二级综合医院评审日常统计必报数据表XXXX

***人民医院

日常统计学评价

二级综合医院必须上报材料（第一部分：医院运行基本监测指标；第二部分：住院患者病种监测指标；第三部分：单病种质量指标；第四部分：重症医学（ICU）质量监测指标；第五部份：合理用药监测指标；第六部份：医院感染控制质量监测指标。附表格

第一部分、医院运行基本监测指标

【概述】

通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。 【监测指标】 （一）资源配置

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2.全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数）。 3.医院医用建筑面积。 （二）工作质量

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。 4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 6.住院患者死亡与自动出院例数。 7.住院手术例数、死亡例数。 8.住院危重抢救例数、死亡例数。 9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。 10.新生儿患者住院死亡率。

（三）工作效率（项目及数据引自医院财务报表） 1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率（%）。 4.床位周转次数。

（四）患者负担（项目及数据引自医院财务报表） 1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。 （五）资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。 3.业务支出/百元业务收入。 4.资产负债率。 5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 7.人员费用支出/百元业务收入。 （六）科研成果（评审前五年）

1.参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。（可选）。 2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。

表1 资源配置 （负责部门：人事科）

一、全院员工总数*（人） 卫生技术人员数（人） 医师数（人） 护理人员数（人） 医技人员数（人） 二、实际开放床位数 其中：核定床位数 ICU床位数 CCU床位数 特需床位数 急诊留观床位数 2010 2011 2012 * “全院员工总数”包括在编和非在编人员，但不包括外包服务人员。

所有年份的数据均为年末数据。

表2 工作量与工作效率 （负责部门：病案、信息、医务科）

门急诊工作量 其中：年门诊人次（万人次） 年健康体检人次（万人次） 年急诊人次（万人次） 年留观人次（万人次） 住院工作量 其中：年入院例数（万人次） 年出院例数（万人次） 出院病人实际占用总床日数（日） 其中：外省市病人数 本市病人数 手术工作量 年住院手术例数（例） 其中：年日间手术例数（例） 年门诊手术例数（例） 预约挂号就诊情况（2012年1－3月） 预约挂号就诊人次数（万人次） 期间门诊总人次数（万人次） 住院工作效率 其中：出院病人平均住院日（日） 平均每张床位工作日（日） 床位使用率（%）* 床位周转次数（次）* 医保病人门急诊复诊率（%） 2010 2011 2012 其中：年特需门诊人次（万人次） * 按开放床位数计算

表3 治疗质量 （负责部门：病案、医务科）

治疗质量 手术冰冻与石蜡诊断符合率（%） 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率（%） 住院病人死亡例数（例） 住院危重抢救例数（例） 其中：死亡例数（例） 急诊科危重抢救例数（例） 2010 2011 2012 其中：死亡例数（例） 医院感染率（%） 表4 费用指标 （负责部门：财务科、医保科）

费 用 每门诊人次费用（元） 其中：药费（元） 每住院人次费用（元） 其中：药费（元） 每住院床日费用（元） 医疗总收入（万元） 其中：药品总收入（万元） 高值耗材总收入（万元） 医保病人总费用（万元） 其中：医保病人药品总费用（万元） 医保病人自费药品和自费项目总费用（万元） 药品出库总金额（万元） 其中：基本药品出库金额（万元） 2010 2011 2012 表5 资产运营 （负责部门：财务科）

资产运营 流动比率（%） 速动比率（%） 医疗收入/百元固定资产（%） 业务支出/百元业务收入（%） 资产负债率（%） 2010 2011 2012

表6 科研项目与成果（近五年） （负责人：医务科赵永平）

国内论文数 ISSN（篇） SCI 收录论文数（篇） 科研项目 其中：主持国家级重点科研项目（项） 主持国家级一般科研项目（项） 主持省级重点科研项目（项） 主持省级一般科研项目（项） 主持州市级科研项目（项） 科研基金 其中：国家级科研基金额度（万元） 省级科研基金额度（万元） 州市级科研基金额度（万元） 科研成果 国家级奖项（项） 一等奖（项） 二等奖（项） 三等奖（项） 省（部）级奖项（项） 一等奖（项） 二等奖（项） 2008 2009 2010 2011 2012 总计

三等奖（项） 州市级奖项（项） 一等奖（项） 二等奖（项） 三等奖（项） 专利 其中：获得实用新型专利（项） 获得发明专利（项）

表7-1 重点学科数量（近五年） （负责人：医务科赵永平）

重点学（专）科 其中 国家级医学重点学（专）科 省级临床医学中心 省级重点学科 州市医学重点学（专）科 省级专业技术质量控制中心 国家药物临床试验基地（机构） 国家级或省级实验室 2008 2009 2010 2011 2012 总计

表7-2 教材编写与人才培养 （负责人：医务科赵永平）

高等学校教材（教科书）编撰工作 其中 主编 副主编 编委 人才培养* 其中： 国家级人才培养计划 省级人才培养计划 州市级人才培养计划 2008 2009 2010 2011 2012 * “国家级人才培养计划”指国家科技部、卫生部和教育部的培养计划；“省级人才培养计划”指省科技厅、卫生厅和教育厅的培养计划；“州市级人才培养计划”指州市科技局、卫生局和教育局的人才培养计划。

第二部分：住院患者病种监测指标

【概述】

为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）为重点。

【监测指标】

（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

【解读】

按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。

分母：年龄≥18 岁的全部因某疾病出院总例数。

分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。

有以下十八种重点疾病及 ICD-10 编码：

1. 急性心肌梗死 主要诊断 ICD-10︰I21-I22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。

2. 心力衰竭 第一诊断 ICD-10︰I05-I09，I11-I13，I20-I25，第二诊断+I50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。

3. 脑出血和脑梗死 主要诊断 ICD-10︰I60-I63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。

4. 创伤性颅脑损伤 主要诊断 ICD-10︰S06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。

5. 消化道出血（无并发症） 主要诊断 ICD-10︰K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6 亚目编码，K29.0，K92.2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。

6. 累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为 ICD-10︰T00-T07 累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。

7. 细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊断 ICD-10︰J10.0,J11.0，J12-J18（不包括 J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。

8. 慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码 ICD-10︰J44.0，J44.1 为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。

9. 糖尿病伴短期与长期并发症

（1）主要诊断 ICD-10︰E10-E14 编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。

（2）主要诊断 ICD-10︰E10-E14 编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

（3）主要诊断 ICD-10︰E10-E14 任何手术/操作 ICD-9-CM-3 编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。

（4）主要诊断 ICD-10︰E10-E14 编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。

10. 结节性甲状腺肿 主要诊断 ICD-10︰E04.1，E04.2 编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

11. 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断 ICD-10︰K35.0，K35.1 编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

12. 前列腺增生 主要诊断 ICD-10︰N40 编码为前列腺增生的。 13. 肾功能衰竭 主要诊断 ICD-10︰N17-N19 编码为肾衰竭。

14. 败血症（成人） 主要诊断 ICD-10︰A40-A41 编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

15. 高血压病（成人） 主要诊断 ICD-10 编码为 I10-I15 高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。

16. 急性胰腺炎 主要诊断 ICD-10︰K85 编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。

17. 恶性肿瘤术后化疗 主要诊断 ICD-10︰Z51.101 编码出院患者。（我院未开展） 18. 恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断 ICD-10︰Z51.201、Z51.103 编码出院患者。（我院未开展）

附表一：

河口县人民医院住院重点疾病监测指标（2013年第一季度）

监测病种 1、急性心肌梗死 2、心力衰竭 3、脑出血和脑梗死 4、创伤性颅脑损伤 5、消化道出血（无并发症） 6、累及身体多个部位的损伤 7、细菌性肺炎（成人、无并发症） 8、慢性阻塞性肺疾病 9-1、糖尿病伴短期并发症 9-2、糖尿病伴长期并发症 10、结节性甲状腺肿 11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12、前列腺增生 13、肾功能衰竭 14、败血症（成 总例数 死亡例数 15日内再住院数 31日内再住院数 平均住院日 平均住院费用

人） 15、高血压病（成人） 16、急性胰腺 炎 备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则230页医务科制表 （二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后（15 天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

【解读】

按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后（15天内）非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。

分母：年龄≥18 岁的特定手术例数。

分子（符合分母，且符合以下一项者）：①死亡例数；②术后非预期的重返手术室再手术数。

有以下七类手术及 ICD-9-CM-3 编码：

1. 甲状腺切除术 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。 2. 半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.6。

3. 子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。 4. 剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。 5. 腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0；53.1。 6. 阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0。 7. 乳腺手术 ICD-9-CM-3：85.4。 附表二：

河口县人民医院住院重点手术监测指标（2013年第一季度） 重点手术监测 总例数 死亡例数 15日内非预计再次手术例数 平均住院日 平均住院费用 1、甲状腺切除术 2、半月板摘除术 3、子宫摘除术 4、剖宫产术 5、腹股沟钭疝修补术 6、阑尾切除术 7. 乳腺手术 8、胆总管切开取石术+T 管引流术 9、经尿道前列腺电切术（TURP）术 10、经皮肾镜碎石术（P.L） 11、股骨干骨折内固定术 12、凹陷性颅骨骨折 13、行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术 14、高血压脑出血开 颅血肿清除术 备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则232页 医务科制表2013

（三）麻醉 【解读】

按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。

1. 麻醉总例数/季/年： （1）全身麻醉例数/季/年。 其中：体外循环例数/季/年。 （2）脊髓麻醉例数/季/年。 （3）其他类麻醉例数/季/年。

2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年： （1）门诊患者例数/季/年。 （2）住院患者例数/季/年。 其中：手术后镇痛/季/年。

3. 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年：

复苏成功例数/季/年。

4. 麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数/季/年： （1）进入麻醉复苏室例数/季/年。

（2）离室时 Steward 评分≥4 分例数/季/年。 5. 麻醉非预期的相关事件例数/年：

（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。 （2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。 （3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。 （4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。 （5）麻醉意外死亡例数/季/年。 （6）其他非预期的相关事件例数/季/年。 6. 麻醉分级（ASA 病情分级）管理例数/季/年： （1）ASA-Ⅰ级例数/季/年。 术后死亡例数/季/年。 （2）ASA-Ⅱ级例数/季/年。 术后死亡例数/季/年。 （3）ASA-Ⅲ级例数/季/年。 术后死亡例数/季/年。 （4）ASA-Ⅳ级例数/季/年。 术后死亡例数/季/年。 （5）ASA-Ⅴ级例数/季/年。 术后死亡例数/季/年。

附表三：

河口县人民医院麻醉监测数据（2013年度）（麻醉科负责） 监测项目 1-1全身麻醉例数 1-2脊髓麻醉例数 1-3其他麻醉例数 2由麻醉医师实施镇痛例数 2-1门诊患者例数 2-2住院患者例第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 全年 数 3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数 3-1复苏成功例数 4. 麻醉复苏（Steward 评分）管理例数 4-1进入麻醉复苏室例数 4-2离室时 Steward 评分≥4 分例数 5麻醉非预期的相关事件例数 5-1麻醉中发生未预期的意识障碍例数 5-2麻醉中出现氧饱和度重度降低例数 5-3全身麻醉结束时使用催醒药物例数 5-4麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数 5-5麻醉意外死亡例数 5-6其他非预期的相关事件例数 6麻醉分级（ASA 病情分级）管理例数 6-1 ASA-Ⅰ级 例数/ 术后死亡例数 6-2 ASA-Ⅱ级例数 / 术后死亡例数 6-3ASA-Ⅲ级例数 /术后死亡例数 6-4 ASA-Ⅳ级例数 /术后死亡例数 6-5 ASA-Ⅴ级例数 /术后死亡 例数 备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则233页 医务科制表 2013

（四）手术并发症与患者安全指标

【监测指标】

按每季、每年，统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解手术并发症与患者安全的总体情况。

择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。

附表四：

河口县人民医院手术后并发症与患者安全指标监测

术后并发症 第一季度 （2013年度）（全院手术科室负责） 第二季度 第三季度 第四季度 全年 1-1压疮发生率 2-1院内跌倒/ 追床发生率 3-1手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡 3-2手术后伤口裂开 3-3手术后肺栓塞或深静脉血栓 3-4手术后出血或血肿 3-5手术后髋关节骨折

3-6手术后生理与代谢紊乱 3-7手术后呼吸衰竭 3-8手术后败血症 4-1产伤——新生儿发生率 4-2产伤——器械辅助阴道分娩 4-3产伤——非器械辅助阴道分娩 5因用药错误导致患者死亡发生率。 6输血/输液反应发生率。 7手术过程中异物遗留发生率。 8医源性气胸发生率 9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（第二诊断） 10非计划重返手术室（再次手 术） 备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则234页 医务科制表 2013

第三部分：单病种质量指标

监测填写要求与说明详细见二级综合医院评审标准实施细则245页

(全院相关科室负责)

附件1： 河口县人民医院急性心肌梗死单病种质量指标监测表 科别 2013年 月 到达医院后即刻使用阿司匹序林(有禁患者姓名 病案号 号 忌证者应给予氯吡格雷)的时间 首次心功能评价的时间与结果 左心室功能评价 危险评分 实施再灌注治疗（仅适用使用于ST段抬高型心肌梗死） 首剂β-受体实施溶栓需要急诊PCI阻滞治疗的时患者，本院无剂时间（30、条件，转院时间 90分钟） 间 住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI或血脂ARB、他汀类评价 药物，有明确适应证，无禁忌证 出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证 为患者提供健康教育时间与时机 住院天数与费用 患者对服务满意度评价结果 出院天数 费用 时情况 医务科制表 2013

附件2： 河口县人民医院急性心力衰竭单病种质量指标监测表 科别 2013 年 月 有证据表明住院期间维持首次心功使用利尿剂、钾剂、ACEI病案号 能评价时或ARB、β受体阻滞剂和醛间与结果 固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证 有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证 住院期间住院天数与费用 提供心力衰竭健康教育的内住院天数 住院费用 出院时情况 容与时机 患者对服务满意度评价结果 序号 患者姓名

附件3： 河口县人民医院社区获得性肺炎--(住院 成人)单病种质量指标监测表

科别 2013年 月 医务科制表 2013 序患者姓名 号 首次病情严重病案号 评估的时间与结果 重症患者重症患者入住ICU实入住ICU施病原学实施氧合检查的时评估时间 间 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择 接受首剂抗菌药物治疗的时间 初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间 抗菌药物（输注或注射）使用天数 住院期间提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机 住院天数与费用 住院住院出院时天数 费用 情况 患者对服务满意度评价结果

附件4： 河口县人民医院社区获得性肺炎--住院 儿童（不含新生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表 科别 2013年 月 医务科制表 2013 序患者姓名 号

病情严重氧合病原学病案号 程度评估 评价 检测 抗菌药物使用时机 住院72小时起始抗菌药物病情严重程选择符合规范 度再评估 抗菌药符合出院物疗程标准及时（天数） 出院 疗效、住院天数及费用 疗效 住院 天数 住院费用

附件5： 河口县人民医院脑梗死单病种质量指标监测表

科别 2013年 月 医务科制表 2013 实施神经功能缺失序号 患者姓名 病案号 评估的时间与结果

使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间 到院后实施吞咽困难评价时间 实施血脂评价与使用他汀类药物的时间（有适应症，无禁忌症者） 预防深静脉血栓的时间 康复评价与实施的时间 出院继续使用阿司匹林或氯吡格雷的时间 住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机 住院天数与费用 出院时情况 患者对服务满意度评价结果 天数 费用

附件6： 河口县人民医院剖宫产质量指标监测表

科别 2013年 月 医务科制表 2013 实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征 序号 患者姓名 病案号 剖宫产指证 符合医学指征 Apgar孕妇及家属、授权委评分 托人的要求 术前预防性抗菌药物的种类选择 预防性抗菌药物选择与应用时机 胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物 术后停止使用预防性抗菌药物的时间 再次手术指征 评估产后出血量 手术后并发症（包括新生儿） 产妇新生的儿并并发症 发症 为患者提供剖宫产的健康教育 术后切7口天愈内合 出院 患者对服住院务的费用 满意度评价 手术超过三小时加用抗菌药物一次

附件7： 河口县人民医院围术期预防感染（PIP）质量指标监测表

科别 2013年 月 医务科制表 2013 手术前预防性抗菌病案号 药物选用符合规范要求 预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用 手术超过三小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂 择期手术在结束后24、48、72小时内，停止预防性抗菌药物使用的时间 手术野皮肤准备与手术切口愈合 传统的电动仅做脱清洁+刮剃刀手剃刀皮肤毛毛+无菌工刮毛 剪毛 清洁 剂 巾包裹 不做手术野皮肤准备 其他手术切方式 口愈合 序号 患者姓名 注明：围术期预防感染（PIP）质量指标监测的手术名称是指：1.甲状腺切除术 2.半月板切除术 3.子宫摘除术 4.剖宫产术（指标已单列）5.腹股沟斜疝修补术 6.阑尾切除术 7.乳腺手术

第四部分：重症医学（ICU）质量监测指标

【概述】

按每季、每年，统计各类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ICU）质量与患者安全的总体情况。 设臵重症医学科的医院为必选项目。

ICU）质量管理指标 、重症监护（ICU）指标见下列附表 ）

急诊与重症医学（（负责科室：ICU1

河口县人民医院(ICU)2013年 月份质量监测指标 A 总 人 数 B C D 转出 死亡 非预期的人数 人数 24小时重 返CCU人数 E 非预期的48小时重 返CCU人数 F 使用呼吸机下抬高床头部≥30度人数（每天2次） G 使用呼吸机人数 H 呼吸机相关肺炎（VAP）例数 I 中心静脉置管相关血流感染例数 J K 中心静脉导尿管相关置管人数 泌尿系感染例数 M 留置 发生 导尿 压疮 人数 例数 L N 人工气道脱出例数 日 期 患 者 信 息 非预期的24小时重返CCU 非预期的48小时重返CCU 使用呼吸机下抬高床头部≥30度（每天2次） 使用 呼吸机相呼吸 关肺炎机 （VAP） 中心静脉置管相关血流感染 中心 静脉 置管 导尿管相关泌尿系感染 留置 发生 人工 导尿 压疮 气道 脱出 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 日 期 患 者 信 息 非预期的24小时重返CCU 非预期的48小时重返CCU 使用呼吸机下抬高床头部≥30度（每天2次） 使用 呼吸机相呼吸 关肺炎机 （VAP） 中心 中心静静脉 脉置管置管 相关血 流感染 导尿管相关泌尿系感染 留置 发生 人工 导尿 压疮 气道 脱出

床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 河口县人民医院(ICU)2013年第 季度质量监测指标

表1 A 总 月份 人 数 4 5 6 合计

B C D 转出 死亡 非预期的人数 人数 24小时重 返CCU人数 E 非预期的48小时重 返CCU人数 F 使用呼吸机下抬高床头部≥30度人数（每天2次） G 使用呼吸机人数 H 呼吸机相关肺炎（VAP）例数 I 中心静脉置管相关血流感染例数 J 中心静脉置管人数 K 导尿管相关泌尿系感染例数 M 留置 发生 导尿 压疮 人数 例数 L N 人工气道脱出例数

表2 CCU 质 量 监 测 指 标 非预期的24小时重返重症医学科率（%） 非预期的48小时重返重症医学科率（%） 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）的发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿相关泌尿系感染发病率（‰） 重症患者死亡率（%） 重症患者压疮发生率（%） 人工气道脱出例数 表1 A 总 季度 人 数 一 二 三 四 合计 表2 B C D 转出 死亡 非预期的人数 人数 24小时重 返CCU人数 E 非预期的48小时重 返CCU人数 F 使用呼吸机下抬高床头部≥30度人数（每天2次） G 使用呼吸机人数 H 呼吸机相关肺炎（VAP）例数 I 中心静脉置管相关血流感染例数 J 中心静脉置管人数 K 导尿管相关泌尿系感染例数 M 留置 发生 导尿 压疮 人数 例数 计 算 方 法 D/B E/B F/G×1000 H/G×1000 I/J×1000 K/L×1000 C/A×100 M/A×100 结 果 % % ‰ ‰ ‰ ‰ % % 例 河口县人民医院(ICU) 2013年质量监测指标

L N 人工气道脱出例数 CCU 质 量 监 测 指 标 非预期的24小时重返重症医学科率（%） 非预期的48小时重返重症医学科率（%） 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）的发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）

计 算 方 法 D/B E/B F/G×1000 H/G×1000 I/J×1000 结 果 % % ‰ ‰ ‰

留置导尿相关泌尿系感染发病率（‰） K/L×1000 ‰ 重症患者死亡率（%） C/A×100 % 重症患者压疮发生率（%） M/A×100 % 人工气道脱出例数 例 * 危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHE II评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。

第五部份：合理用药监测指标

根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，在原“标准”5 项的基础上作了修改增补为 8 项，以适应新形势的要求。

合理使用抗菌药质量管理指标 (负责科室：药剂科及相关手术科室)

表一; 合理使用抗菌药质量管理指标统计表*（负责科室：药剂科、外、妇、五官）

监测指标 1. 抗生素处方数/每百张门诊处方（%） 2. 注射剂处方数/每百张门诊处方（%） 3. 抗菌药占西药出库总金额比重（%） 4. 可提供药敏试验种类占常用抗菌药物种类比例（%） 5. I类切口预防性抗菌药物使用 5.1 I类切口预防性抗菌药物使用病例中首选使用“一、二代头孢菌素类抗生素”的比例（%） 5.2 预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用的比例（%） 5.4 术后及时结束抗菌药物使用 5.4.1 术后24小时内结束使用的比例（%） 5.4.2 术后48小时内结束使用的比例（%） 5.4.3 术后72小时内结束使用的比例（%） 5.4.4 术后96小时内结束使用的比例（%） 5.4.5 术后120小时内结束使用的比例（%）

监测值 5.3 手术时间超过3 小时的病例追加1 次抗菌药物使用的比例（%）

* 分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。

第六部份：医院感染控制质量监测指标

【概述】

根据卫生部《医院感染监测规范》，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500 张以上），旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。

医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。

按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。

表1 医院感染监控指标统计表 （负责科室：ICU）

监测指标 使用呼吸机总人数 1.呼吸机相关肺炎感染发病率 平均使用呼吸机的时间（天）

表2 医院感染监控指标统计表 (感染办、全院住院科室) 监测指标 使用导尿管平均使用导的总人数* 尿管的时间（天） 2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率 * 全院使用导尿管的总人数

呼吸机相关性肺炎例数 留置导尿管所致泌尿系感染例数

表3 医院感染监控指标统计表 （负责科室：ICU） 监测指标 使用中心静平均使用中脉导管的总人数* 3.血管导管所致血行感染 * 全院使用中心静脉导管的总人数 使用导管患者中血行感染人数 心静脉导管的时间（天）

表4 2013年感染监测指标（负责部门：院感染办） 监测指标 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 1.呼吸机相关肺炎感 染发病率 2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率 3.血管导管所致血行 感染 全年

表5 不同感染风险指数手术部位感染发病率统计表（负责科室：外科、妇产科、五官科） 指定风险指数手术指定风险指数

部位感染发病人数 4.1 NNIS 0 级手术部位感染发病率 a) 浅层组织手术 b) 深部组织手术 c) 器官手术 d) 腔隙内手术 4.2 NNIS 1 级手术 a) 浅层组织手术 b) 深部组织手术 c) 器官手术 d) 腔隙内手术 4.3 NNIS 2 级手术 a) 浅层组织手术 b) 深部组织手术 c) 器官手术 d) 腔隙内手术 4.4 NNIS 3 级手术 a) 浅层组织手术 b) 深部组织手术 c) 器官手术 d) 腔隙内手术 手术总人数 表6 2013年度不同感染风险指数手术部位感染发病率统计表%（感染办汇总） 监测指标 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 4.1 NNIS 0 级手术 全年

部位感染发病率 a) 浅层组织手术 b) 深部组织手术 c) 器官手术 d) 腔隙内手术 a) 浅层组织手术 b) 深部组织手术 c) 器官手术 d) 腔隙内手术 a) 浅层组织手术 b) 深部组织手术 c) 器官手术 d) 腔隙内手术 a) 浅层组织手术 b) 深部组织手 4.2 NNIS 1 级手术 4.3 NNIS 2 级手术 4.4 NNIS 3 级手术

术 c) 器官手术 d) 腔隙内手术

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