第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告解读

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．专家点评．

第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告解读

张晓岚，吕晓敏

（河北医科大学第二医院消化内科，河北石家庄０５００００）

摘要：为不断规范我国幽门螺杆菌（Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ，Ｈｐ）感染相关疾病的治疗，自１９９９年以来，我国先后制

定了３份共识意见。近年来国际上先后举行的Ｈｐ感染处理的共识会议也为我国进一步规范Ｈｐ感染处理提供了相关依据。２０１２年４月２６～２７日，我国在江西井冈山召开了第四次Ｈｐ处理共识会议，２０１２年９月的中国消化病大会上推出了相关共识意见。现将新共识的变化及亮点进行解读。

关键词：胃炎；螺杆茵，幽门；共识；根除；解读

中图分类号：Ｒ５７３

文献标识码：Ａ

文章编号：１００４—５８３Ｘ（２０１２）２３—２０２５一０３

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自幽门螺杆菌（ＨｅＩｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ，Ｈｐ）从慢性以上的Ｈｐ阳性的早期、低级别胃ＭＡＬＴ淋巴瘤根胃炎患者活检标本中成功分离以来已经走过了３０除Ｈｐ后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层个年头，不仅国际召开了诸如亚太共识会议、马斯特者疗效降低，根除Ｈｐ已成为Ｈｐ阳性低级别胃里赫特（Ｍａａｓｔｒｉｅｈｔ）共识会议等提出规范Ｈｐ感染ＭＡＬＴ淋巴瘤的一线治疗。２０１２年５月欧洲韵治疗指南，我国也自２００７年庐山共识后迎来了ＭａｓｓｔｒｉｃｈｔⅣ共识中有关Ｈｐ感染与ＭＡＬＴ淋巴瘤《第四次全国Ｈｐ感染处理共识报告》。第四次全国的陈述为：低级别ＭＡＬＴ淋巴瘤占胃肠道非霍奇金Ｈｐ感染处理共识报告以２００７年庐山共识报告为基淋巴瘤的５０％，而其中大部分与Ｈｐ感染相关。在础；参考国际上最新的亚太地区、世界胃肠病组织、早期低级别ＭＡＬＴ淋巴瘤的Ｈｐ阳性患者中，６０％ＭａａｓｔｒｉｃｈｔⅣ共识报告，并结合我国Ｈｐ感染情况修～８０％的患者根除Ｈｐ后，淋巴瘤也随之治愈。当订而成，现将新共识的变化及亮点进行解读。

１１号和１８号染色体易位（ｔ（１１，１８））存在时，感染

ｌ

Ｈｐ根除治疗的适应证

Ｈｐ的低级别淋巴瘤患者根除Ｈｐ通常是无效的，需与我国先前３次Ｈｐ感染处理共识报告比

要辅助和替代疗法。最终提出根除Ｈｐ是低级别胃

较［１＿３］，在这一问题上所修改的内容不多，但适应证ＭＡＬＴ淋巴瘤的第一线治疗（证据等级１ａ，推荐级盼重点更突出，疾病也更细化（表１）［４］。本次共识将

别Ａ）［５］。在第二次世界胃肠病组织（ＷＧＯ）发展中先前对Ｈｐ阳性疾病根除推荐等级——必须、支撩，

国家的共识中我们同样可以看到，根除Ｈｐ对发展中改为强烈推荐及推荐。除对一直所关注的消化性溃国家Ｈｐ阳性患者ＭＡＬＴ淋巴瘤是非常必要的［６］，疡患者强烈推荐根除Ｈｐ外，对胃黏膜相关淋巴组织国内也有类似研究报道［７］。

（ＭＡＬＴ）淋巴瘤的处理尤为凸显，强烈推荐“ＭＡＩ。Ｔ新共识中对个人要求治疗者推荐进行Ｈｐ根除，淋巴瘤的Ｈｐ阳性患者根除Ｈｐ”。先前庐山及桐城这不同于２００３年桐城共识意见中不明确个人强烈共识中，虽ＭＡＬＴ淋巴瘤也为必须根除Ｈｐ阳性疾要求治疗者是否进行根除治疗。强调年龄＜４５岁且病的适应证，但仅位列第三。近年研究发现，约８０％

无报警症状者支持根除Ｈｐ；但年龄≥４５岁且有报警

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症状者需先行内镜检查。

新共识完全接受了世界胃肠病组织制定的“发展中国家Ｈｐ感染临床指南”中提出的良好实践要点～治疗所有Ｈｐ阳性者，但如无意治疗就不要进行检测，强调根据根除适应证进行Ｈｐ检测，不应任意地扩大检测对象。

裹ｌ

推荐的根除Ｈｐ适应证和推荐强度

指示作用。而针对ＵＢＴ检测需要注意：“残胃者应用ｕＢＴ方法检测Ｈｐ结果不可靠，推荐用ＲＵＴ、组织切片方法或ＨｐＳＡ法。”根除治疗后的判断，与先前庐山共识亦无变化：“应在根除治疗结束至少４周后进行，首选ＵＢＴ。符合三项之一：①１３Ｃ或１４个部位取材的ＲＵＴ均阴性。３关于根除治疗

３．１推荐联合铋荆的治疗方案

本次共识取消一

线、二线治疗方案，而分为初次治疗和补救治疗，推荐铋剂＋质子泵抑制剂（ＰＰＩ）＋２种抗菌药物组成的四联疗法，剂量及用法见表２。铋剂本身的安全性，在近年的根除Ｈｐ治疗的荟萃分析中已经证实相对较高，且在与ＰＰＩ＋（阿莫西林＋克拉霉素）／（阿莫西林＋呋喃唑酮）／（阿莫西林十氟喹诺酮类药物）的联合治疗中，铋剂的添加使得根除率明显提高。在２００９年第二次Ｈｐ感染处理的亚太共识中，虽然三联疗法仍为推荐治疗方案，但是共识明确指出，在克拉霉素和甲硝唑耐药率升高的部分国家，三联疗法疗效明显降低，而中国的大陆地区、香港及台湾地区

Ｃ

ＵＢＴ阴性；②ＨｐＳＡ检测阴性；③基于胃窦、胃体两

２２．１

Ｈｐ感染的检测检测方法

共识中简介了快速尿素酶试验

正在这些地区之列。同样第二次亚太共识也将铋剂四联疗法作为了一线治疗方案［８］。在２０１１年的ＷＧＯ指南中铋剂的四联疗法已经作为了根除Ｈｐ的一线治疗方案．。ＭａｓｓｔｒｉｃｈｔⅣ共识中也明确指出，在克拉霉素耐药率较高的地区，将铋剂四联疗法作为一线治疗方案，如无铋剂再使用序贯疗法或伴同疗法（证据等级１ａ，推荐级别Ａ）。而我国有铋剂，这一优势结合普查及荟萃分析，将铋剂四联疗法作为推荐疗法则再合适不过了。此外，结合铋剂本身的药物作用特点，共识推荐铋剂四联疗程为１０天或１４天，放弃既往的７天治疗方案，这是新共识最主要的变化之一。

裹２推荐的四联方寨中抗曹药物的射量和用法

方案

ｌ

（ＲＵＴ）、胃黏膜组织学检测、细菌培养等侵入性检测方法及１３Ｃ或１４Ｃ尿素呼气试验（ＵＢＴ）、粪便Ｈｐ抗原检测（Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ

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ｓｔｏｏｌ

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ＨｐＳＡ）等非侵入性检测方法的特点。针对目前标本中Ｈｐ含量过少或者含大量其他细菌干扰Ｈｐ检测的情况下，推荐应用分子生物学检测Ｈｐ分型和耐药

基因突变——基因芯片检测法。众多检测法中，虽

然ＭａｓｓｔｒｉｃｈｔⅣ共识指出粪便Ｈｐ抗原试验，其准确性可与呼气试验相媲美，但我国目前尚缺乏相应的试剂。综合ＭａｓｓｔｒｉｃｈｔⅣ共识等多个共识意见及我国国情，ＲＵＴ及呼气试验仍为我国目前Ｈｐ感染侵

入性及非侵入性检测的首选。

２．２感染及根除后的诊断在感染判断处，本次共识未作修改，仍为符合下述三项之一者判断为Ｈｐ现症感染：①胃黏膜组织ＲＵＴ、组织切片染色或培养三项中任一项阳性；②”Ｃ或１４ＣＵＢＴ阳性；③ＨｐＳＡ检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Ｈｐ抗体检测（经临床实验验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。结合本次共识中检测、感染及根除的判断，推荐“１３

Ｃ

抗苗药物１

阿奠西林ｌ

２次／ｄ

ｏｏｏ

抗菌药物２

克拉霉素５００ｍｇ／次，２攻／ｄ

ｍｇ／次，

２

阿奠西林１

２次／ｄ阿莫西林１２次／ｄ

０００

ｍｇ／次，

ｍｇ／次，

左氯氟沙星５００ｍｇ／次，１次／ｄ或２００ｍｇ／

次。２次／ｄ

呋喃唑酮１００ｍｇ／次，２次／ｄ

３

０００

４ａ四环素７５０ｍｇ／次，２次／ｄ甲硝畦４００ｍｇ／次．２次／ｄ或３次／ｄ４ｂ四环素７５０ｍｇ／次，２次／ｄ呋嚏癌酮１００ｍｇ／次，２次／ｄ

ａ推荐的四联方案为：标准捐量ＰＰＩ＋标准剂量铋剂（均为２次／ｄ，餐前半小时服）＋２种抗菌药物（餐后即艇）ｌ标准捐量ＰＰＩ：埃索美拉唑２０ｍｇ、雷贝拉

唑１０ｍｇ（Ｍａａ喜ｔｒｉｃｂｔ共识推荐２Ｑｍｇ）、臭美拉唑２０ｍｇ、兰索拉哇３０ｍｇ、沣托拉唑４０ｍｇ，２次／ｄｌ标准剂量铋荆：掏橼酸铋钾２２０ｍｇ／次，２次／ｄ

或１４ＣＵＢＴ阳性”的检测方法，此法快捷简便，亦无创伤性，无论在检测感染及判断根除方面均有重要

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３．２抗菌药物的组合根据流行病学和耐药率调前停服ＰＰＩ不少于２周，停用抗菌药物、铋剂不少于查发现我国Ｈｐ感染率总体上仍然很高，但既往推荐４周。如是补救治疗，建议间隔２～３个月”。②在作为根除治疗的６种抗菌药物中甲硝唑耐药率达到ＰＰＩ的选择上，尽量使用如埃索美拉唑、雷贝拉唑等６０％～７０％，克拉霉素达到２０％～３８％、左氧氟沙星选择作用稳定、疗效高、受ＣＹＰ２Ｃ１９基因多态性影的耐药率达到３０％～３８％，提示这些药物的耐药率响较小的ＰＰＩ（剂量及用法见表２）。③其他辅助治都有不同程度的提高，而阿莫西林、呋喃唑酮和四环疗措施：本次共识较以往不同，提出了联合应用微生素耐药率约为ｌ％～５％。既往推荐的标准三联疗法态制剂、胃黏膜保护剂等其他措施。虽然Ｍａｓｓｔｒｉｃｈｔ目前对Ｈｐ根除率低于或者远低于８０％，而即使延Ⅳ及我国部分临床试验研究对这些辅助治疗措施有长用药时间，其药效仍不明显。虽然亚太、

部分分析口０。，但这些措施在我国尚在探索中，部分措１

ＭａｓｓｔｒｉｃｈｔⅣ等不同共识提出了诸如序贯疗法、伴同施还颇有争议，临床医生可根据具体的病例情况给疗法和左氧氟沙星三联治疗法，但其中所涉及的组

予个体化的相关治疗。因此，治疗方案的选择上强合抗菌药物不是在我国有着较高的耐药率，就是在

调个体化治疗，根据患者的既往抗菌药物应用史、药临床应用中对Ｈｐ的根除不理想。结合这些综合因物过敏史、是否吸烟、根除的适应证、伴随疾病及年素，本次共识推荐Ｈｐ根治方案中２种抗菌药物组成龄，综合评价后给予最佳治疗方案。

分别为：①阿莫西林＋克拉霉素；②阿莫西林＋左氧参考文献：

氟沙星；③阿莫西林＋呋喃唑酮；④四环素＋甲硝唑［１］中华医学会消化病学分会．幽门螺杆菌若干问题的共识意见

或呋喃唑酮。针对青霉素过敏者选用：①克拉霉素［刀．中华内科杂志，２０００，３９（５）：３５７—３５８．

十左氧氟沙星；②克拉霉素＋呋喃唑酮；③四环素＋［２］中华医学会消化病学分会．幽门螺杆菌共识意见（２００３ 安徽

桐城）口］．中华消化杂志，２００４，２４（２）：１２６—１２７．

甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素＋甲硝唑。［３］中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组．第三次全国幽门螺

３．３补救治疗及失败后再治疗

由于本次推荐根

杆菌感染若干问题共识报告（２００７年８月 庐山）口］．中华内除方案在抗菌药物的组合（非青霉素过敏组）上避免科杂志，２００８，４７（４）３４６—３４９．两个高耐药抗菌药在同一组别出现（如甲硝唑未与［４］

中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组／全国幽门螺杆菌研克拉霉素在同组）。在组问也存在着相对较高的根究协作组．第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告口］．中华内科杂志，２０１２，５ｌ（１０）：８３２—８３７．除率及任何一种治疗方案失败后，不行药敏实验也［５］

ＭａｌｆｅｒｔｈｅｉｎｅｒＰ，ＭｅｇｒａｕｄＦ，ｏＭｏｒａｉｎＣＡ。ｅｔａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎ‘

可再选择其他一种方案治疗的优势，故指南推荐：ｏｆＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．一ｔｈｅＭａａｓｔｒｉｃｈｔＩＶ／Ｆｌｏｒｅｎｃｅ

“如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择１种方Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ

Ｒｅｐｏｆｔ［Ｊ］．Ｇｕｔ，２０１２，６１（５）：６４６—６６４．

案进行补救治疗。”如补救治疗仍遭遇失败（使用的［６］

ｗｏｒｌｄ

ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ

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ｇｌｏｂ８ｌ

ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｌ

ＨｅＩｉｃｏｂａｃｔｅｒ２种治疗方案疗程均达到１０天或１４天），再次治疗ｐｙＩｏｒｉｉｎｄｅｖｅＩｏｐｉｎｇｃｏｕｎｔｒｉｅｓ［刀．ＪＤｉｇＤｉｓ。２０１１，

１２（５）：３１９—３２６．

的失败可能性很大！此时需要停止Ｈｐ根除治疗，根［７］陈广侠，姜葵，王邦茂，等，胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘸的瞌床

据患者的具体情况进行根除治疗的风险一获益比的评特点及单纯根除幽门螺杆菌治疗的价值分析［Ｊ］．中华消化内估。同时，针对患者所使用方案中的药物及用药期镜杂志，２０１２，２９（３）：１５ｓ—１５８．间的依从性等问题进行分析。如再一次欲行根除治［８］

Ｆｏｃｋ

ＫＭ，ＫａｔｅｌａｒｉｓＰ，ｓｕｇａｎｏＫ，ｅｔａ１．ｓｅｃｏｎｄＡｓｉａ—Ｐ”ｉｆｉｃ

疗，治疗前须告知患者，即便给予个体化的精心设ｃｏｎｓｅｎｓｕｓＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ

ｆｏｒＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ

ｉｎｆ∞ｔｉｏｎ［ｊ］．Ｊ

ＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａｔｏｌ，２００９。２４（１０）：１５８７ １６００．

计，其根除的效果可能仍有限。较之不同的是青霉［９］吕农华，祝荫．幽门螺杆菌耐药的现状与对策［Ｊ］．中华消化杂

素过敏患者遭遇初次治疗失败后，再选择的抗菌药志，２０１１，３１（１）：６６＿６８．

～

物余地则小很多，所以，要尽可能地提高初次治疗的［１０］胡可伟，张振玉，刘顺英，等．双歧杆菌三联活菌胶囊联合三联

根除率［９｜。

疗法根除幽门螺杆菌［Ｊ］．临床荟萃，２０１２。２７（７），６１０一６１１．

３．４实施治疗方案中的注意问题

①注意在根除

收稿日期；２０１２一ｌＯ一２９绾辑：武垮峰

治疗前停服ＰＰＩ及抗菌药物时间要足够，“根除治疗

第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告解读

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

张晓岚， 吕晓敏， ZHANG Xiao-lan， LV Xiao-min河北医科大学第二医院 消化内科,河北 石家庄,050000临床荟萃

Clinical Focus2012,27(23)

本文链接：/Periodical_lchc201223001.aspx

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