工程施工安全监督申请表 登记号 - 图文

工程施工安全监督申请表 登记号

项目名称 建设单位 建安总投资 工程地址 本工程项目共 设计单位 勘察单位 施工单位 监理单位 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级 万元 规划许可证 建设规模 计划开工 时间 计划竣工 时间 平方米 年 月 日 年 月 日 （安全监督机构名称）： 按照工程建设有关法律法规和规范性文件的要求，现申请办理施工安全监督手续，并对提交的所有资料真实性负责，请予以查验。 附件： 1.工程基本情况表 2.建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人工程安全文明施工承诺书 3.工程建设勘察、设计、施工、监理单位的资质证书、施工单位安全生产许可证（复印件） 4.工程中标通知书（复印件） 5.施工图审查报告和地勘报告 6.危险性较大分部分项工程清单 7.施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划 8.安全施工组织设计、监理规划和监理细则 9.拟进入施工现场施工的建筑起重机械类型和数量清单 建设单位项目负责人： 建设单位（公章）： 联系电话： 年 月 日 资料收齐，同意办理施工安全监督手续。（在施工许可证颁发后召开施工安全监督告知会议） 项目监督组长： 联系电话： 监督工作投诉电话： 机构负责人（签字）： （安全监督机构公章） 年 月 日 注：本申请表一式四份，建设、施工、监理、安全监督机构各一份。

工程基本情况表

项目名称 建设单位 施工单位 总投资（万元） 工程地址 单位工程 结构形式 层数 设计单位 勘察单位 名称 项目 负责人 名称 项目 负责人 资质 等级 项目 经理 资格证书号 资质证书号 资格证书号 规划许可证号 施工许可证号 2 联系电话 联系电话 安全生产许可证号 安全生产考核合格证号 安全生产考核合格证号 联系电话 建设规模（m） 计划开工时间 计划竣工时间 项 目 概 况 资质等级 资质等级 施工单位总包分包 资格证书号 资质等级 监督证书号 监督证书号 项目经理联系电话 名称 项目 总监 专职安全员 监理单位 资格证书号 安全监督责任人 安全监督员 建设单位项目负责人： 建设单位现场代表（技术负责人）： 联系电话： （公章） 年 月 日 注：在安全报监和申领施工许可证前，由建设单位填写此表；安全报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证号和安全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。

建设单位法定代表人安全生产承诺书

我在 (项目名称)工程建设过程中将认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。

一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行建设单位安全生产职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安全管理水平。

二、履行法定基本建设程序。及时办理安全监督、开工安全生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。

三、依法发包。遵守有关工程发包、招投标的法律法规及规定，将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位，对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将工程肢解发包，不强迫承包方以低于成本价竞标。工程中标后严格执行合同约定。对项目开工后有依法分项发包的工程，及时办理安全监督手续。

四、委派建设单位项目负责人代表本单位严格落实建设方项目安全生产管理责任。

五、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不随意压缩合同约定的工期。

六、依法确定工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费用，并保证资金按照合同足额支付、落实。

七、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。

八、严格履行法律法规及标准规范规定的其他安全责任。

承诺人（签字加按指纹）： 单位（盖章）：

年 月 日

建设单位项目负责人安全生产承诺书

本人经单位法定代表人授权为（项目名称）工程建设项目负责人，将认真履行下列职责，承担项目在建设过程中相关安全责任。

一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，在施工中代表建设单位严格履行有关安全生产职责。

二、工程开工前依法向有关部门查询施工现场及相邻区区域内各类地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物及地下工程的有关资料。整理好后，开工前及时向施工单位移交，并保证资料的真实、准确、完整；开工后督促施工单位采取有效保护措施。

三、工程项目实施过程中，不向勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。

四、严格执行发包合同约定，及时向施工单位拨付工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费用。

五、施工过程中不向施工单位明示或暗示购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件等。

六、及时协调处理各承包单位间的安全生产工作，严格要求监理、施工单位履行安全职责。

七、督促施工、监理单位加强对施工现场重大危险源管理，履行建设单位对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项施工方案的审批程序。

八、项目建设过程中，严格执行安全监督程序，及时办理安

监机构要求的相关手续；工程竣工前办理终止安全监督手续。

九、组织和督促项目监理、施工单位开展安全生产检查及隐患整改，落实各级部门安全生产相关文件、会议要求。

十、严格落实《建设单位项目负责人质量安全责任八项规定（试行）的通知》（建市?2014?35号）规定要求。

十一、其他法律法规规定的职责。

承诺人（签字加按指纹）： 单位（盖章）：

年 月

建筑施工企业法定代表人安全生产承诺

日

为了确保 (项目名称) 施工生产安全，我作为（公司名称）安全生产第一责任人，对本项目安全生产组织实施做出如下承诺：

一、认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，建立健全本企业安全生产责任制及管理制度和操作规程，并切实加强工程项目安全管理，确保法律法规、规范标准及本公司各项制度和操作规程在本项目上得到认真落实。

二、加强项目班子建设和管理，按照工程规模、施工技术难度和工程管理需要等情况，组建精干高效的项目管理班子，明确项目部安全管理目标和职责，加强对项目管理班子安全生产履职情况的监督，确保项目经理每月在现场时间不低于日历天数80%，项目安全保证体系运转正常，项目安全管理工作扎实有效开展。

三、建立三级安全教育培训制度，监督落实本企业对该项目管理人员和作业人员安全教育培训到位。

四、建立企业技术管理制度，监督落实本企业对该项目专项施工方案认真实施审核审批，确保方案切实可行、安全可靠、严格实施。

五、建立企业设备管理制度，监督落实本企业对该项目各种设备、设施实施严格管理，确保安拆使用安全。

六、建立企业安全检查制度，监督落实本企业对工程项目开展定期安全检查和专项检查，严格落实企业负责人定期带班检查规定，公司对该项目检查每月不少于1次，并监督公司检查中发现的问题和隐患落实整改到位。

七、建立企业分包施工队伍管理制度，监督落实本企业对分包队伍安全管理到位。

八、建立项目安全投入保障制度，监督落实该项目安全费用

合理使用，确保项目安全投入。

九、建立本企业安全文明施工标准和工程项目重大危险源登记台帐，监督落实重大危险源跟踪监控及企业标准在该项目得到有效实施，全力遏制生产安全事故的发生。

十、加强项目安全绩效考核奖惩，如本项目安全管理不力的，及时对项目部进行整顿和人员调整。

十一、组织制定事故应急预案，建立应急组织、做好应急准备，一旦该项目发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响，并对有关责任人员进行严肃处理。

以上承诺，确保全面落实，如不落实，愿接受处理。 以上承诺书一式三份，一份自己保存，对照落实；另两份分别交建设单位和建设安全监督机构对此承诺予以监督。

承诺人（签字加按指纹）： 单位（盖章）：

年 月 日

建筑施工企业项目负责人安全生产承诺书

为确保 （工程名称）项目生产施工安全，我作为该项目安全生产第一责任人，对项目安全生产组织实施做出如下承诺：

一、认真贯彻落实安全生产方针政策、法律法规和规范标准及行业安全生产管理规定，高度重视并切实加强项目安全生产工作，坚决贯彻执行安全第一、预防为主、综合治理，不安全不生产，以安全保生产，杜绝安全生产方面的违法、违规、违章、违纪行为。

二、完善项目安全生产保障体系，建立健全项目安全生产责任制和安全生产管理措施，并认真组织落实。

三、根据项目规模和安全员配置标准配备项目专职安全员，并对专职安全员职责落实情况进行严格监督考核，做到人员到位、责任到位、考核到位、工作落实到位。

四、加强对分包队伍安全管理，认真组织开展项目安全宣传教育，营造良好安全文化氛围，严禁未经教育人员上岗作业。

五、认真组织实施施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案，掌握本项目存在的重大危险源，组织制定重大危险源监控管理措施，并严格实施监控管理。

六、认真组织每周安全生产检查及分部分项工程检查验收，对检查中发现的问题认真及时组织落实整改，全力遏制事故发生。

七、认真落实设备管理制度，加强施工现场设备管理，确保设备安拆和使用安全。

八、服从住房城乡建设主管部门及安全监督机构的监督管理，对主管部门及安全监督机构检查反馈的安全问题和隐患立即整 改，及时消除安全隐患。

九、保证项目安全投入，确保安全文明施工措施费的有效使用，按规定配备安全防护用品和劳动保护用品，做好施工现场安全防护。

十、严格落实项目负责人现场带班制度，每月在施工现场带班生产时间不少于本月施工时间的80%，认真履行工作职责，全面加强施工现场安全文明施工管理，做到安全防护标准化、场容场貌秩序化、项目管理规范化。

十一、严格落实《建筑施工项目经理质量安全责任十项规定（试行）的通知》（建质?2014?123号）规定要求。

十二、组织制定事故应急救援预案，做好应急救援的充分准备。一旦发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响。

以上承诺，确保全面落实。如不落实，愿接受处理。

承诺人（签字加按指纹）： 单位（盖章）：

年 月 日

监理单位法定代表人安全生产承诺书

针对我单位监理的（项目名称），作为该工程监理单位法定代表人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位法定代表人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺：

一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门规定。

二、对本单位监理的工程项目落实安全生产监理工作全面负责，并承担相应的法定责任。

三、建立健全组织机构，制定各级管理人员安全生产责任制，制定各项安全生产管理制度。

四、建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产教育培训制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。

五、对所监理的工程项目监理部安全监理工作进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。

六、严格落实《建设工程监理规范》（GB/50319-2013）、《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建市[2006]248号）等相关规定要求。

承诺人（签字加按指纹）： 单位（盖章）： 年 月 日

总监理工程师安全生产承诺书

针对(单位名称)监理的(项目名称)工程，作为该工程监理总监理工程师，我将按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行总监理工程师安全生产职责，并做出如下承诺：

一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门规定。

二、按照法律法规和工程强制性标准实施监理，对工程项目安全生产承担监理责任。

三、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。

四、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要求施工单位整改。

五、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。

六、发现存在安全事故隐患，对施工单位拒不整改或者不停止施工的，及时向有关部门报告。

七、严格落实《建设工程监理规范》（GB/50319-2013）、《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建市?2006?248号）、《建设工程项目总监理工程师质量安全责任六项规定（试行）的通知》（建市?2014?35号）等相关规定要求。

承诺人（签字加按指纹）： 单位（盖章）：

年 月 日

危险性较大的分部分项工程清单 如涉及请一、危险性较大的分部分项工程清单 一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。 二、土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。 三、模板工程及支撑体系 （一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。 （二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 （三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 四、起重吊装及安装拆卸工程 （一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。 （二）采用起重机械进行安装的工程。 （三）起重机械设备自身的安装、拆卸。 五、脚手架工程 （一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。 （二）附着式整体和分片提升脚手架工程。 （三）悬挑式脚手架工程。 （四）吊篮脚手架工程。 （五）自制卸料平台、移动操作平台工程。 （六）新型及异型脚手架工程。 六、拆除、爆破工程 （一）建筑物、构筑物拆除工程。 （二）采用爆破拆除的工程。 七、其它 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 在括号里打√ （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （一）建筑幕墙安装工程。 （二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。 （三）人工挖扩孔桩工程。 （四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。 （五）预应力工程。 （六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 一、深基坑工程 （一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 （二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 二、模板工程及支撑体系 （一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 （二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。 （三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。 三、起重吊装及安装拆卸工程 （一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。 （二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。 四、脚手架工程 （一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。 （二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 （三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。 五、拆除、爆破工程 （一）采用爆破拆除的工程。 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）

（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。 （三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。 （四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。 六、其它 （一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。 （二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。 （三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。 （四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。 （五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 （六）建筑物和市政工程开挖或填筑施工所形成的高度超过8m的边坡工程；或虽未超过规定高度但地质条件和周围环境复杂的边坡工程。 （七）其他情况请在此书面说明。 在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位、监理单位按照建质?2009?87号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。 建设单 位盖章 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）

工程中止施工安全监督申请书

_________建设工程安全与质量监督站：

由（公司）承建、__________________________________（公司）监理的___________________________项目(安全报监备案编号: ___________)，现因________________________原因暂时停止施工。根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》和《云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法》等规定，特申请中止施工安全监督。

附件：由建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的中止施工的时间、原因、在施部位及安全保障措施等资料。

建设单位：

年 月 日

工程恢复施工安全监督申请书

_________建设工程安全与质量监督站：

由_________________________（公司）承建、__________________________________（公司）监理的___________________________项目(安全报监备案编号: ___________)，拟恢复施工，经我单位、施工单位、监理单位项目负责人共同验收认为符合复工要求，特请贵站恢复施工安全监督。

附件：工程复工验收报告

建设单位（盖章）：

年 月 日

工程复工验收报告

安全报监编号： 工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 结构类型 准备开工时间 具备复工的条件： 1、施工现场管理人员（项目负责人、技术负责人、施工员、质量员、安全员、材料员、资料员、标准员）及各工种工人已进场； 2、施工现场使用机械已检验正常、保养及维修情况已满足要求； 3、现场临电、临水进行了全面检查，验收合格，具备使用条件； 4、施工所用原材料计划完备，原材料已陆续进场； 5、生活区所有电器设备及临时用电线路进行全面检查整理，确保用电安全； 6、脚手架、临边防护等设施经检查符合安全规范要求； 7、安全管理资料齐全； 8、其他安全要求均符合《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）。 综上所述我项目部已经具备复工的条件，复工安全条件验收通过。 建设单位： 项目负责人： （单位盖章） 年 月 日 施工单位： 项目负责人： （单位盖章） 年 月 日 监理单位： 项目负责人： （单位盖章） 年 月 日

工程终止施工安全监督申请书

_________建设工程安全与质量监督站：

由____________________________________（公司）承建、_________________________________________（公司）监理的_______________________________________项目(安全报监备案编号: ___________)，现已经施工完毕（或已终止施工）。根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》和《云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法》等规定，特申请终止施工安全监督。

附件：工程竣工项目施工安全工作报告

建设单位（章）：

年 月 日

工程竣工项目施工安全工作报告

安全报监备案编号： 建设单位 施工单位 建设面积 工程造价 ㎡ 结构/层万元 次 工程名称 监理单位 开工日期 竣工日期 验 收 意 见 以下内容经三方共同验收： 1、施工现场起重机械、施工机具用电设备均已退场，工程已进入待竣工验收阶段； 2、现场已无施工人员、临时设施已拆除完毕； 3、现场门卫等值班人员已移交建设单位管理，且有书面移交手续； 4、施工许可证及施工合同要求内容已全部施工完毕，无遗留任何未施工完毕的建筑物存在安全隐患的地方。 建 设 单 位 监 理 单 位 总监理工程师（签字）： （公章） 年 月 日 施 工 单 位 项目负责人（签字）： 技术负责人（签字）： 单位负责人（签字）： （公章） 年 月 日 现场代表（签字）： （公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设、施工、监理单位和安监机构各一份。

工程安全生产标准化自评报告（竣工阶段）

安全报监备案编号：

工程名称 面积/层次 开工日期 施工总包单位及项目负责人 施工分包单位及项目负责人 m2 层 结构类型 工程地址 建筑总高度 米 建设单位及 项目负责人 监理单位及 项目负责人 施工分包单位及项目负责人 工程实体安全概况 （开挖深度、支护类型起重吊装作（塔吊、全钢结构等） 等） 业 大型机械、模板支撑 （高度、断面及跨度等） （塔吊、人货梯、井架等） 设备 施工临时 脚手架 （高度、类型等） （面积、负荷等） 用电 基坑支护 其它 涉及的重 大危险源 1、项目施工期间，安全生产各项制度制定及落实总体情况： 自评结论： 2、设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员及三类人员经主管部门安全生产考核总体情况： 项目经理： 技术负责人： 安全员： 自评结论： 3、分包单位、分包工程内容、分包单位相关责任人以及对分包的资质、人员等检查总体情况： 自评结论： 项目施工期间，特种作业人员持证上岗及安全生产教育培训计划制定和实施总体情况： 自评结论： 施工现场作业人员意外伤害保险办理情况： 自评结论： 项目施工期间，建筑工程安全防护、文明施工措施费用的使用情况、职业危害防治措施制定情况及安全防护用具和安全防护服装的提供及使用管理总体情况： 自评结论： 项目施工期间，施工组织设计和专项施工方案编制、审批、专家论证、备案及实施总体情况： 自评结论： 项目施工期间，企业内部安全生产检查开展和事故隐患整改情况（安全行为、执行强制性条文、整改复查、验收结果） 自评结论： 项目施工期间，涉及安全的材料进场见证检测及机械设备使用登记总体情况： 自评结论： 项目施工期间，施工过程中履行安全管理职责及安全资料（台帐）总体情况： 自评结论： 生产安全事故应急救援预案的制定与落实情况： 自评结论： 项目施工期间，重大危险源的登记、公示与监控总体情况： 自评结论： 整个项目施工期间因安全生产受到建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）： 限期整改 次，停工整改 次，通报批评 次，行政处罚 次，通报表扬 次，表彰奖励 次。 具体情况如下： 生产安全责任事故的统计、报告和调查处理情况： 自评结论： 该工程 基础、主体、装饰装修 阶段施工现场安全生产标准化自检评定情况： （对于施工阶段已报送的自评结果，直接填写各阶段汇总得分。） 基础阶段自评得分： 主体阶段自评得分： 装饰装修阶段自评得分： 其他阶段得分： 工程施工安全施工单位自评意见： 本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，最终得分为（ ）分，评定等级为：（ ）。 注：1.等级分为优良，合格，不合格； 2.评定等级不应违反《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质?2014?111号）规定； 3.最终得分取为各阶段自评分数与最后一次阶段自评至竣工自评前的月自评平均分数的平均数； 4.月自评评分表只做企业竣工依据，企业自行留存，不作为竣工自评附件。 项目负责人签字： 建设单位项目负责人签字、单位公章： 施工企业负责人签字、单位公章： 审核意见： 项目总监签字，单位公章： 审核意见： 年 月 年 日 月 日 说明：1、本表由施工单位填写。有专业分包单位的，项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）等开展安全生产标准化自评工作。2、本表一式四份，一份验收时交监理单位和建设单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案。

脚手架工程记录表

工程名称 施工单位 检查 时间 检查 具体部位 建设（代建） 单位 监理单位 形象进度 请写明检查的单位工程(幢号)名称、楼层、轴线号 一、安全行为 1、重大危险源登记 2、专项施工方案 3、专家论证 4、监理旁站、巡视和平行检验相关记录 5、验收记录 二、安全实体 6、架体基础处理(落地扣件钢管脚手架) 7、立杆间距(扣件钢管脚手架) 检查 8、纵横水平杆设置(扣件钢管脚手架) 内容（重点） 9、连墙件设置(扣件钢管脚手架) 10、剪刀撑设置(扣件钢管脚手架) 11、架体变形情况(扣件钢管脚手架) 12、悬挑架基础设置(型钢悬挑钢管脚手架) 13、主框架与水平梁桁架设置（附着式升降脚手架） 14、附着支承设置（附着式升降脚手架） 15、防坠落装置设置（附着式升降脚手架） 16、防倾覆装置设置（附着式升降脚手架） 17、升降机构与同步控制系统（附着式升降脚手架） 18、架体构架搭设（附着式升降脚手架） 检查 方式 1、对照设计文件、专项施工方案和规范标准等检查责任主体行为 2、现场检查 1重大危险源登记 1.1有重大危险源登记□ 1.2无重大危险源登记 2专项施工方案 2.1有专项施工方案，且签章符合规定□ 2.2无专项施工方案，或签章不符合规定 2.2.1无专项施工方案□ 2.2.2专项施工方案施工单位技术负责人、监理单位总监未签章□ 2.2.3其他情况 3专家论证 3.1专项施工方案按规定组织专家论证,并按专家组论证报告修改完善□ 3.2专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善□ 4监理旁站、巡视和平行检验相关记录 4.1有监理旁站、监理通知单和反馈等相关记录□ 4.2无监理旁站、监理通知单和反馈等相关记录 5验收记录 5.1有验收记录，且签章完整□ 5.2无验收记录，或签章不完整 检查 记录 5.2.1无验收记录□ 5.2.2验收记录相关责任主体未签章□ 5.2.3其他情况 6架体基础处理 6.1架体基础处理符合方案和规范要求□ 6.2架体基础处理不符合方案或规范要求 6.2.1架体基础未平整夯实并进行硬化处理□ 6.2.2架体基础明显开裂或沉降变形□ 6.2.3其他情形 7立杆间距 7.1立杆间距符合方案和规范要求□ 7.2立杆间距普遍不符合方案或规范要求 8纵横水平杆设置 8.1纵横水平杆设置符合方案和规范要求□ 8.2纵横杆水平设置普遍不符合方案或规范要求 8.2.1纵横水平杆间距普遍大于方案和规范要求□ 8.2.2普遍未设置纵、横向扫地杆□ 8.2.3立杆接头除顶层顶部外，纵横水平杆普遍未采用对接扣件连接□ 8.2.4其他情形 9连墙件设置 9.1连墙件设置符合方案和规范要求□ 9.2连墙件设置普遍不符合方案或规范要求 9.2.1连墙件普遍未采用刚性连墙件□ 9.2.2连墙件设置普遍数量少、间距大□ 9.2.3其他情形 10剪刀撑设置 10.1剪刀撑设置符合方案和规范要求□ 10.2剪刀撑设置不符合方案或规范要求 10.2.1高度在24米及以上的双排脚手架外侧全立面未连续设置剪刀撑□ 10.2.2其他情形 11架体变形情况 11.1架体无倾斜或变形□ 11.2架体有明显倾斜或变形 12悬挑架基础设置 12.1悬挑架基础设置符合方案和规范要求□ 12.2悬挑架基础设置不符合方案或规范要求 12.2.1悬挑梁未使用高度超过160mm的双轴对称型钢□ 12.2.2悬挑梁留置在建筑物内的留置长度不小于其悬臂长度的1.25倍□ 12.2.3 沿建筑物交圈所有立杆，未满设悬挑梁□ 12.2.4超长悬挑梁（悬挑长度超过两米）没有专项技术加固措施□ 12.2.5预埋件与悬挑梁间隙未使用硬质填充物填满，预埋件与悬挑梁采用压板连接时，压板尺寸偏小□ 12.2.6悬挑梁未设置斜拉钢丝绳或钢丝绳未采用花兰螺栓调紧□ 12.2.7其他情形 13主框架与水平梁架的设置 13.1主框架与水平梁桁架设置符合要求□ 13.2主框架与水平梁桁架设置不符合要求 13.2.1竖向主框架非定型加强（螺栓连接或焊接）的格构式结构或片式框架结构□ 13.2.2竖向主框架与水平梁桁架、架体构架不能整体起作用□ 13.2.3水平梁桁架整体未采用焊接或螺栓连接的定型桁架梁式结构□ 13.2.4局部采用钢管脚手架形式搭设的水平梁桁架未进行加强□ 13.2.5主框架与水平梁桁架各节点轴线未汇交于一点。□ 处理 意见 13.2.6相邻竖向主框架间距太大超过7m，与架体高度乘积大于110平方米□ 13.2.7其他情况 14附着支承 14.1附着支承性能与设置符合设计要求□ 14.2附着支承性能与设置不符合要求 14.2.1每个竖向主框架内能单独承受该跨度全部荷载的附着支承数量少于两个□ 14.2.2附着支承与建筑物固定螺栓设置使用单螺栓时，未采取防止扭转的措施□ 14.2.3附着支承与建筑物附着处混凝土强度未达到C10以上□ 14.2.4其他情况 15防坠落装置 15.1防坠落装置设置符合要求□ 15.2防坠落装置设置不符合要求 15.2.1每个竖向主框架处未设置防坠落装置□ 15.2.2防坠落装置未设置在独立附着支承上□ 15.2.3其他情况 16防倾覆装置 16.1防倾覆装置符合要求□ 16.2防倾覆装置不符合要求 16.2.1防倾覆装置未用螺栓与竖向主框架或附着支承连接□ 16.2.2在各种工况下，位于同一竖向平面的防倾装置不少于两套□ 16.2.3其他情况 17升降动力装置 17.1升降动力装置符合要求□ 17.2升降动力装置不符合要求 17.2.1升降动力装置采用手拉葫芦，使用环链慢速电动葫芦时电动葫芦额定起重重量不小于5吨□ 17.2.2升降动力装置未采用同一型号、同一批次的产品□ 17.2.3升降动力装置中控台无自动荷载控制功能□ 17.2.4其他情况 18架体构架结构 18.1架体构架搭设符合要求□ 18.2架体构架搭设不符合要求 18.2.1脚手架悬臂部分未设置连墙件□ 18.2.2脚手架剪刀撑未沿脚手架全长与全高设置□ 18.2.3其他情况 1、无重大危险源登记，责令施工等单位改正。 2、无专项施工方案，已搭设的，责令局部停工；未搭设的，责令施工、监理等单位改正；签章不完整的，责令施工、监理等单位改正。 3、专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善的。已搭设的，责令局部停工，施工、监理等单位改正；未搭设的，责令施工、监理等单位改正。 4、无监理检查、监理通知和反馈等相关记录的，责令施工、监理等单位改正。 5、无验收记录，或签章不完整的，责令施工、监理等单位改正。 6、架体基础处理不符合方案或规范要求的，责令局部停工，施工、监理等单位改正。 7、立柱间距普遍不符合方案或规范要求的，责令局部停工，施工、监理等单位改正。 8、纵横水平杆设置普遍不符合方案或规范要求的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。 9、连墙件设置普遍不符合方案或规范要求的，责令局部停工，施工、监理等单位改正。 10、剪刀撑设置不符合方案或规范要求的，责令施工、监理等单位改正。 11、架体有明显倾斜或变形的，责令局部停工，施工、监理等单位改正。 12、悬挑架基础设置不符合方案或规范要求的，责令局部停工，施工、监理等单位改正。 13、主框架与水平梁架的设置不符合方案或规范要求的，责令局部停工，施工、监理等单位改正。 14、附着支承设置不符合方案或规范要求的，责令局部停工，施工、监理等单位改正。 15、防坠落装置设置不符合方案或规范要求的，责令施工、监理等单位改正。 16、防倾覆装置设置不符合方案或规范要求的，责令局部停工，施工、监理等单位改正。 17、升降动力装置设置不符合方案或规范要求的，责令施工、监理等单位改正。 18、架体构架结构设置不符合方案或规范要求的，责令施工、监理等单位改正。 1、当施工现场脚手架工程属于下述情况（即危险性较大的分部分项工程）时，应进行监督检查并填写本表。 （1）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（2）悬挑式脚手架工程。（3）附着式整体和分片提升脚手架工程（4）自制卸料平台、移动操作平台工程。 备注 2、当施工现场脚手架工程属于下述情况（即超过一定规模危险性较大的分部分项工程）时，应进行监督检查并填写本表。 （1）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（2）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。 3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在检查记录中必须详细说明。 注：1、根据现场检查情况，在检查记录相应的“□”上打√； 2、检查过程中发现检查记录中未列出的情况，在“其他情况”内填写。

施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）： 总监理工程师或专业监理工程师（签字）：

模板支架记录表

工程名称 施工单位 检查 时间 检查 具体部位 建设（代建）单位 监理单位 形象进度 填写具体部位（单位工程、楼层、轴线或桥梁工程桩号等） 一、安全行为 1、重大危险登记 2、专项施工方案 3、专家论证 4、监理旁站、巡视和平行检验相关记录 5、验收记录 二、安全实体 检查 6、支架基础 内容（重点） 7、立柱间距 8、立柱接长 9、可调支托 10、自由端长度 11、扫地杆、水平拉杆和剪刀撑（碗扣、扣件支架） 12、连接件 13、上碗扣锁紧情况（碗扣支架） 14、支架预压（桥梁工程） 检查 1、对照设计文件、专项施工方案和规范标准等检查责任主体行为 方式 2、现场检查 1重大危险源登记 1.1有重大危险源登记□ 1.2无重大危险源登记 2专项施工方案 2.1有专项施工方案，且签章符合规定□ 2.2无专项施工方案，或签章不符合规定 2.2.1无专项施工方案□ 2.2.2专项施工方案施工单位技术负责人、监理单位总监未签章□ 检查 2.2.3其他情况 记录 3专家论证 3.1超过一定规模的危险性较大的模板工程及支撑体系专项施工方案按规定组织专家论证,并按专家组论证报告修改完善□ 3.2超过一定规模的危险性较大的模板工程及支撑体系专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善 4监理旁站、巡视和平行检验等检查记录 4.1有监理检查、监理通知和反馈等相关记录□ 4.2无监理检查、监理通知和反馈等相关记录 5验收记录

处理意见 5.1有验收记录，且签章符合要求□ 5.2无验收记录，或签章不符合要求 5.2.1无验收记录□ 5.2.2施工单位技术负责人或总监未签章□ 5.2.3其他情况□ 6支架基础 6.1支架基础符合方案和规范要求□ 6.2支架基础不符合方案或规范要求 6.2.1支架基础未硬化处理□ 6.2.2支架基础明显开裂或沉降变形□ 6.2.3其他情形 7立柱间距 7.1立柱间距符合方案和规范要求□ 7.2立柱间距普遍不符合方案或规范要求 8立柱接长 8.1立柱接长符合方案和规范要求□ 8.2立柱接长普遍未采用对接扣件连接 9可调支托 9.1可调支托设置符合方案和规范要求□ 9.2可调支托普遍不符合方案或规范要求 9.2.1普遍未采用顶托受力□ 9.2.2螺杆伸出钢管顶部普遍大于200mm□ 9.2.3其他情形 10自由端长度 10.1自由端长度符合方案和规范要求□ 10.2自由端长度不符合方案或规范要求 11扫地杆、水平拉杆和剪刀撑 11.1扫地杆、水平拉杆和剪刀撑设置符合方案和规范要求□ 11.2扫地杆、水平拉杆和剪刀撑设置普遍不符合方案或规范要求 12固结点设置 12.1固结点设置符合方案和规范要求□ 12.2固结点设置普遍不符合方案或规范要求 13上碗扣锁紧情况 13.1上碗扣锁紧□ 13.2上碗扣普遍未锁紧 14支架预压（桥梁工程） 14.1支架预压符合设计、方案和规范要求□ 14.2未按规定进行支架预压，或支架预压不符合设计、方案或规范要求 1、无重大危险源登记，责令施工等单位改正。 2、无专项施工方案，已搭设的，责令模板工程局部停工；未搭设的，责令施工、监理等单位改正；签章不完整的，责令施工、监理等单位改正。 3、专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善的。已搭设的，责令局部停工，施工、监理等单位改正；未搭设的，责令施工、监理等单位改正。 4、无监理检查、监理通知和反馈等相关记录的，责令监理单位改正。 5、无验收记录，或签章不符合要求的，责令施工、监理等单位改正。 6、支架基础不符合方案或规范要求的，责令施工、监理等单位改正。 7、立柱间距普遍不符合方案或规范要求的，责令局部停工，施工、监理等单位改正。 8、立柱接长普遍未采用对接扣件连接的，责令施工、监理等单位改正。 9、可调支托普遍不符合方案或规范要求的，责令施工、监理等单位改正。 10、自由端长度普遍不符合方案或规范要求的，责令施工、监理等单位改正。 11、扫地杆、水平拉杆和剪刀撑设置普遍不符合方案或规范要求的，责令施工、监理等单位改正。 12、固结点设置普遍不符合方案或规范要求的，责令施工、监理等单位改正。 13、上碗扣普遍未锁紧的，责令施工、监理等单位改正。 14、未按规定进行支架预压，或支架预压不符合设计、方案或规范要求的，责令局部停工，施工、监理等单位改正。 1、当施工现场模板支架属于下述情况（即危险性较大的分部分项工程）时，应进行监督检查并填写本表。 （1）混凝土模板支架：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支架。（2）承重支架：用于钢结构安装等满堂支架。 2、当施工现场模板支架属于下述情况（即超过一定规模危险性较大的分部备注 分项工程）时，应进行监督检查并填写本表。 （1）混凝土模板支架：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。（2）承重支架：用于钢结构安装等满堂支架，承受单点集中荷载700Kg以上。 3、自由端长度指的是立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度。 4、当支架立柱高度超过5m时应按规范要求设置固结点。 5、责令相关责任人改正的，违法违规事实在检查记录中必须详细说明。 注：1、根据现场检查情况，在检查记录相应的“□”上打√； 2、检查过程中发现检查记录中未列出的情况，在“其他情况”内填写。

施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）： 总监理工程师或专业监理工程师（签字）：

塔式起重机记录表

工程名称 施工单位 建设（代建） 单位 监理单位 检查 形象进度 时间 检查 写明单位工程具体名称和塔式起重机编号 具体部位 一、安全行为 1、重大危险源登记 2、产权备案 3、安装（或拆卸）告知书 4、使用登记 5、安装、拆卸专项施工方案 6、操作人员操作证件（起重司机、司索员、信号员） 检查 7、塔式起重机检测报告 内容 8、安全装置定期检查记录和设备维保记录 （重点） 9、监理旁站、巡视和平行检验相关记录 10、验收记录 二、安全实体 11、安全距离 12、基础 13、附墙装置 14、自由端高度 15、安全装置 1、核查相关资料、报告项目是否齐全 检查 2、核查相关资料审批手续或报告结论是否符合要求 方式 3、现场检查 1重大危险源登记 1.1有重大危险源登记□ 1.2无重大危险源登记 2产权备案证 2.1有产权备案证□ 2.2无产权备案证 3安装（或拆卸）告知书 3.1有安装（或拆卸）告知书□ 3.2无安装（或拆卸）告知书 检查 4使用登记 记录 4.1有使用登记□ 4.2验收合格后30日后未取得使用登记 5安装、拆卸专项施工方案 5.1有安装、拆卸专项施工方案，且签章完整□ 5.2无安装、拆卸专项施工方案，或签章不完整 6特种作业人员操作证件（起重司机、安装拆卸工、起重司索工、起重信号工） 6.1有特种作业人员操作证件□ 6.2无特种作业人员操作证件 7起重机械检测报告 7.1有起重机械检测报告，且报告认定检测合格□ 7.2无起重机械检测报告，或报告认定检测不合格 7.2.1起重机械未经具备相应资质的检测机构检测□ 7.2.2检测不合格仍在使用□ 7.2.3其他情形 8安全装置定期检查记录和设备维保记录 8.1安全装置有定期检查记录和设备维保记录□ 8.2安全装置无定期检查记录和设备维保记录 9监理旁站、巡视和平行检验等检查记录 9.1有监理检查、监理通知和反馈等相关记录□ 9.2无监理检查、监理通知和反馈等相关记录 10验收记录 10.1有验收记录，且签章完整□ 10.2无验收记录，或签章不完整 10.2.1初次使用无“四方”验收记录，或签章不完整□ 10.2.2附着后无验收记录，或签章不完整□ 10.3.3其他情形 11安全距离 11.1塔吊安全距离符合方案和规范要求□ 11.2塔吊安全距离不符合方案或规范要求 11.2.1塔吊任何部位与架空输电线的安全距离不符合方案或规范要求，或未采取安全防护措施□ 11.2.2在两台及以上塔机同时作业的场所，每两台塔式起重机之间小于最小架设距离□ 11.2.3塔吊尾部与周围建筑物及其外围施工设施之间小于安全距离□ 11.2.4其他情形 12基础 12.1基础符合方案和规范要求□ 12.2基础不符合方案或规范要求 12.2.1基础周边无排水措施，有明显积水□ 12.2.2地脚螺栓螺母松动，防松措施不可靠□ 12.2.3其他情形 13、附墙装置 13.1附墙装置安装符合使用说明书和规范要求□ 13.2附墙装置安装不符合使用说明书和规范要求 13.2.1附墙架与建筑物连接不符合方案要求□ 13.2.2附墙装置采用非原厂配件，且其附墙杆计算书、设计图以及制造材料未经制造厂家确认或经安装单位技术负责人审核专家认证□ 13.2.3附墙间距超过使用说明书要求□ 13.2.4其他情形 14自由端高度 14.1自由端高度符合使用说明书要求□ 14.2自由端高度不符合使用说明书要求 15安全装置 15.1安全装置符合方案和规范要求□ 15.2安全装置不符合方案或规范要求 15.2.1起重量限制器失效、不可靠□ 15.2.2力矩限制器失效、不可靠□ 15.2.3行走限位装置失效、不可靠□ 15.2.4起升高度限位装置失效、不可靠□ 15.2.5限位装置失效、不可靠□ 15.2.6其他情形 1、无重大危险源登记，责令施工等单位改正。 2、无产权备案证的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 3、无安装（或拆卸）告知书的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 4、初次安装“四方”验收合格后30日未取得使用登记的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 5、无安装、拆卸专项施工方案的，责令停止使用，签章不完整的，施工、监理等单位改正。 6、无特种作业人员操作证件的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 7、无起重机械检测报告，或报告认定检测不合格的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 8、无限位装置定期检查记录和设备维保记录的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 9、无监理检查、监理通知和反馈等相关记录的，责令施工、监理等单位改正。 处理意见 10、无验收记录，责令停止使用，施工、监理等单位改正；签章不完整的，施工、监理等单位改正。 11、塔吊任何部位与架空输电线的安全距离不符合方案或规范要求，或未采取安全防护措施的，每两台塔式起重机之间小于最小架设距离的，责令施工单位停止使用，责任单位改正；塔吊尾部与周围建筑物及其外围施工设施之间小于安全距离的，责令施工、监理等单位改正。 12、基础不符合方案或规范要求的，责令施工单位停止使用，施工、监理等单位改正。 13、附墙装置安装不符合使用说明书和规范要求，责令施工、监理等单位改正。 14、塔吊最高附着点以上的自由高度不符合使用说明书要求的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 15、安全装置装置失效、不可靠，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 备注 责令相关责任人改正的，违法违规事实在检查记录中必须详细说明。 注：1、根据现场检查情况，在检查记录相应的“□”上打√； 2、检查过程中发现检查记录中未列出的情况，在“其他情况”内填写。 施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）： 总监理工程师或专业监理工程师（签字）：

施工升降机记录表

工程名称 施工单位 检查 时间 检查 具体部位 建设（代建） 单位 监理单位 形象进度 写明单位工程具体名称和施工升降机编号 一、安全行为 1、重大危险源登记 2、产权备案 3、安装（或拆卸）告知书 4、使用登记 5、安装、拆卸专项施工方案 6、操作人员操作证件（起重司机、安装拆卸工） 7、起重机械检测报告 检查 8、安全装置定期检查记录和设备维保记录 内容（重点） 9、监理旁站、巡视和平行检验相关记录 10、验收记录 二、安全实体 11、安全距离 12、基础与地面设施 13、安全装置 14、附墙装置 15、自由端高度 1、核查相关资料、报告项目是否齐全 检查方式 2、核查相关资料审批手续或报告结论是否符合要求 3、现场检查 1重大危险源登记 1.1有重大危险源登记□ 1.2无重大危险源登记 2产权备案证 2.1有产权备案证□ 2.2无产权备案证 3安装（或拆卸）告知书 3.1有安装（或拆卸）告知书□ 3.2无安装（或拆卸）告知书 检查记录 4使用登记 4.1有使用登记□ 4.2验收合格后30日后未取得使用登记 5安装、拆卸专项施工方案 5.1有安装、拆卸专项施工方案，且签章完整□ 5.2无安装、拆卸专项施工方案，或签章不完整 6特种作业人员操作证件（起重司机、安装拆卸工） 6.1有特种作业人员操作证件□ 6.2无特种作业人员操作证件 处理意见 7起重机械检测报告 7.1有起重机械检测报告，且报告认定检测合格□ 7.2无起重机械检测报告，或报告认定检测不合格 7.2.1起重机械未经具备相应资质的检测机构检测□ 7.2.2检测不合格仍在使用□ 7.2.3其他情形 8安全装置定期检查记录和设备维保记录 8.1安全装置有定期检查记录和设备维保记录□ 8.2安全装置无定期检查记录和设备维保记录 9监理旁站、巡视和平行检验等检查记录 9.1有监理检查、监理通知和反馈等相关记录□ 9.2无监理检查、监理通知和反馈等相关记录 10验收记录 10.1有验收记录，且签章完整□ 10.2无验收记录，或签章不完整 10.2.1初次使用无“四方”验收记录，或签章不完整□ 10.2.2附着后无验收记录，或签章不完整□ 10.3.3其他情形 11安全距离 11.1施工升降机及运动部件外缘与架空线路的安全距离符合方案和规范要求□ 11.2施工升降机及运动部件外缘与架空线路的安全距离不符合方案或规范要求 12基础与地面设施 12.1基础与地面设施符合方案和规范要求□ 12.2基础与地面设施不符合方案或规范要求 12.2.1施工升降机地面防护围栏门机电联锁装置失效、不可靠□ 12.2.2基础周边无排水措施，有明显积水□ 12.2.3其他情形 13安全装置 13.1安全装置符合方案和规范要求□ 13.2安全装置不符合方案或规范要求 13.2.1防坠安全器超过有效检定期限(1年)或寿命期限(5年)□ 13.2.2上下限位、极限开关失效、不可靠□ 13.2.3吊笼单(双)行门电联锁装置失效、不可靠□ 13.2.4其他情形 14附墙装置 14.1附墙装置安装符合使用说明书和规范要求□ 14.2附墙装置安装不符合使用说明书和规范要求 14.2.1附墙装置与建筑物连接不符合方案要求□ 14.2.2附墙装置采用非原厂配件，且其附墙杆计算书、设计图以及制造材料未经制造厂家确认或经安装单位技术负责人审核专家认证□ 14.2.3附墙间距超过使用说明书要求□ 14.2.4其他情形 15自由端高度 15.1自由端高度符合使用说明和规范要求□ 15.2自由端高度不符合使用说明或规范要求□ 1、无重大危险源登记，责令施工等单位改正。 2、无产权备案证的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 3、无安装（或拆卸）告知书的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 4、初次安装“四方”验收合格后30日未取得使用登记的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 5、无安装、拆卸专项施工方案的，责令停止使用，签章不完整的，施工、监理等单位改正。 6、无特种作业人员操作证件的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 7、无起重机械检测报告，或报告认定检测不合格的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 8、无限位装置定期检查记录和设备维保记录的，责令责令停止使用，施工、监理等单位改正。 9、无监理检查、监理通知和反馈等相关记录的，责令施工、监理等单位改正。 10、无验收记录，或签章不完整的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 11、施工升降机及运动部件外缘与架空线路的安全距离不不符合方案或规范要求的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 12、基础与地面设施不符合方案或规范要求的，责令施工、监理等单位改正。 13、防坠安全器未在有效检定期限(1年)、寿命期限(5年)内使用，施工升降机未装设超载控制装置，责令施工单位停止使用，施工、监理等单位改正；上下限位、极限开关失效、动作不可靠，吊笼单(双)行门电联锁装置失效、动作不可靠，传动系统制动装置不灵敏、不可靠，责令施工、监理等单位改正。 14、附墙装置安装不符合使用说明书和规范要求的，责令施工、监理等单位改正。 15、自由端高度不符合使用说明或规范要求的，责令施工单位停止使用，建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。 备注 责令相关责任人改正的，违法违规事实在检查记录中必须详细说明。 注：1、根据现场检查情况，在检查记录相应的“□”上打√； 2、检查过程中发现检查记录中未列出的情况，在“其他情况”内填写。 施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）： 总监理工程师或专业监理工程师（签字）：

装配（吊装）工程记录表

工程名称 施工单位 检查 时间 检查 具体部位 建设（代建） 单位 监理单位 形象进度 写明单位工程装配（吊装）具体轴线号、标高 一、安全行为 1、重大危险源登记 2、专项施工方案 3、专家论证 4、地基基础地耐力 5、特种作业人员操作证件（起重司机、安装拆卸工、起重司索工、起重信号工） 检查 6、吊装设备年度检测报告 内容（重点） 7、定期使用维护和保养记录 8、监理旁站、巡视和平行检验相关记录 二、安全实体 9、安全距离 10、吊装设备基础 11、安全装置 12、安全警戒 检查 方式 1、核查相关资料、报告项目是否齐全 2、核查相关资料审批手续或报告结论是否符合要求 3、现场检查 1重大危险源登记 1.1有重大危险源登记□ 1.2无重大危险源登记 2专项施工方案 2.1有专项施工方案，且签章符合规定□ 2.2无专项施工方案，或签章不符合规定 2.2.1无专项施工方案□ 2.2.2专项施工方案施工单位技术负责人、监理单位总监未签章□ 2.2.3其他情况 3专家论证 3.1采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程专项施工方案按规定组织专家论证,并按专家组意见修改完善□ 3.2采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起检查 记录 处理意见 重吊装工程专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善 4地基基础地耐力 4.1有大型吊装设备所坐落地基基础地耐力报告，且报告认定合格□ 4.2无大型吊装设备所坐落地基基础地耐力报告，或报告认定不合格 5特种作业人员操作证件（起重司机、安装拆卸工、起重司索工、起重信号工） 5.1有特种作业人员操作证件□ 5.2无特种作业人员操作证件 6吊装设备年度检测报告 6.1有吊装设备年度检测报告，且报告认定合格□ 6.2无吊装设备年度检测报告，或报告认定不合格 6.2.1吊装设备未经具备相应资质的检测机构检测□ 6.2.2检测不合格仍在使用□ 6.2.3其他情形 7定期使用维护和保养记录 7.1有定期使用维护和保养记录□ 7.2 无定期使用维护和保养记录 8监理旁站、巡视和平行检验等检查记录 8.1有监理检查、监理通知和反馈等相关记录□ 8.2无监理检查、监理通知和反馈等相关记录 9安全距离 9.1吊装设备任何部位与架空线路的安全距离符合方案和规范要求□ 9.2吊装设备任何部位与架空线路的安全距离不符合方案或规范要求 10吊装设备基础 10.1吊装过程，吊装设备基础符合方案和规范要求□ 10.2吊装过程，吊装设备基础不符合方案或规范要求 10.2.1吊装过程基础下沉□ 10.2.2吊装过程地锚松动□ 10.2.3其他情形 11安全装置 11.1安全装置符合方案和规范要求□ 11.2安全装置不符合方案或规范要求 11.2.1过载保护装置失效□ 11.2.2超高限位装置失效□ 11.2.3卷扬机的过缠绕或欠缠绕保护装置失效□ 11.2.4其他情形 12安全警戒 12.1有警戒区域和安全警示标志，且有专人监护□ 12.2无警戒区域和安全警示标志，或无专人监护 1、无重大危险源登记的，责令施工等单位改正。 2、无专项施工方案，开始施工的，责令局部停工；未施工的，责令施工、监理等单位改正；签章不完整的，责令施工、监理等单位改正。 3、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起

重吊装工程专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善，责令局部停工，施工、监理等单位改正。 4、无大型吊装设备所坐落地基基础地耐力报告的，或报告认定不合格的，责令施工、监理等单位改正。 5、无特种作业人员操作证件的，责令吊装设备停止使用，施工、监理等单位改正。 6、无吊装设备年度检测报告，或报告认定不合格的，责令吊装设备停止使用，施工、监理等单位改正。 7、无定期使用维护和保养记录的，责令施工、监理等单位改正。 8、无监理检查、监理通知和反馈等相关记录的，责令施工、监理等单位改正。 9、吊装设备任何部位与架空线路的安全距离不符合方案或规范要求的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 10、吊装过程，吊装设备基础不符合方案或规范要求的，责令施工单位停止使用，施工、监理等单位改正。 11、过载保护装置失效，超高限位装置失效，卷扬机的过缠绕或欠缠绕保护装置失效的，责令停止使用，施工、监理等单位改正。 12、无警戒区域和安全警示标志，或无专人监护的，责令施工、监理等单位改正。 1、当施工现场装配（吊装）工程属于下述情况（即危险性较大的分部分项工程）时，应进行监督检查并填写本表。 （1）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。（2）采用起重机械进行安装的工程。 备注 2、当施工现场装配（吊装）工程属于下述情况（即超过一定规模危险性较大的分部分项工程）时，应按进行监督检查并填写本表。 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。 3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在检查记录中必须详细说明。 注：1、根据现场检查情况，在检查记录相应的“□”上打√； 2、检查过程中发现检查记录中未列出的情况，在“其他情况”内填写。 施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）： 总监理工程师或专业监理工程师（签字）：

地下暗挖工程记录表

工程名称 施工单位 检查 时间 检查 具体部位 建设（代建）单位 监理单位 形象进度 写明地下暗挖工程标段、区间段、标高 一、安全行为 1、重大危险源登记 2、专项施工方案和监测方案 3、专家论证 4、风险评估 5、监测制度 6、暗挖设备安装质量检测报告 检查 7、监理旁站、巡视和平行检验相关记录 内容 8、验收记录 二、安全实体 9、开挖方式 10、支护结构 11、支护方案实施情况 12、防排水措施 13、通风、照明、防尘、降温、防毒等措施及应急器材配备情况 检查 1、对照设计文件、专项施工方案和规范标准等检查责任主体行为 方式 2、现场检查 1重大危险源登记 1.1有重大危险源登记□ 1.2无重大危险源登记 2专项施工方案和监测方案 2.1有专项施工方案和监测方案，且签章符合规定□ 2.2无专项施工方案或监测方案，或签章不符合规定 2.2.1无专项施工方案或监测方案□ 2.2.2专项施工方案施工单位技术负责人、监理单位总监未签章□ 检查 记录（重点） 2.2.3其他情况 3专家论证 3.1专项施工方案和监控量测方案按规定组织专家论证,并按专家组意见修改完善□ 3.2专项施工方案或监控量测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善□ 4 风险评估 4.1有风险评估，并按评估要求加强相关措施□ 处理意见 4.2无风险评估，或未按评估要求加强相关措施 5监测制度 5.1有建立施工单位监测和第三方监测制度□ 5.2未建立施工单位监测或第三方监测制度 6暗挖设备安装质量检测报告 6.1有暗挖设备安装质量检测报告□ 6.2无暗挖设备安装质量检测报告 7监理旁站、巡视和平行检验等检查记录 7.1有监理检查、监理通知和反馈等相关记录□ 7.2无监理检查、监理通知和反馈等相关记录 8验收记录 8.1有验收记录，且签章符合要求□ 8.2无验收记录，或签章不符合要求 8.2.1无验收记录□ 8.2.2施工单位技术负责人或总监未签章□ 8.2.3其他情况 9开挖方式 9.1 开挖方式符合专项方案和规范要求□ 9.2 开挖方式不符合专项方案和规范要求 10支护结构 10.1 支护结构的形式、制作、架设及连接方式符合设计和规范要求□ 10.2 支护结构的形式、制作、架设及连接方式不符合设计或规范要求 11支护方案实施情况 11.1 支护与开挖有同步进行□ 11.2 支护与开挖未同步进行 12防排水措施 12.1 防排水措施设置符合设计和规范要求□ 12.2 防排水措施设置不符合设计或规范要求 13通风、照明、防尘、降温、防毒等措施及应急安全器材配备情况 13.1 通风、照明、防尘、降温和防毒等措施及应急安全器材配备符合方案和规范要求□ 13.2 通风、照明、防尘、降温和防毒等措施及应急安全器材配备不符合方案或规范要求 1、无重大危险源登记的，责令施工等单位改正。 2、无专项施工方案或监测方案，已开挖的，责令局部停工；未开挖的，责令施工、监理、监测等单位改正。 3、专项施工方案或监测方案签章不完整的，责令施工、监理、监测等单位改正。 4、专项施工方案或监控量测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善，已开挖的，责令局部停工，施工、监测、监理等单位改正；未开挖的，责令施工、监测、监理等单位改正。 5、无风险评估，或未按评估要求加强相关措施的，责令施工、监理等单位改正。 6、未建立施工单位监测制度的，责令施工、监理等单位改正；未建立第三方监测制度的，责令建设（代建）单位立即改正。 7、无暗挖设备安装质量检测报告的，责令施工、安装、监理等单位改正。 8、无监理检查、监理通知和反馈等相关记录的，责令监理单位改正。 9、无验收记录，或签章不完整的，责令施工、监理等单位改正。 10、开挖方式不符合专项方案和规范要求的，责令局部停工，施工、监理等单位改正。 11、支护结构的形式、制作、架设及连接方式不符合设计或规范要求的，责令局部停工，施工、监理等单位改正。 12、支护与开挖未同步进行的，责令局部停工，施工、监理等单位改正。 13、防排水措施设置不符合设计或规范要求的，责令施工、监理等单位改正。 14、通风、照明、防尘、降温和防毒等措施及应急安全器材配备不符合方案或规范要求，责令施工、监理等单位改正。 备注 责令相关责任人改正的，违法违规事实在检查记录中必须详细说明。 注：1、根据现场检查情况，在检查记录相应的“□”上打√； 2、检查过程中发现检查记录中未列出的情况，在“其他情况”内填写。 施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）： 总监理工程师或专业监理工程师（签字）：

钻爆法施工的城市隧道工程记录表

工程名称 施工单位 检查 时间 检查 具体部位 写明城市隧道工程标段、区间 建设（代建）单位 监理单位 形象进度 一、安全行为 1、重大危险源登记 2、专项施工方案和监测方案 3、专家论证 4、风险评估 5、监测制度 6、设备安装质量检测报告 检查 7、隧道施工气体检测 内容（重点） 8、监理旁站、巡视和平行检验相关记录 9、验收记录 二、安全实体 10、通风、照明、防尘、降温、防水和防毒等措施及应急安全器材配备情况 11、开挖与支护方案实施情况 12、排水措施 检查 1、对照设计文件、专项施工方案和规范标准等检查责任主体行为 方式 2、现场检查 1重大危险源登记 1.1有重大危险源登记□ 1.2无重大危险源登记 2专项施工方案和监测方案 2.1有专项施工方案和监测方案，且签章符合规定□ 2.2无专项施工方案或监测方案，或签章不符合规定 2.2.1无专项施工方案或监测方案□ 2.2.2专项施工方案施工单位技术负责人、监理单位总监未签章□ 2.2.3其他情况 3专家论证 3.1专项施工方案和监控量测方案按规定组织专家论证,并按专家组意见修改完善□ 3.2专项施工方案或监控量测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善 检查记录 4风险评估 4.1有风险评估，并按评估要求加强相关措施□ 4.2无风险评估，或未按评估要求加强相关措施 5监测制度 5.1有建立施工单位监测和第三方监测制度□ 5.2未建立施工单位监测或第三方监测制度 6设备安装质量检测报告 6.1有设备安装质量检测报告，且报告认定合格□ 6.2无设备安装质量检测报告，或报告认定不合格 6.2.1设备未经具备相应资质的检测机构检测□ 6.2.2检测不合格仍在使用□ 6.2.3其他情形 7隧道施工气体检测 7.1有氧气浓度、有毒有害气体检测，且报告认定合格□

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