胃镜检查同意书

胃镜检查知情同意书 姓名 性别 年龄 住院号

疾病介绍和治疗建议： 医生告知我目前诊断考虑为 ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真 了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据 不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与 我的医生讨论。 1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不 仅限于： (1)过敏反应、 过敏性休克 (3)食道贲门撕裂 (5)出血 (7)各种严重心律失常 (9)脑血管病 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (4)食管胃肠穿孔 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (8)急性心肌梗死 (10)下颌关节脱臼

(11)除上述情况外， 该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的 其它事项，如： 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上 这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 我理解我的检查需要多位医生共同进行。 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物 处理等。 患者(或)家属签名 医生签名 关系 签名日期 年 月 日

麻醉/辅助镇静知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我完成无痛胃镜检查，需要接受麻醉/辅助镇静。 麻醉/辅助镇静潜在风险和对策 1.麻醉医师已尽量以我所能明白的方式向我告知麻醉/辅助镇静的目的、方法、优点及可能发生的意外和并 发症。我对于目前难以完全避免的麻醉/辅助镇静意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效 措施加以避免。一旦发生，授权麻醉医师及时处理和全力救治。 2.我理解麻醉/辅助镇静存在以下(但不限于)风险： 1) 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共

和国药典》的要求，使用各种、各类麻醉药后，患者仍有 可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。 2) 全麻时，特别是对急症饱胃患者，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生 呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡。 3) 4) 5) 6) 7) 8) 全身麻醉可引起喉或支气管痉挛。 麻醉可诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。 麻醉过程中，可发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。 患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。 常规胃肠镜等介入检查和治疗可能引起的并发症。 其它 特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方 法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。 我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。 关系 签名日期 年 月 日

患者(或)家属签名 医生签名

时间

用药情况 用药前 1%丙泊酚 ml

P 次/分

R 次/分

BP

mmHg

Spo2 %

吸氧 L/MIN

苏醒评分

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