赤峰市新型农村牧区合作医疗工作方案

赤峰市新型农村牧区合作医疗工作方案

为保障新农合政策落实到位，最大程度的提高参合农牧民受益水平，根据《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》和《内蒙古自治区2014年新型农村牧区合作医疗补偿方案指导意见》（内卫发?2014?1号），结合我市实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）坚持市级统筹原则。全市统一补偿方案，财政补助资金和个人缴纳费用实行专户管理，市和旗县区设立新农合基金专户，市合管办设立基金支出户，确保市内补偿标准统一和农牧民群众公平受益。

（二）坚持分级诊疗原则。利用新农合资金经济杠杆作用，合理分流病人流向，引导病人在基层医疗卫生机构就诊。

（三）坚持便民利民惠民原则。逐步提高报销比例，严格控制资金结余，确保农牧民群众最大程度受益。保持新农合经办机构与定点医疗机构信息网络畅通，市内所有定点医疗机构必须做到即时结报。

（四）坚持可及性与公平性原则。做到以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余，确保基金安全。基层医疗卫生机构要全部实行门诊统筹，扩大参合农牧民受益覆盖面。

二、工作目标

户籍农牧民参合率保持在95%以上，政策范围内住院费用支付比例达到75%。新农合年度补偿封顶线6万元，新农合大病保险年度理赔封顶线24万元，年度综合封顶线30万元。年度资金结余不超过15%（含风险基金），累计资金结余不超过25%（含

风险基金）。

三、基金分配

全市新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金、大病保险基金、风险基金和各旗县区新农合调剂基金五部分。各项基金可以统筹调剂使用。

（一）门诊统筹基金。按参合人数60元/人提取。取消15元/人普通门诊资金定额。

（二）住院统筹基金。年度筹资总额扣除风险基金、门诊统筹基金、大病保险基金部分的全部剩余基金。

（三）大病保险基金。按参合人数30元/人提取。 （四）风险基金。按当年筹资总额3%提取风险基金，总额不超过当年基金总量的10%，累计达到10%的不再提取。

（五）各旗县区新农合调剂基金。2013年及以前家庭账户、门诊统筹、住院统筹沉淀资金和旗县区提取的新农合风险金统一作为各旗县区新农合调剂基金。

四、基金管理

坚持以收定支、按量分配、合理补偿的原则，强化新农合基金预算管理。改革新农合基金支付方式，实行定点医疗机构门诊和住院费用支付总额预算管理，由原来按每月实际垫付支出数额拨付调整为“分期预拨、年终结算”。推进新农合支付方式改革，改变传统单一按项目付费方式，探索实行按项目付费、按病种定额、按床日付费和按人头付费多种方式相结合的混合付费模式。

（一）门诊统筹基金管理。一般门诊治疗、门诊观察、门诊慢性病资金以旗县区为单位按年度进行总额预算、基金预付、统筹调剂。一般门诊治疗和门诊观察资金仅限于在实行国家基本药

物制度的苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室和城市社区卫生服务机构使用。各旗县区根据其门诊人次、服务能力等情况合理分配门诊统筹基金，要保证嘎查村卫生室所占补偿资金比例在合理范围内。

（二）住院统筹基金管理。以市为单位按年度进行总额预算，用于支付普通住院、无责任方意外伤害住院、住院分娩、门诊大病、重大疾病救治等患者医药费用报销补偿。按照90%的住院患者在旗县区内治疗和分级诊疗的政策要求，合理预算分配苏木乡镇级、旗县区级、市级、市外定点医疗机构住院患者补偿资金比例，适当增加苏木乡镇级定点医疗机构住院补偿资金额度。借助预算资金分配的调控作用引导患者就医流向，提高患者在苏木乡镇级定点医疗机构的就诊率。住院统筹资金的预算安排分级确定。旗县区经办机构测算本区域内住院统筹资金的使用分配明细，市合管办综合审核分析旗县区资金分配数据，制定全市住院统筹资金使用分配政策。市合管办对新农合基金使用情况实行预警制度和公示制度，确保新农合基金安全。

（三）大病保险基金管理。大病保险主要对参合住院患者患大病发生的高额医疗费用,经新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。2014年新农合大病保险暂不招标确定商业保险机构进行承办，由新农合管理经办机构承办。

（四）风险基金管理。由市财政局按要求提取并储存在新农合市级基金专户，主要用于弥补旗县区年度新农合基金透支部分50%补助，以及大病保险资金亏损应由新农合负担部分的补助。

（五）各旗县区新农合调剂基金。该基金储存在各旗县区新农合基金专户，暂时用于各旗县区超出年度补偿基数的支付、二

次补偿和一般诊疗费的集中支付。如果调剂基金不足以支付年度超出补偿基数50%部分，不足部分由旗县区财政支付。二次补偿需在全市范围内集中统一开展，各旗县区未经市合管办批准不得进行二次补偿。一般诊疗费支付资金暂时不在年度新农合基金中列支，按照参合人口数8元/人提取，以乡镇为单位由乡村两级定点医疗机构包干使用，实行总额预算、提前预付、定期结算和绩效考核管理。今后各旗县区新农合调剂基金不再出现增量。

五、补偿办法

赤峰市新农合基金补偿标准见附件。各旗县区必须严格执行全市统一的补偿标准和相关规定，严禁擅自设立项目、变相扩大和缩小补偿范围。新农合补偿政策调整由市卫生局确定，确保全市新农合政策的统一。

（一）门诊补偿

严格执行门诊统筹资金总额预算管理，采取按月预算、分季结算、超支不补、结余结转下年统筹的管理方式，制定门诊支付计划，加强对门诊统筹基金使用的监管。强化苏木乡镇卫生院管理职能和发挥苏木乡镇级经办机构监管职能，严禁突击取药、误导性报销和虚开处方、分解处方、虚开发票、虚增费用、虚增人次等违规行为。取消15元/人普通门诊资金定额，调整为总额预算控制、日均费用限额、按比例、年度封顶报销。积极推进门诊观察政策向村级延伸。

1.一般门诊治疗重点放在村级，在总额预算控制的基础上，合理定额分配乡村两级定点医疗机构（包括社区卫生服务机构）的资金总量，年度超出总量部分由定点医疗机构承担。日均费用要求乡级不超过30元，村级不超过20元， 50%报销，年度封顶

50元/户。

2.门诊观察治疗。乡级报销比例70%，村级65%，单次报销封顶乡级400元/次、村级100元/次，年度封顶线为800元。可以将门诊康复治疗纳入门诊观察治疗范围。

3.门诊慢性病治疗按70%比例报销，报销与病种治疗有关的门诊费用，年度限额封顶。门诊慢性病定点医疗机构仅限于参合地县域内定点医疗机构。结核病中活动性肺结核、耐多药结核病和肺外结核患者年度限额调整为3000元。其余类型结核病患者年度限额仍为1000元。

4.一般诊疗费。收取标准：非参合患者在苏木乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、嘎查村卫生室（社区卫生服务站）分别按10元/人次和5元/人次收取，参合患者按2元/人次收取，不计入新农合补偿范围。旗县区新农合经办机构根据基层医疗卫生机构上年度新农合门诊统筹服务开展情况，按照苏木乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、嘎查村卫生室（社区卫生服务站）每一门诊人次分别支付8元和3元的标准，统一核定补助数额，上报各旗县区财政和卫生部门，通过购买服务的方式提前集中预付到实施基本药物制度的基层医疗卫生机构。门诊就诊的同一参合患者，同一定点医疗机构当天只限收取一次一般诊疗费。患有多种疾病的患者一次就诊只收取一次一般诊疗费，不得以分解疾病名称、开多张处方等形式另行收取。参合农农牧民单纯性、数量较小的购药，不收取一般诊疗费。

5.一般门诊治疗、门诊观察、门诊慢性病可以根据各地总额预算资金情况、患者情况统筹捆绑设定（两两组合或三项捆绑）以户为单位年度门诊补偿封顶线或者针对患者个人的年度门诊

补偿封顶线。针对长期患病参合患者，可以设定其在乡村两级定点医疗机构进行门诊和住院治疗的年度补偿封顶线。

（二）住院补偿

1.普通住院。严格按赤峰市新农合基金补偿标准（附件）执行。

2.无责任方意外伤害住院。苏木乡镇级定点医疗机构起付线200元，报销比例70%；旗县区级（本区域）和市级（跨区域）定点医疗机构在原起付线基础上增加200元；市外定点医疗机构起付线2000元；各段报销比例降低10%，年度报销6万元封顶（与普通住院共用封顶线）。

3.重大疾病救治病种包括儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、布鲁氏杆菌病、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、慢性粒细胞白血病和产科急危重症抢救。除唇腭裂外的10个病种按自治区相关文件执行。唇腭裂采取新农合单病种补偿方式，手术实行限价治疗（具体价格由市卫生局和定点医疗机构协商确定），新农合报销70 %，其余部分积极争取其他慈善机构给予补助。重大疾病救治定点医疗机构由市卫生局确定并向社会公布。

4.门诊大病病种包括器官移植术后抗排斥治疗、血管介入术后一年内的抗凝治疗、恶性肿瘤放疗和化疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、肝硬化需干扰素治疗（30%报销，年度封顶线1.5万元）、I型糖尿病和甲亢。与9种疾病有关的目录内门诊药费、门诊检验检查费、门诊治疗费列入报销范围，定点医疗机构不得收取床位费、护理费等住院相关费用。血友病患者的医疗费用如果未达到新农合大病保险高额医疗费用标准，其

可报费用按70%由新农合报销。门诊大病定点治疗仅限于市内定点医疗机构。血友病定点治疗机构是赤峰市医院。

5.住院分娩。将儿童苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下症两种新生儿疾病筛查项目（69元）和新生儿听力筛查项目（50元）纳入新农合报销范围，根据各助产机构项目开展情况每例报销119元。农村牧区孕产妇住院分娩补助抵顶住院费用，其余可报费用由新农合报销。乡镇卫生院正常产费用控制在700元以内，参合孕产妇免费住院分娩；二级医院和妇幼保健机构正常产费用控制在1600元以内，参合孕产妇在属于县级定点医疗机构的上述机构中住院分娩自付30%的费用，在属于市级定点医疗机构和跨区域的上述机构中住院分娩自付40%的费用；三级医院正常产费用控制在2000元以内，参合孕产妇在属于县级定点医疗机构的上述机构中住院分娩自付40%的费用，属于市级定点医疗机构和跨区域的上述机构中住院分娩自付50%的费用。无痛分娩患者自付输注泵盒费用，不在限价范围之内。乡镇卫生院剖宫产费用控制在1600元以内，参合孕产妇自付100元；二级医院和妇幼保健机构剖宫产费用控制在3400元以内，参合孕产妇在属于县级定点医疗机构的上述机构实施剖宫产自付30%的费用，在属于市级定点医疗机构和跨区域的上述机构实施剖宫产自付40%的费用；三级医院剖宫产费用控制在5000元以内，参合孕产妇在属于县级定点医疗机构的上述机构实施剖宫产自付30%的费用，在属于市级定点医疗机构和跨区域的上述机构实施剖宫产自付50%的费用。超出控制标准部分的费用由定点医疗机构负担。现代妇产医院按二级医院、市级定点医疗机构对待。

6.结核病住院治疗。结核病住院治疗实行归口管理，定点治疗，非定点医疗机构收治的结核病患者不予补偿。耐多药结核病、疑难重症结核病和有并发症的结核病患者的定点收治机构为赤峰市传染病防治医院。耐多药结核病患者按临床路径规范治疗，住院时间不少于2个月，抗结核药费用控制在1000元以内，免费药物不得计入报销范围，根据实际费用据实报销。并发症等辅助用药费用控制在4000元以内。检查费控制在800元以内，年度最高限价1万元/人。旗县区级及以上具有收治能力的综合医院作为活动性肺结核和肺外结核的定点医疗机构。活动性肺结核患者的集中住院治疗采取单病种限额付费的办法实行免费治疗。疗程的第1个月集中住院医药费用最高限价为3200元/人。肺外结核按照临床路径实行单病种限价付费，年度最高限价5000元/人。推荐、转诊到定点医疗机构的结核病疑似患者在专业结核病防治机构进行的检查、诊断与鉴别诊断的费用，如果最终确诊是传染性结核病由新农合基金定额核销。结核病减免项目不计入补偿范围内，超出限价部分由定点医疗机构承担。

7.脑瘫儿童住院治疗。采取单病种付费方式进行补偿。赤峰市儿童福利康复中心（赤峰脑病康复医院）为我市儿童（0-14岁）脑瘫患者康复治疗新农合定点医疗机构，非定点医疗机构的治疗费用新农合不予补偿。付费定额年度补偿封顶线36000元，日均费用不超过200元/日，支付总年限不超过5年。住院治疗时间达到90天以上，支付年度总补偿金额的25%；住院治疗时间达到180天以上，支付年度总补偿金额的50%；住院治疗时间达到270天以上，支付年度总补偿金额。超出定额部分由定点医疗机构承担。定额补偿费用核算以自然年度计算。脑瘫患者康复

治疗期超出1个自然年度的，定额补偿费用按下一年度重新计算。新农合基金对脑瘫患者康复治疗的定额补偿，不受新农合报销药品目录与诊疗目录限制。脑瘫患者报销费用由定点医疗机构负责垫支，经经办机构审核后，由市合管办集中统一支付。

8.《国家基本药物目录》（2012年版）和《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录（2010年版）》一起纳入我市新农合报销药品范围。新农合药品目录中的甲类药品和基本药物（含增补药物）在县级以上定点医疗机构使用全额列入报销基数，其中基本药物（含增补药物）在原报销比例的基础上提高10%报销。基本药物（含增补药物）中的民族药（蒙药）在原报销比例的基础上提高15%报销。新农合药品目录中的乙类药品按90%纳入报销基数，按原比例报销。经合法注册的蒙中医机构蒙中药制剂按乙类药品报销政策执行。中药配方颗粒不纳入新农合市外、苏木乡镇级和嘎查村级定点医疗机构新农合报销药品目录。旗县区级和市级新农合定点医疗机构中药配方颗粒按50%比例计入新农合报销基数。基层医疗卫生机构使用基本药物（含增补药物）以外的药品，新农合不予报销。

9.属于民政部门医疗救助对象的农牧民参合、门诊、普通住院和重特大疾病医疗救助政策按照内民政社救?2013?210号文件执行。参加新农合的失独家庭（50周岁以上）、五保户、民政部门确定的优抚对象在市县两级定点医疗机构住院治疗起付线降低50%。

10.鼓励和引导参合人员利用蒙中医药服务。市内公立县级及以上蒙中医定点医疗机构住院补偿起付线，在同级别定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。参合人员在市内县级及以上定

点医疗机构使用蒙中医药服务的，补偿比例提高15%，定点蒙中医机构提供蒙中医药服务在总诊疗服务中能够达到80%以上的，其补偿比例提高20%，但总补偿比例不超过95%。蒙中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙中药饮片、蒙中成药、蒙中药制剂和《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本诊疗项目（试行）》明确的蒙中医诊疗项目。

11.参合人员年度内在同级别的市县两级定点医疗机构第二次及其以后住院的，补偿起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

12.各定点医疗机构收取住院患者床位费、护理费的标准按自治区有关文件执行。新农合床位费报销标准除层流洁净病房、监护病房床位费外，一、二、三级医院分别按每日10元、10元、20元报销。护理费报销标准除重症监护、特级护理、气管切开护理外，一、二、三级护理分别按每日10元、5元、3元报销。一次性使用精密输液器（包括可调节、避光等输液器）均按普通一次性输液器价格计入新农合报销范围。

（三）新农合大病保险理赔

1.保险对象。年度内全市新农合的参加人员，包括错过参合缴费日期出生的新生儿，随参合父母在出生当年（自然年）共同享受新农合大病保险保障。

2.保险范围。大病保险用于支付新农合参加人员患大病并且发生高额住院医疗费用的情况下，需个人负担的、同时符合新农合药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的住院医疗费用。

3.保险期限。每年度1月1日-12月31日。

4.保险责任。一是市外跨年度大病参合住院患者，按50%比例赔付当次剩余可报费用；二是单次住院总费用6万元以上，但新农合报销未达到封顶线6万元的住院患者，按50%比例赔付当次剩余可报费用；三是单次总费用6万元以上，新农合报销达到封顶线6万元的住院患者，按80%比例赔付当次剩余可报费用；四是多次住院新农合报销达到封顶线6万元的住院患者，按80%比例赔付当次剩余可报费用，以往住院的剩余可报费用不累计计算在内；五是单次或多次住院达到封顶线6万，再次或多次住院的患者，按80%比例赔付当次可报费用；六是新农合报销后单次或多次住院累计自付可报费用2万元以上的住院患者，剩余累计可报费用（已经享受大病保险赔付的剩余费用不再统计）扣除每人大病保险起付线8000元后，按50%比例赔付；七是纳入重大疾病保障范围的病种（乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗死、脑梗死、血友病和艾滋病机会性感染），在原有新农合报销目录的基础上，单病种限定费用，适当扩大支付范围，患者医疗费用如果符合新农合大病保险高额医疗费用标准，经新农合报销后，大病保险赔付保证患者实际补偿比例不低于70%；八是纳入门诊大病管理的病种（纳入重大疾病保障范围的7种肿瘤患者除外）符合大病保险条件的，根据费用情况按比例赔付剩余可报费用；九是纳入重大疾病救治的病种和无责任方意外伤害住院患者不在赔付范围内。

（四）日常管理

1.个人缴费形式和参合待遇管理。新农合个人缴费实行预收制，当年筹集下一年度个人缴费资金，可以采取集中筹资、委托协议筹资等筹集方式。集中筹资每年筹集一次，截止时间到当年

12月20日，特殊原因可延长至下一年度2月底。委托协议筹资是指在农牧民知情同意的情况下新农合经办机构委托金融机构在其银行账户中代收代缴。当年12月31日前参合农牧民自次年1月1日起享受新农合政策。次年1月1日至2月底参合农牧民自次年3月1日起享受新农合政策，保障期限截止次年12月31日。

2.跨旗县区住院就医管理。参合农牧民在全市范围内可以自主选择定点医疗机构住院就医，市内定点医疗机构实行互认，享受全市统一政策。参合患者在参合地以外的市内定点医疗机构（包括市级定点医疗机构）就医，患者需持合作医疗证和身份证到就诊医疗机构进行登记，实行接诊的定点医疗机构向患者参合地新农合经办机构日报送和备案制度。各地经办机构对跨旗县区住院就医参合患者的医疗费用不得无故不予报销。跨旗县区和市级定点医疗机构住院就医参合患者的补偿费用由接诊的定点医疗机构垫支即时结报，跨旗县区的费用审核和支付由定点医疗机构所在地新农合经办机构负责，单独记账管理。其补偿费用支出由市合管办统一调剂拨付。市级定点医疗机构初复审由患者参合地经办机构负责，即时结报由定点医疗机构垫付，市合管办负责基金预拨和费用集中拨付。

3.转诊转院管理。建立转诊备案制度。参合患者因病情需要转诊至市外医疗机构住院治疗的，由二级或二级以上定点医疗机构出具转诊证明，患者可以凭转诊证明到参合地经办机构或市合管办（转诊证明由市级定点医疗机构出具时）办理转诊手续。因急危重症患者、在外务工、居住等原因在市外医疗机构就医无法及时办理转诊手续的，参合人或其委托人在5日内告知参合地经

办机构进行登记备案。经办机构要及时进行备案审批。未经批准和备案、不符合转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，新农合基金按实补费用的50%进行补偿。利用新农合政策建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，积极引导上级医疗机构向下级医疗机构转诊，加快建立网上转诊服务模式，为参合患者提供便捷服务。

4.无责任方意外伤害患者住院管理。外伤原因调查由参合地经办机构负责并出具调查证明。定点医疗机构建立外伤病人入院24小时内“三及时”处理工作机制。即24小时内核查人卡（核对参合证明、身份证）是否统一；24小时内完成首次病程记录，详细记录外伤原因并有患者或家属签字；24小时内告知参合地经办机构。

5.两个目录和医用耗材审批管理。严格药品目录和诊疗目录管理，提高基本药物使用比例，严格控制目录外药品使用比例。新增诊疗项目和医用耗材必须经过审批才能纳入报销范围。各定点医疗机构要做好医院信息管理系统与两个目录的对照工作，做到一一对应，对照不上的项目不予报销。患者病历记录诊断和新农合管理平台诊疗信息必须按规范名称记载和录入，并一致，以便更好开展实时动态监管工作。严格执行医用耗材政府集中招标制度。医用耗材超出招标价格的，超出部分由医疗机构自付。市内定点医疗机构要提供医用耗材明细与价格清单，不提供清单的，费用由医疗机构自付。各旗县区经办机构负责辖区内定点医疗机构医用耗材初审，市合管办负责复审和市级定点医疗机构医用耗材审批。

6.市外住院就医管理。市外就医患者必须在出院以后一个月

内到参合地经办机构递交报销材料。逾期不交的按实补费用的50%进行补偿。如果其符合大病保险政策，大病保险理赔费用应去除新农合应实补费用后进行计算。凡符合新农合定点相关规定的非公立医疗机构，按程序将其纳入定点服务范围，并执行与公立医院（不包括苏木乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构）相同的支付政策。

7.定点医疗机构管理。新农合定点医疗机构全市统一管理，各旗县区新农合经办机构按属地原则加强监管。新增定点医疗机构由所在地新农合经办机构进行现场审核，经所在地卫生行政部门同意后报市卫生局备案审批。凡符合新农合定点相关规定的非公立医疗机构，按程序将其纳入定点服务范围，并执行与公立医院相同的支付政策。鼓励非公立一级医疗机构执行国家基本药物制度并实行零差率销售，享受与苏木乡镇卫生院和社区卫生服务中心相同的支付政策。

8.年度结算管理。每年1月1日至当年12月31日为一个会计年度, 新农合普通住院、无责任方意外伤害住院、门诊大病、大病保险和门诊统筹的结账工作截止到当年12月31日。重大疾病救治病种和部分单病种付费的病种在年底可不办理出院结算。每年12月28日以后入院患者，登记入院后，不需要登入新农合系统。在次年新农合系统启动时再进行登记，作为次年1月份入院患者处理。对于在当年12月28日前入院，12月31 日不能出院且次年连续参合（以缴费票据为准）的患者，可以持续住院，享受入院年度报销补偿政策（起付线、补偿比例和封顶线），但此次住院费用不享受大病保险政策。如果办理出院，则可计入年度大病保险费用统计，符合条件即可享受政策。次年1月1日重

新办理入院不扣起付线。母（父）婴同享的婴儿如果跨年度住院，12月31日必须办理出院，次年1月1日重新办理入院，缴纳参合费用后按其本人住院费用报销。

9.其他。农牧民连续在不同地区参合，发生的医疗费用由出院时所在的参合地经办机构负责报销。参合农牧民在乡镇卫生院住院期间的中草药使用比例控制在住院总费用的20%以内。婴儿出生当年免缴参合的个人费用，随其母亲或者父亲一方共同享受新农合待遇,由其母亲参合地经办机构负责报销。未即时结报和市外就医患者录入系统要求按入院时间先后顺序依次录入。

六、经办程序

统一全市经办流程和报销资料管理。各级定点医疗机构、经办机构的报账信息（包括门诊、住院、住院分娩、门诊大病和大病保险等）均实行网络报销，不得采用手工结算。乡镇级以上定点医疗机构要安装和完善内部 管理信息系统，认真核对药品目录、诊疗目录和医用耗材的HIS编码，实现与新农合信息系统无缝对接。嘎查村级定点医疗机构要安装新农合门诊统筹管理系统并接入网络。大病保险管理系统要与新农合信息系统、定点医疗机构信息系统无缝对接，实现数据共享。

（一）定点医疗机构经办程序

入院登记——患者核实——病情核查——报账证件告知——病历核查——即时结报——按月上报。

1.入院登记。定点医疗机构必须在新农合患者入院时对患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、合作医疗证号、联系电话等基本信息和入院时间、疾病名称等内容进行详细、准确、规范的登记。

2.患者核实。核实患者本年度是否参合，核实患者是否冒名顶替。

3.病情核查。核查患者是否由他方责任造成外伤。 4.报账证件告知。及时告知患者或其家属新农合报销需要提供的材料和证件。

5.病历核查。随时核查患者住院病历，对检验检查、治疗用药、医疗服务、记账收费等情况进行逐一核查。对患者自愿接受的高收费服务和自费诊疗项目、自费药品等费用不得计入新农合可报总费用中。

6.即时结报。患者出院时医疗机构当场结算新农合应补偿资金。

7.按月上报。各级定点医疗机构必须在每月10日前，向经办机构整理上报一次上个月报账的纸质资料。

（二）经办机构报账程序

及时受理——核实登记——审核录入——限时结报。 1.及时受理。及时受理市外就医住院患者的个人报账资料。因报账资料不全不能受理的，要一次性告知患者需要补充的具体资料内容。每月10日前，及时受理定点医疗机构报账资料。

2.核实登记。对所受理的个人报账资料的患者姓名、家庭住址、医药费用、联系电话等逐一进行登记。对发现的虚假病历、发票登记后予以扣留，并告知对方不予报销的原因。对所受理的定点医疗机构报账资料按医疗机构汇总表逐一进行登记。

3.审核录入。审核人员对受理资料按新农合规定详细审核后录入新农合信息系统并即时上传。

4.限时结报。个人报账审核在7个工作日内（疑似虚假病例、虚假发票和冒名顶替者因需外调可延长至60天）完成，并上报财政部门。定点医疗机构报账从受理纸质资料到申请财政部门拨付资金不得超过10个工作日。继续规范实行全市新农合月报告制度。各级新农合经办机构和市级定点医疗机构要认真做好数据统计、汇总、分析和上报工作，每月10日前，将截止到上月底的报销情况汇总上报至市合管办（汇总表格式由市合管办统一编制下发），由市合管办汇总分析。

（三）大病保险理赔程序

住院患者费用预警/新农合系统转个人报账符合条件人员——患者核实、病情及费用核查/病历核查——即时结报/核保理赔——上传数据/按月上报。

1.住院患者费用预警/新农合系统转个人报账符合条件人员。新农合住院患者住院总费用达到一定额度时，系统自动预警并转到大病保险管理系统，由工作人员根据费用情况继续跟踪是否符合大病保险理赔条件。个人报账的参合患者经新农合报销后符合大病保险条件的直接转至大病保险管理系统。

2.患者核实、病情及费用核查/病历核查。工作人员对住院患者进行现场核实，核实病情及费用情况。核实个人报账的参合患者提供的理赔资料。

3.即时结报/核保理赔。患者出院时在定点医疗机构当场结算新农合大病保险应理赔资金。个人报账参合患者核保理赔在7个工作日内（疑似虚假病例、虚假发票和冒名顶替者因需外调可延长至60天）完成。

4.上传数据/按月上报。工作人员及时将理赔完案例数据上传至新农合管理信息系统。每月10日前，整理上报一次上个月报账的纸质资料。

七、奖惩机制

实施新农合协议违约金管理，规范定点医疗机构的服务行为，确保新农合统筹基金合理、有效使用，使参合农牧民得到更大的实惠。

(一)违约押金的收缴。全市各级各类医疗机构在签订服务协议之前须缴纳协议违约押金。村卫生室（社区卫生服务站）1000元；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）10000元；二级医疗机构60000元；三级医疗机构100000元；民营医疗机构40000元。各旗县区合管办负责收缴旗县区所属的所有新农合定点医疗机构的违约押金；市合管办负责收缴市级各新农合定点医疗机构的违约押金。违约押金由市合管办统一管理。

(二)违约押金的运转。新农合违约押金以年为限，年内违约押金不足处罚的，由定点医疗机构继续缴纳，年末结余的结转下年度继续用作违约押金。中途退出新农合定点医疗机构的，其缴纳押金的剩余部分退还给定点医疗机构。定点医疗机构所缴纳违约押金的利息收入归定点医疗机构所有。新农合管理机构根据新农合评价指标、《定点医疗机构管理暂行办法》、《定点医疗机构服务协议》和医疗质量安全相关要求制定量化考核办法，定期对各定点医疗机构进行考核检查，对违约者实行通报批评、限期整改和扣除违约押金等处罚。扣除的违约押金即为新农合协议违约金。

(三)协议违约金使用。协议违约金分为两类：一类是因定点

医疗机构将不应补偿而给予补偿或超标准补偿所追回的基金，即基金违约金。由各级新农合管理机构直接从医疗机构垫付基金中予以核减，所核减基金违约金充入新农合基金专户，继续用于参合农牧民看病就医补偿，已支付费用由医疗机构承担。二类是对违反服务协议的定点医疗机构在违约押金扣罚的违约金，即处罚违约金。视同非税收收入，直接缴入市财政国库，实行“收支两条线”管理。处罚违约金主要用于对新农合制度执行规范医疗机构和新农合运行管理成绩显著的合管办进行奖励。市财政部门根据市合管办提出申请予以返还。

八、保障措施

(一)加强组织领导，落实部门责任

各级政府要从维护广大农牧民根本利益出发，精心组织，认真运作。要将各级政府新农合补助资金纳入年度预算，并按时足额到位，确保农牧民受益。要建立公开透明的管理和办事制度，赋予农牧民知情权，做到规范服务，便民利民。

1.卫生部门要做好政策制定、组织实施和综合管理等工作。财政部门要做好政府补助资金的筹集和拨付工作。民政部门要认真执行国家和自治区有关规定，推进医疗救助工作与新农合制度的有效衔接。审计部门要定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的运行安全。

2.卫生部门要及时向社会公布新农合定点医疗机构情况，进一步强化新农合管理机构对定点医疗机构提供医疗服务行为的监管和社会监督。逐步建立新农合管理经办机构与定点医疗机构、药品供应商之间的谈判机制。进一步优化诊疗流程,简化报销手续，完善一站式和即时结报服务,确保群众方便就医。

（二）深入贯彻落实《内蒙古自治区新型农村牧合作医疗管理办法》

各级卫生行政部门要按《管理办法》要求，进一步明确新农合工作责任，赋予各级新农合经办机构行政执法权，依法开展新农合管理工作。各级新农合管理经办机构要认真开展新农合督查工作，对督查中发现的违规使用、套取、骗取新农合资金行为，发现一起、处理一起、打击一起，并依法追究责任。

（三）继续规范完善“市级统筹、分级管理”管理体制 1.严格执行市级统筹政策。各地要严格执行市里制定的新农合政策，不得随意更改政策。市合管办实行分级负责、条块结合的管理模式，加强有效监管。将各旗县区、各定点医疗机构的监管工作明确到人，明确责任分工，细化管理标准，完善考核体系。按照属地管理原则，将市级定点医疗机构和市外就医管理权限下放至旗县区经办机构，由旗县区合管办负责资料审核、费用结算、表册报送等工作。建立网络实时监审和现场巡查相结合，市级随机抽查、定期督查和旗县区属地日常监管、地区间交叉互查相结合的监督管理模式。

2.加强政策宣传和业务培训。结合我市工作实际，全市统一制作规范、详细的政策宣传栏，印制并散发宣传资料，保证参合农牧民政策知晓率在90%以上。市县两级新农合管理经办机构要制定年度培训计划，定期开展业务培训，提高工作人员专业水平和业务能力。

（四）切实加强新农合工作管理

1.建立新农合黑名单制度。新农合管理经办机构对存在违法违规行为的参合农牧民、定点医疗机构及其工作人员、新农合个

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