病例分析复习题

更新时间:2024-06-02 13:16:02 阅读量: 综合文库 文档下载

说明:文章内容仅供预览,部分内容可能不全。下载后的文档,内容与下面显示的完全一致。下载之前请确认下面内容是否您想要的,是否完整无缺。

病历分析

病历分析总体要求:1.初步诊断和诊断依据:2.鉴别诊断3.进一步检查 4.治疗原则 病例1

男性,59岁。间断咳嗽、咳痰15年,加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰,多于秋冬季节发作,使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短,有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重,为脓性痰,伴呼吸困难及下肢水肿,呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年,平均每日1包,已戒5年。

查体:T:36.8度,P:90次/分,R:23次/分,BP:110/80mmHg,意识清楚,半坐位,口唇发绀,颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音,可闻及较多哮鸣音,双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强,HR90次/分,律齐,P2>A2,胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3cm,轻压痛,肝颈静脉回流征阳性,脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿,无杵状指。

辅助检查:血常规:WBC9.1*10~9/L,N85.1%,Hb145g/L,Plt239*10~9/L。 病例2

男性,21岁,学生。发热咳嗽3天。

3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4度,伴寒战。同时出现咳嗽,咳少量脓痰,无痰中带血、胸痛、憋气,无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药等症状无明显好转。发病以来食欲差,睡眠不好,二便正常。

既往史及其他病史:体健,无药物过敏史,无结核病史。否认吸烟史,家族史无特殊记载。

体格检查:T:38.9度,P:89次/分,R:21次/分,BP:120/75mmHg。急性面容,神志清楚。无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染,咽无充血。右上肺触觉语颤增强,叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心界不大,心率89次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,肝脾未触及,病理反射未引出。

辅助检查:Hb138g/L,WBC14.4*10~9/L,N87%,L10%,Plt200*10~9/L;尿常规(-);粪便常规(-)。

病例3

男性,21岁,咳嗽、发热5天。

5天前无明显诱因出现咳嗽、干咳,伴发热,体温波动于37.2~38.3度。无咯血、胸痛、呼吸困难,无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验检查示:WBC8.3*10~9/L,N73%。服用“感冒药”和“头孢菌素”等治疗,效果欠佳。发病以来食欲可,大小便正常。既往体健,近来单位有数人出现类似症状。

查体:T:37.5度,P:87次/分,R:18次/分,BP:100/75mmHg,一般情况可,皮肤黏膜未见出血点,巩膜无黄染,口唇无发绀。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。

辅助检查:胸片示双下肺纹理增粗,可见浅淡的渗出性阴影。 病例4

男性,35岁。咳嗽、发热2周,喘息5天。

2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热,以干咳为主,最高体温37.8度。口服“感冒药”后发热明显改善,但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息,夜间明显,自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年,经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年。

查体:T:36.2度,P:80次/分,R:24次/分,BP:120/80mmHg,意识清楚,口唇无发绀,颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大,HR80次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,未见杵状指。

辅助检查:血常规:WBC7.6*10~9/L,N75%,L:12%,E:3%,Hb135g/L,Plt234*10~9/L。胸片未见明显异常。

病例5

男性,60岁,咳嗽、间断痰中带血2个月。

患者2月前无明显诱因出现咳嗽,以刺激性干咳为主。少量白痰,有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物效果欠佳。发病以来食欲可,大小便正常,体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史,

否认药物过敏史,吸烟30余年,1~2包/天。

查体:T:36.6度,P:84次/分,R:18次/分,BP:100/60mmHg,一般情况可,口唇无发绀,浅表淋巴结未触及肿大,颈无抵抗,无颈静脉怒张。胸廓无畸形,双肺叩诊呈清音,未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。

辅助检查:胸部X线:右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影。 病例6

男性,36岁,高热、咳嗽、气促4天。

4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达40度,伴寒战。痰为脓性,并有少量痰中带血,伴气促。静脉点滴“头孢菌素“无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重,并出现意识模糊。发病以来食欲差,尿量减少。既往体健,发病前2天从外地旅游归来。

查体:T:39.5度,P:89次/分,R:30次/分,BP:100/75mmHg,急性面容,神志模糊,烦躁,不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点,口唇发绀。双下肺叩诊浊音,右下肺明显,并有语颤增强,可闻及支气管呼吸音。双下肺少量湿性啰音。心界不大,心率89次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。

辅助检查:胸片示双下肺片状阴影,右下肺为著,未见积液征象。血WBC14.5*10~9/L,N90%。动脉血气分析PH:7.48,PaCO2:31mmHg,PaO2:48mmHg,HCO3-:19mmol/L。

病例7

男性,65岁。间断咳嗽、咳痰10年,加重伴呼吸困难2周。

10余年前始出现间断咳嗽、咳白痰,偶有发热,服用抗生素及中药可好转。每年多于秋冬季节发作,一般持续数周至数月。近3年来逐渐出现活动时气短,休息可见缓解。平时不规律口服止咳、化痰和茶碱等支气管舒张剂治疗。2周前着凉后出现咳嗽、咳痰,始为白痰,后为黄痰。不伴发热,自服红霉素无效。近3天来气短明显,夜间难以平卧入眠。吸烟30余年,平均每日1包,已戒3年。

查体:T:37.2度,P:100次/分,R:26次/分,BP:120/80mmHg,意识

清楚,口唇发绀,颈静脉充盈。桶状胸,双肺叩诊呈过清音,双侧肺下界位于肩胛线第十一肋间,双下肺可闻及细湿啰音。叩诊心界不大,HR100次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,未见杵状指。

辅助检查:血常规:WBC9.61*10~9/L,N85.1%,Hb155g/L,Plt301*10~9/L。动脉血气分析PH:7.250,PaCO2:73.8mmHg,PaO2:48.9mmHg,HCO3-:29.9mmol/L。

病例8

男性,24岁,发热、咳嗽2周。

2周前劳累后出现干咳、低热,体温波动于37.6~38.4度,午后明显,可自行降至正常。口服“抗生素”治疗无效。3天来咯血,每日数口,为痰中带血。发病以来食欲差、二便正常,夜间睡眠尚可,有盗汗,2周体重下降2kg。既往体健,来京打工2个月。

查体:T:37.5度,P:84次/分,R:20次/分,BP:120/70mmHg,神志清,消瘦。皮肤黏膜未见出血点。浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇无发绀。右肩胛间区叩诊浊音,呼吸音减低,可闻及少量湿性啰音。心界不大,心率84次/分,律齐。腹平软、肝脾肋下未触及,双下肢不肿。

辅助检查:胸片示右肺下叶背段可见片状阴影,有空洞形成,无液平。血WBC8.2*10~9/L,N68%,Hb132g/L。

病例9

男性,30岁,发热伴右侧胸痛2周。

患者2周前无明显诱因出现低热、最高体温37.8度,伴盗汗。右侧胸痛,深吸气时明显,未到医院检查。自服止痛药,3天前胸痛减轻,但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认结核病接触式。

查体:T:37.5度,P:84次/分,R:24次/分,BP:120/80mmHg,一般情况可,无皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇无发绀。颈无抵抗,颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大,

心率84次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢不肿。

辅助检查:Hb120g/L,WBC6.9*10~9/L,N74%,Plt240*10~9/L,ESR65mm/h。 病例10

患者男性,62岁,低热、乏力及双下肢浮肿半年,加重1个月。

患者半年前无明显诱因出现低热,体温波动在37.2~37.5度,伴乏力,双下肢浮肿。曽自服消炎药、利尿药(具体不详)症状略有改善。1个月前患者出现声音嘶哑,上腹部闷胀,活动后喘憋,经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以来,睡眠差,无咳嗽、咯血及胸痛,大小便正常。既往糖尿病6年,控制饮食,平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史,否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。

查体:T:37.4度,P:95次/分,R:22次/分,BP:110/75mmHg,神志清,消瘦,半卧位,可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大,未触及肿物,无血管杂音。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大,心率95次/分,律齐,心音遥远,未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软,无压痛,肝肋下3cm,质软,无压痛,脾未触及,移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。无奇脉。

辅助检查:超声心动图示:中等量心包积液。心脏X线检查:左右心缘变直,可见心包钙化。 病例11

男性,37岁。腹痛3月。

患者3月前劳累后出现脐周痉挛性阵痛于进餐后加重,排便或肛门排气后缓解,自服PPA、黄连素,效果不佳,又出现腹泻,每日2~4次,粪便呈糊状,不含脓血,不伴里急后重,伴午后低热,盗汗,伴乏力消瘦,体重下降约8kg,为求进一步诊治来我院。自发病以来,患者饮食、睡眠差,小便正常。

既往病史:无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史,无传染病接触式,无药物和食物过敏史,无外伤手术史。

12年前开始右上腹疼痛多于进食油腻发生,经B超检查证实胆囊结石,曾行排石治疗。近半年腹痛发作频繁,伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作,伴寒战、高热,晨起发现皮肤巩膜黄染,急诊入院。既往无心脏、肾疾患,无肝炎或结核史。

查体:T:40度,P:106次/分,R:26次/分,BP:82/60mmHg,神清、烦躁不安,皮肤巩膜黄染,心率110次/分,弱,余未见异常。腹稍胀,未见肠型及蠕动波,右上腹及剑突下压痛,轻度肌紧张及反跳痛,右肋缘下可及囊性包块,Murphy征(+),肠鸣音可闻。

实验室检查:血常规Hb156g/L,WBC29.8*10~9/L,总胆红素31umol/L,直接胆红素25.0umol/L。

病例23

男性,43岁,外伤后腹痛3小时急诊入院。

患者于3小时前被汽车撞伤右胸腹部,右上腹部持续疼痛,并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大,波及全腹,以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健,无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。

查体:T:37.5度,P:120次/分,R:24次/分,BP:85/50mmHg,痛苦面容,轻度烦躁。结膜略苍白。心肺未见异常,腹稍胀,右下胸压痛,未及骨擦感。全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右上腹明显。腹部叩诊鼓音,移动性浊音(+),肠鸣音弱。双下肢不肿。

辅助检查:Hb90g/L,WBC12*10~9/L。B超示:肝右叶膈面有液性暗区,肠间隙增宽,胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片:膈下未见游离气体。

病例24

女性,68岁。间断反酸、烧心20年,加重半年。

自20年前开始间断出现反酸、烧心,饱餐或弯腰后症状明显,自服“雷尼替丁”,有效,未系统诊治。近半年上述症状加重,时有胸部疼痛及进食哽咽感,口服“丹参滴丸”效果欠佳,遂于门诊就诊。发病以来,食欲尚可,大小便正常,半年内体重增加3kg。既往高血压病史十年,坚持服用降压药(具体不详)。吸

烟多年,每日10~20支,不饮酒。无遗传病、肿瘤病史及家族病史。

查体:T:36.7度,P:76次/分,R:18次/分,BP:160/90mmHg。神志清,营养良好,查体合作。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清,叩诊心界无扩大,心率76次/分,心律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。

辅助检查:血常规Hb125g/L,WBC6.5*10~9/L ,N65%,Plt109*10~9/L。尿及粪便常规均正常。肝肾功能正常。

病例25

男性,35岁。上腹痛、呕吐1天。

患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹痛烧灼样痛,阵发性加剧,疼痛无放射。伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无鲜血、咖啡渣样物,呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次,大便色黄,无粘液脓血。无发热、反酸、烧心。未服药。既往体健。无药物过敏史。

查体:T:36.8度,神志清楚。巩膜无黄染,结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐,未闻及杂音。腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未触及,麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。

实验室检查:血常规WBC6.3*10~9/L ,AMY75U/L。尿:AMY210U/L。 病例26

男性,36岁。间断上腹痛4年,再发1周。

患者4年来每于季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛,饥饿时、夜间发生,进食后可缓解。伴有反酸、烧心,无恶心、呕吐,大便正常。间断服用“雷尼替丁”症状可缓解。未予系统诊治。1周来劳累后上述症状再次发作,腹痛性质同前,大便1次/天,成形黄软便,未服药。既往体健。无药物过敏史。

查体:T:36.8度,神志清楚。巩膜无黄染,结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐,未闻及杂音。腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未触及,麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。 病例27

女性,45岁,间断少量便血3个月,肛门异物感1周。

患者3个月前开始,每当便秘或大便干燥期间,排便时外带血,有时便后滴鲜血,一般量不多,排便通畅后即好转。近一周来上述症状又出现,并伴有肛门异物和排便不尽的感觉。

查体:发育、营养良好,心肺腹未见异常,血红蛋白148g/L。

肛门直肠检查:肛周皮肤正常,未见肛裂或前哨痔,仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指诊,直肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛。肛门镜检查,于齿状线上方可见静脉样团块,其中7点处团块大而松弛,11点处团块表面黏膜有破损、出血。

病例28

女性,35岁,便秘、肛门疼痛伴出血2个月。

患者2个月前开始,每于大便干燥期间,排便时及排便后肛门部剧痛,同时在手纸上有线状血迹。患者每2日大便1次,发病后,不敢排便,近1周来便秘、疼痛症状加重。

查体:发育、营养良好,心肺腹未见异常,血红蛋白150g/L。

肛门直肠检查:截石位12点处可见纵形小裂口,长约0.8cm,轻扩后呈椭圆形的小溃疡,基底肉芽淡红色;其上方(外侧)可见带状皮垂,内侧为肥大的肛乳头。因患者疼痛未作直肠指诊。

病例29

男性,33岁,肛周疼痛5天,加重2天。

患者5天前开始,肛门右侧部疼痛,排便时明显,近2天来加重为持续性跳动性疼痛,行动不便,坐卧不安。

查体:T37.2℃,发育、营养良好,心肺腹未见异常。

肛门直肠检查:肛门右侧边缘皮肤红肿,范围约6cm,触之稍热,可及硬结和压痛,中心部位似有波动感。

病例30

男性,39岁,反复发作肛门旁红肿痛,流脓血半年。

患者半年前,左肛旁红、肿、痛约1周后,在门诊切开引流,症状缓解,伤口愈合,未再就诊。约1月后,原处又肿痛,自行服药和坐浴,分次流出少量脓血而减轻。近半年来上述情况共发生4~5次,前来就诊。

查体:发育、营养良好,心肺腹未见异常。

肛门直肠检查:肛门左侧可见切口瘢痕,距肛缘约3cm瘢痕处有一红色乳头状隆起的小孔,挤压时有少量脓性分泌物排出。直肠指诊,于左侧齿状线一个肛窦处稍硬,轻度触压痛,与外口间可及条索样管状物;因患者疼痛,未作肛门镜检查。

病例31

男性,55岁。乏力,腹胀半年,加重1周。

半年前开始乏力,腹胀,自服“酵母片”无效,未系统诊治。自入院前1周开始症状加重,伴腹痛及发热(体温最高达38.5℃),遂于门诊就诊。发病以来,食欲差,尿色深,尿量少,大便正常,体重增加2kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史,无特殊嗜好。

查体:T38.0℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:120/60mmHg。神志清,查体合作。慢性病容,巩膜轻度黄染,颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清,叩诊心界不大,心率96次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆,有压痛及反跳痛,肝脏无肿大,脾肋下3cm可及,移动性浊音(+),肠鸣音4次/分,双下肢水肿。

辅助检查:血WBC5.5*10~9/L,N85%,L15%,Hb79g/L,Plt53*10~9/L 。ALT62u/L,AST85u/L,A/G=0.8,HBVDNA5.13*10~5。腹水检查:外观为黄色略混浊,比重1.016,WBC660*10~6/L,中性粒细胞72%,腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色(-),未见肿瘤细胞。

病例32

女性,50岁,阵发性右上腹痛1天。

患者1天前进油腻食物后,出现右上腹痛,阵发加剧,疼痛向右肩背部放射。

继而出现发热,伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血黑便。发病以来,大小便正常。既往体健,否认心、肝、肾病史,无药物过敏史。

查体:T:38.8℃,P:110次/分,R:24次/分,BP:110/60mmHg,急性面容,结膜无苍白,巩膜无黄染。心肺未见异常,腹稍胀,未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张,Murphy征(+)。腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。

辅助检查:Hb130g/L,WBC13*10~9/L。B超显示:胆囊增大,壁增厚,腔内可见多个强回声光团伴声影。肝胰脾肾未见异常。

病例33

女性,58岁,反复发作性右上腹绞痛3年,寒战、高热伴皮皮肤黄染1天。 6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,急诊入院。既往无心脏、肾疾患,无肝炎或结核史。

查体:T:39℃,P:98次/分, BP:140/80mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,心肺未见异常。腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,有右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未见肿物或肝脾,肠鸣音可闻。

辅助检查:Hb150g/L,WBC29.7*10~9/L,总胆红素30umol/L,直接胆红素24.90umol/L,余肝功、电解质均在正常范围。

病例34

男性,33岁,转移性右下腹疼痛8小时。患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛,伴恶心呕吐,自服消炎药物后症状无明显缓解,约2小时前腹痛转移至右下腹部,伴发热、腹胀,排便有里急后重感。

查体::T:39℃,P:98次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,尤以右下腹为重。移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。

腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0*10~9/L,中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。

染,心肺未见异常。腹平坦,未见肠型及蠕动波,上腹轻度压痛,触诊饱满感,无肌紧张或反跳痛,肝脾未及,肠鸣音可闻。

辅助检查:WBC5.33*10~9/L,Hb112g/L;尿胆红素(+);尿胆红素(+);TBIL321umol/L,DBIL(直接胆红素)209umol/L,CA19-9:662U/ml,CA24-2:155U/ml。B超:肝内胆管轻度扩张,肝外胆管扩张,内径1.4cm,胰头区见一3.6cm*3.5cm低回声肿块,边界欠清,胆囊11cm*4.6cm,壁不厚。

病例48

男性,44岁上腹部不适2个月,皮肤黄染1周。

2月前开始上腹部不适,偶有隐痛,不放射,与进食无关,伴轻度恶心。2周前发现巩膜发黄、尿色加深,如浓茶样。1周前全身皮肤黄染伴搔痒。4天前开始腹泻,大便如白陶土样,无发热。既往体健,无肝炎或结核史。

查体:T:36.8℃,P:80次/分,R,18次/分,BP:150/90mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,心肺未见异常。腹平坦,未见肠型及蠕动波,上腹轻度压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下未及,Murphy征(-),腹部叩诊鼓音,肝上界位于第五肋间,肠鸣音正常。

辅助检查:WBC4.86*10~9/L,Hb119g/L;尿胆红素(+),尿胆原(-);总胆红素216umol/L,直接胆红素172umol/L,CA19-9,362U/ml。B超:肝内外胆管扩张,肝外胆管最大内径1.7cm,管壁增厚;胆囊增大,内有漂浮物;胰头区见一低回声占位病变,直径约2.3cm,边界欠清。

病例49

男性,20岁,因车祸致伤左胸部、腹部,持续性疼痛伴头晕乏力6小时。 体格检查:P:120次/分,BP:80/50mmHg。神志清楚,表情痛苦。头部未发现伤痕,左下胸部可见皮下瘀斑,有明显挤压痛。腹壁无伤痕,腹部对称,略膨隆,全腹压痛、反跳痛,无腹肌紧张,尤以左上腹部为重。叩诊移动性浊音阳性,听诊肠鸣音减弱。

腹腔穿刺抽出不凝固血液。

病例50

女性,36岁,外伤后腹痛4小时急诊入院。

患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部,右上腹部持续性疼痛,并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大,波及全腹,以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健,无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。

查体:T:37.5℃,P:120次/分,R,24次/分,BP:85/50mmHg,痛苦面容,轻度烦躁,结膜略苍白。心肺未见异常,右下胸压痛,未及骨擦感。腹稍胀,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右上腹明显。腹部叩诊鼓音,移动性浊音(+),肠鸣音弱。

辅助检查:WBC12*10~9/L,Hb90g/L。B超示:肝右叶膈面有液性暗区,肠间隙增宽,胆脾胰肾未见异常。立位腹平片:膈下未见游离气体。 病例51

男性,18岁,车祸外伤13天、腹痛伴呕吐2小时。

患者13日前骑摩托车与汽车相撞摔倒,当时无腹痛,无恶心呕吐,在当地医院就诊,检查生命体征平稳,X线片显示左侧第11、12肋骨骨折,腹部立位平片未见异常。由于全身状态良好,次日开始进食。2小时前,不行中突然出现腹痛,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物。

查体:P:114次/分,BP:70/40mmHg,痛苦面容,面色苍白,四肢末梢发绀。腹略膨隆,左上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。

辅助检查:RBC2.37*10~12/L,Hb57g/L,WBC12.7*10~9/L。 病例52

男性,41岁,自高处跌落,右腰部外伤血尿6小时。

患者6小时前从房上跌落,右腰部撞到木桩,当即右腰腹疼痛剧烈,伴恶心。伤后排尿一次,为血尿,伴血块。

平素体健。

查体:T:37.7℃,P:100次/分,BP:96/60mmHg,发育正常,营养中等,神清合作,痛苦面容。巩膜、皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,右

上腹部压痛,未扪及包块,无移动性浊音,肠鸣音弱。

外科情况:右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,触痛明显,膀胱区叩实音,尿道口有血迹。

辅助检查:Hb98g/L,WBC10.2*10~9/L,尿常规:RBC满视野,WBC0~2个/HP。B超:右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。胸片正常。

病例53

女性,19岁,12小时前被木柱撞击腹部,6小时来腹痛、腹胀逐渐加重。 患者12小时前乘车拖拉机时,撞车,被木柱击中腹部,腹壁挫伤后剧痛,休息后逐渐缓解,但半日后腹部又开始疼痛,为持续钝痛,伴有腹痛,逐渐加重,遂来院就诊。

查体:T:37.6℃,P:80次/分,R,20次/分,BP:118/78mmHg。神清,合作,头、颈、心、肺未见异常,腹稍胀,腹式呼吸减弱,脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍紧张,反跳痛较明显,肝浊音界存在,移动性浊音(+-),肠鸣音甚弱,听不清。

辅助检查:Hb120g/L,WBC11*10~9/L,腹部平片:膈下未见明显游离气体;B超显示肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。 病例54

男性,26岁,右腹部被撞伤后腹痛,先位于脐周,后蔓延至全腹。 体格检查:P 96次/分,BP 100/75mmHg。神志清楚,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,尤以脐周为重,移动性浊音(±)。听诊肠鸣音减弱。

辅助检查:血常规:WBC 11.0×109/L,Hb 140g/L。腹部平片示可疑膈下游离气体。 病例55

男性,49岁,右腹股沟区包块2年,增大伴疼痛5小时。

患者2年前站立时出现右腹股沟区包块,鸽蛋大小(直径3cm),质软,无

不适,平卧时消失,2年来略增大。5小时前剧烈咳嗽后感腹股沟区胀痛,包块增大达拳头大小,明显压痛,不能还纳。感腹痛,恶心,呕吐2次,5小时来未排便排气,无发热。既往患“慢性支气管炎”10年。

查体:T 37℃,P 85次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg,一般情况可,心肺无异常。腹稍膨隆,下腹压痛伴轻度肌紧张,肝脾未及,移动性浊音(—),肠鸣音7-8次/分。

右腹股沟区包块约8cm×6cm×4cm大小,达阴囊上半部,表面肤色暗红;包块质韧、压痛明显、不能还纳,在其表面偶闻肠鸣音,透光试验(—)。

辅助检查:RBC 4.0×1012/L,Hb 140g/L,WBC 12.1×109/L。 病例56

男性28岁。HBsAg阳性20年,肝功能异常5年。

20年前体检发现HBsAg阳性,当时肝功能正常,无明显症状。5年前开始ALT升高,HBeAg及HBVDNA均阳性,服用中药或保肝药治疗,ALT时而正常或升高。一周前工作忙感乏力,化验ALT 200IU/L来真,除有轻度乏力外无其他症状。无其他疾病,无烟酒嗜好,无输血及服用损肝药史,家中母亲及姐姐均为乙肝。

查体:一般情况好,无黄疸、肝病面容、肝掌及蜘蛛痣,肝肋下未及,脾侧位可及。

辅助检查:血常规正常,ALT 250IU/L,HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+)。 病例57

女性,40岁,半年前因结肠癌行手术治疗,书中曾输血800ml,术后一个月开始应用抗肿瘤的化学治疗。术后观察肝功能,第一个月肝功能正常,第二个月发现ALT升高,同时伴有轻度乏力及食欲减退,而停用化疗药物。

查体:一般情况尚好,无黄疸、皮疹及淋巴结肿大,肝脾肋下未触及。 辅助检查:ALT 200IU/L,AST 150IU/L,ALB 45g/L,TBiL 10umol/L。

病例58

男性,54岁,因1周来发热2天,伴乏力、纳差、眼黄、尿黄入院。化验:ALT 860IU/L,AST 620IU/L,TBiL 260umol/L,DBiL160 umol/L。病前2个月到泰国旅游20多天,多在餐馆进餐及尽是生冷食物。

查体:一般情况好,皮肤情况良好,皮肤巩膜明显黄染,腹部平软,肝、脾肋下均可及。

辅助检查:ALT 1500IU/L,AST 1200IU/L,TBiL 860umol/L。 病例59

男性,46岁,农民,半年来腹痛、腹泻。

半年来腹痛、腹泻,大便每日2-3次,不成形,有时有黏液,劳累及进食不当后加重。半年前有急性菌痢史,当时服药治疗1天症状好转即停药。大便镜检可见有大量白细胞及少量红细胞。 病例60

患儿,5岁,5小时来高热,2小时来抽搐。

患儿6小时来突然发冷、寒战、高热,2小时来抽搐2次于8月5日来诊。居住北京郊区农村,饮食卫生差。

查体:T 40℃,BP 70/50mmHg,神志恍惚,颈无抵抗,四肢发凉。 辅助检查:血WBC 15×109/L。 病例61

32岁,男性。因低热、腹泻3个月就诊,体温37-38℃,大便每日7-10次,稀便,无脓血黏液,伴乏力、消瘦。患者7年前曾到泰国打工3年,体检:T 37.8℃,慢性病容,消瘦,肛门周围有疱疹,镜检偶可见白细胞。 病例62

患者男性40岁。近3个月来低热,咳嗽、消瘦。体检:T 37.7℃,慢性病容,消瘦,腋下、颈部淋巴结肿大,无压痛,口腔黏膜布满白斑。近2年常吸毒。辅

本文来源:https://www.bwwdw.com/article/esq6.html

Top