2015安全监督表格汇总版 - 图文

建设工程安全监督档案

目 录

一、建设工程施工安全监督备案登记（共11页，包括以下四项）

（一）工程概况；

（二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表； （三）危险性较大分部分项工程清单；

（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。

二、施工安全监督告知书

三、施工安全监督告知交底书 四、施工安全监督工作计划

五、建筑施工项目安全生产标准化自评表（施工前自评用表） 六、建设工程项目安全生产标准化评定意见表（施工前）

七、建筑施工项目安全生产标准化自评表（施工过程中自评用表） 八、建设工程项目安全生产标准化评定意见表（施工过程中） 九、施工安全监督抽查记录表 十、限期整改通知书

十一、停工（局部停工）整改通知书 十二、安全隐患整改报告 十三、恢复施工申请书 十四、恢复施工通知书

十五、中止施工安全监督申请书 十六、中止施工期间安全保障措施 十七、中止施工安全监督告知书 十八、恢复施工安全监督申请书 十九、恢复施工安全监督告知书 二十、终止施工安全监督申请书 二十一、终止施工安全监督告知书

二十二、项目安全生产标准化考评申请书

二十三、建设工程项目安全生产标准化评定意见表（竣工阶段） 二十四、建筑施工项目安全生产标准化自评表（竣工阶段自评用表） 二十五、项目安全生产标准化考评结果告知书 （注：红色为安监站用表，黑色为监督对象用表。）

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建设工程施工安全监督备案登记

工程概况 监督登记 备案编号 工程名称 □房建工程 总面□装修工程 积 工程类别及工程规模 m 2监督登记 备案日期 建设规模 （万元） （总造价） 单体个数 长度 面积 体积 个 KM 2 m 3 m 专业□道路□桥梁□轨道交通□隧道□管线□□市政工程 类别 热力燃气□构筑物□其他： □其他类别 单体名称 面积（ m） 2结构/层数 造价（万元） 建筑总高（m） 工程单体 明细 合同工期 是否房地产 工程地址 计划开工日期 □是 □否 投资方式 计划竣工日期 □政府投资 □社会投资 区 路 号 工程建设责任主体基本信息 建设单位 （盖章） 监理单位 （盖章） 资质证书编号 资质等级 资质证书编号 资质等级 资质证书编号 施工单位 （盖章） 资质等级 安全生产许可证编号 注：依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》建质[2014]154号文件的规定工程项目施工前，建设单位应当申请办理施工安全监督手续，并提交以下资料： （一）工程概况； （二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表； （三）危险性较大分部分项工程清单； （四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书； （五）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划； （六）施工合同及监理合同。 填报说明:本表共11页已包含第1-4项内容，第5-6项需建设单位另附。 - 2 -

建设、施工、监理、勘察、设计等单位及项目主要管理人员一览表

建设单位（盖章）： 工程名称： 日期： 年 月 日 工程建设 责任主体 建设单位 单位名称 主要管理人员 企业法定代表人 项目负责人 项目安全负责人 企业法定代表人 企业技术负责人 企业安全负责人 施工总承包单位 项目经理 项目技术负责人 专职安全员 专职安全员 专职安全员 企业法定代表人 企业技术负责人 监理单位 企业安全负责人 姓名 职务 联系电话 （手机） 执业资格证书或技术职称 安全生产 考核合格证 项目总监理工程师 项目安全监理工程师 -- 3 --

建设、施工、监理、勘察、设计等单位及项目主要管理人员一览表（续表）

建设单位（盖章）： 工程名称： 日期： 年 月 日 工程建设 责任主体 勘察单位 单位名称 主要管理人员 企业法定代表人 项目负责人 设计单位 专业分包单位 劳务分包单位 企业法定代表人 项目负责人 企业法定代表人 项目负责人 项目安全负责人 企业法定代表人 项目负责人 项目安全负责人

注：由建设单位填写，包含主要专业分包及劳务分包单位相关信息，附技术职称、安全生产考核合格证书、执业资格证书等复印件。

姓名 职务 联系电话 （手机） 执业资格证书或技术职称 安全生产 考核合格证号 -- 4 --

危险性较大的分部分项工程清单 工程名称： 危险性较大的分部分项工程清单 一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。 二、土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。 三、模板工程及支撑体系 （一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。 （二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及2以上；施工总荷载10kN/m及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 （三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 四、起重吊装及安装拆卸工程 （一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。 （二）采用起重机械进行安装的工程。 （三）起重机械设备自身的安装、拆卸。 五、脚手架工程 （一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。 （二）附着式整体和分片提升脚手架工程。 （三）悬挑式脚手架工程。 （四）吊篮脚手架工程。 （五）自制卸料平台、移动操作平台工程。 （六）新型及异型脚手架工程。 六、拆除、爆破工程 （一）建筑物、构筑物拆除工程。 （二）采用爆破拆除的工程。 七、其它 （一）建筑幕墙安装工程。 （二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。 （三）人工挖扩孔桩工程。 （四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。 （五）预应力工程。 （六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 一、深基坑工程 （一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 （二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降如涉及请在括号里打√，无此项请在括号里打╳ （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） -5-

水工程。 二、模板工程及支撑体系 （一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 （二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及2以上，施工总荷载15kN/m及以上；集中线荷载20kN/m及以上。 （三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上，搭设高度8m及以上。 三、起重吊装及安装拆卸工程 （一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。 （二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。 四、脚手架工程 （一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。 （二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 （三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。 五、拆除、爆破工程 （一）采用爆破拆除的工程。 （二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。 （三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。 （四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。 六、其它 （一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。 （二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。 （三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。 （四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的（ ） 危险性较大的分部分项工程。 其他情况请附表书面说明 我单位对该工程上述所报的危险性较大的分部分项工程清单完整性和准确性负责。在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位、监理单位按照建质[2009]87号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。 总监理工程师（签字）： 项目经理（签字）： 项目负责人（签字）： 建设单位（盖章） 监理单位（盖章） 施工单位安全部门（盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 -6-

建设单位法定代表人安全生产承诺书

针对我单位建设的 工程，作为该工程建设单位法定代表人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位法定代表人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺：

一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。

二、建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产教育培训制度。

三、组织制定安全生产规章制度。

四、督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

五、及时如实报告生产安全事故。

六、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。

七、在编制工程概算时，确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。

八、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。

九、落实《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市【2014】118号）的相关要求。 法定代表人基本信息：

姓名： 职务： 联系电话： 营业执照地址： 建设单位（签章）：

单位法定代表人（签字）：

年 月 日

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建设单位项目负责人安全生产承诺书

针对我单位建设的 工程，作为该工程建设单位的项目负责人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位项目负责人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺：

一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。

二、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。

三、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。

四、对建筑施工企业实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对建筑施工企业的项目自评材料进行审核并签署意见。

五、对被责令限期整改、停工整改的工程项目，在施工单位排除安全隐患，监理单位组织验收合格后，在形成的安全隐患整改报告上签字并加盖单位公章。

六、对勘察、设计、施工、监理等单位进行安全履约管理。

项目负责人基本信息：

姓名： 职务： 联系电话： 单位地址： 建设单位（签章）：

单位项目负责人（签字）：

年 月 日

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施工单位法定代表人安全生产承诺书

针对我单位承建 工程，作为该工程承建单位法定代表人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位法定代表人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺：

一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。

二、建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产教育培训制度。

三、组织制定安全生产规章制度和操作规程。 四、保证本单位安全生产条件所需资金的投入。 五、督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。

六、组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

七、及时如实报告生产安全事故。

八、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。 法定代表人基本信息：

姓名： 职务： 联系电话： 营业执照地址： 施工单位（签章）：

单位法定代表人（签字）：

年 月 日

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施工单位项目负责人安全生产承诺书

针对我单位承建 工程，作为该工程承建单位项目负责人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行项目负责人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺：

一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。

二、作为本工程项目负责人，取得相应执业资格证书。 三、作为本工程项目负责人，对该项目安全施工负责。 四、落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。

五、确保安全生产费用的有效使用。

六、根据本工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患。

七、及时、如实上报生产安全事故。

八、严格落实《建筑施工项目经理质量安全责任事项规定（试行）》（建质【2014】123号）和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（住建部17号令）的相关规定要求。

九、严格落实《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质【2014】111号）的相关规定要求。 项目经理基本信息：

姓名： 职务： 联系电话： 单位地址： 施工单位（签章）： 项目经理（签字）：

年 月 日

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监理单位法定代表人安全生产承诺书

针对我单位监理的 工程，作为该工程监理单位法定代表人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位法定代表人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺：

一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。

二、对本单位监理的工程项目落实安全生产监理工作全面负责。

三、建立健全组织机构，制定各级管理人员安全生产责任制，制定各项安全生产管理制度。

四、建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产教育培训制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。

五、对所监理的建设工程项目监理部安全监理工作进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。

六、严格落实《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)、《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建市【2006】248号文）和《建设工程施工安全监理规程》（XJJ044-2010）的相关规定要求。

法定代表人基本信息：

姓名： 职务： 联系电话： 营业执照地址： 监理单位（签章）：

监理单位法定代表人（签字）：

年 月 日

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监理单位项目负责人安全生产承诺书

针对我单位监理的 工程，作为该工程监理单位项目负责人（总监理工程师），按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位项目负责人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺：

一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。

二、按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对建设工程安全生产承担监理责任。

三、审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。

四、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要求施工单位整改。

五、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。

六、发现存在安全事故隐患，对施工单位拒不整改或者不停止施工的，及时向有关主管部门报告。

七、在实施监理工作过程中，严格落实《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)、《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建市【2006】248号文）和《建设工程施工安全监理规程》（XJJ044-2010）的相关规定要求。

总监理工程师基本信息：

姓名： 职务： 联系电话： 单位地址： 监理单位（签章）： 总监理工程师（签字）：

年 月 日

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施工安全监督告知书

：

你单位建设 工程，申请办理安全监督手续资料已收到，经查验，符合《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2014]154号）和我站办理安全监督手续的相关要求，同意进行施工安全监督登记备案。监督登记备案编号为 。

你单位在办理完施工许可手续后，应及时将施工许可手续资料向我站（科）提交，我站（科）将组织施工安全监督工作交底会，明确监督人员和监督工作计划，正式实施监督工作。

建设、施工、监理单位应当在交底会上提交保证工程施工安全的相关措施资料，包括工程项目安全管理组织机构及相应人员的安全生产岗位职责和工作制度等资料。对工程建设责任主体组织机构不全、岗位职责不清、关键岗位人员不到位的，我站（科）将责令限期改正，整改合格前，不得施工。

乌鲁木齐市建设工程安全监督站 告知日期： 年 月 日

告知书接收人签字：

注：本表一式两份，建设单位和安全监督站各一份。

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监督登记号

房屋(装饰)建筑施工安全监督告知交底书

工程名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 勘察单位： 设计单位： 监督小组： 、

科室负责人： 审核领导：

乌鲁木齐市建设工程安全监督站

年 月 日

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房屋建筑施工安全监督告知书

我站受政府建设行政主管部门委托，对本工程实施施工安全监督。

建设工程施工安全监督，是指住房城乡建设主管部门依据有关法律法规，对房屋建筑和市政基础设施工程的建设、勘察、设计、施工、监理等单位及人员（简称工程建设责任主体）履行安全生产职责，执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准等情况实施抽查并对违法违规行为进行处理的行政执法活动。

为使本工程施工安全监督工作顺利开展，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等法律、法规、规范性文件规定，现对以下事项进行告知，请予以配合支持。

一、工程建设责任主体和相关参建方的主要安全责任、义务及配合事项

（一）通用要求

1、工程建设责任主体与各参建方应当严格遵守法律法规、以及合同约定，对建设工程承担相应的施工安全生产责任，履行安全生产职责，执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准。我站对建设工程的监督抽查，不取代工程建设责任主体与各参建方应当承担的相应安全责任。

2、禁止施工许可范围以外的任何施工行为，若擅自组织施工，建设单位和相关责任单位承担一切后果及责任。

3、工程建设责任主体与各参建方在工程建设过程中应

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当尽量避免和减少对周边环境的不利影响。

4、工程建设责任主体与各参建方应当将涉及工程建设施工安全管理的各类技术档案资料常备现场，以备监督抽查。

5、工程建设责任主体与各参建方应当对提交的监督抽查材料的真实性、有效性负责。对涉及需要通过安全信息平台进行填报的内容，工程建设责任主体与各参建方应当按照要求，及时、准确进行信息采集和上报。

6、工程建设责任主体与各参建方应当针对包括但不限于我站监督小组提出的问题，举一反三，全面自查整改，经整改合格后方可进行下道工序施工，整改结果以整改报告书的形式及时提交我站，并附相关证明材料。

7、建设工程开复工前，施工单位安全生产管理机构应对该施工现场安全生产条件进行全面自查，符合条件后由建设单位、监理单位、施工单位项目负责人签字并加盖公章，提交我站监督小组。

8、施工现场发生安全事故，应当依照规定及时上报，不得无故拖延、隐瞒不报或擅自处理。

9、我站对施工现场发现的违法违规行为有权采取相应行政措施，工程建设责任主体与各参建方应当予以配合。

10、工程建设责任主体与各参建方对监督人员提出的有关工程安全的意见，如有不同看法，可以向监督人员提出，也可以向我站直接反映。

（二）工程建设责任主体与各参建方的主要安全责任 建设单位的主要安全责任

1、在施工合同中明确安全措施费用，以及费用预付、支付计划，使用要求及调整方式等条款。建设单位应当按合

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同约定及时将安全措施费用拨付给施工单位。

2、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。

3、对勘察、设计、施工、监理等单位进行安全履约管理。

4、不得对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求。

5、不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。

6、负责牵头组织签订建设工程项目施工安全责任保证书及两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时双方之间的安全生产管理协议。

7、工程项目依法发包给两个及两个以上施工单位的工程，不同施工单位在同一施工现场使用多台塔式起重机作业时，建设单位应当协调组织制定防止塔式起重机相互碰撞的安全措施。

8、对施工单位、监理单位的安全管理情况以及施工现场的安全生产状况，进行定期和不定期的安全检查，检查中发现的问题或安全隐患，立即要求受检单位限期整改，并对整改工作进行督促和检查。

施工单位的主要安全责任

1、建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。总承包单位依法将建设工程分包给其它单位的，分包合同中应明确各自的安全生产方面的权利、

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义务。总承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承当主要责任。

2、施工单位应严格落实《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》及《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》要求，配备与建设工程相适应的项目负责人及专职安全生产管理人员，并做好法人授权委托工作。

3、施工单位对建设工程安全施工所需费用，应当用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，按照投标承诺及合同约定有效使用，不得挪作他用。

4、按照住建部关于《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质【2014】111号）和《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）的文件要求，切实做好建筑工地安全生产文明施工管理工作。

5、施工单位安全生产管理机构应定期开展安全生产检查工作。对发现的安全生产隐患整改情况应进行跟踪落实。

6、建立健全安全生产事故隐患排查治理长效制度，对工程项目定期组织开展隐患排查治理工作，加大检查和隐患整改落实力度，及时消除存在的安全生产隐患，结合《关于加强乌鲁木齐市建设系统隐患排查治理常态化机制建设的实施方案》（乌建发【2015】 103号）的要求，登陆注册乌鲁木齐市安全生产隐患排查治理信息系统，每周通过隐患自查自报信息系统上报隐患排查治理情况。

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7、按照住建部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》规定，对施工过程中含有超过一定规模危险性较大的分部分项工程，严格执行专项施工方案专家论证程序，在施工过程中项目负责人按专项方案组织施工，并落实安全技术交底和检查验收工作。

8、作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。垂直运输机械、安装拆卸、起重信号、登高架设等作业人员必须持证上岗。建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当就有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员做出详细说明。

9、施工单位应建立重大危险源的登记、公示与监控制度。并在施工现场入口、施工起重机械、出入通道口、电梯井口等危险部位，设置明显的安全警示标志。

10、施工现场垂直运输设备的安装、拆卸、使用、维修保养等，应严格按照住建部《建筑起重机械安全监督管理规定》及《乌鲁木齐市建筑起重机械安全监督管理细则（试行）》的要求进行。

监理单位的主要安全责任

1、将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，明确安全监理范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等；依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的规定，对危险性较大的分部分项工程，应当针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施。

2、审查总、分包施工企业资质、安全生产许可证、三类人员及特种作业人员取得安全生产考核合格证书和操作

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资格证书。

3、审核总、分包施工企业工程项目安全生产保障体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全生产管理机构建立及人员配备情况。

4、审核施工企业工程项目应急救援和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况。

5、审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和《建筑施工现场环境与卫生标准》等标准要求情况。

6、对施工现场起重机械、自升式架设设施、安全设施及其他危险性较大分部分项工程履行验收手续；将危险性较大分部分项工程列入监理规划和监理实施细则，针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施，并在危险性较大分部分项工程施工过程中的关键环节、重点部位现场实施旁站监理。

7、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况。

8、督促施工单位进行安全自查工作，并对施工现场安全生产情况进行巡视检查，对发现的各类安全事故隐患，应书面通知施工单位，并督促其立即整改；情况严重的，监理单位应及时下达工程暂停令，要求施工单位停工整改，同时报告建设单位。安全事故隐患消除后，监理单位应检查整改结果，签署复查或复工意见。施工单位拒不整改或不停工整改的，监理单位应及时向我站或建设行政主管部门报告。检查、整改、复查、报告等情况应当记载在监理日志、监理月报中。

勘察、设计单位的主要安全责任

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１、勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。

２、设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。

其它单位的主要安全生产责任

１、出租单位、自购建筑起重机械的使用单位，应当建立建筑起重机械安全技术档案。

２、出租单位应当按《乌鲁木齐市建筑起重机械安全监督管理细则（试行）》（乌建发【2014】262号）文件要求，执行相关规定，在与使用单位签订的建筑起重机械租赁合同中，明确租赁双方的安全责任，并提交安装使用说明书。

３、从事建筑起重机械安装、拆卸活动的单位（以下简称安装单位）应当依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建筑施工企业安全生产许可证，并在其资质许可范围内承揽建筑起重机械安装、拆卸工程。

４、建筑起重机械使用单位和安装单位应当在签订的建筑起重机械安装、拆卸合同中明确双方的安全生产责任。实行施工总承包的，施工总承包单位应当与安装单位签订建筑起重机械安装、拆卸工程安全协议书。

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５、安装单位严格落实《乌鲁木齐市建筑起重机械安全监督管理细则（试行）》（乌建发【2014】262号）相关要求，履行其相应安全生产职责。

（三）其他要求

１、建设单位应当做好工地内工程建设参与各方的组织协调工作，做好工地周边被影响区域的社会稳定和协调工作，并建立相应的机制。

２、当施工工地安全责任管理单位为建设单位时，工地现场的安全责任由建设单位全权承担。

３、施工单位现场关键岗位人员对于投标承诺人员发生变更后，建设单位应当做好审核工作。

４、现场实行总监理工程师负责制，按照投标承诺配置现场监理人员。对于投标承诺人员发生变更后，建设单位应当做好审核工作。

５、延期使用的所有安全设施设备必须重新验收。若使用单位、责任单位发生变化的还应办理移交手续。

６、设计交底时，应当对涉及工程施工安全的重要部位和环节进行专项交底。、

７、建设单位委托的第三方工程监测单位和其他中介机构相关安全生产要求由建设单位进行告知。

８、涉及施工现场专业分包单位相关安全生产要求，由施工总承包单位进行告知。

二、施工安全监督的内容、程序和具体实施 （一）安全监督主要工作内容

1、抽查工程建设责任主体履行安全生产职责情况。 2、抽查工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制

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度及工程建设强制性标准情况。

3、抽查建筑施工安全生产标准化开展情况。 4、组织或参与工程项目施工安全事故的调查处理。 5、依法对工程建设责任主体违法违规行为实施行政处罚。

6、依法处理与工程项目施工安全相关的投诉、举报。 （二）施工安全监督工作程序

1、受理建设单位申请并办理工程项目安全监督手续。 2、市安监站收到建设单位申请办理施工安全监督手续时提交的资料后进行查验，必要时进行现场踏勘，对符合要

求的，在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》。

3、已办理施工安全监督手续并取得施工许可证的工程项目，市安监站组织建设、勘察、设计、施工、监理等单位及人员召开施工安全监督告知会议，提出安全监督要求。

4、制定工程项目施工安全监督计划并组织实施。 5、我站委派2名及以上监督人员对工程项目施工现场进行随机抽查。针对本项目实际情况，确定施工安全监督抽查频次不少于 次。

（三）施工安全监督采取的措施

1、要求工程建设责任主体提供有关工程项目安全管理的文件和资料。

2、进入工程项目施工现场进行安全监督抽查。 3、发现安全隐患，责令整改或暂时停止施工。 4、发现违法违规行为，按权限实施行政处罚或移交有关部门处理。

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5、向社会公布工程建设责任主体安全生产不良信息。 监督人员在抽查过程中发现工程项目施工现场存在安全生产隐患的，应当责令立即整改；无法立即整改的，下达《施工安全隐患整改通知书》，责令限期整改；安全生产隐患排除前或排除过程中无法保证安全的，下达《停工整改通知书》，责令从危险区域内撤出作业人员。对抽查中发现的违反相关法律、法规规定的行为，依法实施行政处罚或移交有关部门处理。

被责令限期整改、停工整改的工程项目，施工单位应当在排除安全隐患后，由监理单位组织验收，验收合格后形成安全隐患整改报告，经建设单位、施工、监理单位项目负责人签字并加盖公章，提交我站。我站收到施工单位提交的安全隐患整改报告和相关证明材料后进行查验，必要时进行现场抽查。

（四）中止施工安全监督

1、工程项目因故中止施工的，由建设单位申请办理中止施工安全监督手续，并提交中止施工的时间、原因、在施部位及安全保障措施、预计复工时间等资料。

我站收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求，在5个工作日内向建设单位发放《中止施工安全监督告知书》。我站对工程项目中止施工期间不实施施工安全监督。

2、中止施工的工程项目恢复施工，由建设单位申请办理恢复施工安全监督手续，施工单位开展复工条件自查并同时开展安全生产标准化自评，监理单位对施工单位自评情况进行监督落实并验收，验收合格后向我站提交经建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖公章的复工条件验收报告。

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我站收到建设单位提交的复工条件验收报告后，经查验符合复工条件的，应当在5个工作日内向建设单位发放《恢复施工安全监督告知书》，对工程项目恢复实施施工安全监督。

三、 安全生产评价及标准化考评

1、建筑施工企业应当建立健全以项目负责人为第一责任人的项目安全生产管理体系，依法履行安全生产职责，实施项目安全生产标准化工作。

2、项目应当成立由施工总承包及专业承包单位等组成的项目安全生产标准化自评机构，在项目施工过程中主要依据《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质【2014】111号）、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等开展安全生产标准化自评工作。

3、施工单位按照施工组织设计组织施工时，考虑工程施工实际进度和实际施工组织，施工现场在组织安全生产标准化评价工作时，保证每月进度评价1次。建设、监理单位应当对建筑施工企业实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对建筑施工企业的项目自评材料进行审核并签署意见。

4、我站在进行日常施工安全监督抽查时，同步进行对项目开展安全生产标准化工作的抽查，针对抽查结果按照《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质【2014】111号）第四章规定处理。

5、工程项目完工办理竣工验收前，由建设单位申请办理终止施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明，施工单位应当提交经建设监理单

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位审核的项目安全生产标准化自评材料。

我站收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求，在5个工作日内向建设单位发放《终止施工安全监督告知书》，同时终止对工程项目的施工安全监督。

我站按照有关规定，对项目安全生产标准化作出评定，向施工单位发放《项目安全生产标准化考评结果告知书》。

四、事故报告

1、工程项目在施工过程中发生生产安全事故，建设单位、监理单位、施工单位应按《乌鲁木齐市建委强化涉及建筑施工安全生产事故相关企业和人员监管工作的办法（试行）》（乌建发【2014】346号）文件规定逐级上报，保护好现场，并提交《生产安全事故报告》。

2、施工现场事故发生后，施工单位应当立即启动事故相应应急预案，采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

3、施工单位应认真处理善后事宜，配合有关部门做好事故调查工作。

五、特殊情况说明

六、公开办事制度

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1、联系人员

我站 工程师作为本工程项目监督联系人 联系电话： （办公室） （手机） 联系地址： 传真号码： （传真件请注明工地名称和监督人员姓名）

2、工作纪律

我站监督人员在施工安全监督工作过程中，每次到场监督人员应不少于2人，事先应出示监督证或行政执法证；如有滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守行为，请建设、勘察、设计、施工、监理等工程建设参与各方及时向我站举报投诉。

投诉举报电话：

监督人员（签名）：

乌鲁木齐市建设工程安全监督站（章）

年 月 日

以上告知事项已知晓，建设单位项目负责人（签名）： 以上告知事项已知晓，施工单位项目负责人（签名）： 以上告知事项已知晓，监理单位项目负责人（签名）： 以上告知事项已知晓，设计单位项目负责人（签名）： 以上告知事项已知晓，勘察单位项目负责人（签名）： 以上告知事项已知晓， 单位签收人（签名）：

注：本告知书一式两份，由建设单位抄送工程建设参与各方。

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监督备案号：

施工安全监督工作计划

工程名称： 工程地点： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 勘察单位： 设计单位： 监督小组： 、

科长（副科长）： 站长（分管领导）：

乌鲁木齐市建设工程安全监督站

年 月 日

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一、监督计划概述

1.监督计划由监督人员在首次监督会议实施监督告知后，根据工程项目实际情况编制。

2.监督计划原则上以中标通知书为一个监督单元统一编制。

3.监督计划是监督工作实施开展的指导性文件。由监督人员编制，经市安监站行政或业务分管领导审批后实施。 二、工程基本信息及责任主体联系方式

工程名称 工程类别 □房建工程 建筑□装修工程 面积 法定代表人 项目负责人 企业资质等级 法定代表人 监理单位 企业安全负责人 总监理工程师 安全监理 企业资质等级 法定代表人 m2 结构 工程造价 （万元） 层数 电话、手机 电话、手机 层 计划开工日期 建设单位（项目管理或代建单位） 计划竣工日期 职务 职务 □甲级 □乙级 □丙级 电话、手机 电话、手机 电话、手机 电话、手机 □特级 □壹级 □贰级 □叁级 电话、手机 电话、手机 电话、手机 电话、手机 电话、手机 电话、手机 电话、手机 电话、手机 电话、手机 企业安全负责人 施工单位 项目经理 项目技术负责人 专职安全员 专职安全员 专职安全员 勘察单位 设计单位 项目负责人 项目负责人 -29-

三、监督抽查方式

根据工程项目实际情况，采取抽查、抽测现场实物，查阅施工合同、管理资料，询问现场有关人员等方式，对不同阶段、不同部位的工程项目进行综合抽查、巡查、标准化评定。

四、监督抽查计划

1、监督人员依据法律法规和工程建设强制性标准，对工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行抽查。监督人员根据建设单位在申请办理安全监督手续时提供的危险性较大的分部分项工程清单确定重点监督抽查内容。

2、综合抽查不少于1次/年/监督单元；

房建工程开工前，施工项目安全保证体系抽查1次； 房建工程监督抽查 次/主体阶段/监督单元；监督抽查 次/装饰阶段/监督单元；

装饰工程监督抽查 次/装饰阶段/监督单元。 建筑施工安全生产标准化考评工作与日常安全监督同步开展；工程项目总的抽查频次不得少于监督告知书中的抽查频次。

3、当有下列情况时应增加该工程抽查次数： （1）有超过一定规模的危险性较大分部分项工程的； （2）发生生产安全事故的； （3）工地自我管理状况较差的。 五、监督组织

本工程委派 、 、 为监督人员，按照监督计划对工程项目各抽查分项进行随机抽查。每次抽查的监督人员不得少于2人，并做好监督工作记录。

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六、监督抽检计划表

抽查分项 工程整体综合检查 安全保证体系 （安全管理文明施工） 各方责任主体的 安全生产行为 基坑工程 脚手架工程 房建 工程 检查 内容 模板工程 安全防护 施工用电 起重机械 起重吊装 施工机具 符合前述增加抽查条件的工地 安全标准化考评 抽查时间 每季度一次 监督告知后 施工过程中 基坑阶段 主体、装饰阶段 主体、装饰阶段 主体、装饰阶段 主体、装饰阶段 主体、装饰阶段 主体、装饰阶段 主体、装饰阶段 增加工地抽查 条件具备 抽查类型 综合抽查 监督抽查 监督抽查 监督抽查 监督抽查 监督抽查 监督抽查 监督抽查 监督抽查 监督抽查 监督抽查 监督抽查 综合抽查 注：监督人员可根据不同工程增加重要分部分项内容。各抽查分项需在施工全过程中如数抽查到位。

本计划一式二份，建设单位一份（施工、监理单位由建设单位复印送达），安全监督站存档一份。

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附件1 安全监督 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 分部分项工程 内 容 结构层数 建筑面积 项目负责 人及电话 项目经理 及电话 总监理工程师及电话 预计实施时间 □开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽）、支一、基坑支护、护、降水工程 降水工程 □虽未超过3米但地质条件和周围环境复杂的基坑（基槽）、支护、降水工程 二、土方开挖工□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽） 程 的土方开挖工程 □各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模板、飞模工程 □混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设三、模板工程及跨度10m及以上；施工总荷载10KN/m2及以上； 支撑体系 集中线荷载15 KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程 □承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系 □采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量四、起重吊装及在10KN及以上的起重吊装工程 安装拆卸工程 □采用起重机械进行安装的工程 □起重机械设备自身的安装、拆卸 -32-

□搭设高度在24 m及以上落地式钢管脚手架工程 □附着式整体和分片提升脚手架工程 五、脚手架工程 □悬挑式脚手架工程 □吊篮脚手架工程 □自制卸料平台、移动操作平台工程 □新型及异型脚手架工程 六、拆除、爆破□建筑物、构筑物拆除工程 工程 □采用爆破拆除工程 □建筑幕墙安装工程 □钢结构、网架、索模结构安装工程 □人工挖孔桩工程 □地下暗挖、顶管及水下作业工程 七、其 他 □预应力工程 □新老管线碰接工程 □采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页）： 项目经理（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项目负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项填写工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”。如项目发生本说明 表未列危险性较大的分部分项工程，请单独列表说明。 根据中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质「2009」87号）第四条规定，对本单位所投资建设 工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任。 （本表共一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、市安监站各一份。）

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附件2

安全监督 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 分部分项工程 内 容 结构层数 建筑面积 项目负责 人及电话 项目经理 及电话 总监理工程师及电话 预计实施时间 □开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）、支护、降水工程 一、深基坑工程 □开挖深度虽未超过5米但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 □各类工具式模板工程：包括滑膜、爬模、飞模工程 □混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭二、模板工程及设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；支撑体系 集中线荷载20kN/m2及以上。 □承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg及以上，搭设高度8m及以上的。 □采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在三、起重吊装 100kN及以上的起重吊装工程 安装拆卸工程 □起重量300kN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程 □搭设高度在50 m及以上落地式钢管脚手架工程 四、脚手架工程 □附着式整体和分片提升脚手架工程 □架体高度20m及以上悬挑脚手架工程 -34-

□采用爆破拆除工程 □码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故五、拆除、爆破发生的特殊建、构筑物拆除工程 工程 □可能影响行人、交通、电力设施，通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 □文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程 □施工高度50 m及以上的建筑幕墙安装工程 □跨度大于36 m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60 m及以上的网架和索膜结构安装工程 六、其 他 □开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 □地下暗挖、顶管及水下作业工程 □采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页） 项目经理（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项目负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项填写工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”。如项目发生本表说明 未列超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，请单独列表说明。 根据中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质「2009」87号）第四条规定，对本单位所投资建设 工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任。 （本表共一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、市安监站各一份。

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建筑施工项目安全生产标准化自评表

（施工前自评用表） 工程名称： 施工单位： 建筑面积 项目经理 自评机构人员签名 结构层数 自评时间 形象进度 年 月 日 施工前自评工作主要包括以下内容： 1、施工项目的中标通知书、施工合同、施工许可证等基本建设程序符合性情况； 2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录建立情况； 3、施工项目安全生产管理组织机构及相应人员的安全生产岗位职责和工作制度等建立健全情况；关键岗位人员到位情况； 4、按照《施工企业安全生产管理规范》（GB50656-2011）规定施工前应建立完善的各项制度措施的情况； 5、施工组织设计、危险性较大分部分项工程清单以及专项施工方案的制定情况； 6、按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）规定中实际发生项目的检查落实情况； 7、扬尘污染措施的制定落实情况； 8、其他。 （相关表格及落实整改情况可附后） 自评结果： 经项目部施工前自评，以上自评内容 。 项目经理签名： 年 月 日 施工单位安全管理部门意见： 经复核，同意项目部自评结果。 施工企业负责人签名（盖章）： 年 月 日

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建设工程项目安全生产标准化评定意见表

（施工前）

监督备案号： 工程名称 结构层数 形象进度 建筑面积 工程造价 平方米 万 元 评定时段 年 月 日至 年 月 日 施工单位自评意见： 本单位已建立安全生产责任制体系和机构，配备安全生产管理人员，制定各项安全施工措施和方案，现场文明施工、安全防护和临时设施情况符合要求。 施工前经项目部依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）规定，该工程目前实际发生 个项目，得分： （相关表格附后）并自评，我单位复核，自评结果 。我单位将严格执行建筑安全生产管理的各项规定，确保施工安全。 评定负责人（签字）： 单位签章（公章）： 年 月 日 监理单位审核意见： 已检查施工单位安全生产责任制体系、机构建立情况，安全监管人员配备情况，各项安全施工措施与项目施工特点结合情况，现场文明施工、安全防护和临时设施情况，符合要求，请建设单位审查。 总监理工程师（签字）： 单位签章（公章）： 年 月 日 建设单位审核意见： 经我单位审查，施工、监理单位和现场各项安全生产条件符合开工要求。 项目负责人：（签字）： 单位签章（公章）： 年 月 日 注：1、施工单位工程项目严格按照《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质[2014]111号）和《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）要求,每月开展安全生产标准化自评工作（评价表附后）； 2、工程项目每月25日前完成当月自评，并将评定材料整理齐全留置现场备查；

3、建设、监理单位应当对建筑施工企业实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对建筑施工企业的项目自评材料进行审核并签署意见。

施工前安全生产标准化评定意见 -37-

建筑施工项目安全生产标准化自评表

（施工过程中自评用表） 工程名称： 施工单位： 建筑面积 项目经理 自评机构人员签名 结构层数 自评时间 形象进度 年 月 日 本月建筑施工项目安全生产标准化自评工作主要包括以下内容: 1、按照《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质[2014]111号）要求,依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评情况： 2、本月安全隐患排查治理情况； 3、本月奖惩情况（限期整改、停工整改、行政处罚、通报批评、通报表扬、表彰奖励：）；4、安全教育培训情况：其中应包括已取得平安卡人数；本月现场施工人数； 5、扬尘治理工作落实情况； 6、发生安全生产责任事故情况； 7、乌市安全生产管理平台登陆自查自报情况； 8、其他。 （相关表格及落实整改情况可附后） 自评结果： 本月经项目部自评，自评结果为 。 项目经理签名： 年 月 日 施工单位安全管理部门意见： 经复核，同意项目部自评结果。 施工企业负责人签名（盖章）： 年 月 日

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建设工程项目安全生产标准化评定意见表

（施工过程中）

监督备案号： 工程名称 结构层数 形象进度 建筑面积 工程造价 平方米 万 元 评定时段 年 月 日至 年 月 日 施工单位自评意见： 项目部依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59），对该工程目前实际发生 个项目进行标准化自评，得分： （相关表格附后），经我单位复核，自评结果： 。请监理、建设单位审核。 评定负责人（签字）： 单位签章（公章）： 年 月 日 监理单位审核意见： 经我单位审核，符合相关要求，同意自评意见，请建设单位审查。 总监理工程师（签字）： 单位签章（公章）： 年 月 日 施工阶段安全生产标准化评定意见注：1、施工单位工程项目严格按照《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质[2014]111号）和《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）要求,每月开展安全生产标准化自评工作（评价表附后）； 2、工程项目每月25日前完成当月自评，并将评定材料整理齐全留置现场备查；

3、建设、监理单位应当对建筑施工企业实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对建筑施工企业的项目自评材料进行审核并签署意见。

建设单位审核意见： 经我单位审查，符合相关要求，同意自评意见。 项目负责人：（签字）： 单位签章（公章）： 年 月 日 -39-

施工安全监督抽查记录表

工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 抽查内容： 形象进度 项目负责人 项目经理 总监理工程师 抽查意见：针对本次抽查发现的问题和隐患，要求工程各参建单位进行： □限期整改 □局部停工整改 □停工整改 本次抽查不代替参建各方应当承担的施工现场安全管理责任。工程参建各方应针对检查发现的问题和隐患，举一反三，全面自查并整改工程存在的安全隐患及问题，确保施工安全。 监督人员签字： 年 月 日 建设单位项目负责人签字： 年 月 日

项目经理签字： 总监理工程师签字： 年 月 日 年 月 日 注：本表为监督人员记录监督抽查情况用表，存档使用。

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限期整改通知书

：

你单位参建的 工程，（监督登记备案编号： ，施工许可证编号： ）， 年 月 日我站抽查发现存在以下安全隐患及问题：

以上问题，你单位应于 年 月 日前整改完毕并形成整改报告，经监理单位组织验收合格后方可继续施工或进行下一道工序，整改报告（附整改前后照片）由建设、监理和施工总承包单位项目负责人签字并盖单位公章报送我站。

本次抽查不代替参建各方应当承担的施工现场管理责任。该工程各参建单位应当针对以上问题举一反三，全面组织自查并整改工程存在的安全隐患及问题，确保施工安全。

监督人员签字： 乌鲁木齐市建设工程安全监督站

年 月 日

建设单位项目负责人签字： 项目经理签字： 总监理工程师签字：

第 页共 页

注：本表可复印，检查人员与受检人员各持一份。

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停工（局部停工）整改通知书

乌安监停[20 ]第 号

：

你单位参建的 工程，（监督登记备案编号： ，施工许可证编号： ）， 年 月 日我站抽查发现存在以下安全隐患及问题：

针对以上问题，责令你单位： □停工 □局部停工，立即组织进行整改。 年 月 日前整改完毕并形成整改报告。整改报告（附整改前后照片）由建设、监理和施工总承包单位项目负责人签字并盖单位公章，同时填报《恢复施工申请书》一并报送我站。经我站复核确认后方可继续施工或进行下一道工序。整改期间，各责任主体应采取有效措施，防止发生安全事故。

监督人员签字： 乌鲁木齐市建设工程安全监督站

年 月 日

建设单位项目负责人签字： 项目经理签字： 总监理工程师签字：

第 页共 页

注：本表可复印，检查人员与受检人员各持一份。

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安全隐患整改报告

乌鲁木齐市建设工程安全监督站：

我单位参建的工程（监督登记备案编号： ，施工许可证号： ）， 年 月 日在你站（科）监督抽查中，被责令。我单位已于年月日将该工程存在的安全隐患及问题整改完毕，现将整改内容汇报如下：

整改内容应包括：（宋体、小四、固定行距21） 1、 存在的安全隐患问题； 2、 整改措施：应针对《限期整改通知书》或《停工整改通知书》提出的问题，逐条写出对应的整改措施； 3、 整改结果； 4、 整改前后的影像资料对比照片（照片需附相关文字说明,并注明拍摄时间、地点），涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章； 5、 举一反三，自查自改的安全隐患及问题； 6、 总结经验； 7、 其他。 项目经理（签名加盖执业章）： 年 月 日 建设单位意见： 监理单位意见： 施工单位意见： （同意整改结果） （已整改完毕，验收合格） （安全隐患已整改完毕） 签字盖章：（项目负责人） 签字盖章：（总监签字） 签字盖章：（企业安全负责人） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 第 页共 页

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恢复施工申请书

乌鲁木齐市建设工程安全监督站：

我单位参建的 工程（监督登记备案编号： ，施工许可证号： ）， 年 月 日在你站经我单位组织落实整改已于 年 月 日将该工程存在的安全隐患及问题整改完毕（详情请见整改完成报告），现申请恢复施工。

附：整改完成报告。

项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：

年 月 日

监理单位意见：

总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：

年 月 日

建设单位意见：

项目负责人（签字） 建设单位（盖章）：

年 月 日

注：1、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章。

2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督，并对整改情况进行盖章确认。 3、本申请书一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

（科）监督抽查中，被责令停工整改（乌安监停字第 号）。

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恢复施工通知书

乌安监 复[20 ]第 号

：

你单位参建的 工程监督登记备案编号： ，施工许可证编号： ）， 年 月 日在我站监督抽查中，针对现场存在安全隐患及问题，发出《停工整改通知书》（乌安监停字第 号），责令你单位：□局部停工 □停工 进行整改。你单位已按有关程序进行整改处理，并按要求上报了整改报告和相关资料。经我站监督人员查验，符合恢复施工要求。

现通知你单位恢复施工，希望你单位认真吸取本次教训，严格落实安全生产主体责任，做好后续施工现场安全生产管理工作。

复核人员签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：

乌鲁木齐市建设工程安全监督站

年 月 日

通知书接收人签字：

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