现行医保政策实施对医院影响及对策探讨

加县情、院情

医保付费方式改变对医院发展的影响及对策探讨

国内医保政策的改革主要是医保机构与医院结算方式改变，目前，国内医保主要付费方式有按住院床日付费、按诊次付费、按病种付费、按人头付费、总额预付等。以前我市均采取按照人头付费，现在，对住院和门诊医保结算方式均实行总额预付。

总额预付是指由医疗保险部门通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。总额预付要求医院自觉控制医疗费用，有利于医保部门控制基金总额支出，总体上有益于医保机构的管理，避免医保机构的基金风险。

一、总额预付医疗机构具体结算方式及指标解释

（一）结算方式：年初确定该年度各医疗机构的结算方式，按月结算、年终清算。

1、总额预付月结算：每月根据其截至上月末当期预算额和月结算的累计实际发生额情况，按以下方式结算：

（1）对其当期累计统筹基金实际发生金额小于或等于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计实际发生总额-截止上月末累计实际支付总额。

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（2）对其当期累计统筹基金实际发生金额大于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计预算额-截止上月末累计实际支付总额。

2、总额预付年终清算：

（1）全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额-住院年度统筹基金发生额*（年初下达住院统筹基金报销率指标-住院实际统筹基金报销率）

注:当年初下达住院统筹基金报销率指标≤住院实际统筹基金报销率时，则全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额。

（2）住院年度统筹基金应支额=住院年度统筹基金发生额-住院年度统筹基金发生额*（年初下达住院统筹基金报销率指标-住院实际统筹基金报销率）

注:当年初下达住院统筹基金报销率指标≤住院实际统筹基金报销率时，则住院年度统筹基金应支额=住院年度统筹基金发生额。

举例说明：

医院全年统筹基金发生额为100万，住院统筹基金发生额为60万，年初下达的报销率为50%，年度实际报销率为48%。

则全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额（100万）-住院年度统筹基金发生额（60万）*（年初下达住院统筹基金报销率指标50%-住院实际统筹基金报销率48%）

全年住院统筹基金应支额=住院年度统筹基金发生额（60万）-住院年度统筹基金发生额（60万）*（年初下达住院统筹基金报销率指

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标50%-住院实际统筹基金报销率48%）

对完成考核指标且全年统筹基金应支额小于预算额的，以统筹基金应支额作为预算执行额，并按结余预算额的一定比例结转其下年使用。

对未完成考核指标的，以全年统筹基金应支额作为预算执行额，结余的预算额不结转，纳入统筹基金统一管理使用。

（3）定点医疗机构全年统筹基金应支额大于年度预算额的，按以下办法对超支额进行考核计算：

定点医疗机构年度实际应得金额=预算额度+（超支额-不予支付的超支金额）*补偿系数 ①超支额的考核计算

定点医疗机构予以支付的超支金额=定点医疗机构超支额-定点医疗机构不予支付的超支金额

定点医疗机构不予支付的超支金额=住院年度统筹基金应支额*[（次均医疗费用-年初下达次均医疗费用指标）/次均医疗费用+A(年初下达住院大病率指标-住院大病率)+(人次人数比-年初下达人次人数比指标)/人次人数比]+特病年度统筹基金发生额*[（月人均医疗费用-年初下达月人均医疗费用指标）/月人均医疗费用+B(年初下达特病大病率指标-特病大病率)]

A=4.0(一二级医疗机构);B=1.4(各级医疗机构)

注：如定点医疗机构不予支付的超支金额为负数时，则不予支付的超支金额为零；如定点医疗机构不予支付的超支金额超过本医疗机

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构超支总额，则不予支付的超支金额等于超支总额。

②定点医疗机构不予支付的缓付金金额=a+b+c+d+e

a=住院年度统筹基金实际发生总额× （次均医疗费用-年初下达次均医疗费用指标）/次均医疗费用

b=住院年度统筹基金实际发生总额× A(年初下达住院大病率指标-住院大病率)

c=住院年度统筹基金实际发生总额×(人次人数比-年初下达人次人数比指标)/人次人数比

d=特病年度统筹基金实际发生总额× （月人均医疗费用-年初下达月人均医疗费用指标）/月人均医疗费用

e=特病年度统筹基金实际发生总额× B(年初下达特病大病率指标-特病大病率)]

举例：一、如果发生指标综合评估在规定的范围内，则缓付金全额支付。

某二级医院年度预算额度为1200万，实际发生金额为1500万（住院发生1000万，特病发生500万），则预拨金额为1200万。

年初下达考核指标：住院次均费用指标为5000元，住院大病率为1%，住院人次人数为1.2，特病月人均费用600元，特病大病率为5%，报销率50%。

实际发生：住院次均费用指标为4500元，住院大病率为1.1%，住院人次人数为1.18，特病月人均费用550元，特病大病率为4%，报销率50%。

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年终则通过清算公式对全年的费用进行清算，得出实际补拨金额。 报销率扣除=1000万*（50%-50%）=0

该定点医疗机构不予支付的超支金额=（1000 万-0）× [（4500-5000）/4500+4(1%-1.1%)+(1.18-1.2)/1.18]+500 × [（550-600）/550+1.4(5%-4%)]=1000 × (-13%)+500 × (-7.6%)=-168万

注：如出现定点医疗机构不予支付的超支金额为负数或零时，则超支金额全额支付。

举例二、如出现指标综合评估超过规定范围，则按超出比例进行相应扣减。

某二级医院年度预算额度为1200万，实际发生金额为1500万（住院发生1000万，特病发生500万），则暂未支付金额为300万；

年初下达考核指标：住院次均费用指标为5000元，住院大病率为1%，住院人次人数为1.2，特病月人均费用600元，特病大病率为5%，报销率为50%。

实际发生：住院次均费用指标为6000元，住院大病率为2%，住院人次人数为1.22，特病月人均费用700元，特病大病率为4%，报销率49%。

年终则通过清算公式对全年的费用进行清算，得出实际补拨的超支金额。

报销率扣除=1000万*（50%-49%）=10

该定点医疗机构不予支付的超支金额=（1000万-10万）×

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[（6000-5000）/6000+4(1%-2%)+(1.22-1.2)/1.22]+500 × [（700-600）/700+1.4(5%-4%)]= 217万

则不予支付的超支金额为217万，予以支付的超支金额为290-217=83万。

注：如定点医疗机构不予支付的超支金额超过本医疗机构暂未支付金额总额，暂未支付金额全额不予支付。

（2）补偿系数=总额预付调节金额/所有定点医疗机构需补拨的超支金额之和。

注：总额预付调节金额≤0时，不补拨超支金额；补偿系数>1时，按1计算。

（3）总额预付调节金额＝年初预计备用金-项目实付和单病种结算超预算金额

二、总额付费存在以下问题： （一）加大医院的资金风险：

医疗机构可能承担过多的资金风险，多看病人，可能意味着医院垫付给病人的统筹基金不能完全收回（目前我市医保报账均采取是由医院网上垫付直补），原因为：一是医保统筹发生额超过医保支付能力，二是医保规定的各项指标不一定能完全完成。

（二）削弱医院的竞争力

优质医院为了防止总额预付资金超支，保证医保资金的总额完全到位，医院可能采取不收治费用高，治疗难度大的疑难患者，甚至可能采取少收治或不收治医保患者，导致医保患者只能选择有足够总额

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预付基金的医院就医，削弱医疗机构之间的竞争力。 （三）降低医疗服务质量，影响患者的治疗效果：

对于需要治疗的患者，由于受医保资金的限制，可能少用或者不用药，少检查甚至不检查，引起治疗不足；由于实行总额预付，医疗机构控制医疗费用的自觉性得以提高，但同时可能会为了节约成本而降低医疗服务质量。

三、针对医保付费方式政策改变的对策：

（一）认真分析前几年医保运行情况，制定切实可行的预计数据指标，与医保部门讨价还价，有理有据，同时还要注意医院业务增长情况进行预测，便于制定预付总额。

（二）制定相应的对策，根据医保规定的考核数据，对各科室提出相应的要求，并制定奖惩措施，与绩效挂钩，现就我院对医保付费方式改变的对策与大家分享： 1、规范门诊及住院病人日常用药： ①门诊患者日常用药：

所有门诊病人注射治疗药品费用低于150元/人/天，原则上每次只开一天药品，且不允许院外带药，口服药物低于300元/次（处方量限一周内），不允许分解开药。急救部和急诊科属抢救病人的限三天内可不受此限制，但必须有抢救记录。

医保重大疾病特病、慢性病特病及农合重大疾病特病处方单张处方给药剂量不超过31天的实际用量，一个自然月份累计处方给药剂量不超过33天的实际用量；农合慢性病特病口服药物低于300元/次（年报销金额为1000元）。

② 住院患者日常用药：

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除医嘱为病危病人及禁食病人以外，所有住院病人每天注射用药不得超过250元。

口服药物从处方之日起算，一次处方量不得超过一周常规用量，且一周内不得再次开具处方。

出院带药，以第一诊断疾病所需药物为主，不得带与本次住院所患疾病无关的药品，且不超过7天用量，特病不超过14天用量，不超过5种药物，合计金额不得超过500元（原则上不允许带注射药物）

2、制定科室每月考核指标：

根据医保指标要求情况，对各科室制定了相应指标，主要从增加出院人次、降低次均费用、提高报销比例、降低药占比（含医保，农合）等方面入手，达到了很好的效果。 3、制定并落实奖惩措施： 1）违反药占比奖惩措施：

①惩罚：严格按照科室核定药占比执行，对未完成指标的科室及个人，按以下标准处罚到科室医师。

每月总收入×药占比核定指标＝每月核定药品收入； 每月实际药品收入－每月核定药品收入＝超额药品收入； 超额药品收入×30％＝每月处罚绩效工资总额； 经抽查违反门诊病人日常用药，按每人次100元处罚； 经抽查违反住院病人日常用药，按每人次200元处罚。 ②奖励：全院每月扣发绩效工资总额，按完成指标的科室及个人总数奖励给完成指标的科室及个人。

全院处罚绩效工资总额÷全院完成药占比核定指标总数＝每完成药占比1％应得奖励；

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每完成药占比1％应得0奖励×超额完成药占比总数 ＝每月奖励绩效工资总额；

每月全院所有集体临床科室及个人门诊医师分别核算。 ③调节：未完成指标的科室及个人，可以在次月开始的二个月内努力调节，总数三个月内平均如完成指标，由院方返还被扣绩效工资，平衡月份以每年自然季度为准。

④完成全年指标的科室及个人给予适当奖励，未完成指标的科室及个人给予适当惩罚，具体奖惩幅度由院长办公会决定。 2）违反各项指标奖惩措施：

住院病人每月考核指标严格按照规定指标执行，完成任务者，按每项指标奖励科室编制人数100元/人/项。

达不到指标者：

按每科室编制人次100元/人/项扣发绩效工资。 超过比例20%以上者，按200元/次/项扣发。 超过比例30%以上者，按400元/次/项扣发。 任何一项指标超过比例40%以上者，科主任免职。

医保月均出院病人低于5例（含5例）实行只惩不奖。住院病人每月考核指标奖惩必须同时执行到医生、护士个人。

通过以上措施，我院取得了良好的效果，各项考核指标完全达标，医保费用完全得到支付。

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