无公害农产品产地认定与产品认证申请书

材料编号：

无公害农产品

产地认定与产品认证申请书

申请人（盖章）:

法人代表:(签字、盖章)

首次申报 □ 产品扩项申请 □ 整体认证 □

申请日期: 年 月 日

农业部农产品质量安全中心印制

申报说明

1. 申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印, 内容完整真实，字迹整洁、术语规范、印章清晰。

2. 申请书填写：种植业产品不需要填写表五、六、七；畜牧业产品不需要填写表三、四、七；渔业产品不需要填写表三、四、五、六。 3. 申报材料清单:

(1)《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》 (2)附报材料目录（含页码）

(3)国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件（如营业执照、卫生许可证、动物防疫证、屠宰证等）

(4)《无公害农产品内检员证书》

(5)无公害农产品生产质量控制措施 (6)无公害农产品生产操作规程

(7)最近生产周期使用农药（兽药、渔药）的生产记录（复印件）； （8）《产地认定证书》或者《产地环境检验报告》和《产地环境现状评价报告》或者《产地环境调查报告》 (9)《产品检验报告》

(10)土地使用权证明（整体认证）

(11)三年内种植（养殖）计划清单（整体认证） (12)生产基地图（整体认证） (13)要求提交的其他有关材料。

4. 申报材料统一以《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》的封面作为封面，采用骑马钉、胶钉或者线钉的方式左侧装订。 5. 联系方式：

（1）农业部农产品质量安全中心

地址：北京市海淀区学院南路59号 邮编：100081 电话：010-62191437，010-62131998 传真：010-62191434，010-62191445

E-mail：shc@aqsc.gov.cn，jdc@aqsc.gov.cn

（2）农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心

地址：北京市朝阳区朝外大街223号 邮编：100020 电话：010-65520112，65520105 传真：010-65520119

E-mail：ynny2006@yahoo.com.cn

（3）农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心

地址：北京市朝阳区麦子店街20号楼527室 邮编：100026 电话：010-59191485，59191489，59194646，59194645 传真：010-59194646，65928505 E-mail：zbc504@126.com

（4）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心

地址：北京市丰台区永定路南青塔150号 邮编：100141 电话：010-68673907,68673913

传真：010-68673907,68673913 E-mail: cffpq@ cafs.ac.cn

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保证申请材料真实性和执行无公害农产品

标准及规范的承诺

作为无公害农产品认证的申请人，我郑重承诺：

1、我申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。

2、我申请认证的产品在其生产过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（规程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。

3、我申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。

4、我接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查，保证按照各级无公害农产品工作机构提出的合理整改要求改进工作。

法定代表人（负责人）： （签字、盖章）

年 月 日

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表一 申请人基本情况

申请人全称 法人代表 申请人类型 联系人 手 机 E-mail 通讯地址 职工人数 经营范围 固定资产（万元） 年总销售量(吨) 年总出口量(吨) 主要销售区域 产地基本情况 产地名称 产地规模（公顷、万头、万只） 产地所在 具体地址 □分村组生产，统一管理 生产管 理形式 □分户生产，统一管理 □集中生产管理 □其它 省（区、市）无公害 产地 管理人员数 年总利润（万元） 年总销售额（万元） 年总出口额（万元） 单位性质 注册商标 □自产自销型 □公司+农户型 □农业合作组织 □其他 联系电话 传真 邮政编码 技术人员数 产地执行标准 编号及名称 内检员（签字）： 填表人（签字）： 年 月 日 4

表二 申报产品情况

生产规模※ 产品名称 商品名称 (公顷、万头、万只) 生产周期 包装规格 年产量(吨) 年销售量(吨) 产品执行标准 编号及名称 ※ 存在套作、混养等情况的生产方式，需注明。

表三 最近生产周期种植产品农药使用情况

施药 作物 农药通用名称 登记证号 农药剂型 防治对象 一个生产末次施药使用 周期使用到收获的剂量 次数 间隔天数

表四 最近生产周期种植产品肥料使用情况

施肥作物 肥料通用名称 登记证号 总施肥量 一个生产周期使用次数 表五 最近生产周期畜牧产品饲养场情况

饲养场名称 畜禽种类 生产规模 来源 养殖周期 饲养□ 散养 □圈养 □分户养殖 □集中集约养殖 □其他 方法 名 称 饲 料 名 称 来源与成份 执行标准和登记证号（或批准文号） 执行标准和登记证号（或批准文号） 执行标准和登记证号（或批准文号） 饲喂方法 饲料添 加 剂 来源与成份 使用方法 用量 名称 兽 药 主要防治疾病 用药方法 休药期 废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）

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表六 屠宰场（厂）生产情况

屠宰场（厂）名称 产品名称 设计年屠宰量（万头、万只） 许可证号 实际年屠宰量（万头、万只） 屠宰动物来源的饲养场名称（标明产地认定证书号码、附供货合同） 主要屠宰设施 执行标准 屠宰工艺流程 屠宰检疫单位、检疫员姓名及检疫证书号 废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） 8

表七 最近生产周期渔业产品养殖情况

养殖场名称 养殖方式 放养日期 病害防治条件 名 称 饲 料 名 称 饲料添 加 剂 渔名称 药及其 它 化 学 剂 生产厂商 成份 批准文号或主要防治病害进口兽药注（或用途） 册证号 用药方法与休药期 来源 成份 产品标准代号 批准文号 使用方法与用量 来源 成份 捕捞日期 产品标准代号 饲喂方法 苗种来源 养殖周期 废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）

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表八 初级产品加工生产情况

产品名称 设计年产量（吨） 加工厂名称 实际产量（吨） 原 料 名 称 比 例 年用量（吨） 来 源 食品添加剂 名 称 添加比例 作 用 来 源 执行标准和登记证号（或批准文号） 主要加工设施 工艺流程 产品检验能力（检验机构、人员、设施、检验项目等） 废污物无害化处理及环境保护情况 10

表九 申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计

单位名称 产品名称 标志种类 直径尺寸 (mm) 使用标 志数量 (万枚) 产品上市时间 加贴附着物 产品 包装 产品包装规格说明 （克/袋、箱、包） 规格 1号 刮开式纸质标识 锁扣 标识 捆扎带标识 2号 3号 个 米 1号 揭露式纸质标 识 2号 3号 4号 5号 2号 揭露式塑质标 识 3号 4号 5号 19×25 24×32 36×48 吊牌20×30 扣带2×150 1000×12 10（直径） 15（直径） 20（直径） 30（直径） 60（直径） 15（直径） 20（直径） 30（直径） 60（直径） 注：1.请登陆http://www.aqsc.gov.cn仔细阅读“无公害农产品→资料下载”中《无公害农产品标识征订说明及使用规定》，并按其要求填写上表；

2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标志的种类、规格和数量，并如实填写上表；

3.上表“加贴附着物”栏：是指标志在确定直接加贴于无公害农产品上或加贴于无公害农产品包装上后，在“产品”或“包装”对应栏划“√”；

4.上表“产品包装规格说明”栏：是指如果标志确定加贴于无公害农产品包装上的，须注明产品的包装规格。如：XX克／箱、XX克／袋XX克/盒、XX克/包等；

5.上表填写的有关数据，将作为我中心给获证产品核发全国统一无公害农产品标志的主要依据。

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表九 申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计

单位名称 产品名称 标志种类 直径尺寸 (mm) 使用标 志数量 (万枚) 产品上市时间 加贴附着物 产品 包装 产品包装规格说明 （克/袋、箱、包） 规格 1号 刮开式纸质标识 锁扣 标识 捆扎带标识 2号 3号 个 米 1号 揭露式纸质标 识 2号 3号 4号 5号 2号 揭露式塑质标 识 3号 4号 5号 19×25 24×32 36×48 吊牌20×30 扣带2×150 1000×12 10（直径） 15（直径） 20（直径） 30（直径） 60（直径） 15（直径） 20（直径） 30（直径） 60（直径） 注：1.请登陆http://www.aqsc.gov.cn仔细阅读“无公害农产品→资料下载”中《无公害农产品标识征订说明及使用规定》，并按其要求填写上表；

2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标志的种类、规格和数量，并如实填写上表；

3.上表“加贴附着物”栏：是指标志在确定直接加贴于无公害农产品上或加贴于无公害农产品包装上后，在“产品”或“包装”对应栏划“√”；

4.上表“产品包装规格说明”栏：是指如果标志确定加贴于无公害农产品包装上的，须注明产品的包装规格。如：XX克／箱、XX克／袋XX克/盒、XX克/包等；

5.上表填写的有关数据，将作为我中心给获证产品核发全国统一无公害农产品标志的主要依据。

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