乡村医生执业再注册申请审核表（云南省）

附件1：

云南省乡村医生执业再注册申请审核表

姓 名 ：

执业地点：

执业证书编码：□□□□□□□□□□□□□□

填表时间： 年 月 日

云南省卫生厅监制

填 表 说 明

一、本表供乡村医生申请《乡村医生执业证书》再注册时使用。 二、一律用钢笔填写，内容要真实、准确、具体，字迹要端正清楚。 三、乡村医生信息部分由本人填写，审核意见部分由有关部门填写并盖章。 四、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

五、“毕业学校”填写取得国家承认的医学专业的学校名称；“学历”指填表人所取得的国家承认的最高医学专业正规学历。接受乡村医生教育，取得“云南省乡村医生中专水平证书”的学历一律填写“中专水平”。

六、“拟执业机构”、“拟执业机构登记号”指申请执业注册的村医疗卫生机构及执业许可证号码。

七、“提交证明材料”中：“名称”填写获得的证书名称；“发证机关”、“证书编号”、“发证时间”填写签发证书的机关或单位名称，以及相应的证书编号和发证时间。

八、乡（镇）卫生院主要审核填表人所填写的内容是否属实及是否同意申请人在拟聘用村医疗卫生机构继续执业。

九、卫生局审查包括审定申请人是否符合执业再注册条件，同时审查申请人有无不予再执业注册情况。请在相应“□”内打“√”。

“符合执业再注册条件”指：1、2004年经县级卫生行政部批准注册取得《乡村医生执业证书》；2、从事乡村医生工作期间行医规范、完成年度培训、职业道德考核合格；3、具备从事乡村医生工作的健康条件；4、持有《乡村医生执业证书》在有效期内，但中止乡村医生执业活动未满2年的；或乡村医生被解聘后县级卫生行政部门拟重新聘用的人员，已到县级卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织，接受了3至6个月的培训。

十、经审核同意再注册，县级卫生部门负责按规定在“乡村医生执业证书编号”栏和封面的“□”内填写乡村医生执业证书编号。

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姓名 出生 日期 毕业 学校 性别 民族 政治 面貌 身份证 号码 学历 所学 专业 贴照片处 从事乡 年 月 执业机村医生日 构名称 时间 执业机构地点 执业机构登记号 州（市） 县（市、区） 乡 村 姓名 提交证明材料 1、乡村医生执业证书 发证 机关 证书 编号 发证 时间 2、身体健康状况 本人确认以上信息真实无误，符合执业再注册条件，现申请乡村医生执业再注册 申请人（签名）： 年 月 日 以上由乡村医生本人填写

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村民委员会审核意见

负责人 签名： 乡镇卫生院审核意见负责人 签名： （公章） 年 月 日 乡村医生执业注册申请受理意见： （公章） 年 月 日 县（市、区）卫生局审查意见： 符合执业再注册条件

□受理 □不受理 □1 □2 □3 □4 经办人签名： 经办人签名： 年 月 日 年 月 日 县（市、区）卫生局审批意见： 乡村医生执业证书编号： □□□□□□□□□□□□□□ 负责人签名： （公章） 年 月 日 4

相关证件（原件或复印件）粘贴处

申请人身份证明（复印件） 原乡村医生执业证书（原件） 体检表（原件） 医疗机构执业许可证（复印件） 接受3至6个月医疗、预防、保健培训的证明（原件） （符合再注册条件1--3项的不要求）

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