最新市一级综合医院评审申请书

西安市

医院评审手册（适用一级医院）

西安市卫生局

西安市医院评审手册

目录

说明 (3)

第一部分

西安市一级综合医院评审申请书 (5)

第二部分

基本情况表 (14)

第三部分

医院服务的基本情况 (64)

第四部分

医院自我评审办法 (68)

医院自我评审的评价方法 (70)

医院自我评审的评价用表 (71)

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西安市医院评审手册

说明

《医院评审手册》设计的目的主要是基于以下两点：

一是医院在接受正式评审之前进行相关的准备工作；

二是医院可依据本手册的内容与方法开展相关的自我评审。

《医院评审手册》包含下述内容：

一、医院评审申请书：

作为医院向卫生行政部门与医院评审组织申请评审用，务必认真清晰地填写，所填写的数据必须有来源复查，确保其数据真实可靠，严禁弄虚作假与临时拼凑。

二、医院评审基本情况表：

为便于各医院在评审前对评审标准的理解，作好自我评价、准备评审检查以及简化评审程序、减少评审时间，我们为大部分标准设计了?基本情况表?。评审员在评审进入医院前，根据医院所填报的?基本情况表?的内容，对大部分考核与评价要点栏目中的内容，通过阅读?基本情况表?即可得出基本结论。在实地评审时仅对部分内容进行抽查复核即可，这就进一步简化了程序、减少了检查的时间。所以要求医院保证对所填写的内容确是真实、可靠、有效的。

三、医院自我评审的办法：

为医院进行自我评审，如何迎接实地考评而进行的准备工作，提出一种参考的方法与途径。

四、医院自我评审用表及评价方法：

本表是作为医院自我评审时，按标准逐条逐项地对照评审标准进行结果判定用表格。

设有核心标准及相关条款，即是要求达到?良好?70%业绩的标准及相关条款。若未能达到标准的要求时，在评审前，则表明评审准备工作尚不完善，在正式评审中，则将会被视为?有条件通过?的结论，需要重新继续进行准备与完善，在半年内再次进行评审。

若对核心标准及相关条款经过自我检查，确认已达到标准的要求时，则表明医院评审准备工作已基本完成，可以接受评审。

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西安市医院评审手册

第一部分

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西安市医院评审手册

西安市

医院评审申请书

（适用一级医院）

医院名称：

执业所在区县：

西安市卫生局

二○○九年

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西安市医院评审手册

西安市医院评审申请书

1、医院名称：（中文）

（英文）

3、医院申报等级：申报评定时间：

2、医院机构代码：执业许可证号：

3、医院执业地址邮编：

电话：电传： E-mail：

4、分支机构名称：执业地址邮编：

电话：电传：

5、董事长姓名：电话：电传： E-mail：

6、监事长姓名：电话：电传： E-mail：

7、院长姓名：电话：电传： E-mail：

8、业务副院长姓名：电话：电传： E-mail：

9、医务处主任姓名：电话：电传： E-mail：

10、护理部主任姓名：电话：电传： E-mail：

11、急诊科主任姓名：电话：电传： E-mail：

12、外科主任姓名：电话：电传： E-mail：

13、内科主任姓名：电话：电传： E-mail：

14、检验科主任姓名：电话：电传： E-mail：

15、病案科主任姓名：电话：电传： E-mail：

16、评审负责人姓名：电话：电传： E-mail：

17、上年度日最高急诊人次：（在月日）人次

18、上年度日最高住院人次：（在月日）人次

19、上年度日最高门诊人次：（在月日）人次

按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。

院长（签名）：日期：

附表：上年度医院运营基本数据表A、B、C、D、E。

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西安市医院评审手册

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附表：上年度医院运营基本数据表

A 、床位设置与人员配置基本情况表

一、评审资料

（一）上周期评审时间： 首次评审时间： 医院评定等级： 二、床位设置

（一） 编制床位： 张， 可开放床位： 张

1、普通床位： 张，

2、特殊床位： 张

3、特需服务床位： 张，

4、急诊留观床位： 张

5、其它床位： 张

（二）临时应急（即在启动紧急意外灾害事故处理预案时）可加床位： 张 三、人员配置

（一）员工总数： 名， 床位与员工比例：1： 。

1、在册职工： 名，

2、退休返聘职工 名，

3、外聘卫技人员 名

4、聘用制护士 名，

5、聘用制工人 名

（二）卫生技术人员： 名，占总人数 %

1、医 师 名，（未转正及未取得执业许可 名）

2、护理人员 名，（未转正及未取得执业许可 名）

3、医技人员：（1）检验 名 （2）放射 名 （3）药剂 名 （4）其它医技 名

（三）其它专业技术人员 名， 名， 名， 名， （四）管理人员 名

其中：业务管理 名，行政管理 名，党、工、团人员 名 （五）工勤人员 名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□） 四、卫生技术人员梯队结构

类别 主任医、护、技师

副主任医、护、技师

主治（护、技）医师

医（护、技）师 医（护、技）士 合计数 占卫技人员总数比重%

医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员总数比重%

100%

需要另加说明的事宜：

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：

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B、医院运行基本数据表

一、基本情况

1、开放床位数张、设臵临床科室个，医技科室个

2、员工总数名（卫技人员名，其中医生名，护理人员名）

二、工作量

1、门诊人次，急诊人次，门诊手术人次

2、入院人次，出院人次，住院手术人次

三、经营运行状况

1、总收入万元，（其中药费收入万元、财政补贴万元）

2、总支出万元，（其中人员经费万元）

其中：（1）住院收入万元，（其中住院药费收入万元）每床日费用元/床日，其中药费元

（2）门急诊收入万元，（其中门急诊药费收入万元）每门诊人次费用元/人次，其中药费元

四、工作情况

1、门诊三次确认率%

2、住院七日确诊率%

3、医院感染率%

4、无菌切口甲级愈合率%

5、无菌切口感染率%

6、治愈好转率%

7、死亡率% 8、急诊危重病人抢救成功率%

9、病房危重病人抢救成功率% 10、出入院诊断符合率%

11、住院病历甲级率（自查）% 12、受理医疗投诉件

13、人才培养投入经费万元

需要另加说明的事宜：

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：

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C 、医院评审考核主要业绩指标表

基本指标

年度值 修正指标（±）

年度值 1、年门诊人次 每床位日平均门诊人次 2、年急诊人次 年急诊抢救人次数 3、年住院病人出院数

一周内患者再住院率%

4、年住院手术例数（CM3分类01-99） 年门诊手术例数（CM3分类01-86）

5、年门、急诊人次/每名医生 年床位工作日/每名医生 年门、急诊人次/每名护士

年床位工作日/每名护士 6、病理诊断与临床主要诊断符合率% 手术前后诊断符合率% 7、治愈好转率% 病房危重病人抢救成功率% 8、医院感染率% 无菌切口甲级愈合率% 9、平均住院日 平均床位工作日 10、床位使用率%

床位周转率

11、抗生素处方/百张门诊处方 注射处方/每百张门诊处方 12、每门诊人次费用 门诊药品占门诊总收入比重% 13、每住院床日费用 住院药费占住院总收入比重% 14、流动比率%（＞2） 固定资产净值率% 15、对尊重病人权利的评价

职工对医院工作的评价

注释：

1、评审资料为上一年度资料；

2、基本指标是对医院绩效进行初步判定；

3、修正指标是进一步对基本指标出现偏差的因素进行调整；

4、结合基本指标、修正指标取得医院绩效的综合评价；

5、流动比率=流动资产 / 流动负债

需要另加说明的事宜：

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：

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D-1 医院药品购销情况表

科 目

（ ）年度

注释

药 品 采 购 情 况 进销差价情况

*药品购入总成本（万元）

药品库购入药品所需总金额，包括西药、中成药和饮片。

*进销差价金额（万元） 批零差价与药品折扣让利之和，包括西药、中成药和饮片。 差价率（%）

中药进销

差价分析

*购入成本（万元）

药品库购进西药金额系指西药库购进的国产、合资和进口药的总金额。 *差价总金额（万元） 批零差价与药品折扣让利之和（不含让利给病人的部分）。 差价率（%）

西药进销

差价分析

*购入成本（万元）

含中成药与饮片，以中药库购进中药时所付款的金额计算。 *差价总金额（万元） 批零差价与药品折扣让利之和（不含让利给病人的部分）。 差价率（%）

招

标采购 *购入成本（万元） *品种数（个）

差价减少金额（较上年同期）（万元）

让利予病人金额（万元）

进口

药 *购入成本（万元） 进口药系指在中国大陆地区以外企业生产的药品

*品种数（个）

注：?*?由医院提供数据人填写

需要另加说明的事宜：

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：

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D-2 医院药品使用情况表

科 目

（ ）年度

注 释

年

药 品 使 用 情 况

门诊

和住院药品收入 门诊药房

*总收入（零售价，万元） 门诊各药房（含急诊药房）发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。 占药品总收入（%）

住院药房

*总收入（零售价，万元）

住院各药房发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。 占药品总收入（%）

抗 菌 药 使 用 情 况

*西药药品总出库总金额（零售价，万元）

门诊各科药房及急诊药房和住院药房，不包括中成药和饮片的收入。

*抗菌药出库金额（零售价，万元） 本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合

成抗菌药物类，不含植物成份的抗菌药（见医保目录分类）。 占西药出库总金额（%）

门诊

药房 *抗菌药出库金额（零售，万元）

占抗菌药总金额（%）

占门诊药房总收入（%） 住院药房 *抗菌药出库金额（零售，万元）

占抗菌药总金额（%）

占住院药房总收入（%）

注：?*?由医院提供数据人填写

需要另加说明的事宜：

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：

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附件：医院运营基本数据表填写说明

一、床位设置与人员配置基本情况

(一)床位设臵栏目：?特殊床位?是指按主管部门编办下发或文件规定的各类监护床位。

(二)人员配臵栏目：医师是指已获得执业医师资格与取得执业注册的人员，未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得执业资格与执业注册的医师。

(三)护士是指已获得注册资格的人员，包含合同制护士获得注册资格的情况。未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取注册资格的护士。

(四)其它专业技术人员是指取得财会、计算机、医学工程、机电等专业技术资格，并为在本专业岗位上工作的人员。

(五)管理岗位人员中多岗兼职的人员，只填写首岗，不多岗填写。

二、本年度/上年度医院运行基本数据

(一)经济运行状况栏目：财政补贴是指经营补贴，不含基建、大型设臵购臵等专项经费。

(二)工作情况栏目：对门诊三次确诊率未执行此项统计工作的医院可不填空白。

三、医院评审考核主要业绩指标表（上年度）：详见下方的注释

(一)按照陕西省卫生厅卫生统计报表规定填写相关统计数据；

(二)抗生素处方/百张门诊处方：按《处方管理办法》有关规定要求进行，抽取100门诊处方（干部保健、特需、儿童处方除外）进行分析；

(三)注射药处方/每百张门诊处方：按《处方管理办法》有关规定要求进行，抽取100门诊处方（干部保健、特需、儿童处方除外）进行分析；

(四)流动比率：流动资产÷流动负债，通常应≥2；

(五)对尊重病人权利的评价：由医院通过自查，了解患者对本项目的满意程度。

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第二部分

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基本情况表

（一）基本情况表填写说明

一、填写方法

（一）每个条目带有□、无□，或是□、不是□，或其它有□的特殊符号者，均应在□内打?√?来表示其含意即可。

（二）每个条目带有下划线处，应填写相关数据即可。

（三）在每条标准最下面注有?需另提供的资料?的，应按要求提供相关的资料或文件备查。

（四）对所列的表格：由于表格行数有限与不足，故应按表式样另行制作后再行填写。

二、基本情况表填写说明

（一）医院管理

1、依法执业：

（1）会计事务所：是经政府相关部门批准，具有法人资格的单位。评估报告应是由注册会计师签发的，并附有会计事务所的执业许可证的报告文件。

（2）卫生技术人员执业许可栏目中‘其它特需专业人员’是指陕西省卫生厅规定须经批准方可开展的某些检查项目的执业人员，（如：艾滋病检测项目等）。

2、医院管理体系：若无?无职代会?制度的，其相关项目可空白。

3、人力资源：若无列出的相关制度时，其相关项目可空白。

4、医疗、护理管理：若是在评审前一年中未开展工作的质量管理组织不应填写。属陕西省卫生厅?重大灾害意外事件应急预案?的指定成员医院，应出具省、市卫生厅、局文件。

5、财务管理：应附有评审前上年度的?医院财务会计报表?1至4和附加表1、2。

6、设备、后勤管理：重点岗位符合有关部门许可证明文件栏目：是仅指规定项目，时间为评审前三年内的证明文件。

7、应急管理：关于?手册或指南或文件?是指医院为实施应急管理而制定的相关文本资料，应包含有组织体系、运行机制、具体实施步骤措施等内容，要求员工遵照执行。

8、附件：医院运营基本数据

（二）质量管理：

1、医院质量安全管理组织若无可空白不填，但注意不应有虚拟的组织。

2、对于提及的质量等各类管理组织按实际情况填写，若尚未建立可以空白不填，若在自我评审期间建立的则应说明即可，因而在部分情况栏中可以空白不填，不应提供虚假的资料与文件。以免在实际复查时出现与资料文件不相一致的虚假情况。

3、对于各类?表格?内容的填写，应按此格式自行另附纸制表后再填写。

4、外科系统科室是包括外科、妇产科、耳鼻咽喉科等以手术治疗为主的科室。

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5、内科系统科室是包括内科、儿科等以非手术治疗为主科室。

6、医学影像专业是包括放射科、超声等相关的功能检查科室。

7、临床检验专业是包括临床科室中从事检验工作的小实验室。

8、对调查表提及的各个项目，若无可以空白不填，但注意不应提供虚拟的信息。

9、各类登记、记录、规章制度按实际情况填写，尚未建立可以空白不填，若在自我评审期间建立的则应说明即可，因而在部分情况栏中可以空白不填，不应提供虚假的资料与文件。以免在实际复查时出现与资料文件不相一致的虚假情况。

10、若在评审复核材料中不能提供原始资料文件时，则以提供虚假的资料与文件处理，情况严重时将自动中止评审程序。

11、对提供被查的各类医疗文书，一律不得?重新整理?，保持原有状况。一经发现与确认是属?重新整理?过的医疗文书者，以提供虚假的资料与文件处理，将自动中止评审程序。

12、认为对被调查内容与项目表达不完全时，可以另附情况说明。

13、病历检查按中华医院管理学会病案管理专业委员会制定的办法进行。

（三）医院服务：本栏目为四个标准的综合调查内容

三、关于资料提供的时限问题

（一）评审前三年：新增加的诊疗科目、公开发表论文论著、承担市、区、县的科研项目与获奖等；

（二）评审前一年：一般工作统计数据资料等；

（三）评审前三个月：病案检查，门诊处方等。

四、关于临床与医技专业科室的技术水平与能力的问题

本次医院评审中虽然对临床与医技专业科室的技术水平与能力在医院评审的文件中未提出特别要求或指标，以提防盲目追求而引发一系列质量与安全的问题，而是提倡开展适宜技术为患者服务。但是建议每一个临床与医技专业科室在填写?基本情况调查表?时，应将本科所具备的技术水平与能力有一个充分体现与表达的文字资料作为附加的说明，应是评审前一年中的情况，是本科室完全能独立自主完成10例以上（或随访一年及以上）的、且在本地区具有一定水准的项目，列举一般不超过十个为宜。

根据本科的功能定位与实际资源情况，所能开展的诊疗技术项目（可用下列表的方式来展示）：

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检查或治疗等名称 实施情况 本年度例数

工作量在本科前五位排名的顺序 A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C

A B C

注：实施情况的表达方式A 、B 、C 的内容如下：

A 、是指本科能够完全独立自主开展的诊疗技术项目与年度完成例数：是指（1）具备配臵相应的设备与设施；（2）有资格的专业人员与技术能力；（3）确保病人安全的措施与紧急处理预案；（4）拥有相应的病人来源。（凡有外院医师参与的所有病例均不应计入本栏）。

B 、是指须要在外院提供支持与指导下开展的诊疗技术项目与年度完成例数：是指（1）具备配臵相应的设臵与设施；（2）但须由外院的专业技术人员的技术支持方可开展；（3）确保病人安全的措施与紧急处理预案；（4）拥有相应的病人来源。

C 、是指本科认为有病人需求，但刚自主开展不足5例、或在外院提供支持与指导下开展不足10例、或出院随访时间不足一年的技术项目。

重点关注?实施情况?中?A ?类情况，并在抽检的病历及其它相关文件中被证实是本科能够完全独立自主（无任何外院支持下）开展的诊疗技术项目。

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（二）一级医院功能与任务的基本情况

一、评价医疗技术综合能力能否达到本区县地区先进水平

1、设有的科室：1、

2、

3、

4、

5、

6、

2、本区县中现有医院：二级医院所，一级医院所

3、危重抢救住院病人例数： /住院病人总例数：（评审上年10至12月）

（注：危重抢救住院病人应符合陕西省卫生厅医政处规定的标准或APACHE II评估15-30分之间）

4、住院病人转出进入三级或二级医院的例数： /出院病人总例数：

二、本市公共卫生紧急事件中的地位

1、陕西地区急救医疗网络中定点的一级医院：不是□、是□（请出具相关文件资料备查）

2、建有市急救中心在本区县急救分中心：不是□、是□，独立建制：不是□、是□

3、成批接受伤病员进行院内救治的能力：应急机动床位数张

三、培养卫生技术与管理人才（评审前三年中）（请出具相关文件资料备查）

为社区医疗机构：名（培训时间半年及以上）。

四、对下级医疗机构开展适宜技术项目进行有效指导（评审前三年中）

与社区医疗机构合作协议（签约）：份（请出具相关文件资料备查）

五、承担本区（县）卫生行政部门交办的预防保健任务

承担本区（县）卫生行政部门交办的预防保健项目：无□、有□，（请出具相关文件资料备查）

需要另加说明的事宜：

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。

院长签名：日期院办主任签名：日期联系电话：

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（三）基本情况表

A、医院管理

一、依法执业

（一）国有资产管理

1、经会计事务所评估□有评估报告□事务所执业许可复印件□

提出问题：有□（有答复□）；无□。

2、经上级审计部门审计□有审计报告□

提出问题：有□（有答复□）；无□。

3、对外投资：无□；有□（有失误□，无失误□）、有合同□；

4、出租科室、场地：无□；有□（请另附说明）

（二）诊疗科目管理：（出示相关文件资料备查）

1、执业许可目录：项，（批准日期：年）

2、增报批目录：项，（评审前三年）

3、未增报批目录：项，（评审前三年）

（三）卫生技术人员执业许可管理：（请提供查询途径）

1、医师：共名，具有资格证的医师：名

无资格证医师：名，未转正医师：名，未执业注册医师：名。

2、护理人员：共名具有执业注册的护士：名

未执业注册护士：名，未转正护士：名

3、医技人员：共名

（1）放射人员：共名，具有放射执业许可的：名

不具有放射执业许可：名

（2）超声人员（腹部）共名、具上岗许可证的名、不具有名

（心脏）共名、具上岗许可证的名、不具有名（3）其它特需专业人员：共名，具有其它特需专业执业许可：名

不具有其它特需专业执业许可：名

（四）《诊疗常规》《操作规程》：无□、有□，（请出示文本备查阅）

1、制定部门：卫生部制定□、卫生厅局制定□、医院自定□、学术团体□、科室自定□

2、医护人员培训：无□、有□（请出示记录资料）

（五）预防保健工作情况：

1、预防保健工作制度：无□、有□（请出示记录资料）

2、预防保健工作负责部门与专职人员：无□、有□（请出示记录资料）

需要另加说明的事宜：

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。

上级主管领导签名：日期院办主任签名：日期联系电话：

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二、管理组织体系

（一）管理组织形式：设臵图示□

（二）中长远规划：有□、无□（请准备相关文件资料备查）

（三）评审年度工作计划：有□、无□（请准备相关文件资料备查）

经职工代表会讨论批准□未经职工代表会讨论批准□

（四）年度工作计划实施措施：有□分解到科□由院统一实施□（请准备相关文件资料备查）（五）院长任期目标责任制：有□、无□，以经济核算管理为主□、以质量安全管理为主□、综合性□（六）院长深入科室：定期□、不定期□、每周1次□、每周2-3次□、每周3次以上□、随时□

（七）中层领导任期目标责任制；有□、无□，以经济核算为主□、以质量安全为主□、综合性□定期考核：有□、与任职挂钩□、与收入挂钩□，无□

（八）院级职工代表会议：无□、有□、每年1次□、每2年一次□。（请准备相关文件资料备查）

1、职工代表评议院、科二级领导：有□、每年1次□、每2年一次□、无□

2、申议项目：年度工作计划□、中长期规划□、分配改革方案□、其它重大事宜□

需要另加说明的事宜：

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。

上级主管领导签名：日期院办主任签名：日期联系电话：

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西安市医院评审手册

三、人力资源管理

（一）医院人力资源调配与设臵方案：有□，无□，（请准备相关文件资料备查）

每年调整一次□、随床位调整□、随工作量调整□、不调整□。（请准备相关文件资料备查）（二）卫生技术人员任职资格：（出示相关文件资料备查）

1、医师：制度无□、有□；程序无□、有□；资质评估无□、有□；执行技术准入规定无□，有□。

2、护士：制度无□、有□；程序无□、有□；资质评估无□、有□；执行技术准入规定无□，有□。

3、医技：制度无□、有□；程序无□、有□；资质评估无□、有□；执行技术准入规定无□，有□。（三）卫生技术人员继续教育实施细则：无□，有□（出示相关文件资料备查）

1、临床住院医师培养办法（或制度、或计划）：无□，有□（出示相关文件资料备查）

2、已于年开始进行临床住院医师培养，应培养临床住院医师名，实际完成培养名

3、临床住院医师培养基地：经陕西省卫生厅批准□其它上级部门□（出示相关文件资料备查），无□

4、本年度用于卫生技术人员继续教育经费：万元

（四）卫技人员技能与能力评价：有方案□、无□，（出示相关文件资料备查）

1、评价对象：全部□、部分□、主治医师及以上□、副主任医师及以上□、科室或部门负责人□

2、时间：定期□、一年□、二年□、不定期□

3、主持部门或组织：专门工作委员会□、学术委员会□、人事部门□、医务处□、护理部□

4、技能与能力评价：制度无□、有□；程序无□、有□；资质评估标准无□、有□。

（五）中层领导履职能力评议：有方案□、无□（出示相关文件资料备查）

1、评价对象：全部□、部分□

2、时间：定期□一年□二年□三年□任职期满□不定期□

3、主持部门或组织：专门工作委员会□、工会□、人事部门□、其它部门□、联合进行□

4、评议结果涉及与晋职挂钩□、与聘用挂钩□、无实际意义□

（六）岗位与职务聘用制度：有方案□已执行□（时间：19 年）有记录□无□（出示相关文件资料备查）

1、主持部门或组织：专门工作委员会□、学术委员会□、人事部门□、医务处□、

护理部□、本科主任□、本科护士长□、其它指定部门□

2、聘用对象：全员聘用□、卫技人员□、工勤人员□、中层领导□、新来院□

3、聘用形式：公开□、内部□、聘用与任命相结合□、仅供院领导任命中层领导时参考□

4、公开岗位与职务的工作内容：有书面文件□口头□无□

（七）员工劳动与健康保护制度：无□、有□（请另加说明）

1、员工体格检查建档：全体员工□、卫技人员□、重点人员□、定期□、不定期□

2、乙肝疫苗接种：全体员工□、卫技人员□、重点人员□、定期□、不定期□

3、对遭受感染的员工有予以紧急处理的程序与规定：无□、有□（请另加说明）

4、对员工进行劳动与健康保护的教育与培训：制度与规范无□、有□（请另加说明）

教育与培训对象：全体员工□、卫技人员□、重点人员□，定期□、不定期□

需要另加说明的事宜：

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。

上级主管领导签名：日期院办主任签名：日期联系电话：

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西安市医院评审手册

四、医疗、护理管理

（一）管理人员培训：无培训□、有规划□、有措施□、个人申请□、领导指名□（请准备相关文件资料备查）

1、培训主题内容：临床专业□、管理□、法律□、经济□、其它□

2、时间：1至2周□、一月以内□、三个月□、半年□、一年及以上

3、形式：进修□、专题教育□、学历教育□、证书班□、MBA□、脱产□、不脱产□

4、培训证明文件：无□、有□、入档案□、个人保管□、仅作登记□

（二）贯彻《医疗事故处理条例》：（请准备相关文件资料备查）

1、培训范围：全员□、卫技人员□、中层领导□、院领导□

2、考核：无□、有考核□、不及格有补课□

3、措施：重新修订制度□、完善知情同意□、调整机构设臵□、增加人员□、加强法制教育□、增加服务项目□、强化投诉接待□、改善服务环境□、增设门诊导医□、加强急诊□、强化督查□、病人接待日□、其它□。

4、负责投诉接待部门：专门机构□、医务处□、院办□、医风办□、门诊部□、其它□

（1）有接待记录□、专用表格□、无□

（2）被投诉科室、部门：参与接待□、不参与□、接受反馈整改□、有督办□

（三）医疗、护理质量管理：（请准备相关文件资料备查）

1、一般统计资料分析：无□、有□

2、相关报告制度：危重病人报告制□、院外会诊□、新技术新业务□、大型手术报告制□、新药

使用□、特殊病人□、其它意外事件□、其它□

3、医院质量安全管理方案：有方案□、专人负责□、定期督查□、无方案□

4、危重病人访视□：有专人□、有记录□、无专人□

5、重点科室管理□：急诊科□、ICU□、麻醉科□、科□、科□、科□、科□

有专门监管制度□、无□；专人负责□、无专人□；有专门监督管记录□、无□

6、所主管的医院质量管理组织（1）（2）

（3）（4）（5）

定期召开会议□、不定期□、有职责□、有记录□、均无□

7、信息反馈□：院领导□、中层领导□、所在科室□

8、重大意外事件处理预案：有□、定期演练□、无□、不演练□

（1）主管部门：有□、医务处□、院办□、门诊部□、总值班□、其它□、无□

（2）有记录□、专用表格□、无□

（3）有总结□、有整改意见□、有措施□、有督办□

（4）属陕西省卫生厅?重大灾害意外事件应急预案?的成员医院：是□，不是□

需要另加说明的事宜：

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，无虚假！并可提供实地复查。

上级主管领导签名：日期，院办主任签名：日期联系电话：

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