2012年肝硬化诊疗方案

肝硬化诊疗方案

鼓胀（肝硬化腹水）诊疗方案

一、病名：中医病名：鼓胀病（TCD 编码 BNG050）

西医病名：肝硬化腹水（ICD-10 编码： K74＋R18）

本鼓胀诊疗方案是针对慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等导致的肝硬化腹水而设立。

二、诊断

( 一 ) 疾病诊断

l. 中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008）

1.1 主症：腹部膨隆如鼓，皮肤绷紧，有移动性浊音，可伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸部等处出现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏，或高热烦躁、神昏谵语，皮肤出现瘀斑等症状。若嗳气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，叩之如鼓，多为气鼓；若腹部坚满，状如蛙腹，振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓；若内有癥积，按之胀满疼痛，腹上青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，多为血鼓。

1.2 病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史，酗酒及到过血吸虫疫区等，对临床诊断有一定帮助。

1.3 理化检查：B超可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作用。其他如X线钡餐，胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。

1.4 鉴别诊断：主要排除水肿、肠蕈、积证、痞满。

2. 西医诊断标准: 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第13版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）拟定。

2.1 病因诊断：详细询问肝炎史、饮酒史、药物史、输血史及家族遗传性疾病等病史，查肝炎系列、自身免疫性肝病系列等以排除及确定病因诊断。

2.2 疾病诊断：1）主要包括具有腹水、乏力、食欲减退、黄疸等表现；2）体格检查：可查出蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉曲张、脾大、移动性浊音阳性等；2）

肝硬化诊疗方案

理化检查提示肝功能减退，血常规白细胞、红细胞、血小板减少；3）B超或CT提示肝硬化腹水。

2.3 肝功能评估：按照Child-pugh标准分级（参见附表2）。

2.4 并发症的判断：并发症包括是否合并上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症、肝癌、电解质紊乱、感染、门静脉血栓形成、肝肺综合症等判断。

( 二 ) 证候诊断

鼓胀（肝硬化腹水）临床常见证候：

气滞湿阻证：腹大胀满，鼓之如鼓，持久不减，食欲不振，纳食少馨，食后脘腹胀满益甚，嗳气，倦怠肢重，或有恶心呕吐，苔白腻，脉弦。

湿热蕴结证（水热互结证）：腹大胀满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或由面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

肝脾血瘀证：腹大坚满，络脉怒张，胁腹攻痛，腹中肿块，面颈胸背可见赤纹血缕，面色晦暗唇紫，口渴不欲饮，大便色黑，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。

脾肾阳虚证：腹大胀满，入暮尤甚，面色苍白或萎黄，神倦祛寒，肢冷浮肿，脘闷纳呆，腰膝酸软，小便短少不利，大便溏薄，舌淡胖或淡紫，可有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。

肝郁脾虚证：腹大胀满，连及两胁，善太息，情志抑郁，或急躁易怒，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，舌质淡红，苔薄白或薄黄；脉弦。

肝肾阴虚证：腹大胀满不舒，早宽暮急，神倦懒动，气短声怯，腰膝酸软，或五心烦热，肌肤甲错，头晕耳鸣，少寐盗汗等。舌质红少苔，脉沉细弱。

三、治疗方案

（一）中药汤剂治疗

本方案采用以专病专方为中心，遵循《内经》“谨守病机”的原则，考虑鼓胀的病机中，为本虚标实的病证，本虚关键是肝、脾、肾的功能失调；标实关键在气血水瘀积于腹内。故在治疗鼓胀病时采用扶正为本，柔肝为目的，兼祛气血水为治疗原则，拟方“扶正柔肝汤”为主治疗鼓胀。故我科凡是明确诊断为鼓胀（肝硬化腹水）的患者，均采用该方治疗，治疗时考虑患者证型可能有所差异，故在此方基础上加减治疗。

我科协定处方：扶正柔肝汤

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功用：扶正柔肝、健脾理气、化淤利水

主治：鼓胀中晚期

组成：黄芪、白术、茯苓、泽泻、桃仁、当归、牛膝、鳖甲（先煎30分钟）、陈皮、厚朴、大腹皮、阿胶（烊化）等

煎服法：水煎（煎药由我院煎药室专人煎熬，煎熬后取汁450ml，分为150ml/袋），或者以相同剂量中药颗粒剂，加水50ml冲服，每日一剂，每日三次，四周为一疗程。

加减：

根据证型加减（临床灵活加减，下述供参考）：

气滞湿阻证：去泽泻、桃仁、鳖甲、阿胶，加苍术、草豆蔻；

湿热蕴结证：去阿胶、鳖甲、牛膝，加黄芩、山桅、茵陈；

肝脾血瘀证：去阿胶、鳖甲，加赤芍和川芎；

脾肾阳虚证：去阿胶、鳖甲，加桂枝、制附子、干姜；

肝肾阴虚证：去泽泻、陈皮，重用阿胶、鳖甲，加枸杞子、女贞子、墨旱莲； 肝郁脾虚证：去大腹皮，加柴胡、炒白芍、党参；

1、腹水多加防己、前仁和椒目。

2、呕血、便血加生大黄、桃仁和土鳖。

3、脾大加马鞭草、水蛭和甲珠。

4、发热去黄芪加败酱草、夏枯草和龙胆草。

5、胁痛加赤芍和川芎。

6、纳呆，舌苔厚腻去黄芪加霍香和蚕砂。

7、腹胀重加厚朴和榔片。

8、黄疸重去黄芪、白术，加茵陈和广香。

9、AFP升高加娱蚣和水蛭。

( 二 ) 中成药治疗

1、复方鳖甲软肝片。

主要成份：鳖甲、三七、赤芍、冬虫夏草、紫河车等。

功能主治：软坚散结，化瘀解毒、益气养血。用于慢性肝炎肝纤维化，以及早期肝硬化属瘀血阻络、气血亏虚兼热毒未尽证。症见：胁肋隐痛或肋下痞块、面色晦黯，脘腹胀满，纳差便溏，神疲乏力，口干口苦，赤缕红丝等。

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用法用量：口服，一次4片，一日3次，6个月为一疗程。

2、安络化纤丸

主要成分：地黄、三七水蛭、僵虫、地龙、白术、郁金、牛黄、瓦楞子、牡丹皮、大黄、生麦芽、鸡内金、水牛角浓缩粉，辅料为倍他环糊精。

功能主治：健脾养肝，凉血活血，软坚散结。用于慢性乙型肝炎、乙肝后早、中期肝硬化、表现为肝脾两虚、瘀热互结症候者，症见胁肋胀痛，脘腹胀满，神疲乏力，口干咽燥，纳食减少，便溏不爽，小便黄等。

用法用量：口服，一次6克，一日两次或遵医嘱，3个月为一疗程。

(3)院内制剂或协定处方

院内制剂于专科建设中拟定院内制剂，协定方为“扶正柔肝汤”（详见中药汤剂治疗部分）。

（三)辨证选择静脉滴注中药注射液

1、以血瘀为主的静滴丹参注射液30ml/次，每日一次；或丹参川芎嗪10ml/次，每日一次。

2、以湿热蕴结为主者，静滴舒肝宁一次10～20ml，用10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注，一日1次。

3、以阳虚水盛为主者，可用参附注射，静脉滴注：一次20～100ml，每日一次。

4、兼夹气虚者，可用黄芪注射液静滴，一次20ml，每日一次。

（注：以上中药注射液用法均严格按照药品说明书使用）。

（四） 基础治疗

治疗包括一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）以及消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功能的药物等）等。临床应根据肝硬化不同病因继续沿用病因治疗措施。同时根据临床需要，按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。

（五） 中药外用

1、超微促透利水膏敷脐治疗鼓胀（肝硬化腹水）

利水膏基本方为：甘遂、牵牛子、芫花、槟榔、商陆等各等分。

超微促透利水膏制备：自湖南中医药大学购买上述药物超微颗粒，加透皮吸收促进剂Azone（浓度：5.7%）、PG(浓度：（3.85%），以凡士林作赋形剂调成膏。针对本疗法科室目前有贵州省中医药管理局立项课题一项。

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用法：敷脐每日1次，每次1贴， 1个月为1个疗程，同时基础治疗一月，随访3个月。

2、四妙清肠汤灌肠治疗肝性脑病

四妙清肠汤基本方为：生大黄、蒲公英、苦参、乌梅30g等各等分。取清热解毒功效。

制备方法：每次开方三剂，由我院煎药室煎制，分装为150ml/袋。

方法：在中药灌肠前,采用广州市今健医疗器械有限公司生产的JS 308型结肠透析机进行结肠灌洗,灌洗液为超滤纯净液,温度设定在36.5～37 5℃之间,液体压力设定为15kPa。治疗前,先做肛门指诊,待确定无灌肠禁忌症,将灌洗专用的注液管件前端涂上液状石腊油润滑,插入肛门深度为5cm左右,按操作程序进行全结肠清洗,清除肠道内的宿便和内毒素。灌洗结束后,取中药煎剂150m，加入白醋20ml，适当加热使温度在36.5～37 5℃之间,从注液管中缓慢注入肠道,保留1.5～8小时。通过结肠灌洗结合保留灌肠治疗肝性脑病。疗程视肝性脑病病情而定。针对本疗法目前有贵州省中医药管理局立项课题一项。

（六） 非药物疗法

1、肝病治疗仪治疗：取穴神阙、期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲、行间、三阴交、肝俞、脾俞、水分。

2、耳穴压豆：取肝、胆、肺、神门。双耳交替，每日1次。

四、疗效评价标准

（一）评价标准

1.疗效标准：参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的《肝硬化中西医结合诊治方案》（中国中西医结合杂志,2004,24(10):869-871.）

显效：(1)症状完全消失，一般情况良好。(2)肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛， 有腹水者腹水消失。(3)肝功能( ALT、胆红素、A／G或蛋白电泳)恢复正常。(4)以上3项指标保持稳定1／2～1年。

好转：(1)主要症状消失或明显好转。(2)肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻50％以上而未完全消失。(3)肝功能指标下降幅度在50％以上而未完全正常。

无效：未达好转标准或恶化者。

注：单项肝功能指标的疗效判定，同显效、好转、无效中有关规定。

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观察应用彩色超声测定腹水变化（详见附表3）。

3. 中医证候疗效判定方法（证候积分表详见附表1）

显效 : 临床症状、体征明显改善或基本消失 ,证候积分减少≥70%。 有效 : 临床症状、体征均有好转 ,证候积分减少≥30%。

无效 : 临床症状、体征均无明显改善 , 甚或加重 , 积分减少不足 30% 。 按照尼莫地平法计算 : 疗效指数 (n)=[( 疗前积分一疗后积分 ) ÷疗前积分 ] × 100% 。

( 二 ) 评价方法

1. 主要症状及体征的评价方法

（1）通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价；

（2）通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价；

（3）通过B超测量腹水深度对腹水的改善或加重程度进行评价；

2. 主要疗效指标的评价方法

（1）通过B超对肝脾形态学及腹水改变情况进行疗效评价；

（2）通过生化检查（如：肝功能、凝血功能等）对肝脏功能进行疗效评价；

（3）肝纤维化标志物

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症状程度记分表 （参照《中药新药临床研究指导原则》2002版）

项目

腹胀大

小便情况 0分 □无 □正1分 □轻 分级量化标准 2分 □中 3分 □重 常□400ml＜□尿量＜□尿量＜

100ml/24h 1000ml-2000ml/24h 24h尿量＜400ml/24h

1000ml

脘部胀满 □无 □食后脘腹□食后脘腹□持续脘腹

胀满，半小胀满，2小时胀满

时内缓解 内自行缓解

进食少、纳呆 □无 □食欲减□食欲不佳，□终日不欲

退，食量减食量减少饮食。食量减

少低于1/3 1/2-1/3 少1/2以上

神疲乏力 □无 □稍倦，可□倦怠乏力，□四肢无力，

坚持轻度体不耐持久工不耐劳力

力工作 作

腹部青筋暴□0分=无 □2分=有

露

皮肤血痣情□0分=无 □2分=有

况

黄疸有无 □0分=无 □2分=有

下肢浮肿情□0分=无 □2分=有

况

舌象及苔 □0分=舌质淡，苔薄白 □2分=舌质红或有瘀斑，苔或厚或腻

或黄

脉象

□0分=脉缓 □2分=脉弦或滑或虚弱

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附表2

1.1.2.4 肝功能Child-pugh分级

指标 分数

1

肝性脑病

腹水

胆红素

白蛋白g/l

凝血酶原时间s 2 □1-2 □轻度 □34.2-51.3 □28-35 □4-6 3 □3-4 □中度 □＞51.3 □＜28 □＞6 □无 □无 □＜34.2 □＞35 □＜4

Child-pugh分级：A级：5-6，B：7-9，C：10.

附表3

B超检查

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