呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关肺炎VAP预防与控制最佳实践

1范围：本规范规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的一般要求，患者管理，气道护理，消毒灭菌以及监测管理等。

本规范适用于各级各类开展呼吸机相关诊疗活动的医疗机构，其他医疗机构参照本规范执行。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本标准

（1） 呼吸机相关肺炎VAP患者建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时

发生的肺炎，包括48小时内曾经使用人工气道进行机械通气患者发生的肺炎。

（2） 人工气道AA为保证患者气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为

上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。

（3） 机械通气MV借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以

呼吸支持，即利用机械装置来代替，控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。根据机械通气是否建立人工气道分为无创正压通气和有创正压通气。

（4） 无创正压通气NIPV无需建立人工气道，通过鼻罩，口鼻面罩或全面罩等无创方式

将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。

（5） 有创正压通气IMV需建立人工气道，经鼻或经口气管插管，气管切开等有创方式将

患者与呼吸机相连进行正压通气的方式。

（6） 声门下分泌物吸引气管导管，一种在气囊上方带侧腔的气管导管，可用于气管插管

患者定时或持续吸引积存于声门下气囊上方分泌物。

（7） 选择性消化道脱污染SDD局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性

需氧微生物。

（8） 加热湿化器HH将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，使吸入气体加温，

加湿的装置。

（9） 热湿交换器HME将呼出气中得水分和热量吸收，使吸入气体加热，加湿的装置。

又称人工鼻，由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。

3呼吸机相关肺炎VAP定义：启动MV≥24H后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48H内发生的肺炎。

MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。

4无创通气：严格掌握气管插管或切开适应症。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。

5 VAP预防措施方面新的证据与进展：使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声

门下气囊上方分泌物的引流。气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。

6 如何有效预防VAP？传统的方法：室内通风，紫外线或其他方法进行空气消毒；保暖；

翻身扣背；控制ICU人员，口罩，帽子，鞋套和隔离衣；每天更换呼吸机螺纹管；向人工气道内注入抗菌药物如庆大霉素。近年来采用的方法：手卫生；床头抬高或半卧位；口腔卫生。 7 一般要求

（1） 应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量和医疗安全管理。

（2） 应明确各级各类医务人员在呼吸机相关肺炎预防与控制工作中得责任，制定并

落实呼吸机相关肺炎预防与控制工作的各项规章制定和标准操作规程。

（3） 医院感染管理部门，医务部门，护理部门及其他有关部门应负责呼吸机相关肺

炎预防与控制工作的监督管理工作。应制定呼吸机相关肺炎预防与控制知识和技能岗位培训计划，培训内容应定期根据最新循证医学证据和当地流行病学资料进行更新，并对计划的实施进行考核，评价与反馈。应制定呼吸机相关肺炎循证措施依从性核查表，并督促落实。

（4） 开展呼吸机诊疗活动的临床科室，应配备足够数量，受过专业训练，具备独立

工作能力的医务人员。

（5） 医务人员在诊疗活动中应严格执行WS/T313的要求，遵循洗手与卫生手消毒的

原则，指征和方法。

（6） 医务人员在诊疗活动中应严格执行WS/T311的要求，遵循“标准预防”和“基

于疾病传播途径”的原则。患有呼吸道传染性疾病时，应避免直接接触患者，否则应佩戴外科口罩。每年宜接种流感疫苗。

8患者管理

（1） 若无禁忌症，患者床头应抬高，以30~45℃为宜。

（2） 应定时进行口腔卫生，至少每6~8H一次，尤其对经口气管插管的患者。宜使用

含有0.12％~2％氯已定的消毒液进行口腔黏膜，牙龈等部位擦拭或冲洗，意识清醒的患者可采取漱口的方式。

（3） 实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控

制容量和输注速度，条件许可时应尽早拔除鼻饲管。

（4） 应积极预防深静脉血栓形成。

（5） 对多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA），多重耐药或泛耐药鲍曼

不动杆菌（MDR/XDR-AB），耐碳青霉烯肠 杆菌科细菌（CRE）,多重耐药或泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/XDR-PA）等具有重要流行病学意义的病原体感染或定值患者，应采取隔离措施。

（6） 应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不易常规使用口服抗菌药物进行

选择性消化道脱污染。应避免全身静脉使用或呼吸道局部使用抗菌药物预防呼吸机相关肺炎。

9口腔护理的意义：ICU重症病人

（1） 唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥

（2） 唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭 （3） 口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎 （4） 口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染。

（5） 插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化。 10气道管理

（1） 严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气的患者，宜采用无创正压通气。 （2） 宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内（2周）不能

撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。

（3） 应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在

25cmh2o~30 cmh2o.

（4） 插管时间可能超过72H的患者，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。 （5） 尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管。

但应避免无计划地拔管和重插管。

（6） 应定时抽吸气道分泌物。当转运患者，改变患者体位或插管位置，气道有分泌

物积聚时，应及时吸引气道分泌物。吸引气道分泌物时，应遵循无菌操作，每次吸引应更换吸痰管，先吸气管内，再吸口鼻处，每次吸引应充分。气管导管气囊上滞留物的清除方法：1操作前先清除呼吸机管理集水杯中得冷凝水。2协助患者取头低脚高位或平卧位。3先吸引下呼吸道分泌物，再吸引口鼻腔内分泌物，一次操作可使用一根吸痰管。4将简易呼吸器与气管插管连接，一人在患者吸气末，轻轻挤压简易呼吸器，在患者呼气初，用力挤压简易呼吸器，另一人同时放气囊。5再次吸引口鼻腔内分泌物。6如此反复操作2~3次，直到完全清除气管高管气囊上滞留物为止。注意事项：1操作前应充分做好用物准备。2操作时断开的呼吸机管路接头应放在无菌巾上。3操作时医务人员应戴无菌手套，不宜使用镊子等替代方式。戴无菌手套持吸痰管得手应避免污染。4冲洗吸痰管分泌物的无菌溶液，应分别注明“口鼻腔”“气管内”的字样，不应交叉使用。

（7） 可采用开放式吸痰管。对多重耐药菌如MRSA,MDR/XDR-AB,CRE,MDR/XDR-PA等具

有重要流行病学意义的病原体感染或定值患者，以及呼吸道传染性疾病患者或疑似患者，宜采用密闭式吸痰管。

（8） 连续使用呼吸机机械通气的患者，不要常规更换呼吸机管路，遇污染或功能障

碍时及时更换。

（9） 呼吸机管路集水杯应处于管路最低位，患者翻身或改变体位前，应先清除呼吸

机管路集水杯中得冷凝水，避免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上得湿化器或雾化器内。清除冷凝水时呼吸机管路应保持密闭。冷凝水应倾倒进入下水道，避免污染室内环境和物品。

（10） 应在呼吸机管路中常规应用气道湿化装置，可选用加热湿化器或热湿交换器，

不应使用微量泵持续泵人湿化液进行湿化。加热湿化器的湿化用水应为无菌水。使用热湿交换器可减少或避免冷凝水形成。热湿交换器的更换频率不宜短于48H，遇污染或功能障碍时及时更换。

（11） 雾化器应一人一用一消毒，雾化器内部不宜添加抗菌药物。

（12） 不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼吸道传染性疾病患者或疑似

患者，可使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部。

11消毒灭菌

（1） 应遵循WS《医疗机构消毒技术规范》的管路要求和消毒灭菌基本原则。

（2） 高度危险性物品应一人一用一灭菌，中度危险性物品应一人一用一消毒。应遵

循WS310.1的管路要求，高度危险性物品和中度危险性物品如呼吸机螺纹管，雾化器，金属接头，湿化罐等，应由消毒供应中心（CSSD）回收，集中清洗，消毒，灭菌和供应。

（3） 使用中得呼吸机外壳，按钮，面板等诊疗器械，器具和物品应保持清洁与干燥，

每天至少消毒一次，遇污染时及时消毒，每位患者使用后应终末消毒。发生疑似者确认医院感染爆发时应增加清洁消毒频次。

（4） 应使用细菌过滤器防止麻醉机内部污染，细菌过滤器应按照生产厂家的产品说

明进行适当的卫生处理。感染性疾病患者使用后应立即更换。加热湿化器，活瓣和管理应一人一用一消毒，遇污染或功能障碍时应及时更换。

（5） 频繁接触的诊疗环境表面，如床栏杆，床头卓，呼叫按钮等，应保持清洁与干

燥，每天至少消毒一次，遇污染时及时消毒，每位患者使用后应终末消毒。

（6） 患者床边隐私帘应保持清洁与干燥，遇污染时应及时更换。多重耐药菌如

mrsa，mdr/xdr-ab,cre,mdr/xdr-pa等具有重要流行病学意义的病原体感染或定值患者使用后应及时更换。

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