急性心肌梗塞静脉溶栓护理进展

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急性心肌梗塞静脉溶栓护理的研究进展

卢贺 天津市北辰医院

【摘要】急性心肌梗塞（AMI）是心脏病中最严重、危害性最大的疾病之一。溶栓疗法，溶解冠状A内血栓，使心肌得到再灌注，从而挽救濒死的心肌或缩小急坏死的范围，使AMI病人急性期的病死率降低，改善了远期预后，提高了病人生活质量。随着溶栓治疗技术在临床的广泛应用，在护理工作中有了许多新的认识和进展，现对AMI静脉溶栓治疗护理的研究进展综述如下。

【关键词】：急性心肌梗塞；溶栓；护理

急性心肌梗塞（AMI）是病人冠状动脉并发粥样斑块破裂出血，血管腔内血栓形成，使冠脉闭塞而引起心肌严重缺血、坏死，是心脏病中最严重、危害性最大的疾病之一。应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。溶栓疗法，即在AMI起早期（3-6h）内应用溶栓疗法，即在急性心肌梗塞的早期使用具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注，从而挽救濒死的心肌或缩小急坏死的范围，使AMI病人急性期的病死率降低。

1传统观点认为，适应症溶栓的适应症为典型的缺血性胸痛，持续时间30min以上，含服硝酸甘油不能缓解；心电图证实有心肌缺血的表现；发病时间在6h以内，目前观点认为，疑为AMI只要无禁忌症均考虑溶栓治疗，一旦确诊为AMI就立即进行溶栓治疗。

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2溶栓的禁忌症

特别强调的是70岁以上的高龄患者，应根据心肌梗塞的范围，有无高血压，糖尿病等危险因素慎重的选择应用。对重度高血压，半年内有脑出血或脑血栓；两周内接受过手术创伤操作，心肺复苏；有明显的出血倾向，如胃出血、咳血；出血性疾病，如肝肾功能衰竭和严重过敏体制等，都属于禁忌之列。

3溶栓时间

溶栓疗法具有时间依赖性，发病距溶栓时间越短，梗塞想管血管越容易再灌注，更多的心肌可受到保护和功能改善。国际大规模临床试验证明，起病后第1h是再灌注治疗的黄金时间，发病至2h内溶栓的溶痛率为100%。超过12h不仅溶栓效果差，且增加并发症发生率。缩短发病至溶栓时间是溶栓成功的最关键因素之一，因此成为多年来医学界一直探索的课题。溶栓时机延误主要有院外延误及院内延误。张淑贞等分析68例AMI患者静脉溶栓治疗前的时间延误，结果院外延误2.0h院内延误3.1h，认为院内延误长于院外延误，李玉秋等对47例AMI患者进行溶栓治疗调查，结果院外延误时间165min，院内延误126min，认为院外延误长于院内延误。院外延误应普及公众教育，使其理解胸痛早期就医的重要性。院内延误提醒医务人员应为溶栓患者开展各种绿色通道服务，缩短患者就诊、辅助检查及化验、转送病房时间。在国外，一旦确定AMI为溶栓适应症，建议从入院到用药不超过30min。英国瓦利市第4急症医院设计了一个由护士开始的溶栓治疗方案，通过护士对20例AMI患者进行溶栓治疗发现，患者

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入院到溶栓开始时间由原来的68min提前到了18min。为了缩短发病至溶栓时间，近年国内有人主张提前溶栓或家庭溶栓，自我注射药物溶栓。院前溶栓或家庭内溶栓指医院成立溶栓小组，配备受过溶栓训练、技术过硬的医生和护士，各种溶栓药品、急救物品均处于备用状态，听到患者呼救后马上乘救护车到病例处对其进行溶栓治疗。向小平等认为开展院前溶栓，可使发病至溶栓治疗时间提前在2h内，是提高溶通率，有拯救濒死心肌、缩小梗死面积，减少严重心功能不全和心律失常发生的有效措施。崔月萍等认为院前溶栓是基层医院抢救AMI患者的较好途径，值得深入研究与开展。苏雅香们认为院前溶栓危险性及潜在问题也不少，必须谨慎进行，加强各个操作环节，严格操作程序，认真观察护理，使之发挥有效作用。自我溶栓注射药物目前普遍认为危险性大，不宜推广，作者认为护士是第一个与病例接触的医务人员，应由护士初步把关对病例实施溶栓治疗。由护士开始的溶栓治疗从根本上减少了溶栓开始的时间，从而改善了患者预后，也扩展了护士在选择溶栓治疗对象方面的能力与初级或中级医师相当。因此应加强护士主观能动性培养，护士初步检查病人后应主动向医生建议患者是否适宜溶栓治疗，如适宜溶栓，则各方面密切配合，尽快进行溶栓治疗。

4溶栓药物及应用

（1） 尿激酶是由人尿中提取的肾脏分泌的活性蛋白酶为外援性纤

维蛋白的溶解系统的激活剂，无抗原性和致热原性，不含引起发热，寒颤等变态反应的物质，价格低廉，可直接应用或

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重复应用，使尿激酶能直接激活循环中的纤溶酶原，对纤维蛋白无选择性，容易引起全身性纤溶激活和出血危险。被大多数临床医生接受的剂量和方法是将尿激酶1.5*106u溶入生理盐水100ml于30min内静脉注射，前10min进总量的三分之二，进总后20min量的三分之一。

（2） 链激酶是国外应用最早，最多的溶栓剂，是由人组溶血球菌

培养过程提取的蛋白质，通过与血中纤溶酶原形成复合物，在促进游离的纤溶酶原转化为纤溶化酶，因此，它是间接的纤溶酶原激活剂。其主要特点是与纤维蛋白的结合能力很低，可引起全身纤溶激活，血浆纤维蛋白质明显下降和出血倾向，同时，它具有抗原性，可致寒颤或发热反应，除少数患者出现过敏反应，应用前需要做过敏试验。凡一年内有链球菌感染者不可使用链激酶。常用链激酶1.5×10U溶入生理盐水100ml于30min～45min内静脉输注。

（3） 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）具有选择性溶栓作用，

但价格昂贵，国内应用较少。

5冠脉再通标准①给药后2h内胸痛迅速缓解；②ST段在给药后4h内降到或接近等电位线；③血清磷酸肌酸激酶（CPK）峰值提前到距发病15h以内；④溶栓后2H出现再灌注心率失常。具备上述4项中2项以上者考虑再通，但第1项与第4项组合不能判定再通。能够直接评估溶栓治疗后梗塞相关血管的指征，是静脉溶栓开始后90rain作心血管造影。

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6溶栓前护理

将病人安置在监护室，溶栓前常规备除颤监护仪、心电图机、配制利多卡及阿多品夜，安排专人护理，另外，病人出汗较多，应及时擦干，保持床整洁。

7溶栓治疗中的护理

（1） 应用留置针，建立静脉通道；护士对溶栓对象应马上选择静

脉留置针进行浅静脉穿刺，然后接三通，每次从三通处取血。杨俊苑对AMI患者在溶栓治疗法中分别应用静脉套管针留置及普通针采血，结果表明套管针比普通针节省了1.4min/次。套管针在AMI患者溶栓期间能保证药物顺利供给，减少穿刺次数，减少患者痛苦，提高护理工作效率，保护静脉，减少出血及感染机会，受到患者欢迎，值得临床上推广应用。

（2） 使用输液泵：正确控制单位时间内进入病人体内的溶栓药物，

以提高溶栓的疗效及安全性。

（3） 并发症护理：溶栓中最常见并发症为出血据报道轻度出血发

生率为595/～10，严重出血发生率为1～2「1.护士应密切观察病例穿刺点、粘膜、消化道、泌尿道有无出血，在使用自动血压监测仪连续测压是应注意有无皮肤淤血现象。颅内出血是溶栓治疗中最大的风险应密切病例神态、瞳孔的变化。溶栓中除易发生出血外，心脏本身因溶栓可使心率失常发生率增高。对88例AMI行静脉溶栓患者进行回顾总结，结果发现溶栓后24h心率失常发生率较高，尤以溶栓3h左右心率失

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常发生率最高。有报道前壁梗塞时多为室性心率失常，下壁梗塞多发生窦缓、房室传导阻滞。因此在溶栓24h内尤其3h左右护士应对心率失常有充分的认识，密切观察心电监护仪变化，协助医生采取有效措施。

（4） 心理护理：AMI病人病情严重，状态反复强烈、病死率高，加

之抢救过程紧张，多存有恐惧、紧张心理。护理人员要避免先忙于抢救而忽略病例感受溶栓期应尽可能有1名护士陪伴在病人身旁，用亲切和蔼的话语安慰病人，缓解病人的紧张情绪，并注意抢救工作的有条不紊，不要表现的慌张忙乱，以免增加病人的不信任金额不安全感。

8溶栓治疗后的护理与观察

（1） 抗疑药物的应用：溶栓治疗后24～48h内，要给与抗疑治疗，

以防止冠状动脉栓塞。以往使用的抗疑药物为肝素，近年来低分子肝素钙有逐渐取代肝素用于抗疑治疗的趋势，因为低分子肝素钙具有生物利用度高、半衰期长、量效关系明确、副作用少等优点。但低分子肝素钙腹壁皮下注射时易引起腹壁紫癜。作者体会到用左手拇指及食指提起皮肤，右手呈30～40度角进针皮下注射，延长加压压迫穿刺点时间可降低腹壁紫癜的发生率。

（2） 饮食护理：溶栓治疗后3天内，病例的饮食以清淡易消化的

半流质为主，每日的食盐摄入量为3～6g，并限制脂肪的摄入。

（3） 休息与活动：传统观念认为，心肌梗塞病人行静脉溶栓后第1

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周完全卧床休息，第2周可在床上起坐，逐步离床，在床旁边站立和在室内缓步走动。今年来于雪松等建议溶栓后绝对卧床休息3d，而牛素芳主张溶栓后24h，即开始主动、被动活动，认为早期活动可以改善病人预后及提高康复后生活质量。作者认为溶栓后活动的耐力恢复是一个缓慢过程，既不能操之过急，过分活动，也不能因担心病情变化而迟迟不敢活动。护士应根据病人病情确定活动方案。

9并发症预防、观察及护理

AMI病人接受溶栓治疗后易出现心率失常和出血。积极的溶栓护理可预防并发症，如出血、心率失常、再梗死的发生，而监测和持续监护的病人评估能让护士立即发现并及时处理各种并发症。

综上所述溶栓治疗已成为AMI有效的治疗手段之一，在发病6h内实施最有效。在国外，一旦确定AMI溶栓适应症，简易从入院到用药不超过30min，可见护士在溶栓中的重要作用。完善心电监护系统和各种实验室检查是溶栓治疗前提，高度的责任心、扎实的专业知识和熟练的护理配合是溶栓治疗成功的关键。因此，加强专科护士业务理论知识培训，增强主观能动性的培养，提高护士在溶栓治疗病情的判断能力和及时发现并发症能力，以熟练的护理配合对提高AMI病人的抢救成功率和康复水平有重要作用。

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