静脉营养与三升袋的应用

静脉营养及三升袋的应用(2007-12-23 18:33:56)

静脉营养及三升袋的应用 一、 历史与进展：

20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。

营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent） 、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。 1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。

历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。

二、 应用全肠外营养(TPN)的准则： 1、 TPN作为常规治疗的一部分：

① 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 ② 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 ③ 中重度急性胰腺炎。

④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。

⑤ 重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。 2、 TPN对治疗有益：

① 大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。 ② 中等度应激：7~10天内不能进食。 ③ 肠外瘘。 ④ 肠道炎性疾病。 ⑤ 妊娠剧吐，超过5~7天。

⑥ 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。 ⑦ 在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。

⑧ 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。 ⑨ 大剂量化疗病人。 3、 应用TPN价值不大：

① 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。 ② 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 ③ 已证实不能治疗的病人。 4、 TPN不宜应用：

① 胃肠功能正常 ② 估计TPN少于5天。

③ 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。

④ 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。 三、 营养物质的代谢：

1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。

2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。

3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。 由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。

基础需要量：热卡25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。 四、 营养状态的评估： 1、 静态营养评定：

① 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。 ② 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。 ③ 脏器蛋白质：

a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。

b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 ④ 免疫功能测定

淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比 2、 动态营养平定：

氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g） 3、 简易营养评定法：

参 数 轻 度 中 度 重 度

体重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~200~35＞1200 下降20%~40!~30800~1200 下降＞40% ＜ 21 ＜800 五、 能量消耗的推算： 1、 Harris –Beredict公式

男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A 女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A

*BBE：基础能量消耗 W：体重Kg H：身高cm A：年龄。

校正系数 因 素 增 加 量

体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20% 2、 体重法：

BBE=25~30Kcal/kg d×W 3、 每日营养底物的配比 葡萄糖量=NPC×50%÷4 脂肪供量= NPC×50%÷9 氮供=0.16~0.26g/kg d 热/氮=100~150Kcal/1g 胰岛素量=葡萄糖量4÷~5 维生素：水乐维他2~4支 维他利匹特1支 微量元素：安达美1支 电解质：10%氯化钾 40~70ml 氯化钠 8~12支

液体总量=50~60ml/kg d×W 六、 营养液的配制技术（三升袋） 1、 洁净台启动20分钟后使用；

2、 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上； 3、 配制好的营养液置4℃冰箱保存； 4、 营养液的配伍禁忌：

① 葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。

② 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。 ③ 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值

④ 维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

5、三升袋宜24小时匀速输入。

http://cache.http://www.wodefanwen.com//c?word=èy;éy;′ü&url=http://www.ifstar.net/bbs/read.php?tid=45652&p=85759a46d39712a059eed36457529d&user=baidu

肠外营养常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）

（1）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d。

（2）能量来源：补充脂肪50-100g/d（占热量30%-50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。

1）成人的每天一般基质供应量：

氮入量（nitrogen） 0.10-0.15g/kg 热卡量 96-134kJ/kg （24-32kcal）/kg 热量比（kcal） 脂肪：糖=1：1或3：7 氮（N）：钾（K） 1g：（5-10）mmol 钠（Na） 50-100mmol

2）水和电解质的基础需要量：

水的入量：2000-2500ml/d（1kcal热量/kg.d，给水1-1.5ml）。 尿量：1000-1500ml/d。

电解质：钠100-126mmol，钾60-80mmol，镁7.5-12.5mmol，钙5-10mmol，磷酸盐10mmol。 每日维生素需要量：

VitA 25000IU VitB1 15mg VitB2 5-10mg VitB6 6mg 泛酸 20mg VitB12 0-15微克 叶酸 2.5mg VitC 500mg VitD 100IU VitE 5mg VitK4 10mg 每日微量元素需要量： 铜 0.3mg 碘 0.12mg 锌 2.9mg 锰 0.7mg 铬 0.02mg 硒 0.118mg 铁 1.0mg

三升袋的配法

1、能量：体重*20-25Kcal/kg.d

2、脂肪：Energy*50%（1/3-1/2，常规不超过1/2）

1g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。

3、糖：Energy*50%（总热量-脂肪能量） 1g糖对应4Kcal热量

4、Protein：临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA 蛋白：0.8-1.2g/kg.d

氨卡比：氨基酸（g）：总能量=1：150-200 蛋白（g）=氨基酸（g）*6.25

5、Na：5-9g/d 高血压病人减量

6、K：15%KCl 一般10ml为一支 应见尿补钾，一般补的量为15%KCl 30ml（三支）/d ，低钾时酌情多补。

7、Vit：水乐维他（VitB和C） 10ml 一支/d 维他利匹特（VitA、D、E、K） 10ml一支/d

8、Mg：25%MgSO4 10ml/d

9、Ca：20êCl2 10ml/d 或 10%糖钙 10ml/d

10、P：格列福斯 10ml

11、微量元素： 安达美（不含Mg）10ml

12、抗炎：这个可以视抗生素种类使用。但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量中

13、止血：术后给一次（非常规应用）

立止血 1KU im/iv 止血芳酸+止雪敏 im/iv 巴曲亭 1U im 1U 入壶

14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker）20ml

立止血 1KU im/iv 止血芳酸+止雪敏 im/iv 巴曲亭 1U im 1U 入壶

14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker）20ml

15、治恶心呕吐： 预防 枢丹 8mg 治疗 胃复安 10mg

16、中和量RI：非DM患者为1：5-6 ， DM患者为1：4

17、RI泵：除中和量RI，再 0.44*实际体重。RI泵主要模拟人体生理量。

1、配置室要求：

应为单独房间，室内用品整洁，地板和工作台表面应用优氯净湿布擦拭1次/日。每日紫外线消毒2次/日，每次30分钟。配置室进行空气微力数控制，每月2次。 2、营养液的配置方法：

护士配液前将所有用物准备齐全，避免人员走动而增加感染的机会。用优氯净湿布檫拭桌面。严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。*作人员洗手戴无菌手套进行*作。混合顺序：电解质、胰岛素加入葡萄糖中；V-佳林加入凡命中；维他利匹特加入30%脂肪乳中。先将凡命、葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋内。在此过程中应轻轻摇动三升袋，使袋内的药液充分混合均匀，混合应不间断地一次完成。 3、营养液的输入方法：均速持续输入。 4、注意事项：

4.1 营养液中不要加入其他药物。

4.2 营养液应现配现用，应于24小时内持续均匀输完。配置好的营养液应在室温（15~20摄氏度）使用。如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应置于温度为4摄氏度保存。 4.3 钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液体。

4.4 配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。

4.5 营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。 5、监测与护理： 5.1 严密监测。

5.1.1 严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，中心静脉压等。

5.1.2 配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌*作，按规定顺序进行，注意药物的配伍禁忌，以保持安全胃肠外营养的稳定性。

5.1.3 准确记录24小时出入量，记录结果的正确与否，直接影响治疗，医生根据前一日的出入量，决定当天的补液量。。病情允许者，每周测体重一次。

5.1.4 输注安全胃肠外营养液时观察病人的反应，及时调整速度。速度均匀，以免使血渗透压波动过大；防止输入速度过快，增加心脏负担，或引起肺水肿；太慢则不能完成每天输液量，影响病人休息。

5.1.5 输液导管只能用于输入各种液体，不宜用于采血，也不宜用于输血，给药，测中心静脉压等。

5.1.6 观察有无并发症，如空气栓塞、导管栓塞、高糖、高渗性非酮症昏迷，低血糖，肝损坏以及感染等。 5.2 导管的护理：

5.2.1 做好宣教工作，减轻病人及家属的顾虑。耐心向病人及家属说明置管的目的和意义，使病人和家属理解置管的重要性，消除顾虑。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。 5.2.2 密切观察可能出现的并发症，如血胸，气胸，静脉炎，导管脱出等。

5.2.3 穿刺伤口每天消毒更换敷料1次，观察局部有无红肿，分泌物等炎症反应。妥善固定导管，用手术贴膜固定导管，防止导管脱出，扭曲，滑出，影响输液。如胶布脱落或污染应及时更换。

5.2.4 保持导管通畅，持续输液时，每二十四小时冲洗导管一次，以防管道堵塞，输液管道每天更换一次。

5.2.5 输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管，连接出消毒纱布包裹并固定。为防止在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连接出加用肝素帽。

5.2.6 每次营养液输入完毕，用盐水冲洗后，再用肝素盐水（0.9%盐水250毫升加肝素钠6250单位）封管，中心静脉导管用5毫升肝素盐水、周围静脉用2毫升肝素盐水封管，并接可来福接头，防止堵塞。

5.2.7 拔管时应在管端或管栓细菌培养。

5.2.8 各项*作严格执行无菌技术*作。有不明原因的高热，须注意导管所致败血症的可能，应及时通知医生给予相应处理。须拔除静脉插管时，应做细菌培养。

5.2.9预防空气栓塞：输液系统接头要严密，防止分离。更换输液管应保证接头处衔接好，每次接输液应观察输液输液顺利后方可离开。护士应经常巡视，防止输液滴空。

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药师与临床营养支持问题

肠外营养(Parenteral Nuiudtion，PN)是近三十余年来临 具体方法包括：给病人高能量供能，每天每千克体重供给5O～床医学发展最迅速的一门学科之一。1959年Francis Moore首 60kCal能量。应用单一能源供能，通过每天经过中， 、静脉输入先提出最佳热氮比为150：1，为营养支持理论作出了巨大贡献。 500--600g糖作为惟一的能源供应。输液途径主要有颈外静脉、1967年Stanley Dudrick与Douglas Wilmore从狗的动物实验 锁骨下静脉。中得到证实，通过中心静脉输入营养底物不仅可以使动物维 静脉高营养的应用挽救了大量的胃肠功能衰竭的患者的持正氮平衡，长时间维持动物的生长发育，还由于中心静脉的 生命，但同时也存在很多问题。由于当时能源供给的单一性，营快速血液流动，能够迅速地稀释高渗透压的营养底物，并首先 养底物的高渗性，以及当时导管材料的不稳定性，结果也产生应用于d~JDJ'l\科消化道先天畸形的患者获得成功。这是临床了很多的副作用：① 由于溶液中含有大量的高渗液体，所以容肠外营养应用的里程碑。当时称这种方法为静脉高营养(m- 易造成高渗性昏迷、高血糖、酮症酸中毒等代谢紊乱。② 由于机tl~venous hypenlimcntadon)．又称为肠外营养，从这个名词在 体将糖作为惟一的能量来源，在代谢过程中消耗了大量的氧，所医学领域便广泛地应用起来。 以容易加重组织器官的乏氧。③ 由于只能通过中心静脉输液，当时，静脉高营养的主要目的就是维持机体的正氮平衡。能造成很多导管相关的并发症的发生：如导管败血症、血气胸、脓胸、导管

栓塞等。

1972年瑞典Karolimka医学院内科医生Wretlind首次报告了静脉使用的脂肪乳剂的肠外营养，不但丰富了肠外营养能量供给的成分，使长时间沿用单一能源供给的肠外营养开始向双能源供给的肠外营养转变，而且也改变了传统的只靠中心静脉输液进行肠外营养的输液方式，结果使能量搭配更加合理，降低了导管相关性并发症的发生，使肠外营养在临床实际应用中更加方便。 随着输液成分及输液方式的改变，配液方式也发生了很大的变化。首先，配液过程由过去在处置室中进行改在无菌的层流室中进行，大大减少了细菌污染的机会，减少了输液反应的发生率。其次，配液方式由过去的分瓶配置改为在密闭的3升袋中混合配置，这种全合一(AⅡin one，AIO)的配液方式改善了传统配液方式中的某些弊端．使各种底物搭配更加合理，能够在同一时间均匀地输人体内，降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性，降低了细菌污染与空气栓塞的发生率。 我科自80年代开始开展肠外营养治疗，2002年6月对我科住院病人应用肠外营养情况进行横向统计，结果实施肠外营养的病人占普外科总住院人数的23％，我科所有的配液均采用配液方式，平均每月使用3升袋2000余个，主要应用的肠外营养素包括：3O％的脂肪乳剂，18一氨基酸，10％葡萄糖等。营养素按以下原则进行补充：① 能量需要量的计算：一般病人每千克体重补充25kCal，应激病人每千克体重补充30kCal。② 能量的最佳配比：脂肪提供的能量与糖提供能量的比值应该小于或等于1。③ 氮的需要量：一般病人每天每千克体重提供0．15g氮，应激病人每天每千克体重提供0．2g氮。④补充水溶性与脂溶性维生紊。⑤常规补充电解质。⑥长时间肠外营养时还应该注意补充适量的微量元素与磷。如针对一个6O公斤体重的病人，他的每天能量需要量应该为1 500kCal，可以补充10％葡萄糖1 500-2 000ml，30％脂肪乳剂2oo～250ml。他的每天氮的需要量应该为9g，可以补充18一氨基酸500\。我科选择肠外营养应用的适应征主要为在一定时间内不能经口进食，或经口进食不能维持正常营养者的病人，主要包括：( 手术后4\内不能经口进食。短肠综合征；各种消化道瘘；麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎；多发性内脏损伤；败血征等。我们遵循总的原则是：当胃肠功能良好时应该尽量选择肠内营养。 胃肠功能不能满足病人需要时选择肠外营养。估计输液时间<15d时选择外周静脉， 估计输液时

间>15d时选择中心静脉。

虽然，肠外营养在能量供给、输液方式、配液方式等方面都做了很大的改进，但是，肠外营养仍然存在着明显的局限性。针对长时间进行肠外营养支持的病人，由于肠管缺乏食物的有效刺激，缺少谷氨酰胺与膳食纤维等营养素的营养，肠黏膜会出现萎缩，造成细菌移位，甚至会出现肠功能衰竭、MODS等。针对严重应激的病人，由于静脉输入的营养素不能够被机体有效地利用，导

致严重的营养不良、低蛋白血症不能被及时纠正，最后造成“自身相食”的严重后果。 随着营养支持基础理论研究的不断深入，人们逐渐开始认识到肠内营养的重要性。2000年资料统计：美国肠内营养与肠外营养人数比例为10：1，欧洲为4：1，而我国为1：20。这一方面说明我国基层医院肠外营养的应用已经相当普及，另一方面也说明多数医生对肠外营养的局限性认识得并不够充分，对肠内营养的具体应用时机、方法还没有完全掌握。另外，随着代谢调理、

免疫调理等方法的不断丰富。

自80年代开始，随着肠外营养的应用，我科也同时开展了肠内营养支持疗法，由于当时肠内营养的营养素种类较少，实施肠内营养的方法单一，不能够满足不同病人的需要，一直没有取得很好的效果，所以在很长的一段时间内我科病人以肠外营养支持为主。自1999年以来，我们从观念上从肠外营养向肠内营养转变．并开始针对不同病人选择不同的营养素：如针对有胃肠功能或部分胃肠功能，而不愿意正常进食的病人我们可以选择能全力，每天缓慢注入1 500--2 000ml就可以满足一个60~0kg体重的病人需要；针对胃肠功能有损伤的病人，如急性胰腺炎的病人我们可以选择百普力，每天缓慢注入1 500-2 000ml也可以满足一个60~80kg的病人需要。针对不同情况的病人我们利用不同种类的导管、选择不同的方法输入营养素，如可以选择螺旋导管直接导人通过幽门、选择直导管在胃镜辅助下导人通过幽门，也可以在手术中做隧道式穿刺插

入导管或针对造瘘的病人直接在造瘘口远端放置导管，针对手术后的病人还可以在放射线定位下

穿刺放置导管等方法。

目前在临床实施营养支持过程中我们遵循总的原则是：周围静脉优先与中心静脉；肠内营养优先于肠外营养；肠内营养不足时用肠外营养补充。而营养支持的目的也不仅仅局限于维持机体的正氮平衡，而拓展为：维持细胞的正常代谢；调节机体的免疫功能；改善肠黏膜功能，防止肠

黏膜萎缩；加速组织、器官修复。

针对严重创伤、败血症等应激病人及肠瘘的病人，我科自1999年还开展了营养支持与生长激素联合应用的方法，对促进机体蛋白合成，促进创面、瘘口愈合均取得了明显的效果。2001年统计我科应用营养支持与生长激素联合应用治疗各种消化道瘘38例，治愈率达到94％。另外，我们这种方法治疗了5例由于急性胃黏膜糜烂造成上消化道大出血的病人，1周内全部病人治愈

出院。

近些年来，在临床营养支持的工作中我们发现：随着肠外营养向肠内营养的转变，随着肠外营养在输液方式上从中心静脉向周围静脉的转变，随着肠内营养从单纯鼻饲供给向多途径供给的转变，随着各种代谢调理素的出现，临床营养支持的适应证变得越来越宽，操作的方法越来越简便，治疗效果越来越明显，并发症越来越少见。随着引入循证医学(Evidencebasemedicine)对营养状态的评价模式，目前对临床营养支持效果的评价更加客观、合理。随着分子营养学、细胞营

养学、免疫营养学的先后的出现，临床营养支持在各个方面正在不断的完善与发展。

临床静脉营养三大营养素的计算方法 默认分类 2009-09-18 15:59 阅读67 评论1

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临床静脉营养三大营养素的计算方法

注意：需要记住的基础数字： ?人体基础能量需要(BEE) ?Harris-Benedict公式

? 男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A ? 女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A

?(W表体重，H表身高，A表年龄)

?

?

维持需要量 轻度劳动 中度劳动 重度劳动

?男 1.40×BMR 1.58×BMR 1.79×BMR 2.10×BMR

女 1.40×BMR 1.56×BMR 1.64×BMR 1.82×BMR

1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal

2、所需能量：1kcal=4.18KJ，

一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d，一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为1

50∶1

3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质

4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1

例：患者1，男，51岁，体重为70kg。危重病人（记）

第一项：以较高热卡补充：40kcal/kg/d 1、每日需要的热量：40×70=2800kcal/d 2、每日蛋白需要量：1×70=70g/d 3、蛋白产生的热量：4.1×70=28.7kcal/d 蛋白外补充的热量：2800-28.7=2771.3kcal/d

此热量分别由糖和脂肪供给，其比例遵照1.5：1比例分配：

糖供热：1662.78kcal/d 脂肪供热：1108.52kcal/d

4、补充葡萄糖：1662，78÷4.1=405.6g

补充脂肪：1108.52÷9.3=119.2g

5、选择补充液体：

蛋白质可用18-复方氨基酸（由18种氨基酸组成，氨基酸含量10.36% 。L-丙氨酸6.20，L-精氨酸7.90，L-天门冬氨酸3.80，L-半胱氨酸1.00，L-谷氨酸6.50，甘氨酸10.70，L-组氨酸6.0，L-异亮氨酸5.60，L-亮氨酸12.50，赖氨酸8.80，L-蛋氨酸3.50，L-苯丙氨酸9.35，L-脯氨酸3.3，L-丝氨酸2.20，L-苏氨酸6.50，L-色氨酸1.30，L-酪氨酸0.35，L-缬氨酸4.50）补入：70÷10.36%=675ml

糖用25%GS补入：405.6÷25%=1622.4ml 脂肪用25%脂肪乳补入：119.2÷20%=596ml

第二项：以低热卡补充：30kcal/kg/d 1、每日需要的热量：30×70=2100kcal/d

2、每日蛋白需要量：1×70=70g/d 3、蛋白产生的热量：4.1×70=28.7kcal/d 蛋白外需补充的热量：2071.3kcal/d

此热量分别由糖和脂肪供给，其比例遵照1.5：1比例分配：

糖供热：1242.78kcal/d 脂肪供热：828.52kcal/d

4、补充葡萄糖：1242.78÷4.1=303.1g

补充脂肪：828.52÷9.3=89.1g

5、选择补充液体：

蛋白质可用18-复方氨基酸（由18种氨基酸组成，氨基酸含量10.36% 。L-丙氨酸6.20，L-精氨酸7.90，L-天门冬氨酸3.80，L-半胱氨酸1.00，L-谷氨酸6.50，甘氨酸10.70，L-组氨酸6.0，L-异亮氨酸5.60，L-亮氨酸12.50，赖氨酸8.80，L-蛋氨酸3.50，L-苯丙氨酸9.35，L-脯氨酸3.3，L-丝氨酸2.20，L-苏氨酸6.50，L-色氨酸1.30，L-酪氨酸0.35，L-缬氨酸4.50）补入：70÷10.36%=675ml

糖用25%GS补入：303.1÷25%=1212.4ml 脂肪用25%脂肪乳补入：119.2÷20%=445.5ml

通过以上计算：临床输入18-复方氨基酸675ml；25%GS 1200ml—1500ml；20%脂肪乳445ml—6

75ml，基本上可以满足该病人完全禁食情况下三大营养素供应。

2008-07-17 | 危重病人的营养及代谢管理

危重病人的营养及代谢管理

朝阳医院 S SSSI IIIC CCCU UUU 李文雄 \

前言 .

在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着 通过静脉给病人以营养。 .

在过去的年代中,大量的危重病人因不能 经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变 的本身, 而是死于营养障碍。 .

营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感 染不能得到控制,最终死于多器官功能衰 竭. \ 前言

.创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处 于高分解代谢状态，其基础代谢率增加 ５０－１５０％。

.由于热量不足，蛋白质出现分解，体内 蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口 愈合及免疫功能，感染难以控制，营养 不良与感染形成恶性循环。

.当病人的体重急速下降达到３５－４０％时，病死率可近于１００％。 \

创伤感染（细菌，内毒素）

细胞因子产生增加交感神经高度兴奋

促分解代谢激素>合成激素

（IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF）（儿茶酚胺大量释放）

（糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素）

高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢） 糖原分解加速

糖异生增强，糖利用减少 胰岛素阻抗现象

血糖升高

谷氨胺作为能源 被内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞 结构蛋白分解加速

脂肪动员加速，游离 脂肪酸氧化，周转增加 胰岛素对脂肪细胞仍有 反应，抑制脂肪分解

强制性高代谢状态（自噬现象）

营养不良 \

病程初期，危重病人的机体处于严重应激状 态，垂体－肾上腺轴功能改变，

儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解 代谢激素

胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素／胰高血 糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆 中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异 生均增加，出现高血糖。

胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下 降，血糖上升。

而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻 止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。 病程初期，危重病人的机体处于严重应激状 态，垂体－肾上腺轴功能改变，

儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解 代谢激素

胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素／胰高血 糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆 中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异 生均增加，出现高血糖。

胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下 降，血糖上升。

而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻 止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。 \

前言

这与单纯的饥饿时发生的营 养障碍有所不同，在饥饿病 人，机体尚能利用脂肪作为 部分的能源，而在外科危重 病人中脂肪的利用也受到了 限制。 \ 前言

.在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解 质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并 发代谢性酸中毒。

.机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养 支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营 养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而 会引起更多的代谢紊乱。 \ 前言

.在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解 质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素 －血管紧张素－醛固酮的活动，使潴留于机体 内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素／胰高 血糖素的比例。 .特别要重视控制感染。

.根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的 能量及蛋白质。

其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在 ４８小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养 需要补给能量。 \

营养支持在外科的临床意义

人体的生长发育，组织细胞的更新，机

体创伤的修复都必须从外界摄取营养。

如果病人由于:

.疾病或创伤不能进食； .进食后不能吸收；

.可进一般饮食但消耗量大营养摄入相对 不足。 \

营养支持在外科的临床意义

上述情况都将导致这些病人大量消 耗机体的蛋白，患者长期处于负氮 平衡状态，这对创伤及手术后的恢 复不利，使伤口不易愈合，感染不 易控制，病情必然加重, 直致死亡。 \

营养支持在外科的临床意义

.良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗 御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质 基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的 必要条件，直接影响病人的治疗和预后。 .随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必 将越来越受到重视并得到快速的发展。 \

临床营养状态评价 \ 营养不良的分类

营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良

(Kwashiorkor-like,恶性营养不良) 2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,消瘦)

3、混合性营养不良 \ 蛋白质营养不良 .

当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常 时,病人表现为低蛋白血症,主要是血清白蛋白 和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受 损,总淋巴细胞不正常。 .

人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚 度,上臂肌围)正常,临床上常易忽视。 .

通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。 \

蛋白质-能量营养不良

由于蛋白质-能量摄不足而逐渐 消耗肌肉组织与皮下脂肪，表 现为体重下降,肌酐身高指数与 其他人体测量值均较低，但血 清蛋白维持在正常范围，呈现 为干瘦型的营养不良，是临床 上易于诊断的一种营养不良。 \ 混合性营养不良

由于长期营养不良上述两种情况同 时存在时,则表现为既有低蛋白血 症,又有各项人体测量指标低下,这 是一种最为严重的,危及生命的营 养不良, 骨个肌与内脏蛋白质均下 降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多 器官功能受损, 感染与并发症的发 生律均高.这种病人常见于晚期肿 瘤和消化道瘘的情况. \

二、营养评价的方法

1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是 由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体 重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的 脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多, 营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重 /既往体重 : >90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 <60% 重度营养不良 \

2、机体脂肪储存的测定

测定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF)

TSF做为机体储存脂肪的一个间 接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为 10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴 连线中点伸侧的皮肤，连测 3次,取 其平均值。正常值男性10mm，女 性13mm。 \

3、机体蛋白质状态的测定

机体没有作为能源存在的蛋白质， 蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。 \

1)上臂中部周径(MAC)与上臂中 部肌肉周径(AMC)测定 MAC测量部位与TSF同. AMC=MAC-TSF×0.314正常值

20.2cm，女性

18.6cm。 \

(2)肌酐身高指数(CreatinineHeight Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98% 的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排 出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。 正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 实测24小时尿肌酐量

CHI(%)= ──────────×100 标准体重尿肌酐量

(标准体重尿肌酐量要查专用表) \

(3)血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dl。 (4)转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精 确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而 白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过 放免法直接测定，也可通过总铁结合力 (Total iron binding capacity，TIBC)推 算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。

正常值为250-300mg/dl，小于 30mg/dl时

预后不良。 \ 4、氮平衡试验

常用于营养治疗过程中观察病人的营养 摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密 切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引 起，也可因热量摄入不足造成。

氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失 量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮 g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素 氮，每排便一次加 1g。 \

5、机体细胞总体(Body Cell Mass，BCM)

方法是用同位素稀释法测定机体总 的可交换钾(Ke)。BCM=Ke×8.33。 研究证明Ke与细胞内液相关，而机 体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相 关，Nae与Ke的比值反映BCM在机 体组成中所占比重。正常情况下 Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0。如 > 1.22为营养不良。 \

6、机体免疫状态的测定:

(1)淋巴细胞计数:

正常2000/mm3，营养不良时减少。 (2)细胞免疫皮肤试验:

常用抗原有结核菌素，白色念珠 菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，

0.1ml皮内注射，观察24小时，红 肿区>5mm为阳性反应，中度以上 营养不良表现为无反应 \

营养不良的分级营养不良的分级 轻微中等严重

体重下降（%%%）<10% 10-20% >20%<10% 10-20% >20%<10% 10-20% >20% 血清白蛋白>3,5>3,5>3, 5mg/dl2,5-3,5 <2,5mg/dl2,5-3,5 <2,5mg/dl 2,5-3,5 <2,5 血清转铁蛋白>200>200>200mg/dl125-200 <125mg/dl125-200 <125mg/dl 125-200 <125

总淋巴细胞<1200 800-1200 <800<1200 800-1200 <800<1200 800-1200 <800 营养不良的分级营养不良的分级 轻微中等严重

体重下降（%%%）<10% 10-20% >20%<10% 10-20% >20%<10% 10-20% >20% 血清白蛋白>3,5>3,5>3, 5mg/dl2,5-3,5 <2,5mg/dl2,5-3,5 <2,5mg/dl 2,5-3,5 <2,5 血清转铁蛋白>200>200>200mg/dl125-200 <125mg/dl125-200 <125mg/dl 125-200 <125

总淋巴细胞<1200 800-1200 <800<1200 800-1200 <800<1200 800-1200 <800 \

临床营养支持方法

临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养

1g糖对应4Kcal热量

4、Protein：临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA

蛋白：0.8-1.2g/kg.d

氨卡比： 氨基酸（g）：总能量=1：150-200 蛋白（g）=氨基酸（g）*6.25

5、Na：5-9g/d 高血压病人减量

6、K：10%KCl 一般10ml为一支 应见尿补钾，一般补的量为10%KCl 30ml（三支）/d ，低钾时酌情多补。3-6g/d==40-80mmol/d

7、it：水乐维他（itB和C） 10ml 一支/d 维他利匹特（itA、D、E、K） 10ml一支/d

8、Mg：25%MgSO4 10ml/d。6-7mmol/d

9、Ca：20êCl2 10ml/d 或 10%糖钙 10ml/d

10、P：格列福斯 10ml。10mmol/d

11、微量元素： 安达美（不含Mg）10ml

12、抗炎： 这个可以视抗生素种类使用。但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量中

13、止血：术后给一次（非常规应用） 立止血 1KU im/i

止血芳酸(0.3)+止雪敏(3.0) im/i 巴曲亭 1U im 1U 入壶

14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker）20ml

立止血 1KU im/i 止血芳酸+止雪敏 im/i 巴曲亭 1U im 1U 入壶

14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker）20ml

15、治恶心呕吐： 预防 枢丹 8mg 治疗 胃复安 10mg im

16、中和量RI：非DM患者为1：5-6 ， DM患者为1：4

谢谢你们的辛勤劳动.受益非浅

医学常用计算公式

医 2009-08-12 22:00 阅读57 评论0

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1. 补钠计算 男性可选用下列公式

应补钠总量（mmol）=[142-病人血Na+(mmol/L)]×体重(kg)×0.6 应补氯化钠总量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg) ×0.035 应补生理盐水（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×3.888 应补3％氯化钠=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×1.1666 应补5％氯化钠(ml) =[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×0.7 女性可选用下列公式

应补钠总量(mmol) =[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×0.5 应补氯化钠总量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×0.03 应补生理盐水(ml) =[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×3.311 应补3%氯化钠（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×3.311 应补5％氯化钠（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×0.596 注：①上述式中142为正常血Na+值，以mmol/L计。

②按公式求得的结果，一般可先总量的1/2～1/3，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。

③单位换算：

钠：mEq/L×2.299=mg/dlmg/dl×0.435=mEq/L mEq/L×1/化合价=mmol/L

氯化钠：g×17=mmol或mEq,（mmol）×0.0585=g/L 2.补液计算

（1）根据血清钠判断脱水性质： 脱水性质血 Na+mmol/L 低渗性脱水 >130 等渗性脱水 130～150 高渗性脱水 >150

（2）根据血细胞比积判断输液量：

输液量=正常血容量×（正常红细胞比积/患者红细胞比积） （3）根据体表面积计算补液量： 休克早期800～1200ml/(m2?d)； 体克晚期1000～1400ml（m2?d）； 休克纠正后补生理需要量的50～70%。 （4）一般补液公式：

补液量=1/2累计损失量+当天额外损失量+每天正常需要量 3.补铁计算

总缺铁量[mg]=体重[kg]x(Hb目标值-Hb实际值)[g/l]x0.238+贮存铁量[ mg] 贮存铁量=10mg/kg体重(<700mg)

如果总需要量超过了最大单次给药剂量，则应分次给药。如果给药后1-2周观察到血液学参数无变化，则应重新考虑最初的诊断。

计算失血和支持自体捐血的患者铁补充的剂量 需补充的铁量[mg]=失血单位量x200 4.电解质补充计算 某种电解质缺少的总量：

mmol/L=（正常mmol/L-测得mmol/L）×体重(kg) ×0.6 （正常mmol/L-测得mmol/L）×体重(kg)×0.6 克数=---------------------------------------------------------- 1g电解质所含mmol数 5.静息能量消耗计算 Harris-Benedict计算公式：

女性：REE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A 男性：REE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A [W=体重（Kg）；H=身高（cm）；A=年龄（岁）] 6.药物输液速度计算

（1）静脉输液速度与时间参考数据 液体量(ml) 滴速(gtt/min) 时间（h） 500 30 4 500 40 3 500 60 2 （2）输液速度判定

每小时输入量（ml）=每分钟滴数×4

每分钟滴数（gtt/min）=输入液体总ml数÷[输液总时间（h）×4] 输液所需时间（h）=输入液体总ml数÷（每分钟滴数×4） （3）静脉输液滴进数计算法 每h输入量×每ml滴数(15gtt)

①已知每h输入量，则每min滴数=----------------------------------- 60(min)

每min滴数×60（min） ②已知每min滴数，则每h输入量=------------------------------ 每min相当滴数(15gtt) 7.肌酐清除率计算 （1）Cockcroft公式：

Ccr=(140-年龄)×体重(k g)/[72×Scr(mg/dl) ] 或 Ccr=[(140-年龄)×体重(k g)]/[0.818×Scr(umol/L)] 注意肌酐的单位，女性计算结果×0.85 （2）简化MDRD公式：

GFR(ml/min1.73m2)=186×(Sc)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)

注：Ccr为肌酐清除率；GFR为肾小球滤过率；Scr为血清肌酐（mg/dl）；年龄以岁为单位；体重以kg为单位。

（3）标准24小时留尿计算法： 尿肌酐浓度(μmol/L)×每分钟尿量(ml/min) Ccr=------------------------------------------------------- 血浆肌酐浓度(μmol/L) 8.体表面积计算

中国成年男性 BSA=0.00607H+0.0127W-0.0698 中国成年女性 BSA=0.00586H+0.0126W-0.0461 小儿体表面积计算公式：BSA=0.0061H+0.0128W-0.1529 9.血气分析

（1）酸碱度(pH)，参考值7.35～7.45。<7.35为酸血症，>7.45属碱血症。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。

（2）二氧化碳分压(PCO2)参考值4.65～5.98kPa(35～45mmHg)乘0.03即为H2CO3含量。超出或

与肠外营养，选择的依据是:

1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感 染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗 的措施之一。

2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。

3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常 影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患 （如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊 乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很 少。

4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功 能不全，肾功能衰竭等疾病。 \

营养支持方法选择应用的原则

1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。 2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用

周围静脉营养。

3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。

4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用

肠外营养。

5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。 \ 完全胃肠外营养

TPN(Total Parenteral Nutretion)即\完全胃 肠外营养\，亦称为\人工胃肠\ Gut)，所谓的\静脉高营养\一词已不用。因强调 过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系 列的不良反应。 \

二、TPN的适应症

凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠

摄入的病人都可以成为 TPN的适应症。具体情 况如下： 1、肠瘘 2、肠梗阻

3、短肠综合症: 手术切除70%以上小肠的病 人在术后均使用TPN, 如果切除达到80%以上者,

则要终生应用TPN技术维持生命.4、腹腔及腹膜后的化脓感染 5、炎性肠道疾病:口炎性腹泻,广泛的克隆氏病, 严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各 种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐. \

二、TPN的适应症

6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤 7、营养不良病人的术前准备及术后支持 8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应 9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁 10、肝、肾功能衰竭 11、应用呼吸机的病人

12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎.

13、不能进食同时伴有MOF的病人. \

TPN的成份及需要量

TPN应当提供足量所有的营养成份,并且和普通食物尽 可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,维 生素,电解质,微量元素和水.

1、足够的热量，其数量决定于病人的基础代谢及病 情的需要，基础需要可根据下列公式计算。（注此公式 仅用于计算健康人的基础能量消耗BEE）

① Harris-Benedict公式: (W:体重 Kg; H:体高 cm; A:年龄岁)

BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A

(BEE单位: Kcal/day.)

\

TPN的成份及需要量

危重病人所需要加上的临床校正系数:

1)体温升高(>37C, 每升高摄氏一度) 增加 12%

2)严重感染/脓毒血症 增加 10-30% 3)大范围手术(新近) 增加 10-30% 4)骨折/创伤 增加 10-30% 5)烧伤

增加 50-150% 6)呼吸窘迫征 增加 20% \

TPN的成份及需要量

a.糖:脂供热比率为1--2:1的TPN与全糖 TPN的节氮效应相同.

b.脂肪供热量占二分之一的TPN对肝脏 功能有一定影响,应避免长期使用. c.中等手术创伤后早期的短期TPN中2:1 的糖-脂供应热比率最为合适.

d.与LCT(长链脂肪乳13--22碳)比较 MCT(中链脂肪乳6--12碳),MCT在血中 清除快,有更好的节氮效果,对肝脏功能 影响小. \

TPN的成份及需要量

足够的氮源:氮是身体合成蛋白质的主要来 源，TPN时供给氨基酸的主要理由不是提供部 分能量,而是供给机体合成蛋白质所需的氨基 酸式氮.所以在输入含氮物质的同时必须给予 足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能. 并 且在计算TPN 治疗所供给的热量时通常并不把 含氮物质计算在内.

TPN时提高BCAA(支链氨基酸)的供应量达 45--50%有重要意义. 因可使肌肉蛋白分解减 少.

TPN所供氮:热比通常为1:150-200。即1g氮 比150--200卡热，高代谢时，应为 1：100-150。 \

TPN的成份及需要量

近几年来，营养物质供给量总的趋 势是非蛋白质热量与蛋白质的供给 总量在逐渐降低，即非蛋白质热量 为25-35Kcal/kg/d，蛋白质 1.0

1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比 例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂 肪20%-40%. \

PNPNPNPNPNPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用 ..氨基酸氨基酸

.合成蛋白质(((包括酶和激素)))

.合成其它生理活性物质(((嘌呤,,,嘧啶等〕 ..单糖单糖

提供能量，444Kcal/gKcal/gKcal/g ..脂肪乳剂脂肪乳剂

...提供能量999Kcal/gKcal/gKcal/g

PNPNPNPNPNPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用 ..氨基酸氨基酸

.合成蛋白质(((包括酶和激素)))

.合成其它生理活性物质(((嘌呤,,,嘧啶等〕 ..单糖单糖

提供能量，444Kcal/gKcal/gKcal/g ..脂肪乳剂脂肪乳剂

...提供能量999Kcal/gKcal/gKcal/g \

PNPNPNPNPNPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用 ...提供必需脂肪酸 ...脂肪族激素的前体物质 优点:::较高的热量密度

满足必需脂肪酸的需求 等渗性 ..电解质电解质 ..微量元素微量元素 ..维生素维生素 ..水水

PNPNPNPNPNPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用 ...提供必需脂肪酸 ...脂肪族激素的前体物质 优点:::较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性 ..电解质电解质 ..微量元素微量元素 ..维生素维生素 ..水水 \

TPN的成份及需要量

一个需要TPN支持的普通外科病人 60kg体重，所需非蛋白热卡 30Kcal/kg/d，即每天 1800Kcal，

TPN的合理分配如下： \

TPN的成份及需要量

50% Glucose 500ml（1000kcal） 20%脂肪乳剂 500ml（1000kcal）

或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal）

8.5%凡命1000ml（含氮量为 85/6.25=13.6g) 15%绿化钾20-30ml 10%葡萄糖酸钙10-20ml 10%绿化钠60-90ml 胰岛素24-32单位 安达美1支 水乐维他1支

维他利匹特1支 肝素10-20mg \

营养液的输入方式 .YYY型管输入方式 AA 葡萄糖 脂肪乳 病人

简化的三升袋 .环境要求不高 .操作简单 .费用低

营养液的输入方式 .YYY型管输入方式 AA 葡萄糖 脂肪乳 病人

简化的三升袋 .环境要求不高 .操作简单 .费用低 \

营养液的输入方式 三升袋的输入::: 配制:::在洁净台中完成

顺序:::微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳 葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋 脂肪乳转移至三升袋 营养液的输入方式 三升袋的输入::: 配制:::在洁净台中完成

顺序:::微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳 葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋 脂肪乳转移至三升袋 \

TPN混合液的配制

将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、 电解质、维生素及微量元素等混合 置于一个聚氯乙烯袋中,各种营养物 质混合输入.1988年美国肠内与肠外 营养协会( ASPEN)颁布的规定中称 之为称为全营养混合液(Total Nutrient Admixture,T TTTN NNNA AAA)。这种

TNA营养液即可经中心静脉又可经 周围静脉输注。 \ 配制注意事项

1.配置后的溶液,应保存在4度冰箱 内,24--48小时内输完.

2.如室温>25度,脂肪乳应从另一通路单独 输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质. 3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触, 钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀. 4.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应<25%,Na,K 离子总量应<150mmol/L,Ca,Mg<4mmol. 5.TPN的PH值应>5.0,不应加入其他药物. \ 输入途径

1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。 但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透 压的影响,易发生静脉炎, 静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化. 常不能满足需要.

2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀 释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保 证机体对热量及营养物质的需要.

腔静脉置管途径:

a.经颈内静脉 b.经锁骨下静脉

c.经股静脉 d.经头静脉 e.经贵要静脉 \

TPN治疗中的并发症

1、与导管有关的并发症及处理: 空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤

心律紊乱,心脏骤停 \

TPN治疗中的并发症

2、感染性并发症及处理 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症 \

TPN治疗中的并发症

3、代谢并发症:

①糖代谢紊乱

a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高 渗性非酮症性昏迷(HHNC)

b.低血糖由于突然中断输入高浓度的葡 萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖) \

TPN治疗中的并发症

②脂肪代谢紊乱 a.必需脂肪酸缺乏

必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即 十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五 烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏时可最突出的

症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干 燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减 少,贫血,红细胞脆性增加等.

b.高脂血症

输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热 ,急性胃 肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞 减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症. \

TPN治疗中的并发症

③蛋白质代谢异常 a.高血氨症

由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨 酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人 常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.

b.肾前性氮质血症

输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜, 可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现 血尿素氮升高. \

TPN治疗中的并发症

④电介质紊乱 ⑤代谢性酸中毒 ⑥微量元素缺乏 \

TPN治疗中的并发症

4、肝、胆系统并发症

a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内 的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸， 胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损 害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围 纤维化，

b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造 成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆 泥.

c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨 基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超

过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性. 处理的方法 是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热. \

TPN治疗中的并发症

.5、肠道屏障受损:

.肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存 在与肠道。

.同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏 障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内 细菌、内毒素向外转移。

.当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠 外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生 及系列炎症应答反应。 \ 肠道粘膜屏障 M MMMu uuuc ccco ooos sssa aaal lll B BBBa aaar rrrr rrri iiie eeer rrr o ooof fff G GGGI IIIT TTTr rrra aaac ccct ttt

.腔内屏障：

–化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、 溶酶体

–机械因素：如运动和粘液 –细菌因素：如正常菌群的产物

.免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏细胞 .生物屏障：正常菌群

.肠道粘膜上皮屏障肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、 基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增 加，结构破坏是细菌移位的基本原因 \

肠肠粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍 肠腔肠腔细菌、内毒素易位细菌、内毒素易位 外来侵害外来侵害

（感染、休克、创伤等（感染、休克、创伤等））

全身炎症应答综合征（全身炎症应答综合征（SIRSSIRS）） 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）） 多系统器官衰竭（多系统器官衰竭（MSOFMSOF）） 肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障

MucosalMucosalMucosal BarrierofGITractBarrierofGITractBarrier of GI Tract 肠肠粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍 肠腔肠腔细菌、内毒素易位细菌、内毒素易位 外来侵害外来侵害

（感染、休克、创伤等（感染、休克、创伤等））

全身炎症应答综合征（全身炎症应答综合征（SIRSSIRS）） 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）） 多系统器官衰竭（多系统器官衰竭（MSOFMSOF）） 肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障

MucosalMucosalMucosal BarrierofGITractBarrierofGITractBarrier of GI Tract \ 肠道屏障受损

长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎 缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道 的屏障结构受损。

对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的 防治,目前认为有两个办法,一是尽 可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营 养提供部分热量;二是在TPN期间应 用谷氨酰胺.

\

肠粘膜通透性肠粘膜通透性

通透性试验：甘露醇和乳果糖为双糖， 正常时不被吸收

如果它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障 肠粘膜通透性增加

传统TPNTPNTPN会增加肠粘膜通透性！ 肠粘膜通透性肠粘膜通透性

通透性试验：甘露醇和乳果糖为双糖， 正常时不被吸收

如果它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障 肠粘膜通透性增加

传统TPNTPNTPN会增加肠粘膜通透性！ \

TPN过程中的临床观察及生化检查

全身情况呼吸循环体温脉搏 体重及营养状况的测定 液体出入量 血栓性静脉炎

导管位置及插管部位的观察 输液速度及输液泵 胆囊B超 \

TPN过程中的临床观察及生化检查

生化监测:

根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 钠钾氯肌酐血糖血清脂肪廓清

尿: -----------------每

周查血:肝功能全项血脂 Ca Mg P 血小板血常规凝血试验血气分析

全身营养状态评价

不定期查:血清氨基酸谱必需脂肪酸及 血氨 \

肠内营养支持

肠内营养支持具有下述优点:

1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝 脏的蛋白质合成及代谢调节.

2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性 退化, 改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的 完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导 管败血症的顾虑.

3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠 内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN. 4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易 于管理,费用低廉. \ 适应证

1.需要低渣饮食的手术 2.胃肠道疾病如:

短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、 胰腺疾病 3.肠道外疾病如:

肿瘤化疗/放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充 烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱 心血管疾病

4.TPN向口服营养的过度

5.其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全 \ EN的种类

要素饮食：以氨基酸或短肽提 供氮源

整蛋白饮食：以整蛋白提供氮 源 \

肠内营养的输入途径

鼻胃插管喂养 空肠造口喂养

\ 喂养方式

一次性投给 间歇重力滴注 连续输注 \ 并发症 误吸

腹泻与便秘：渗透压脂肪不耐

受细菌污染温度不适 水电解质平衡失调 血糖紊乱 \

危重病人支持模式的改变

.肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70% 来自肠腔内营养物质。

.肠道粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘 膜的主要能源物质为谷氨酰胺，大肠粘膜的主 要能源物质为短链脂肪酸。

.完全肠内营养受肠道蠕动、消化和吸收功能的 限制。 \

危重病人支持模式的改变

.危重病人单纯使用TPN并发症高、维持营养状 态差，而肠内营养实施又有一定困难，且有能 量与蛋白质供给不足的特点。

.对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用 大于TPN，因此认为未来营养支持的主要方式 是肠内与肠外营养同时应用。 \

营养支持方式的转换 TPN PN+EN EN口服 营养支持方式的转换

TPN PN+EN EN口服 \

营养物质需要量的变化

营养过低是指每天提供的蛋白质与 热量低于基础能量消耗。

营养过低是指每天提供的蛋白质与 热量低于基础能量消耗。

营养过低对胃肠道的危害表现为：

1）作为体内脏器的一部分，胃肠 道也缺乏营养物质；

2）作为胃肠道本身，则缺乏肠腔 内营养素。而肠腔内营养素有物理 刺激、促进局部胃肠道激素释放、 黏膜营养、改善肠道血供、刺激自 主神经系统等重要作用。 \

营养物质需要量的变化

.营养过低对免疫系统的危害主要表现在： 缺乏蛋白质会抑制循环中抗体的生成与 分泌，细胞免疫受抑制。

.脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏， 会导致花生四烯酸的合成减少，从而导 致免疫调控物质合成减少，最终引起免 疫调控受抑制。 \

营养物质需要量的变化

.而能量与蛋白质缺乏可引起IgA、巨噬细 胞、补体系统、抗体和细胞因子阐生减 少。

.微量元素缺乏，如锌的缺乏则会导致T和 B细胞的增生障碍。 .营养过低会影响伤口的愈合。 \

营养物质需要量的变化

.所谓过多提供营养物质是指每天提供给危重病

人的总能量高于人体静息能量消耗的1.5倍。 .

营养过高的危害可导致严重的代谢紊乱，如高 血糖、CO2升高等前面提到过的并发症。 .

过高的营养也会加重循环系统的负担，导致心 功能不全。 .

在提供过高营养物质时，机体还需要额外的胰 岛素与磷等物质。 \

营养物质需要量的变化

近几年来，营养物质供给量总的趋 势是非蛋白质热量与蛋白质的供给 总量在逐渐降低，即非蛋白质热量 为

25-35Kcal/kg/d，蛋白质 1.0

1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的 比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%, 脂肪20%-40%. \ 免疫营养

要改善病人的免疫功能无疑首先需要控制、 消除原发病，在此基础上以求改善免疫功能。

当前，可将免疫功能概括为三个方面：

一是细胞的防御功能(cellular defence function) 二是局部或全身的炎症反应(local or systemic response)；

三是肠粘膜屏障功能(mucosal barrier function)。 免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营 养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物 为精氨酸、谷氨酰胺、ω 3-脂肪酸、核酸、膳

食纤维等。

\ 谷氨酰胺 .

谷氨酰胺(glutamin, Gln)是小肠和结肠细 胞更加重要的能源。 .

提供Gln还可增强淋巴细胞功能, 增加分 泌型抗体IgA的产生,进而增强肠粘膜的屏 章功能,阻止肠道细菌经肠粘膜侵入.。 \

肌肉谷氨酰胺水平下降： 肌肌肉肉肌肉谷氨酰胺水平 下降： 应激状态下：

下降的程度和时间与应激程度成正比 谷氨酰胺的下降持续 202020－303030天 骨骼肌的代谢紊乱将持续333－444周

肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50 -50 -50% 肌肉谷氨酰胺水平下降： 肌肌肉肉肌肉谷氨酰胺水平 下降： 应激状态下：

下降的程度和时间与应激程度成正比 谷氨酰胺的下降持续 202020－303030天 骨骼肌的代谢紊乱将持续333－444周

肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50 -50 -50% \

.谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源 .分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少 .补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷 氨酰胺库和改善氮平衡是必需的 .补充力肽使肌肉蛋白质的合成增加2 222倍 \

谷氨酰胺支持免疫功能谷氨酰胺支持免疫功能 .谷氨酰胺是免疫细胞增殖重要能量来源 .免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖

.通过刺激TTT细胞释放IL-2IL-2IL-2促进TTT细胞的增殖 .刺激巨噬细胞分泌免疫重要调节因子IL-1IL-1IL-1 谷氨酰胺支持免疫功能谷氨酰胺支持免疫功能 .谷氨酰胺是免疫细胞增殖重要能量来源 .免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖

.通过刺激TTT细胞释放IL-2IL-2IL-2促进TTT细胞的增殖 .刺激巨噬细胞分泌免疫重要调节因子IL-1IL-1IL-1 \

.谷氨酰胺是肠道最重要的能量来源

.分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求显著增加 .补充足够的谷氨酰胺/ ///力肽能维持肠道功能 .保持或修复肠道的形态结构 .维持肠道正常的通透性, ,,,防治细菌移位

.对于肠道损伤的治疗是有效并且经济的 \ .

谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的 能量来源 .

生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和 保持正常免疫功能的前提 .补充充足的谷氨酰胺能提高免疫功 能,从而有利于改善病人的预后 \

谷氨酰胺对肿瘤细胞的作用

.谷氨酰胺是肿瘤细胞生长的主要能量来源 .进展期肿瘤伴有肌肉谷氨酰胺和谷胱甘肽 ( (((G GGGS SSSH HHH)

)))合成的减少 .但补充谷氨酰胺/

///力肽不会刺激肿瘤的增长 而且能改善肿瘤的治疗效果 \

.防治机体急性和慢性的放射性损伤, ,,,保护 肠道完整性,

,,,避免毒素和细菌移位 .改善肿瘤病人营养状态, ,,,增强机体免疫力 因此,

,,,为肿瘤病人补充足够的谷氨酰胺/

///力肽

是进展期肿瘤所必需的。 \

临床作用小结临床作用小结

通过给分解代谢病人补充必需的谷氨酰胺 力肽能有效地

l改善氮平衡,,,促进肌肉蛋白合成 l维持肠道的完整性 l支持免疫功能 l改善肿瘤治疗效果 临床作用小结临床作用小结

通过给分解代谢病人补充必需的谷氨酰胺 力肽能有效地

l改善氮平衡,,,促进肌肉蛋白合成 l维持肠道的完整性 l支持免疫功能 l改善肿瘤治疗效果 \

因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解 代谢病人的临床预后 .降低外科风险 .减少手术后并发症 .促进疾病康复

缩短住院时间既具有显著的医疗效 果又具有明显的经济价值 结论

因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解 代谢病人的临床预后 .降低外科风险 .减少手术后并发症 .促进疾病康复

缩短住院时间既具有显著的医疗效 果又具有明显的经济价值 结论 \

胃肠道损害的机理胃肠道损害的机理 全身性因素绒毛损害

细菌、毒素移位 局部因素

粘膜屏障破坏

粘膜通透性增加 G GGGl llln

nnn修复全身反应 高代谢、发热 多器官功能衰竭 如持续存在蛋白分解加速 M MMM. ...S SSS. ...O OOO. ...F FFF 瘦组织群减少 \ 生长激素 .

重组人生长激素（rhGH）可促进创面和 伤口的愈合。 .

促进肝细胞合成白蛋白。

.促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道 粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位。 \ 精氨酸 .

促进蛋白质合成。 .

调节免疫功能。 .

保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作 用，达到强化EN和PN的效果。 \

膳食纤维

.根据膳食纤维对胃肠道的作用可分为两类： .一是富含细胞壁成分和木质素的纤维,不易被结 肠内的细菌酵解,由于其易吸收水分,这类纤维 可增加粪便体积,通过刺激蠕动以减少粪便在结 肠内的停留时间。

.二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果胶)的纤 维,此类纤维可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群 所分解.这个酵解过程的终产物中最重要的为短 链脂肪酸(SCFA).。 \

那位同仁会配静脉营养支持的三升袋，请指点。谢谢！ 在我们ICU，所有的需要肠外营养的患者都在使用三升袋。

首先需要一个专用的静脉营养袋，（具我们科使用观察价格大概在十五圆左右的质量才能保证，使用也比较方便），根据患者的疾病种类，营养状况、体重、消耗状况计算患者需要的热卡，开出配方，将液体注入一个袋中，控制滴速滴注。

在我科基本配方是：50%GS＋10％GS+RI+10%氯化钾＋25%L硫酸镁+维生素。如果患者肝功能较好还可家用氨基酸和脂肪乳。

还需补充一点的是以上配方一般都是高渗的液体，往往需要通过深静脉滴注。 我们监护室最早自己配制过，现在一般都是营养科来做。

无菌配制TNA的操作条件包括有一个洁净的房间，穿戴灭菌的工作服，在层流台内进行。 1。对配制室的要求：独立房间，有更衣室，室内清洁便于清洗，门窗密闭，防昆虫鼠类入内，地板和工作表面每天清洗一次，清洁高度达两米以上。

2。层流操作台，应远离人行走或开门处，因层流中的高效过滤器流速为0.5米/秒，小于开门和人走动所致风速。

3。配制室的监控项目：温度、相对湿度、空气微粒数；细菌培养采用平碟法监测微生物。 TNA配制方法：所有操作严格无菌操作，有条件应当有专门配制室和专门药师和护士。 1。配液前准备：配液前所有物品齐全，避免多次走动增加感染机会。用含有75%酒精擦层流台表面和输液瓶，。严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并注意检查有无有效期。准备完毕，操作人员洗手后不再接触其他物品，带上无菌手套，进入工作。 现在辉瑞公司有一种叫卡文的产品，它有脂肪乳、糖水等独立的分隔为三个部分，当输注时可以将三部分中的隔离区域揉搓展开，就可以不用加药就形成一个三升袋了，但是它的缺点是：对需要限制入量的病人液体量较多，同时热卡量偏低。 续上：

2。混合顺序：⑴安达美和电解质加入氨基酸；⑵格利福斯加入葡萄糖液；⑶将加入安达美

和电解质的氨基酸和加入格利福斯的葡萄糖一同加入三升袋；⑷将水乐维它和维它利匹特加入脂肪乳中；⑸将加入水乐维它和维它利匹特的脂肪乳混合物加入三升袋；⑹轻轻摇动混合物。

3。注意事项：⑴钙剂和磷酸盐应分别加入不同溶液内稀释，以免沉淀，故在加入氨基酸和葡萄糖混合液后肉眼观察一下袋内有无沉淀，确认无再加入脂肪乳。⑵TNA中不要加入其他药物；⑶加入液体量应等于或大于1.5升，混合液葡萄糖最终浓度最好在0-23%。⑷最好现配现用，24小时内输完，4℃冰箱保存不能超过48小时。⑸配好的袋子上应注明床号、姓名、配制时间。⑹为防止水油分层，一价阳离子浓度小于150mmol/L，Mg离子浓度小于3.4mmol/L，Ca离子浓度小于1.7mmol/L。⑺电解质配制，因为一般氨基酸不止一瓶，所以钾加在另一瓶氨基酸，即多种电解质微量元素在入三升袋前分别加在不同氨基酸里。 具体病人因病种和病情使用具体配方应具体计算，如氨基酸的品种，量，糖和脂肪的配比等，需要具体病人具体方案。卡文为1440ml，1440kcal，完全胃肠外营养一般热卡不够，且氨基酸量也不够，脂肪乳为长链，但优点是使用方便而且可以经外周静脉输注。 (现在辉瑞公司有一种叫卡文的产品，) 是华瑞公司啊，大哥！ 我一般的计算方法： 先算热量，一般20-35kcal/kg

然后把总能量按糖：脂肪＝4：6~5:5分开。

糖的总能量除以4为袋子里糖的总质量（g），脂的总能量除以9为脂的质量（g）。 先打1000ml的5％gns，有糖50g，足够的nacl； 剩下的糖用50％gs补足； RI：糖=1:4~6;

脂肪用10～20％脂肪乳，肝功能好的用长链，肝功能差的用中长链。用脂的质量除以脂肪乳的百分比，得出脂肪乳的量（ml）；

氨基酸：热量=100~150:1,肝功能好的用普通，肝功能不好的用加支链氨基酸的； KCL用30～50ml； 水乐维它10～40ml； 维他利匹特10ml； 安达美10ml。 我一般的计算方法： 先算热量，一般20-35kcal/kg

然后把总能量按糖：脂肪＝4：6~5:5分开。

糖的总能量除以4为袋子里糖的总质量（g），脂的总能量除以9为脂的质量（g）。 先打1000ml的5％gns，有糖50g，足够的nacl； 剩下的糖用50％gs补足； RI：糖=1:4~6;

脂肪用10～20％脂肪乳，肝功能好的用长链，肝功能差的用中长链。用脂的质量除以脂肪乳的百分比，得出脂肪乳的量（ml）；

氨基酸：热量=100~150:1,肝功能好的用普通，肝功能不好的用加支链氨基酸的； KCL用30～50ml； 水乐维它10～40ml； 维他利匹特10ml； 安达美10ml。

上面是一般的配置方法，需要根据病人具体情况调节。

要注意一些例如保护性低热卡的问题，胰岛素比例的问题，总容量的限制的问题等等。

一般的pc三升袋会吸附RI，血糖会渐渐高上来。

卡文比较好，我见过的规格有1440ml 1920ml两种，但是对于肝病病人不是很合适，只有长链脂肪乳和一般氨基酸。里面没有RI、维生素等等，需要自己加。有少量KCL，一般要自己加的。

有关于胃肠手术后静脉营养的配方吗？

现在一般情况下使用商品制剂,如卡文等，静脉营养自己配制需要特殊的配制台，而且很容易出现污染。 tpn你们咋配啊？

这个问题书上有的，问题太笼统，而且因人而异。

补液是因人因病因病情而异的，总的来说，要明白以下几点：

1.所需能量：一般病人=20~30kcal/（kg.d），危重病人=30~40kcal/（kg.d） 2.产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal （1kal=4.2J）

3.正常人N需要量为0.15g/(kg.d) ，手术后由于创伤、应激，一般需N0.2-0.25g/(kg.d)。1g氮相当于6.25g蛋白质。

4.当然不能忽略液体量和电解质。液体生理需要量约为40ml/(kg.d)。Na需要4.5g/d,K需要3-6g/d。

我这里外四病房：乳腺、甲状腺、外科营养专业病房 三升袋配方：

10%葡萄糖 1500ml

50%葡萄糖(中心静脉) 200ml 常规胰岛素（1：8） 30U 脂肪乳剂 20%力能MCT 250ml 氨基酸 8.5%乐凡命 750ml or 6.9%复方氨基酸 750ml or 绿支安 600ml 维生素 itamin C 2.0g 水溶 佳林10ml

脂溶 复方维生素4 4ml （好像医保只能报2ml，后来我就改为2ml，也没什么问题貌似） 电解质 10%氯化钠 40-50ml

* 血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）×体重（kg）×0.6/17 15%氯化钾 20-30ml

潘南金（门氡氨酸钾镁） 40-60 ml 10%葡萄糖酸钙 10ml 25%硫酸镁 5ml 格列福斯（磷） 10ml

微量元素 安达美 10ml（每周1-2次）

营养支持对禁食病人非常重要，一般如果要长期禁食的最好都配上三升袋 一般热量按25千卡/kg体重左右配给能量，根据电解质和血糖结果调整配方

根据体重算出热量，再根据热量算出葡萄糖和脂乳的需要量，其比例书上都有介绍。1g糖提供4千卡热，250ml20％的力能（脂肪乳）提供500千卡热能，氨基酸不计入能量计算。 走中心静脉置管或者PICC的话，葡萄糖的浓度可以稍高点，如果走外周静脉的话，要注意控制葡萄糖的浓度，少用高张糖，不然患者会很疼。

三升袋不是严格的三升，除了计算能量的话，还要根据患者的出入量情况计算总的液体量。需要的话，配个3500ml甚至更多一些应该没问题的，现在临床上用的国产袋子从容量上来看都可以称为“四升袋”了。

上面提供的配方只是一个使用中心静脉置管的患者的三升袋配方样本，实际工作中还要具体计算，有过几次经验后，你会发现配三升袋实际上并不复杂。我刚进科的时候很怵这个，现在管的很多病人都要配，也能应付得比较自如了。 谢谢你的建议?

禁食患者的全静脉营养是一个很复杂的话题，我简单的说一点，主要是抛砖引玉，希望大家指正。

一，需补充的物质种类 1，水 2，葡萄糖

3，氮（必须氨基酸） 4，四大电解质：钾钠氯钙 5，各种微量元素 6，各种维生素

能量供给应根据病人的标准体重计算,一般情况给予30卡/公斤/天,蛋白质按1G/公斤/天,脂肪应占供应能量30%左右，其余能量由葡萄糖提供,**每日需钠盐4.5G,钾30mmol/公斤 以前在网上找到的，具体出处不详了，仅供参考！！

肠外营养常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）

（1）能量的需要量：**需要1300-1500kcal/d。

（2）能量来源：补充脂肪50-100g/d（占热量30%-50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。

1）**的每天一般基质供应量： 氮入量（nitrogen） 0.10-0.15g/kg 热卡量 96-134kJ/kg （24-32kcal）/kg

热量比（kcal） 脂肪：糖=1：1或3：7 氮（N）：钾（K） 1g：（5-10）mmol 钠（Na） 50-100mmol

2）水和电解质的基础需要量：

水的入量：2000-2500ml/d（1kcal热量/kg.d，给水1-1.5ml）。 尿量：1000-1500ml/d。

电解质：钠100-126mmol，钾60-80mmol，镁7.5-12.5mmol，钙5-10mmol，磷酸盐10mmol。

每日维生素需要量： itA 25000IU itB1 15mg itB2 5-10mg itB6 6mg 泛酸 20mg itB12 0-15微克 叶酸 2.5mg itC 500mg itD 100IU itE 5mg itK4 10mg

每日微量元素需要量： 铜 0.3mg 碘 0.12mg 锌 2.9mg 锰 0.7mg 铬 0.02mg 硒 0.118mg 铁 1.0mg

三升袋的配法

1、能量：体重*20-25Kcal/kg.d

2、脂肪：Energy*50%（1/3-1/2，常规不超过1/2）

1g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。

3、糖：Energy*50%（总热量-脂肪能量）

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