医疗技术及风险管理档案

宜宾市第三人民医院

医疗技术管理档案

科室：骨科一区 启用时间：2014年1月

目 录

1) 医疗技术风险预警机制 2) 紧急情况下人员替代方案 3) 科室高风险诊疗管理流程 4) 科室医疗技术风险管理流程

5) 科室二、三类手术、技术管理记录本 6) 科室高风险技术管理记录本 7) 医疗技术管理报表（季报） 8) 科室的持续改进记录

医疗技术风险预警机制

一、目的

为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。 二、范围

医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。

三、原则

医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。

四、要求

医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。 五、技术风险预警分级

根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。 （一）一级预警项目

指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。

1.违反工作纪律

（1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作 （2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；

（3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；

（4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满； （5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；

（6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。 2 、违反诊疗规范

（1）违反首诊负责制有关规定；

（2）危重患者来诊后，未在 3分钟内开始抢救；

（3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；

（4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”； （5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”； （6）病房医师不查病人即开写医嘱；

（7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时； （8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导； （9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；

（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟； （11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；

（12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报； （13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访； （14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；

（15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房； （16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；

（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午8 时整时开展手术； （18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果； （19）护理环节未正确执行医嘱；

（20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；

（21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果； （22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；

（23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。 3 、医疗保障缺陷

（1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符； （2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； （3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真； （4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位； （5）遗失检查检验标本；

（6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；

（7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查； （8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险； （9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明； （10）调配中草药不使用计量器具；

（11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求； （12）划价收费错误，导致患方投诉；

（13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。 4 、诊疗记录缺陷

（1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；

（2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；

（3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料； （4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录； （5）对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班；

（6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录； （7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书； （8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患； （9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；

（10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签； （11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；

（12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。 （二）二级预警项目

1、因发生一级风险预警引起患方投诉； 2、一年内累计发生两次及两次以上风险预警；

3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于 3000元人民币。 （三）三级预警项目

1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；

2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过3000元人民币； 3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉； 4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。 六、医疗技术风险预警信息来源

（一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等； （二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈； （三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累； （四）义务监督员提供；

（五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；

（六）患方反映、投诉、举报； （七）医疗纠纷、医疗事故启示等。 七、医疗技术风险预警处臵程序 （—）立案

1、自查立案 医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。

2、投诉立案 院办室、党办室、纪检审计部门、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在 24小时内立案。

（二）处理程序

1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。

2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改，

3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在 48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。

4 、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。 （三）处罚

1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。

2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。

3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。

临床医疗人员紧急替代制度

一、门急诊人员紧急替代制度

（一）门诊工作人员替代制度

1、普通门诊若不能出诊，本人于出诊前1天通知科主任，由科主任安排其他人员出诊。

2、专家门诊若不能出诊，本人于出诊前1天通知科主任，由科主任安排相应职称的人员出诊，同时通知医务科、挂号室及导医组。 3、预约门诊若不能出诊，本人应主动与患者联系，商量由相应职称的人员接诊或其他时间就诊。 （二）急诊工作人员替代制度

1、值班人员在值班期间如遇突发情况不能坚持工作，及时报告二级医师或科主任安排相应人员到岗。 2、接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。 二、病房人员紧急替代制度

（一）白天：因工作繁忙人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，向二级医师或科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。

（二）夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。

（三）各临床科室必须安排二线医师听班。 三、术中人员紧急替代制度

手术中若发生手术人员、尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由第一助手代其完成手术；若后者没有能力或资质完成该手术，则向科主任报告，请求派相应的医师上台，必要时汇报医务科协调解决。 四、突发事件人员紧急替代制度

遇突发公共卫生事件、交通事故等大批患者就诊需紧急调配医疗人员时，按《禄丰县人民医院突发灾害和事故医疗救治应急预案》执行，相关人员确保24小时通迅畅通。

自文件下发之日起，各临床科室要结合本科室人员、床位等具体情况，合理安排二线听班人员，确保科室人员不缺岗，不空位，

保障医疗工作紧张有序进行。

骨科一区高风险病人医疗服务规程

1.目的

通过制定高风险病人医疗服务规程，使病人享受到以安全为前提的优质、合理、高效的医疗服务，确保医疗护理服务质量，最大限度地减少医疗风险，根据医院高风险病人相关管理制度，特制订适合我科的管理规程。 2.定义

高风险病人:是指病情疑难、危重、恶性肿瘤、重大手术、虚弱老人、意识不清、急诊和在医疗服务过程中需接受免疫抑制、透析、使用血液制品、等一类具有较大医疗风险的病人，需多学科联合救治。 3.职责

3.1科室主任、护士长认真履行各科主任、护士长岗位职责及科室工作制度，负责管理、指导管辖的科室高风险病人的医疗服务，保证正常医疗服务运作。

3.3各员工认真履行各自岗位职责和相关医疗服务规程，为病人提供优质安全的医疗服务，最大限度地减少医患矛盾、纠纷，降低医疗风险。

4.医疗服务标准及规范

4.1高风险病人包括两层含义，一层含义是指诊疗流程中风险较高，如重大手术、高危麻醉、输血及血液制品、恶性肿瘤的治疗（手术、化疗）、血液透析、各种有创检查或治疗等，任何接受这类诊疗流程的病人都是高风险病人;另外一层含义是指病人的病情情况（原发疾病、基础疾病）或体质特殊，进行任何诊疗操作都有较高的风险，例如，65岁以上高龄病人、6岁以下儿童、急诊病人、免疫抑制病人、危重病人、高敏特异体质病人等，也就是所谓的高危病人。高风险病人的医疗护理过程存在较大的风险，容易诱发各种意外。在医疗服务过程中按照《患者知情同意制度》与病人及家属充分沟通、知情同意，并做好各种防范措施，确保病人的安全，特殊情况下要向医务处、护理部报告。

4.2医护人员做好与病人及家属的沟通是至关重要的，要及时通报病情，对诊疗操作要做好知情同意，并有签字。主管医生按照《维护病人及家属权利规范》和《患者知情同意制度》向病人和/（或）家属详细解释病人的病情、预后、可选择的治疗方案、估计的医疗

费用等，征得家属的理解和同意，同时要尊重患者及家属的意见并详细记录在病历上，并有签字。当病人需要做有创性或有潜在危险性的检查治疗项目时，按照《医疗核心制度》组织会诊。对其风险进行评估，必要时确定应急方案，同时病人或其委托代理人要署相关知情同惹书。

4.3医务人员严格执行相关的医疗服务制度与规范。包括《医疗核心制度》、《临床用血管理制度》、《急诊抢救制度》、《透析病人医疗服务规程》、《传染病病人管理规程》、《免疫抑制剂治疗服务规程》、《心肺复苏抢救管理规程》、《限制病人行为医疗服务规程》、《化疗药品使用与管理制度》等为高风险病人提供医疗服务。对于高风险病人的管理，临床科室和职能部门要通力合作，定期对高风险病人的服务流程及规范实施监控、定期回顾、修改完善相关的政策。

4.4遇到重大抢救的病人，要及时向科主任、医务处报告，由医务处组织、调配各科室专业人员参加抢救。病人病情危重时，负责医生按照《危重病人抢救制度》抢救病人，向病人法定委托代理人解释病人情况，病人委托代理人在《病危通知书》签字。经抢救后病情稳定允许搬动者，按照《危重病人转运制度》、《ICU病人转人转出制度》，应尽可能迅速送人ICU病房救治。 4.5对住院病人实行《三级医师查房制度》，落实《会诊制度》。对疑难危重病例，主治医师可决定院内会诊，副主任医师及以上决定全院会诊，院外会诊由科主任向医务处申请汇报，由医务处负责联系落实。治疗方案的制定必须要有主任或副主任医生参加。主任医师或副主任医师每天最少查房一次，主治医师每天最少查房二次，负责管床医生随时观察病情变化并及时处理，按照《病历书写规程》依时完成各种医疗文件的记录，有重大病情变化及处理疑问时，要马上向上级医生汇报。护士长负责监督落实各项医疗护理措施的执行。护士遵照《危重病人基础护理规范》和《病人安全护理规范》执行。

4.6对急诊病人严格按照《急诊科管理规程》处理，危重病人要马上向上级医生汇报，执行《危重病人抢救规程》、《急救绿色通道管理规程》，护士、医生要遵守各自的岗位职责，遵守《急诊科工作制度》、《急诊科抢救病人护理服务规程》、《首诊负责制》、《急诊科抢救室工作制度》等政策向病人提供高效、优质的医疗服务。

4.7透析病人的医疗服务:透析治疗是临床上治疗急、慢性肾功能衰竭、药物中毒等疾病的常用方法，医护人员要严格遵守《透析病人医疗服务规程》和《血液净化中心工作制度》，严格掌握适应症，在接受透析治疗前，主管医生与透析医生需与患者充分沟通，患者要签署《血液净化治疗知情同意书》以确保病人对疾病治疗的了解，减少医疗风险。

4.8虚弱老人及儿童的医疗服务在为虚弱老人及儿童提供医疗服务时，要充分考虑到他们行动不便，生活缺乏自我照顾能力，生理功能分别处于衰退和发育时期，易受损伤，医护人员耍主动为他们的就诊提供充分的帮助和照顾，提供相应便民措施，使这类病人在医院就诊时得到全程优质医疗护理服务，防止意外发生。

4.9传染病及免疫抑制病人（尤其肾移植术患者）的医疗服务对传染病及免疫抑制病人严格按照《传染病病人管理规程》、《免疫抑制剂治疗服务规程》进行医疗护理服务，做好隔离保护措施，保证病人、家属及员工的安全。

4.10心肺复苏病人的医疗护理：对可能存在心肺复苏风险的病人做好评估及防护措施，一旦需要进行心肺复苏时要严格按照《心肺复苏抢救管理规程》进行抢救、报告，所有医务人员都需接受人工复苏知识和操作技能的培训及考核，且需经医务部考试合格后方能上岗。

4. 11高风险药品的管理:对化疗、毒性、放射、麻醉、精神药品及高浓度电解质等高风险药物按照《化疗药品使用与管理规程》、《医疗毒性药品管理制度》、《放射性药物管理制度》、《麻醉精神药品管理制度》来管理这些药品的储存、调配、发放、使用、丢弃等各个环节，保证病人及环境的安全，防止滥用、误用。

医生接诊（首诊） 询问病史，检查 初步诊断 完善相关检查，进一步明确诊断 门诊治疗 医患透彻沟通 完成病历 收住院 完善检查 拟定治疗方医疗技术风险管理 诊疗流程 保守治疗 手术治疗 术前讨论、确定手术方案 依据手术分级确定手术人 术后交代病情，透彻沟通 实施手术 初期评价疗效 术后常规治疗 特殊治疗

准备器材用物 识别患者身份，部位及标识 医患沟通 再次检查病人，观察疗效。 按无菌原则严格消毒 医疗技术风险管理 诊疗操作流程 有诊疗操作资质人员实施操作

术前讨论 制定确实可行的手术方案 术前评估 严格手术分级 安排有资质手术人员实施手术 医疗技术风险管理 手术操作流程 术前、实施手术前严格查对患者身份，手术部位，明确术式 实施手术 术中发生病情变化及意外 医患沟通 冷静处理 请示上报科主任 必要时终止手术 请示上一级医生，请求援助处理 相关科室急会诊协助处理 可能发生严重后果 及时上报医务 医疗技术风险管理2、 设备风险控制流程 使用前检查 操作过程中发生故及时安抚患者及障不能使用 家属，说明原因 报设备科，及时抢修 可能造成患者损害的 安抚患者及家上报科主任 属 可能发生严重后果及上报科主任 医疗纠纷风险 及时上报医务部

骨科一区 高风险技术管理记录

时间 床号 姓名 诊断 风险内容 骨科一区 二、三级手术、技术管理记录（ASA评分Ⅲ分以上及重点技术部分）

时间 床号 姓名 诊断 手术及技术名称 风险内容

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