医师资格认定申请审核表

附件4

医师资格认定申请审核表

姓 名： 单 位： 申请级别： 申请类别：

填表时间： 年 月 日

姓 名 入 伍 ( 工 作 ) 时 间 出生日期 居民身份 证 号 码 专业技 术职务 毕业学校 人员类别 (打√) 工作单位 申请级别 资格认定方 式(打√) 准考证 号 码 年

性别 学历 月 日

民族 学位 籍贯 军人有效 证件号码 任职时间 所学专业 二寸近期 免冠彩色正面 半身照片

现役军官 ( ) 文职干部 ( ) 士官( ) 职员( ) 离退休人员( )

申请类别 经审核( )经考试( ) 考试年度 考试成绩 主 要 学 习 经 历

起止年月

学校及系、专业

学历

学位

主 要 工 作 起止年月 单 位

经 历 专业技术职务

申 报 单 位 意 见

申请级别：

申请类别：

军务或干部部门(盖章) 负责人签名： 年 月 日

卫生部门(盖章) 负责人签名： 年 审核类别： 月 日

军 或 师 级 单 位 意 见

审核级别：

军务或干部部门(盖章) 负责人签名： 年 月 日

卫生部门(盖章) 负责人签名： 年 月 日

填表说明：

1.本表供医师申请资格认定时使用，一律用黑色签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚；填写内容应经军务或干部、卫生部门审核认可。

2.申请级别请选填执业医师或执业助理医师，申请类别请选填临床、口腔、中医或公共卫生。

3. 军人有效证件是指：军官证、文职干部证、离（退）休干部证、士兵证。

4.学历和学位填写与申请类别相应的最高学历。学历分为：中专、专科、本科、硕士研究生、博士研究生、大学、无学历；学位分为：学士、硕士、博士、无学位。

5.“经审核”是指1998年6月26日前，按照有关规定已取得医学专业技术职务（职称）任职资格的人员。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/f15i.html