护理文书质量标准

护理文书质量标准

检测科室: 检测者： 合格率: 项 不合格 目 体 温 单 质量标准 项目数 1、 正确规范打印 2、 入院单日有血压、体重记录，每周至少一次体重记录 3、 在40oC横线以上纵向顶格正确填写相关内容（红笔） 4、 请假者须附有经医生 签名批准的请假条 5、 按要求定时测量体重，并于24小时内录入数据 6、 正确绘制降温后体温 7、 正确录入护理信息 8、 正确记录手术日数，连续填写10天 1、 正确规范打印 2、 临时医嘱单执行时间录入格式规范，排列顺序符合医疗文书书写逻辑 3、 手术、分娩、转科病人的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱，并划红线标识 1、 正确规范打印医嘱本（长期医嘱本可以不打印） 2、 卷面整洁 3、 执行时间及签名清楚 4、 作废医嘱处理格式符合要求 5、 三钩处理正确 6、 次日临时医嘱标记清楚 7、 有长期医嘱每周查对登记本 护 理 记 录 1、 眉栏填写正确 2、 书写格式符合要求 3、 护理记录适用范围 （1） 危重患者（病重、危重、特别护理患者） （2） 非病危、病重的一级护理患者 （3） 病情发生变化、有监护要求的患者 （4） 手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者 4、 记录频次 （1） 病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录 （2） 手术单天要术后护理情况的记录 （3） 根据医嘱进行观察记录 （4） 根据转科特点和要求进行观察记录 （5） 患者发生病情变化时，应当及时客观记录 5、 医学术语准确，无错别字 6、 特护患者有护理计划，护理计划完整，具有可操性，项目齐全，有制定日期时间，停止日期时间，有责任护士、组长、护士长签名。 备注 医 嘱 单 医 嘱 本 7、 特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果，并与所制定的护理计划相吻合 8、 手术患者当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况 9、 特殊用药时有效果观察记录：病情变化时，应及时报告医生，有处理措施 10、 护理记录书写重要病情变化等内容须与医生病历相吻合 11、 准确记录出入量。根据医嘱记录出入量。非危重患者医嘱须记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上 12、 记录后及时签全名

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