【康桥免费】非小细胞肺癌综合治疗现状

非小细胞肺癌综合治疗现状

宋丽　范理宏

一、非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)

分期和手术选择

按肺癌国际TNM分期标准可将肺癌分为:0～Ⅳ期,0期为原位癌,而Ⅳ期为有远位转移肺癌。ⅠA、ⅠB、ⅡA和ⅡB的NSCLC患者,可采用外科手术治疗,其中的50%～80%可获得5年的生存期;约40%的患者为ⅢA、ⅢB期,这一阶段的疾病已十分严重,但仍局限在胸部而没有远位转移,对于ⅢA期和ⅢB期患者,采用外科手术的可能性是不同的:对于ⅢA期患者,有可能采用手术治疗,但有很高的复发可能性,其5年的生存期仅为10%～30%;然而ⅢB期被认为是绝不可采用手术方法治疗。因而Ⅲ期NSCLC的治疗包括手术、放疗、;患者病灶有了远位转移,双侧肺,脑,骨,肝,[1]二、患者初始治疗首选治疗方法[2]。对可切除的CLC患者只要能够耐受手术,肺叶切除术应作为首选。尽管与其他单一治疗手段相比,手术可为能够切除的NSCLC患者提供最佳的疗效,但有报道指出[3]:仅接受局部单一手段治疗的80%存在微转移灶并将出现复发,应考虑使用辅助的治疗方法以根除局部或远处残存的微病灶。

三、放疗

常规放射治疗对于无法手术治疗的肺癌患者可以明显增加局部控制率。对于存在纵膈淋巴结转移的肺癌患者,放疗是主要的局部治疗手段,对于远处转移的肺癌患者,放疗也是一种有效的姑息治疗方法.根据恶性肿瘤在治疗过程中出现的加速再增殖的理论而提出的后程加速超分割放疗,由于加速超分割放疗缩短了总治疗时间,相对提高了生物剂量效应,

γ刀和X刀采用射线几何聚焦方式,通从而提高了疗效[4]。

过精确的立体定向,将经过规划的一定剂量进行高精度放疗,提高了靶区剂量,治疗中与治疗后发生的副反应及放射性损伤均较小,近期疗效显著。大量临床治疗结果显示全身γ刀治疗早期NSCLC等实质器官肿瘤可获得较高的局部控制率,对这些部位的局部进展期肿瘤同时配合化疗进行综合治疗可以提高疗效[5]。但由于肿瘤随呼吸而运动,因而γ刀和X刀治疗精度有限,近年赛博刀应用于临床,它可以对肿瘤进行跟踪放疗,治疗精度大为提高,是一种较有前途的治疗方式。放疗可以单独进行,但多作为综合治疗的一部分。

四、化学治疗

术后如何选择化疗可以参考下列原则:1)对于局部未能彻底切除的病人辅以放疗2)对于淋巴结有区域转移的赋予

作者单位:200233　上海交通大学附属第六人民医院通讯作者:范理宏,E2mail:fanlih@

全身化疗3)对于分化程度较低的肿瘤术后化疗。回顾性荟

萃分析证实,术前化疗具有安全、有效的特点,大多数患者可耐受进一步手术,但对患者预后的改善方面,并没有得到确切的结论[6]。新辅助化疗目前主要应用于局部晚期(ⅢA、Ⅲ

B)的NSCLC患者,和一般化疗相比,它有着潜在的优势

[2]

。

对于早期(Ⅰ、Ⅱ期)NSCLC,考虑到手术完全切除原发病灶与消灭微转移灶同等重要,一般来说,较少应用术前辅助化疗。,。,,使新辅NSCLC患者肿瘤组织中TP53DDP化疗的敏感性相关[7]。新辅助化疗2期临床证实,小规模临床实验证明可以延长生存期[8]。化疗方案个体化将成为未来肺癌综合治疗中化疗方案选择的趋势。术后化疗的应用是控制及消灭残存和微小转移灶的重要手段[9]。化疗在肺癌的治疗中应用广泛,可以单独应用于晚期肺癌病例起姑息治疗作用,更多是作为综合治疗的一部分与放疗、手术等联合治疗。化疗可以防止癌肿转移、复发,提高长期生存率。近半个世纪依赖肿瘤药物的发展均集中在细胞毒化疗药物上。根据美国的CAL

GB9633和加拿大的BR102项研究显示早期患者、第三代化

疗方案、足够的周期数和按时完成化疗是NSCLC完全性切除术后辅助化疗成功的重要关键因素,术前化疗可降低肿瘤分期和提高手术切除率。铂类联合新药是目前治疗晚期NSCLC的首选方案,这些新药包括吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇等。但并未对进展期的NSCLC的治疗疗效及生存期带来突破性的进展。

五、介入治疗

近年来,介入支气管学日益成熟,腔内治疗方法逐步完善,可以经纤维支气管镜行激光、微波、冷冻、内置支架、高频电刀、氩气等离子、球囊扩张等治疗肿瘤导致的中心气道狭窄或阻塞,对继发于肺癌的上腔静脉综合征患者血管内置支架是较好的方法。

六、肺癌靶向治疗

多年来的临床经验告诉我们,细胞毒药物的治疗似乎已经达到一个平台,无论医生如何改变药物剂量及治疗方案,进一步的提高疗效和改变生存率似乎已经是很难的问题。新的靶向治疗在NSCLC的治疗中对于提高疗效提供了很好的开端。现在已经成功的开发了两种治疗靶点,针对血管生成和生长因子受体。治疗药物包括小分子受体和单克隆抗体[10]。靶向治疗是肺癌多学科治疗中新的研究和应用热点,恶性实体瘤的靶向治疗大体可分为受体靶向治疗、针对肿瘤细胞信号传导的阻断剂或拮抗剂、基因靶向治疗、瘤苗靶向治疗和肿瘤新生血管抑制剂5类。其中以受体靶向治疗和抗肿瘤新生

瘀为主,主要用于肿瘤化疗的辅助用药,具有抗癌、升白、提高

免疫功能等作用,可以改善生存质量,延长生存期。但由于中医界对肺癌中医的证型标准化研究尚无定型,疗效判断没有统一标准,其疗效尚需进一步验证。

八、结语

肺癌治疗方法的多样化使得临床医师有较多的方法可以用于治疗,但多种治疗方式的有机结合,综合治疗成为摆在临床医生面前的一个课题。手术对于早期患者的疗效已经有目共睹,对于晚期患者还有争议。术中及术后放疗的作用尚需进一步研究。靶向治疗是肺癌多学科治疗中新的研究和应用热点,日益受到重视,有望带来新的突破;同时中医中药在肺癌治疗中的作用也将得到进一步肯定。经历了近半个世纪无数临床试验的验证,综合治疗和个体化治疗将是未来肺癌治疗的主要趋势。

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血管抑制剂的靶向治疗研究较为深入。1)作用于表皮生长

因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂易瑞沙最早获准进入临床应用,至今全球共有20多万例的应用经验,总体有效率为10%～19%,症状改善率为35%～43%,85%的肺癌患者的症状在10天内缓解,MST约为11个月,毒副反应较轻(主要为皮疹、腹泻)。2004年12月一项1656例进展期患者的易瑞沙随机双盲对照研究(ISEL)结果显示,易瑞沙在缓解率方面高于安慰剂组,但其缓解率的优势并未转化为生存优势,总体生存率的差异无统计学意义。在靶向治疗药物与传统化疗药物联合应用方面,IRESSA与吉西他滨(GEM)+DDP及TAX+CBP方案联合治疗并未显示有任何协同或相加作用,因而人们对化疗药物与靶向治疗联合仍存有疑虑。是否不同的化疗方案与靶向治疗联合存在差异值得关注。易瑞沙联合化疗与单纯化疗相比并未见疗效和生存率的提高。目前仍倾向于将易瑞沙单药用于进展期NSCLC的二线三线化疗。2)特罗凯是一种口服EGFR酪氨酸激酶抑制剂,有两项3期临床试验(TALENTTRIBUTE)前者以卡铂泰素,择为基础联合特罗凯同安慰剂组比较,生存期方面,。3)VEGF的单克隆抗,ECOG24599的临床试验结果,这是关于贝伐单抗联合化疗的多中心的3期临床研究。实验结果令人鼓舞,在传统化疗和靶向治疗NSCLC的研究中,此试验是第一个显示有效率和生存期改善的临床试验,此项结果可能改变目前的NSCLC一线的标准化疗方案,在肿瘤界引起广泛关注。该研究由美国几个肿瘤中心联合开展,首次表明常规化疗(紫杉醇和卡铂)加贝伐单抗可延长患者的生存期,加入贝伐单抗组的生存期为12～15个月,单纯化疗组的生存期10～12个月[11]。4)从细胞分子生物学来看,癌细胞的生长繁殖是一个非常复杂的过程,通过一个受体就能达到阻断癌细胞的全部信号转导是不现实的。因此多靶点治疗肿瘤被认为是抗肿瘤治疗的一种新思路。ZD6474是一种口服多靶点的靶向药物,能选择性的抑制VEGFR依赖的肿瘤血管形成,对EGFR也有一定的抑制作用。培美曲塞是一种新型的、多靶点抗叶酸代谢药物,前期在肺癌的临床研究中证实,其临床疗效与多西他赛相当,而化疗毒副作用明显减少[12]。靶向治疗作为本世纪肿瘤治疗中最具潜力、最有希望带来突破的新疗法,将为肿瘤的传统治疗模式带来新的突破。随着更多更有希望的靶向药物的出现,肺癌的治疗必将进入一个全新的时代。生物靶向治疗虽然为肿瘤治疗增添了新的治疗手段并充满了新希望,但要充分发挥靶向治疗的最大效果仍有许多需要解决的临床现实问题。

七、中医中药

大量的临床与实验研究表明,虽然中西医都能发挥疗效,但是两者都有一定的局限性,而采用中西医结合的综合治疗措施比任何单一的中医或西医治疗效果更好[13]。中医药的治疗特点为整体观和辨证论治,强调局部治疗与全身治疗相结合,扶正治疗与抗癌治疗相结合,具有多靶点全面兼顾和个体化治疗的优势,是一种综合治疗。目前以虚补解毒、祛痰化

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[收稿日期:2008-06-18]

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/f1nj.html