手术部4月份质控报告 

手术部2016年4月份质量持续改进记录

1.检查时间：2016.3.23-2016.4.22 2.检查内容： 如下图

注：以上22个质控目标值中护士满意度及医生满意度为每季度一调查，其余20个质控值为每月汇总

质控内容 三基考试合格率 手术室护理人员培训率 患者满意度 手术外科医生满意率 手术室护士满意度 急救物品完好率 灭菌物品合格率 消毒隔离合格率 护理文件书写合格率 仪器完好率 ※危急值报告合格率 ※不良事件报告率 ※手术标本送检率 ※麻、精药品管理合格率 ※手术交接落实率 ※安全核查正确率 ※手术中安全用药 ※手术中安全输血 ※三四级手术访视率 ※防跌倒坠床发生率 ※压疮发生率 目标值 100% ≥95% ≥95% ≥90% ≥90% ≥100% 100% 100% ≥95% ≥95% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% ≥90% 100% <0.03% 一月 医66.7%科100% 医87.5%科89.1% 98% --- --- 98% 100% 95% 98% 96.2% ---- --- 100% 100% 92.1% 52.63% 97.8% 100% 87.2% 100% 0.2% 二月 科100% 科73.9% 97% --- ---- 97.7% 100% 97% 97% 98.1% 100% 100% 100% 99.48% 97.33% 61.8% 98.7% 100% 81.7% 100% 0.4% 三月 科100% 医45.4%科89.4% 99% 98% 96% 98% 100% 83% 98% 98% 98% 100% 100% 93.8% 90% 84.1% 100% 100% 89.4% 100% 0.16% 四月 科100% 医16.7%科91% 100% 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 --- --- 100% 100% 97.6% 97% 97.7% 99% 100% 91.5% 96% 99.6% 83.9% 96.8% 97.8% 85% 95.45% 0.4% 一、科室一级质控检查未合格主要问题的原因分析及整改措施：

（一）安全核查正确率83.9%（目标值100%）

科室 首台手术例数 胸外 1 皮肤一 1 神外二 1 泌尿一 7 泌外二 4 乳一 14 普三 2 耳鼻喉 5 骨一 14 骨三 2 骨二 17 乳二 13 产科 2 妇科 13 普二 2 骨四 8 普五 12 总计 118 1、存在问题： ①患者离开手术室前核查率低

准时到达手术室 0 0 1 7 4 12 2 4 14 2 17 13 2 13 1 8 10 110 安全核查 1 1 1 6 3 11 2 4 12 2 15 10 2 11 2 7 9 99 送患者回病房 0 1 0 6 0 10 2 0 3 0 15 11 0 10 0 6 10 74 ②核查内容不完整，核查表手术医生未能及时签字 2、原因分析：

①不能够相互配合，相互沟通

②培训课件及视频已制作，但未组织培训 ③职能部门督导不到位

④手术医生未执行，巡回护士未能及时提醒 3、整改措施：

①2016年5月制作核查的标准流程，组织人员演练，负责制作标准流程以图片的形式制成流程图 ②由手术室的器械护士分别在三个时刻用标识提醒手术医生及麻醉医师进行核查

③由质控科、医务科组织外科医生、麻醉医生、手术室护士进行安全核查的培训，将核查时刻、核查内容做到标准化、流程化

④职能部门加大检查力度，建议纳入绩效考核 4、与上月对比：

上月安全核查正确率为84.1%，本月比上月下降了0.2%

安全核查正确率1051009590858075目标值4月份5月份84.183.9目标值4月份5月份100

（二）压疮发生率0.4%（目标值<0.03%） 1、存在问题：

本月发生两例压疮不良事件 时间：2016年3月28日

事件：男 68岁 1.76 87Kg 全麻下行皮瓣移植术手 仰卧位 左上肢 右下肢使用止血带 手术时间12小时 使用止血带7.5小时 术中出血800ml，输血2单位 术毕在左上臂三角肌外侧发现1.5*1.0厘米和1.0*0.5厘米水泡 上报事件为 2016年3月29日 2、原因分析：

①手术时间长，使用止血带长达7.5小时

②手术过程中，患者身上铺好无菌单，未能随时观察使用止血带部位的皮肤情况 ③巡回护士在止血带与患者皮肤之间垫一软布，但防压疮效果不佳 3、整改措施：

①与病房护士严格交接，密切观察患者皮肤变化 ②与本月质控会上进行讨论，分析原因及整改措施

③建议手术超过4小时，手术医生与患者术前沟通，有存在术中难免压疮的风险

④在未找到较好的措施之前，建议频繁或长时间使用止血带时，巡回护士在止血带与患者皮肤之间贴防压疮贴 4、与上月对比：

上月术中压疮发生率为0.16%，本月提高了0.24%

（三）手术交接落实率99.6%（目标值100%） 1、存在问题

术前未做手术标识（共检查20人，2人未做标识，正确率为90%）

2、原因分析：

①术者在接患者前未标记手术标识

②接手术人员与病房责任护士未能共同核对标识 ③术前做手术标识的意识不强 3、整改措施：

①严格按安全核查流程及等级医院评审细则执行，无手术标识，手术室人员不接

②与护理部沟通，强调手术室护士与病房护士共同对患者手术标识的核查无误后，方可接患者 ③与医务科沟通，建议加大对患者标识执行的检查力度 4、与上月对比：

手术交接落实率比上月提高了9.6%

（四）麻精药品管理合格率96%（目标值100%） 1、存在问题：

①标识不全，药品目录不全 ②存放混乱 ③近效期药品标识 2、原因分析：

①药品管理正在进行改进，部分标识没有进行整理 ②药品存放空间有限，申请的药品管理车未到达 ③等待药学部统一标识 3、整改措施： ①完善药品标识

②在现有条件下，合理摆放药品

③统一标识未到达之前，按照以前的进行标识

（五）不良事件报告合格率100%（目标值100%） 1、存在问题：

无安全预警相关警示资料 2、原因分析：

当事人忽略此一问题 3、整改措施：

质控会制定相关警示资料

（六）三、四级手术访视率85%（目标值≥90%） 1、存在问题：

在医院规定的术前访视时间内患者回家或外出（3月26日-4月25日，共完成三四级手术220例，其中33例未完成访视，访视率为85%）

2、原因分析：

①与患者沟通了解到医院未能给患者提供术前沐浴的场所及措施，所以要回家或外出洗澡 ②患者自行回家 3、整改措施：

①与医务处及护理部沟通，再次强调术前下午16：00-20：00为访视时间，需要患者及家属配合 ②如手术室护士因参加手术原因，未能在规定时间内完成访视，可提前电话通知病房护士，请其转告患者及家属预约访视的时间

（七）本月共检查6次培训，医院培训覆盖率16.7%，科室培训覆盖率91%，医院考核合格率 100 %，科室考核合格率100（目标值为≥95%）

100?`@ %0?%业务培训覆盖率91.00?.70%科室培训率95?.00%医院培训率95.70%目标值检查值目标值检查值

1、存在问题：四月份的医院培训覆盖率降低，4月9日护理部组织业务培训，24人应参加，实际参加

4人

2、原因分析：医院护理部安排业务培训虽提前有计划，但手术室工作被动，要根据手术安排参加人员，

当天手术间同开六台手术，故参加手术人员未能参加培训

3、整改措施：经科室讨论，建议医院培训，科室打印出参加培训的登记单，未能参加第一次培训人员

由科室安排，替手术人员与参加培训人员双计分，以提高培训率

4、与上月对比：

医院培训率降低了28.7%，科室培训率提升了1.6% （八）危急值报告合格率99%（目标值为100%）

1、存在问题：

主管医生签字为代签字 2、原因分析

①手术结束以后医生忘记签字 ②巡回护士忘记提醒 整改措施：

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/ern2.html