鼾症护理查房

消化道出血病人护理查房消化科 十病区 罗梦原

病情摘要患者王桂萍、女、78岁。患者因“黑便半天”于 2015年09月08 日门诊拟“消化道出血”收住入院，入院时患者神志清，贫血貌， 轮椅推入病房。测T:36.50C P:72次/分 R:19次/分 血压130/80mmhg。 入院后遵医嘱予以抗感染、保护胃黏膜、止血等对症支持治疗。做 好患者入院宣教，安全宣教及入院处置，指导患者禁食禁水，绝对 卧床休息，床上大小便，保持患者情绪稳定。患者跌倒/坠床评分为 5分，予“防跌倒、防坠床”警示标志，指导患者家属24小时陪护， 患者及家属表示理解和配合。继续观察患者生命体征变化及消化道 出血情况。

病情摘要

患者于03-06 12:30在全麻下行“扁桃体切除及腺样体切 除术 ”于14:00 返回病室。回室时神志清，口腔无血性 分泌物吐出。予Ⅰ级护理、禁食6小时后改冷流质、吸氧、 心电监护6小时后自停，予以抗感染、止血治疗。

一般资料五区: 4床 住院号：201580757 姓名:陈松群 性别:男 年龄: 6岁 职业:/ 民族: 汉族 籍贯:江苏淮安 婚姻: 未婚 文化程度:/ 联系地址: 淮安市涟水县前进镇 电话：15952394537 资料收集时间:2015-03-05 08:10

一般资料入院处置:剪指(趾)甲 入院方式:步行 入院介绍:住院须知 对症宣教 饮食 作息 探陪 卫生 物资管理 安全宣 教 入院诊断:儿童鼾症 既往史:无 过敏史:无 家族史:无

生活及自理程度饮食习惯:米面 食欲:正常 小便:4~6次/天(淡黄色)

睡眠:正常排泄:大便:正常 自理能力:正常 活动能力:正常 健康意识:良好

心理与社会心理状态:焦虑

社交能力:希望与更多的人交往住院顾虑:无

护理体检T:36.50C P:96次/分 R:20次/分 体重:65Kg 神志:清 表情:正常 瞳孔:等大 左:3.0mm 右:3.0mm 对光反射:存在 五官功能：正常 皮肤黏膜 口腔 牙龈均正常 假牙：无

2015-03-05 08:10护理诊断：P1恐惧:与环境陌生及不了解病情预后有关 预期目标：患者在1天内恐惧感减轻。 护理措施：

(1)热情接待患者，介绍住院环境、负责护士、护士长、床位医生，帮助 认识同病室病友。 (2)介绍同种手术病例效果较好的病友。 (3)让患者表达自我感受，予以同情、安慰与疏导。 (4)做好术前指导，消除其对手术的恐惧及预后的担心。 ( 5 )介绍主诊医生高超水平 ,强调我院的医疗优势，成功病例，鼓励患者 树立战胜疾病的信心。

停止日期：2014-03-06 09:00 评价：患者顺利接受手术治疗，焦虑感明显减轻

2015-03-05 11:30护理诊断：P2知识的缺乏：缺乏术前疾病配合知识 预期目标：患者在1天内掌握术前相关知识，并能很好配合 护理措施：

(1)向患者讲解手术的方式，手术的重要性，安全性。 (2)遵医嘱做好药物敏感试验并记录结果。 (3)嘱其术前一日认真刷牙、漱口，术前禁食禁饮8小时。 (4)术前准备干毛巾，面纸适量。 (5)嘱其注意保暖避免受凉，做好个人卫生， (6)指导患者少食辛辣刺激食物，勿使咽喉部于充血状态，有利于术后恢复。

停止时间：2014-03-06 08:00 评价：患者已能掌握相关知识

2015-03-06 14:00护理诊断：P3 潜在性出血的可能-与手术创伤有关 预期目标：及时发现出血征象，并给予有效处理 护理措施：

(1)术后予以心电监护、氧气吸入，严密监测生命体征变化，有异常及时汇报医生处 理。 (2)指导患者及时吐出口中分泌物，勿用力咳嗽、打喷嚏。观察口中分泌物颜色、性 状、量等情况，如有异常及时汇报处理，并做好记录。 (3)暂禁食禁饮，6小时后改冷流质饮食，避免过酸过甜过烫刺激性饮食。 (4)必要时予以颈部冰袋冷敷。 (5)术后6小时取半卧位，以利于口中分泌物吐出。 6)遵医嘱使用止血药。

停止时间：03-07 08:05 评价：患者生命体征平稳，口腔无血性分泌物吐出。

2015-03-06 14:00护理诊断：P4自理能力下降与全麻手术后卧床有关 预期目标：患者在卧床期间生活所需能及时得到满足。 护理措施： 1、积极做好各项基础护理和管道护理。 2、定时巡视病房，及时了解患者生活所需并尽量予以满足。 3、将传呼器置于病人伸手可及之处，并及时应答红灯，提供帮助。 4、协助或指导病人逐渐增加活动量、恢复自理能力。 5、鼓励家属陪护，协助其进食、洗漱、大小便及个人卫生。

停止时间：03-06 20:00 评价：患者生活所需得到及时满足，自理能力恢复正常。

2015-03-06 20:00护理诊断：P5舒适的改变：咽痛与手术创伤有关 预期目标：患者3天内咽痛感减轻或消失。 护理措施：

(1)评估疼痛的部位、性质、程度等。 (2)必要时给予冰袋冷敷，6小时后取半卧位，减轻头面部水肿。 (3)关心、安慰病人，解释术后疼痛原因，持续时间及性质，消除 紧张心理。 (4)采取听音乐等方法可分散注意力。 (5)必要时遵医嘱使用止痛剂 停止时间：03-09 09:00 评价：患者咽痛感较前减轻

2015-03-06 20:00护理诊断：P6知识的缺乏：缺乏术后饮食知识 预期目标：患者在1天内掌握相关知识。 护理措施： (1)指导患者术后6小时进清淡易消化冷流质饮食如：米汤、 牛奶等。避免过酸过甜过烫刺激性饮食。 (2) 术后第二日进营养丰富的温流质饮食如： 鱼汤

、骨头汤等，避免过烫、 酸甜刺激性食物。 (3)术后第三天进食清淡易消化半流质饮食，如豆腐脑、蒸鸡蛋、煮馒头、 烂面条等。

停止时间：03-07 09:00 评价：患者掌握并能复述相关饮食指导。

2015-03-07 09:00

护理诊断：P7知识的缺乏：缺乏康复知识 预期目标：患者在1天内掌握相关知识。 护理措施：(1)指导患者逐渐过渡饮食，避免过硬、过烫、酸痛刺激性饮食。 (2)保持乐观情绪，避免精神紧张。 (3)注意保暖，预防上呼吸道感染，坚持锻炼，增强抵抗力。 (4)注意休息，避免疲劳。 .(5)养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠时间。 (6)定期复查，如有异常不适情况及时随诊。

停止时间：03-08 09:00 评价：患者已掌握并能复述相关康复知识。

谢谢大家

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