第三季度病历讨论

第四季度护理病例讨论 题目：重度贫血、慢性肾衰竭、代谢性酸中毒、窦性心动过速、凝血功能异常 日期：2014.10.15 地点：ICU示教室 主持人：史倩 参加人员： 高雅，王超，王吴静，牛振业，陈黄，童玲，汪伟，刘言玉，吴腾修，潘安，徐小艳，田莉，薄家梅，孙楠楠，陆青（进修），李小珊（轮转），袁安琪（进修），高原（进修），戴阿娇（进修），庆学瑶（实习），范星星（实习） 内容：重度贫血、慢性肾衰竭、代谢性酸中毒、窦性心动过速、凝血功能异常 病例讨论 主持：史倩护士长

今天由ICU的各位老师为我们带来重度贫血、慢性肾衰竭、代谢性酸中毒 窦性心动过速、凝血功能异常 的病例讨论。此患者其病情危重，并发症多、死亡率高。此病人存在护理问题多，作为ICU的老师如何应用恰当而又正确的护理措施来护理好此类病人，下面先请高雅老师为我们介绍该患者的病史。 高雅主管护师：今天我们对706床患者赵士远进行护理讨论，我先介绍一下他的病史：

706床，赵士远，男，23岁，因“全身疼痛、皮肤出血4天加重半天伴气喘，鼻

腔出血”于2014-10-10 22:15:58 入院。 入院诊断：1.重度贫血 2.慢性肾衰竭 3.代谢性酸中毒 4.窦性心动过速 5.凝血功能异常 。入院时情况：全身疼痛、皮肤出血4天加重半天伴气喘，鼻腔出血。我院查心电图示：1.窦性心律过速 2.T波改变。 住院经过：入院后完善各项相关检查，2014-10-11 血常规5分类+网织(急)：白细胞计数 9.23*10^9/L，中性粒细胞计数 8.22*10^9/L，血红蛋白33g/L，血小板计数77*10^9/L。凝血功能(急诊)：血浆D-二聚体测定 2.839mg/L。心肌酶谱(急诊)+生化常规(急诊)：葡萄糖 6.78mmol/L，尿酸 589μmol/L，肌酐 >1238μmol/L，尿素 52.88mmol/L，钾 3.93mmol/L，离子钙0.47mmol/L，无机磷 2.25mmol/L，碳酸氢根(TCO2) 5.0mmol/L，肌酸激酶 1317U/L，肌酸激酶同工酶 41U/L。考虑诊断为：1.重度贫血 2.慢性肾衰竭 3.代谢性酸中毒 4.窦性心动过速。 治疗上给予给血液透析，纠正酸中毒，止血及输红细胞处理，密切观察生命体征。于2014.10.11凌晨2点行血液透析，后出现鼻腔出血不止，急查凝血功能(急诊)：凝血酶原时间(PT) 12.0s，活化部分凝血活酶时间 131.0s。肝功能(急诊)+肾功能(急诊)：葡萄糖 6.68mmol/L，肌酐 874μmol/L，尿素 >42.83mmol/L。给予止血敏、维生素c、

白眉蛇毒血凝酶及凝血酶棉球填塞止血，同时给予输新鲜冰冻血浆及红细胞改善凝血功能及纠正贫血。并请耳鼻喉科会诊。患者出现心跳加速，心率最高达160次/分，呼吸急促，60次/分，末梢动脉血氧饱和度波动在68-93%，考虑患者凝血功能较差，随时有出血堵塞气道，心肺功能衰竭可能，请ICU急会诊，建议住入ICU进一步治疗。转入时间：2014-10-11 11:17:34，转入时情况：T： 37.6℃，P：122 次/分，R：36次/分，BP：170/90mmHg。神志清楚，精神差，发育正常，营养良好，重度贫血外貌。平车推入病房，双膝关节皮肤粘膜瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大。角膜无出血，巩膜轻度黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射敏感。外耳道通常，听力欠佳。左侧鼻孔可见血性分泌物，各副鼻窦区无压痛。鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，无镜面舌及牛肉色样舌，口腔无溃疡，咽稍红，无充血，扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，随吞咽上下移动。胸骨压痛（-），胸廓无畸形，呼吸活动度对称，叩诊呈清音，无胸膜摩擦音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率122次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，未及包块，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛阴性。脊柱及四肢关节无畸形及功能障碍。双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 转入医嘱：1.ICU常规护理，心电监护持续监测；2.积极完善相关检查：血常规、血生化、凝血常规、内毒素、PCT测定及胸部CT检查床边双侧肾脏彩超检查等；3.积极给予输血、补液、改善贫血及CRRT等对症支持治疗；4.患者病情危重，告知患者家属详细病情，下病危通知书。患者今日13:07:04.生化常规(急诊)示：肌酐 677 μmol/L，尿素 42.83 mmol/L，钾 2.27 mmol/L ，给予静脉补充氯化钾，并拟于今日下午行CRRT治疗。因病情需要，于今日18:00开始行CRRT治疗，冲洗管路后接患者双腔管，方式：CVVHDF，参数：血流速 140ml/min，透析液 800ml/h,前置换液1000ml/h，后置换1000ml/h，脱水量100-200ml/h。现正在CRRT治疗中，目前生命体征稳定，密切观察病情变化。 因血红蛋白 49 g/L,血小板减少 60 ×10^9/L,凝血功能异常PT 22 s,APTT 93 s,于10 月 11 号 20 时 30 分至 10 月 12 号 02 时 00 分，输注浓缩红细胞 4 u，整个输血过程顺利，无明显发烧，皮疹，溶血等输血反应。输血完毕及时复查血常规。目前患者神志清楚，面罩吸氧，吸入氧浓度40%，动脉压监测，血压较高，留置有右股静脉双腔管，仍需要做 CRRT，因病情的原因，患者情绪不稳定。 现就患者的现状大家讨论一下如何护理更好地促进他康复。

汪伟护师：这位患者多项生命体征不稳定，病程中有呼吸急促，氧饱和低，心率快，血压高等现象，病情危重，并发症多，我们需要严密观察病人的意识和生命体征的变化。如有变化，立即汇报医生，积极配合抢救。

王吴静护师：这位患者留置有股静脉双腔管，进行了CRRT治疗，所以股静脉双腔管的护理特别重要：

(1)翻身及转运过程中注意防牵拉，防脱管。

(2)班班观察交接，定时肝素冲洗保持通畅，防扭曲打折，观察穿刺点有无红肿、渗血，观察穿刺侧的肢体有无肿胀，预防深静脉血栓的形成，发现异常及时通知医师；

(3)该患者有出血倾向，穿刺处贴膜如有污染，立即更换，操作是要严格无菌，防止感染。患者在进行CRRT治疗时，密切观察CRRT机的运行状态，如有报警，及时发现并处理，保证CRRT的正常运转，同时该患者在进行CRRT治疗时，因为PT时间延长，所以肝素用量小，我们要注意观察患者的CRRT泵管及过滤器，观察有无血凝块形成，如有，立即通知医生，予以处理。 牛振业护师：皮肤的护理问题

患者来时重度贫血貌,皮肤有瘀斑现象，我们应保持患者的皮肤清洁干燥，早晚进行床上擦浴时注意动作轻柔，为患者进行有创操作时，例如抽血，按压时间要延长，避免出血。在患者出汗后及时更换浴巾，保持床单元清洁，及时进行压疮风险的评估，告知家属。嘱患者勿用力抓挠皮肤，抠鼻，以免出血。 吴腾修护士：心理护理问题

这位患者意识清楚，在ICU封闭的环境中，家属不能陪护，同时他对病情的预后有所担心，所以我们要做好患者的心理护理，安抚患者，满足患者的合理要求，夜间睡眠时注意我们护理的动作，要轻柔，保护患者隐私，减少他的紧张及焦虑的情绪，鼓励患者，以促进患者的康复。 童玲护师：观察出入量的变化与记录

该患者为慢性肾衰，入科后医嘱予记小时尿量，我们要密切关注患者的出入量，准确记录，便于掌握患者的病情变化。 陈黄护士：饮食指导

给予优质低蛋白，低盐，富含维生素饮食，如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质，控制食盐入量，每天小于2克。保持大便通畅，避免用力，防止引起出血。 高雅主管护师：该患者留置了右足背动脉导管及股静脉双腔管，我们要及时评估导管留置的必要性，尽早拔除股静脉双腔管及动脉导管，以免形成血栓或造成导管相关性感染。大家讨论的也比较全面了，恳请护士长点评。

史倩护士长：今天讨论的病例比较典型，患者病情也较危重，大家讨论的护理重点也比较全面，希望我们按照以上讨论的重点难点，更好的护理患者，从而促进患者早日康复。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/fcvo.html