后腹腔镜下肾癌根治性切除术的临床分析_张志刚

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医药论坛杂志 2010年10月 第31卷 第19期

后腹腔镜下肾癌根治性切除术的临床分析

张志刚,王祥波,涂传全,薛鹏,柳兴明,杨光天,方毅

徐州医学院附属连云港医院泌尿外科 连云港市 222000

摘要 目的 探讨后腹腔镜下肾癌根治性切除的疗效。方法 对26例肾癌患者行后腹腔镜肾癌根治性

切除术,肿瘤大小1~5cm,平均312cm。术前分期T1N0M010例,T2N0M016例。结果 手术时间60~150min,平均105min,出血量50~800m,l平均120ml。中转开腹1例,原因为肾静脉损伤出血。随访6~36个月,26例均无瘤生存。结论 后腹腔镜下肾癌根治术切口小,恢复快,效果好,值得临床推广。

关键词 肾肿瘤;后腹腔镜;肾切除

中图分类号:R737111 文献标识码:B 文章编号:1672-3422(2010)19-0038-03

ClinicalStudyofRetroperitoneoscopicRadicalNephrectomy

ZHANGZhigang,WANGXiangbo,TUChuanquan,etal

TheAffifliatedLianyungangHospitalofXuzhouMedicalCollege,Lianyungang222000,ChinaABSTRACT Objective Toevaluatetheefficacyofretroperitoneoscopicradicalnephrectomy.Methods FromOctober2003toMay2010,26patientsunderwentretroperitoneoscopicradicalne-phrectomyinourdepartmen.tThetumorssized1~5cm(mean312cm)indiameter.Beforetheopera-tion,10patientswereinstageT1N0M0,16instageT2N0M0.Results Theoperationtimewas60~150min(mean105min),andthebloodlosswas50~800ml(mean120ml).1patientswereconver-tedtoopensurgery.Becauseofhemmrrhagecausedbytheinjuryofrenalartery.Thepatientswerefo-llowedupfor6~36months,26patientssurvivedwithouttumor.Conclusion Retroperitoneoscopicrad-icalneprectomyismini-invasiveandeffectiveforrenalcarcinoma.Thepatientsrecoverquicklyafterthesurgery.Theprocedureisworthbeingwildlyused.

KEY WORDS Kidneyneoplasms;Retroperitoneallaparoscopy;Nephrectomy

徐州医学院附属连云港医院于2003年10月)2010年5月行后腹腔镜下肾癌根治性切除26例,效果满意,现报告如下:

常可触及肾脏下极。放入自制气囊,注入空气600~800m,l留置3~5min后放气取出。另分别于腋前线、腋后线肋缘下做018cm及115cm小切口,在观察镜引导下分别置入5mm及10mm的Trocar,注入二氧化碳,压力达1187kPa,切除腹膜外脂肪,在脂肪囊外贴紧肾周筋膜完整将肾切除,包括肾门周围淋巴组织。背侧在腰大肌与脂肪间分离,分离至肾蒂血管处,先将肾蒂血管靠近腹主动脉或腔静脉处用Hem-O-Lok三重夹闭后切断。在肾下极下方2~3cm处将肾脂肪囊切断,输尿管尽量向下游离切断。腹侧紧贴肾周筋膜游离肾脏,如肿瘤不位于肾上极,可不切除肾上腺。将切除的肾脏及周围组织放入标本袋中,向内下方延长腋前线下穿刺孔,从扩大的切口取出标本,关闭切口,留着腹膜外引流管。术后3、6、9、12个月门诊,,,,1 资料与方法

111 资料 本组26例,男15例,女9例。年龄38~67岁,平均45岁。26例病人均为体检发现,行CT检查,肿瘤大小110~510cm,均未发现远处转移及肾静脉或腔静脉癌栓。IVU、增强CT及同位素检查对侧肾功能正常。病例选择标准:肿瘤直径小于5cm,无远处转移,无淋巴结转移,肺功能良好。

112 方法 患者均气管插管,全身麻醉。健侧卧位,患侧向上。先于腋中线髂嵴上2cm做小切口约2cm至皮下,用血管钳钝性撑开肌层及腰背筋膜,

JournalofMedicalForum Vo.l31 No.19 October2010

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后腹腔镜下肾癌根治性切除的几个要点:¹后腹腔的空间建立十分重要。我们采用的气囊为

双层无菌手套自制的气囊,扩张时注入空气500~800m,l留置3~5min,可使破裂的小血管通过气囊压迫止血,注入空气的优点是即使气囊不慎破裂,也不会有水溢出,不会对手术操作造成不良影响。º熟悉后腹腔的解剖及正确的分离是手术成功的关键,肾癌根治性切除不同于单纯的肾切除,应该和开放性手术一样,按照Robson根治性肾切除的治疗方案,在肾周筋膜外分离,保持Gerota筋膜的完整,这样能够尽量做到/无瘤0,以降低术后局部复发。一般是以腰大肌为标志,在肾周筋膜外分离,可用电凝钩或超声刀锐性分离,也可用吸引器钝性分离,局部粘连较明显,应该用电凝钩或超声刀锐性分离,以利于分离及减少出血,分离的顺序,一般按照背侧、上极、腹侧、下极的顺序进行分离,背侧稍做分离以后,要首先找到肾动、静脉,分别结扎,然后再在肾周筋膜外分离游离肾脏其余部分,防止肿瘤血行播散。»肾蒂的处理是保证手术成功最关键的一个问题,沿腰大肌表面分离到肾门附近后,向上牵引肾脏,根据血管搏动找到肾动脉,肾动脉和肾静脉周围组织需游离干净,用吸引器或分离钳钝性分离加电凝钩或超声刀锐性分离,可游离出肾动脉2~4cm长,分离好肾动脉后,直接用Hem-O-lok夹闭,然后再处理肾静脉,这样可以使肾静脉血流减少,张力变小,血管变细,便于上Hem-O-lok,同时还可以防止肿瘤血行播散。右肾静脉位于肾动脉上方,左肾静脉位于肾动脉前下方,肾静脉壁薄,分支较多,稍有不慎,即可撕裂引起大出血,我们开展后腹腔镜肾癌根治性切除初期,就有一例因静脉分支多,不慎撕裂,被迫改为开放手术,充分游离静脉周围组织,沿静脉纵轴分离,可有效避免静脉撕裂。另外,处理血管时,可以适当牵拉,形成一定的张力,减小血管直径,便于上Hem-O-lok,操作时一定要直视下操作,看清Hem-O-lok末端,防止误夹周围组织,上Hem-O-lok时要注意与腹主动脉、腔静脉保持一定的距离,避免损伤大血管,造成严重后果,血管残端保留3mm左右,可避免Hem-O-lok脱落。¼标本取出采用组织袋法,我们采用乳胶手套自制的组织袋,其表面光滑,不具有渗透性,组织装入后,用分离钳夹住袋口,从扩大的切口取出,标本取出方便,快速,完整,与穿刺通道隔离,无肿瘤切口种植的危险。

肾脏CT,一年后每年复查一次。

2 结果

全组手术时间60~150min,平均105min,出血量50~800m,l平均120m,l1例出血量800m,l果断改开放手术。术后病理报告:肾透明细胞癌23例,颗粒细胞癌3例。术后3个月随访复查一次,包括胸片,超声,CT检查,随访6~36个月,26例均无瘤生存。

3 讨论

对于腹腔镜肾癌根治术,目前尚存在一定的争议。Permpongkosol等比较了121例T1-2N0M0肾癌患者的的长期疗效,腹腔镜组67例,开放组54例,两组患者的5年、10年生存率无显著性差别。Jeffrey等

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报道了157例腹腔镜下肾

癌根治术,经腹腔139例,经后腹腔18例,随访平均1912个月,5年生存率90%,认为腹腔镜手术可以作为肾癌的首选治疗方法。相对于开放手术,腹腔镜手术具有创伤小,出血少,恢复快,不切断肌肉等优点,将逐步取代开放肾肿瘤根治性切除[3-4]术。后腹腔镜肾切除手术较经腹腔径路具有入路更直接,迅速,分离组织少,对腹腔干扰小,无腹腔污染的危险,胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会少,不受既往腹腔有手术、外伤,感染等病史限制等诸多优点,具有很高的临床应用价值,但后腹腔镜也存在着手术空间相对较小,肥胖患者肾周脂肪多,缺乏清晰的解剖标志,操作复杂

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及对术者要求高等缺点。张旭等认为随着手术者经验的累积和技术的改造,以及各种更为先进实用的操作器械的出现,后腹腔镜根治性肾切除将会更加安全,对患者打击更小,预后也更好。

过去认为局限在脂肪囊内,肿瘤直径小于5cm的病例是腹腔镜肾癌根治性切除的适应症,Albqa-mi认为,当肿瘤局限于Gerota筋膜内,无论肿瘤大小,均可实行腹腔镜下肾癌根治术。周立群认为,近年来随着腹腔镜技术的提高及经验的不断积累,腹腔镜肾癌根治术的适应症日益拓宽

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。

我们认为局限于包膜内直径小于5cm的肿瘤是后腹腔镜肾癌根治术的指征,肿瘤分期在T1N0M0~T2N0M0。但是肿瘤大小不是决定是否行腹腔镜手术的唯一标准,更应该考虑的是肿瘤是否侵犯周围组织,尤其是腔静脉及主动脉是否受侵犯。如果有肾静脉或腔静脉的癌栓或淋巴结转移等复杂,

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该注意以下几个问题:¹病例的选择十分重要,此选择对于手术的顺利完成是一个关键的问题。对术前估计术中可能粘连较重,过于肥胖的患者,可采用开放或腹腔镜手术方式,避免采用后腹腔镜手术。º后腹腔的空间建立十分重要。我们采用的气囊为双层无菌手套自制的气囊,扩张时注入空气500~800m,l留置3~5min,可使破裂的小血管通过气囊压迫止血,注入空气的优点是即使气囊不慎破裂,也不会有水溢出,不会对手术操作造成不良影响。»清理腹膜外脂肪,腹膜外脂肪清理能够保证术野清晰,防止手术过程中腹膜外脂肪组织反复妨碍视野,特别是对于较胖的患者,可常规清除腹膜外脂肪。¼仔细辨认肾筋膜、腹膜反折、膈肌脚、腰大肌和腰方肌等肾旁后间隙的重要解剖标志,熟悉这些解剖标志对手术的顺利进行十分重要。½尽量保持术中无血,采用的Hem-O-lok对肾脏血管闭合有效,夹合牢固,手术视野清晰。手术操作时要非常熟悉后腹腔的解剖,建立良好的后腹腔空间,分离时要在相对无血管的平面进行游离,无血管平面在后腹腔镜下呈现为网状白色纤维组织,操作时要细心,更要有耐心,这样就能避免无谓的出血,保持术中无血,对手术的成功也非常重要。¾右侧性腺静脉直接汇入下腔静脉,可以不结扎,左侧性腺静脉汇入左肾静脉,需要结扎,肾上腺静脉一般也需要结扎,我们的处理是汇入肾静脉的性腺静脉及肾上腺静脉用钛夹夹闭后切断,近端上一个Hem-O-lok。¿肾上极的肿瘤,同侧肾上腺必须切除,如果肿瘤位于肾中下极,则同侧肾上腺也可以选择保留。À肾门处肾血管分离时,肾动脉和肾静脉周围组织需游离干净,尽量将周围的脂肪、淋巴结连同肾

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脏一并切除。Á增加套管要坚决,如果手术中操作困难,需要增加套管才能解决,此时不应犹豫,

要坚决增加套管,保证手术的顺利完成。

参考文献

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2010-06-05收稿evaluationofefficacy

Urology,

amulticenterexperience[J].

(接37页) 子宫动脉是进行减小子宫体积的先决条件。钳夹子宫动脉后,先从钳顶端缝扎1次以

防滑脱,再次钳夹缝扎组织,剪断缝扎断端。

一个熟练的阴道手术医师,应具备进行各种不同体积子宫去核或碎解的能力,这对非脱垂大

[3]

子宫阴式子宫全切的顺利进行非常重要。

综上所述,笔者认为此手术方式的创新应用扩大了非脱垂子宫阴式子宫全切的适应症,减少了手术创伤,提高了患者的生活质量。随着社会经济的发展及人们生活质量的提高,本术式更有利于妇产科循证医学的发展。

参考文献

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2010-05-21收稿

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