骨质疏松症患者的康复电子教材

骨质疏松症患者的康复电子教材

【学习目标】

1．掌握：骨质疏松症的康复评定内容及方法；骨质疏松症的运动疗法、作业疗法及物理因子疗法。

2．熟悉：骨质疏松症的临床表现、药物治疗、饮食疗法及预防宣教。

3．了解：骨质疏松症的危险因素、分类。

一、概述

（一）基本概念

骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种以骨量减少、骨组织微结构破坏，导致骨强度降低、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。随着人口逐渐老龄化，骨质疏松症已成为越来越严重的公共健康问题。

（二）危险因素

骨质疏松症的危险因素包括：

1．不可控制因素人种（黑种人比白种人发病率低，黄种人比白种人发病率低）、老龄、女性绝经、母系家族史等。

2．可控制因素低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒或咖啡及碳酸饮料等、体力活动少、钙及维生素D摄入不足、有影响骨代谢的疾病或服用影响骨代谢药物等。

（三）分类

骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。

1．原发性骨质疏松症是指身体及骨骼本身生理功能退化而引起的骨质疏松，包括退行性骨质疏松症和特发性骨质疏松症。退行性骨质疏松症分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）和老年性骨质疏松症（Ⅱ型），特发性骨质疏松症分为特发性青少年骨质疏松症、特发性成人骨质疏松症和妊娠哺乳期骨质疏松症。

2．继发性骨质疏松症是指继发于其它疾病或药物。常继发于营养缺乏性

疾病、吸收障碍性疾病、内分泌疾病或免疫抑制剂、糖皮质激素等长期应用。

（四）临床表现

疼痛、脆性骨折和脊柱变形是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经X线摄片或骨密度检查，才发现已有骨质疏松改变。

1．疼痛最常见部位是腰背部疼痛，其他还包括四肢关节痛、足跟部疼痛以及一些肢体的放射痛、麻木感、刺痛感等。腰背疼痛最初发生在从静息状态转为运动状态时，以后逐渐发展为持续性。特别是较长时间采取同一姿势时，疼痛加剧。

2．骨折多在轻微震动（如扭动身体、活动肢体、跌倒等）后发生。骨折发生的常见部位包括胸腰椎、髋部、股骨近端、桡骨远端，少数骨折发生在肱骨近端，其中脊椎压缩性骨折发生率最高。

3．身长缩短骨质疏松时，椎体内部骨小梁萎缩，数量减少，疏松而脆弱的椎体受压致椎体缩短，每椎体缩短可2mm左右，身长平均缩短3～6cm。

4．驼背椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位负重量大，当骨质疏松时容易压缩变形，使脊椎前倾，背屈加剧，形成驼背。随着年龄增长，骨质疏松程度加重，驼背曲度加大，致使膝关节屈曲显著。

5．呼吸功能下降胸腰椎压缩性骨折致脊椎后凸、胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。

二、康复评定

（一）一般项目的评定

1．疼痛评定根据病情选用相应的评估方法，如简式McGill疼痛问卷（MPQ）、威斯康星疼痛简明问卷（WPI）或视觉模拟评分（VAS）法等。

2．肌力评定可采用徒手肌力检查法（MMT）。对骨质疏松症患者进行此项检查时，阻力的施加要柔和，不要过猛，以免造成损伤。

3．关节活动度评定可采用关节量角器测量关节活动范围，包括主动活动度和被动活动度。主要对腰、膝关节进行评定。

4．平衡功能评定平衡功能下降是骨质疏松症患者易跌倒并由此而发生骨折的重要原因之一，通过平衡功能评定可预测被试者跌倒的风险及其程度，可用Berg平衡量表进行评定。

5．日常生活活动能力评定骨质疏松症给患者的日常生活带来了严重的影响，所以评定患者日常生活活动能力具有十分重要意义。常采用Barthel指数法进行评定。

（二）骨密度评定

骨密度下降是诊断骨质疏松症的重要指标，也是导致骨折发生的重要危险因素之一。骨密度测定包括单光子吸收测定法、单能X线吸收测定法、双能X线吸收测定法、定量CT法和定量超声测定法等多种方法，其中目前广为应用的评定方法是双能X线吸收法。可测量任意部位，测定部位的骨密度可预测该部位的骨折风险，常用的推荐测量部位是腰椎1～4和股骨颈。世界卫生组织推荐的诊断标准为：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于和大于 2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。现在通常用T-Score（T值）表示，即T值≥－1.0为正常，－2.5＜T值＜－1.0为骨量减少，T值≤－2.5为骨质疏松。

（三）生化检查

1．骨形成指标骨形成标志物是成骨细胞在其不同发育阶段直接或间接的表达产物，反映成骨细胞功能和骨形成状况，如血清碱性磷酸酶、血清骨钙素、Ⅰ型前胶原羧基端前肽等。一般认为，骨形成指标的增高与绝经后妇女明显增加

的骨流失率相关。

2．骨重吸收指标多数骨重吸收标志物都是骨胶原的代谢产物，如血清、尿Ⅰ型胶原C端肽、尿羟脯氨酸、尿游离脱氧吡啶酚、尿胶原吡啶交联或I型胶原交联N末端肽，但也有非胶原蛋白标志物如血浆抗酒石酸盐酸性磷酸酶等。血清、尿Ⅰ型胶原C端肽及尿游离脱氧吡啶酚水平的升高与髋骨、椎骨骨折的高风险性相关。

3．血、尿骨矿成分的检测如血清总钙、血清无机磷、血清镁、血清磷酸酶、血沉、尿钙、磷、镁的测定。通常血清钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时血清碱性磷酸酶值有轻度升高。

（四）X线检查

X线检查可观察骨组织的形态结构，也是对骨质疏松症所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好方法，常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。X线片可见骨结构模糊、骨小梁减少或消失、骨小梁间隙增宽、骨皮质变薄、椎体呈双凹变形或楔形变形等。一般认为，X线片检查出典型骨质疏松时，其骨矿含量的丢失已达30%以上。

三、康复治疗

（一）康复治疗目标

骨质疏松症患者的康复治疗目标是缓解或控制疼痛；防治骨折；减缓骨量丢失，提高骨量；防止废用综合征；改善和恢复机体运动功能，提高日常生活活动能力，提高生活质量。

（二）康复治疗方法

1．运动治疗运动不仅是骨矿化和骨形成的基本条件，而且能促进性激素分泌，调节全身代谢状态；肌肉收缩对骨产生应力作用，改善骨组织的血液循环，使骨小梁的结构排列更加合理。例如：踏步、跳跃可刺激髋骨，抑制破骨细胞的吸收；负重训练利于腰椎增加骨密度；慢跑、爬楼梯能维持骨量和保持骨的弹性；等长抗阻训练有促进骨矿化作用，且由于训练时不产生关节的运动，不会引起剧烈疼痛，对合并有骨性关节病的骨质疏松症患者较为适合。若能坚持长期有计划、有规律的运动，建立良好的生活习惯，可延缓骨量丢失。

（1）运动方式：据美国运动医学会推荐的骨质疏松预防和治疗运动方案指

南，运动方式包括：承重耐力训练、抗阻力量训练、柔韧性和协调性训练。训练前应做适当的预备运动，以增加心肺及躯体运动适应性，防止运动性不适和损伤。预备运动包括全身柔软体操、慢跑、呼吸练习及牵伸肌群练习等，时间约10分钟。预备运动完成后，可进行抗阻训练和耐力训练。一般选择骨质疏松好发部位的相关肌群进行运动训练，如体操训练可预防腰椎骨质疏松所造成的骨折，蹬楼梯、踩功率车可预防骨质疏松造成的股骨和髋部骨折等，时间20～40分钟。老年患者可采取慢跑或步行为主的耐力运动，每日慢跑2公里或步行3公里左右。运动训练结束时，做5～10分钟的肌肉放松运动，以缓解运动中肌肉紧张度，调节神经体液，防止机体在运动结束后的不适反应。

若已发生骨折，则参照本章第一节骨折后患者的康复进行运动训练。

（2）运动强度及频率：视年龄和体力而定，一般应从低强度开始，在耐受强度范围内，每周3～5次，以次日不感疲劳为度。

（3）运动治疗的禁忌证：严重的心功能不全及严重心律失常、近期的心肌梗死、主动脉瘤、严重的肝肾功能不全和严重的骨关节病。

2．作业疗法有目的、有针对性地从生活活动、工作学习、社会交往等活动中选择一些作业，以完成任务的方式来对患者进行训练，既可以对骨质疏松症患者的躯体功能进行训练，还能提高其日常生活活动能力，从而改善其躯体、心理功能，达到全面康复的目的。

3．物理因子疗法选择性地运用各种物理因子（如中频、低频电疗）对骨质疏松症引起的急慢性疼痛应作为首选方法。此外物理因子疗法还能减少组织粘连、防止肌肉萎缩、改善局部血液循环、促进骨折愈合、预防深静脉血栓和继发性骨质疏松、增强局部应力负荷、促进钙磷沉积以及改善肢体功能活动。如超短波和微波可以减轻继发骨折所引起的急性期的炎症性疼痛；功能性电刺激、电体操、感应电，可减少肌肉萎缩；经皮神经肌肉电刺激可以治疗慢性疼痛；直流电离子导入促进骨折愈合等。

4．药物治疗骨的重构包括三个阶段，即骨的重吸收、骨的形成和骨基质的矿化，药物治疗以促进骨形成与骨矿化、抑制骨吸收为基本原则。

（1）抑制骨吸收药物：主要有雌激素（如己烯雌酚或17β雌二醇）、选择性雌激素受体调节剂（如雷诺昔芬）、降钙素、二膦酸盐（如阿伦膦酸钠）、黄体

酮衍生物（如依普黄酮）等。

（2）促进骨形成药物：此类药物主要有甲状腺素、氟化物、他汀类药物、细胞控制因子等，此类药物能刺激成骨细胞活性，使新生骨组织矿化成骨，减低骨脆性，增加骨密度及骨量。

（3）促进骨矿化药物：此类药物主要有钙制剂和维生素D，是防治骨质疏松症的基础药物。

5．矫形器及辅助器具的使用骨质疏松患者常出现疼痛、骨折，并伴有不同程度的步态异常和平衡障碍。因此使用一些日常生活活动辅助用具，如穿鞋器、长柄取物器、步行架等，可减轻活动的负担和难度。为确保治疗顺利进行，可在治疗中为患者制作合适的支具、保护器和矫形器，以缓解疼痛、减重助行、矫正畸形、预防骨折发生。如给胸椎骨折患者配置胸腰矫形器或胸围之类的保护器，限制脊柱的过度屈伸，缓解症状并预防椎体骨折再次发生等。

6．饮食疗法注重多种营养的补充，要多食入一些含钙、磷、维生素及蛋白质丰富的食品，以补充体内与骨代谢有关物质的不足。含钙高的食物如牛奶、蔬菜、水果、豆制品和鱼虾类等。另外，还应避免同时进食高钙食物与高脂食物。

7．其他

（1）心理治疗：向患者介绍有关疾病的知识，帮助患者认识自己所患疾病的病因、治疗、预防及预后，给患者以解释、暗示、鼓励等心理支持，增强其战胜疾病的信心，消除悲观、焦虑情绪。鼓励患者参加社交活动，适当娱乐、听音乐，使情绪放松以减轻疼痛，这样不仅有利于缓解患者的心理压力，减轻症状，提高疗效，促进康复，还有利于改善患者的生命质量。

（2）外科治疗：骨质疏松性骨折复位、固定很关键，可以增强骨结构的稳定性，防止骨折再次发生。

（3）病因治疗：继发性骨质疏松症的病因治疗是最基础的治疗方法。

（三）预防

本病的预防比治疗更重要，预防包括三个层次，即无病防病（一级预防）、有病早治（二级预防）和康复医疗（三级预防）。

1．一级预防从儿童、青少年期起，建立科学的生活方式，合理营养、足量运动、避免不良生活习惯的养成，以尽可能提高峰值骨量。围绝经期妇女应避免加速骨丢失的高危因素，及时、有效的雌激素替代治疗，以避免或延缓骨质疏

松症的发生。

2．二级预防着重于对高危人群的骨密度检测，以早期发现骨质疏松症患者，并进行有针对性、有效的治疗，防止骨量继续快速丢失和骨折发生。

3．三级预防对已发病或已发生骨折的患者进行必要的康复治疗，尽可能地改善生活质量，并避免再发生骨折。

【学习小结】

骨质疏松症是中老年人多发的退行性疾病，其典型的临床表现是疼痛、脆性骨折和脊柱变形。对患者进行康复评定的内容很多，其中应用双能X线吸收法进行骨密度评定是诊断骨质疏松症的重要方法，一些生化指标的检测对判断骨折风险性或有无骨折起着重要作用。运动疗法是本病重要的康复治疗方法，运动方式包括承重耐力训练、抗阻力量训练、柔韧性和协调性训练，训练前应做适当的预备运动，训练时应注意运动强度及频率；对该病引起的疼痛选择性地运用各种物理因子治疗应作为首选方法；同时有目的、有针对性地从生活、工作、社交等活动中选择一些作业，以完成任务的方式来对患者进行训练，可改善其躯体、心理功能。本病的预防比治疗更重要，预防应从从儿童、青少年期开始。

（梅雨珍）

【思考题】

1．骨质疏松症的临床表现有哪些？

2．根据骨密度如何评定骨质疏松的严重程度？

3．如何合理应用运动疗法对骨质疏松症患者进行康复治疗？

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