门诊急诊不合理用药处方分析

处方分析

２２０

ＨｅｒａｌｄｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅＶ０１．２６Ｎｏ．２Ｆｅｂｌｌｌａｒｙ２００７

生，但也要看患者的具体耐受情况而定。在老年女性患者中，长期大量使用本品时，主要表现在口舌、颜面与下颌出现有节律的不自主运动，舌部蠕动为识别这种症状的先兆。另外，长期用药需要停药时，应在几周之内逐渐减量，骤然停止可出现迟发型运动障碍。胰岛素与相关药物尚无相互影响的报道。

患者在用药１５ｄ后不自主运动明显减少，但３次尿液检查

经过近２０ｄ的治疗，患者不自主运动得到明显改善。但是患者白天经常乏力，昏睡，而且走路仍需要人搀扶，电解质和血糖各项指标均在正常参考值范围内。患者的乏力原因是否与用药有关？笔者认为有一定的关系，８４岁的老年人肝、肾功能只及成人的５０％，药物代谢、排泄较慢，也容易产生不良反应。考虑到硫必利虽然有乏力的不良反应报道，但作为对抗舞蹈病的主要药物，其剂量暂时不予更改，而将氟哌啶醇用量减少为ｌｍｇ’ｂｉｄ。通过与患者及家属的沟通发现：因为患者年纪偏大，又不愿与人讲话，所以白天输液后即整日躺在床上昏睡，夜间不寐时口服佳乐安定片Ｏ．４ｍｇ。考虑到该药物也是可能引起患者乏力的原因，故建议停用。同时通过与患者及家属聊天，开导老人白天要定时适量运动，提高生活自理能力，减轻了患者的心理压力。４结果

经过了２８ｄ的治疗，患者不自主运动症状明显减少，只有上臂轻微不自主运动，空腹血糖控制在５．２ｍｍｏｌ Ｌ．１，餐后２ｈ血糖６．４ｍｍｏｌ Ｌ－ｌ，血压降至１４０／８０ｍｍＨｇ，神志清醒，心率８０次 ｍｉｎ～，律齐。日常生活已能自理，双侧巴彬斯基征（．），准予出院。

只有医生、药师、护师、检验师共同努力，齐心协力与疾病作斗争，才能为患者解除疾病带来的痛苦。

均提示有５—７个白细胞，提示有尿路感染。喹诺酮类药物对

泌尿系感染效果较好，在中段尿培养结果尚未出来之前，临床医师给予左氧氟沙星抗感染治疗３ｄ，可患者应用左氧氟沙星后，不自主运动较之前加剧。原因可能在于喹诺酮类药物可通过中枢神经系统，穿过血一脑屏障，有引起神经系统反应的不良反应，尚有静脉滴注引起震颤麻痹征候群的报道。３ｄ后的中段尿培养结果提示有大肠埃希菌生长，依据药敏结果，考虑到患者曾因囊肿而切除右肾，虽然目前。肾功能尚可，但仍不宜选用氨基苷类药物，喹诺酮类药物又可引起舞蹈病加剧，所以药师建议停用左氧氟沙星，选用头孢呋辛行抗感染治疗。

究竟尿中白细胞有多少才能定义为“尿路感染”需要结合临床的具体病情而定，有少量白细胞只能提示有炎性改变，但不一定是细菌感染。另外，标本的采集与留取也是影响结果的重要因素。对于女性中段尿的留取，更需要严格消毒后取样。所以对于该８４岁的女性患者，临床元尿频、尿急、尿痛等现象，只要注意清洁卫生或用妇科洗液处理即可控制病情。

门诊急诊不合理用药处方分析

汪

．

宇，朱志忠，周晨亚，陈

川

（江苏省常熟市第二人民医院药剂科，２１５５００）

目的

了解门诊不合理用药情况，提高医院用药水平。方法随机抽取门诊急诊处方１ｌ２８７张，从中

［摘要］

挑选出不合理用药处方进行归类分析。结果不合理用药处方５３３张，不合格率４．７２％。发生频率较高的不合理处方包括给药间隔不合理、给药剂量不合理、药物配伍不合理等。结论存在一定程度的不合理用药现象，主要是由临床医生的知识结构缺陷和药师审查处方不严引起。

［关键词］

用药不当；处方分析；合理用药

Ｒ９６９．３

［中图分类号】［文献标识码】

Ｃ

［文章编号］

２结果

１００４旬７８１（２００７）０２—０２２０旬３

为保证药物使用安全、有效、经济，我院药事部门定期组织药师审核门诊急诊处方，回顾性分析处方内容，评价用药合理性，对发生频率高又有共性的不合理用药，归纳成文后反馈到临床各科室，以期提高医院用药水平。１资料与方法

１．１１１

共审核处方１１２ｓ７张，挑选出不合理用药处方５３３张，占所查处方的４．７２％。存在问题主要表现在以下几个下面：给药间隔不合理，给药剂量不合理，重复用药，治疗药物选用不当，静脉药物使用不当，不恰当的联合用药，理化配伍禁忌，给药途径不当。具体结果见表１。３分析

３．１给药间隔时间不合理时间依赖性抗菌药物１ｄ给药１次，是此次审方中最突出的问题，其中克林霉素２６１例，头孢替安３２例，头孢呋辛钠１２例，头孢替唑１５例，占不合理用药的６０．０３％。有处方给予头孢羟氨苄５００ｍｇ口服，ｔｉｄ；头孢呋辛酯

２５０

资料从我院２００５年第四季度门诊急诊处方中随机抽取２８７张处方。

１．２研究方法以药品说明书、《中华人民共和国药典 临床

用药须知》（２０００版）、《药物临床信息参考》和相关文献为依

据，分析用药中存在的问题，并对其进行汇总和分析。

［收稿日期］２００６—１０．１７［作者简介］

汪宇（１９７０一），男，江苏常熟人，主管药师，学士

ｍｇ口服，ｔｉｄ。以上两种药物同属时间依赖性抗菌药。药动

主要从事医院药学工作。电话：０５１２—５２７０６８４２。万方数据　

学研究表明，头孢羟氨苄自胃肠道吸收较头孢氨苄和头孢拉定

处方分析

医药导报２００７年２月第２６卷第２期

缓慢。但血药浓度较后二者持久。空腹口服头孢羟氨苄、头孢氨苄和头孢拉定各５００ｍｇ后，平均血药峰浓度分别为１６，２１，

１８

ｍｇ Ｌ－ｌ，４ｈ后血药浓度分别为５，ｌ，ｌｍｇ Ｌ一，故头孢羟氨

苄常用量为每次５００ｍｇ，ｂｉｄ即可，而不必每天３次口服。头孢呋辛酯的ｆｍ也较头孢氨苄和头孢拉定长（老年患者更长），也只需将日剂量５００ｍｇ分２次给药即可。

另有处方头孢氨苄缓释片５００ｍｇ口服，ｔｉｄ。缓释片延长了药物浓度超过ＭＩＣ的时间，只需每次５００ｍｇ，ｂｉｄ即可。有医师将芦氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星１日多次给药。喹诺酮类药属浓度依赖性抗菌药，血药浓度升高，杀菌活性增强。此类药物剂量对细菌的清除起着非常重要的作用，而药物的暴露时间对治疗效果影响较小，其特点是具有首剂效应和较长的抗菌后效应，将日剂量单次给药疗效更好。但必须指出，喹诺酮类杀菌作用和毒性作用都呈浓度依赖性，至于国产左氧氟沙星能否减少给药次数而提高单次剂量至５００ｍｇ，目前没有资料可供参考（而原研药的安全性保障已有足够证明），所以临床应用必须十分谨慎…。

有处方给予美洛昔康７．５ｍｇ口服，ｔｉｄ；或氯雷他定颗粒５ｍｇ口服，ｔｉｄ（儿童）；或阿昔洛韦２００ｍｇ口服，ｔｉｄ。有些药物半衰期较长，如美洛昔康约为２０ｈ，每日给药１次即可。氯雷他定半衰期约为１０ｈ，主要代谢产物去羟基乙氧基氯雷他定亦具有抗组胺活性，所以每日也只需给药１次。而阿昔洛韦口服吸收差，约１５％一３０％由胃肠道吸收，半衰期约为２．５ｈ，常规剂量为１次２００一４００ｍｇ，１日４或５次。

表ｌ不合理用药情况统计结果类型

例数

占不合理用药比例／％

给药间隔不合理

３３７６３．２３给药剂量不合理

３９７．３ｌ重复用药

１７３．１８治疗药物选用不当

２２４．１２静脉药物使用不当

４６８．６３不恰当的联合用药５１９．５７理化配伍禁忌１３２．４３给药途径不当

８

１．５０

３．２给药剂量不合理有处方在给予老年人服用唑吡坦时未

减量。有证据表明，服用唑吡坦有与剂量相关的不良反应，尤其对中枢神经系统的作用和胃肠蠕动增加。老年患者更易产生上述不良反应，对６５岁以上患者应将剂量调整为５ｍｇ（半片），否则易出现意识模糊、头晕、共济失调、恶心、腹泻等不良反应。另有处方中聚乙二醇４０００过量。过量服用可能导致腹泻，并且不宜长期服用。有处方要求联苯苄唑软膏１日数次涂患处，皮肤癣菌病外用此药效果佳，并且此药在皮肤存留时间长，每日用药１次即可，最好于睡前涂患处。有处方给予阿司匹林（１００ｍｇ）肠溶片口服，１日３次。小剂量阿司匹林（７５—

１００

ｍｇ）可抑制血小板黏附和聚集，目前认为７５—１００ｍｇ阿司

匹林是高危患者长期服用预防严重心血管事件的最佳剂量，合理的服用方法是每晚７５～１００ｍｇ，于饭后用温水送服。还有处方将双氯芬酸钠缓释胶囊１日多次口服。双氯芬酸钠缓释胶囊为缓释制剂，通过缓慢释放药物达到长效目的，１日１次即可达到有效血药浓度，又不易发生蓄积中毒。根据药动学原理，

万　

方数据 ２２１

药物剂量增加，并不能使药物作用强度相应增加，只能增加不良反应。中成药成分复杂，往往不易掌握其常用剂量，须遵说明书标示用法。如云南白药，成人正常用法为每次２５０—５００ｍｇ（每粒２５０ｍｇ），每日４次。如果一次服量超过５００ｍｇ，就可能引起头晕、恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷，甚至造成肾衰竭。又如伤痛宁片须每次５片，１日２次口服。

３．３重复用药有处方中同时使用１种以上的非甾体抗炎药（ＮｓＡＩＤ）。如双氯芬酸钠合用复方氯唑沙宗（含对乙酰氨基

酚），双氯芬酸钠合用美洛昔康，同时口服和外用双氯芬酸钠

等。同时使用１种以上的ＮｓＡＩＤ，可能通过协同作用而增加消化道溃疡及出血的可能。有关研究证实，外用ＮｓＡＩＤ与口服ＮｓＡＩＤ具有相同疗效，且外用ＮＳＡＩＤ具有局部组织有效浓度高、起效迅速、不良反应小等优点，是治疗肌肉、软组织和关节疼痛的理想选择。

此外，还有班布特罗合用舒利迭（沙美特罗／氟替卡松吸人剂）等错误用法。两药都是Ｂ：受体激动药，能迅速使支气管扩张，缓解支气管痉挛及伴随症状。合用作用增强，不良反应也增强。目前对１２岁以下儿童使用此类药物的安全性尚不明确，该患者为９岁儿童，合用更应谨慎。此外还有吡拉西坦合用康脑灵。康脑灵是吡拉西坦与脑蛋白水解物的复方制剂，单用后者即可。氯雷他定颗粒合用复方福尔可定糖浆。后者含强效Ｈ，受体拮抗药盐酸苯丙烯啶，单用即可抑制变态反应的发生，合用可增加这类药物的不良反应。３．４治疗药物选用不当

临床诊断为急性胃肠炎的糖尿病患

者（７６岁）错误的选用加替沙星。加替沙星可引起糖尿病患者高血糖和低血糖事件发生。相关不良反应报告显示，与加替沙星有关的血糖紊乱事件明显高于其他喹诺酮类药物，建议换用对血糖影响较小的环丙沙星。临床诊断为感冒、咳嗽患者选用氯雷他定。普通感冒引起的急性咳嗽以及一些非变态反应原引起的鼻后流涕综合征并非由组胺介导旧Ｊ，用非镇静的第二代抗组胺药治疗无效，换用第一代抗组胺药联合减充血剂治疗效果较好。第一代抗组胺药可以通过血－脑屏障，除阻断组胺外，还具有抗胆碱能作用，这种神经药理学作用可能是其镇咳的独特原因。另外还有临床诊断为甲沟炎患者，选用阿莫西林胶囊。阿莫西林在骨、关节、软组织处渗透力较差，不能在炎症部位达到有效血药浓度。建议换用在该处有较强渗透能力的克林霉素胶囊。临床诊断为支气管扩张伴咯血患者选用头孢哌酮／舒巴坦钠。所有的头孢菌素类药都能抑制肠道菌群产生维生素Ｋ，因此有潜在的致出血作用。头孢哌酮具有的四氮唑硫甲基侧链，还能在体内干扰维生素Ｋ循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致明显的出血倾向。临床诊断为慢性前列腺炎患者口服头孢克肟。慢性前列腺炎患者宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺

酮类、磺胺类、大环内酯类、四环素类等，疗程为４—６周。还有

对老年患者使用阿米卡星。鉴于氨基苷类抗生素普遍存在耳毒性和肾毒性的安全隐患，为防止不良反应的发生，儿童及老年人应尽量避免使用此药。３．５静脉药物使用不当

处方分析

２２２

３．５．１

输液溶媒选择不当

如将青霉素类药加入葡萄糖注射

液。葡萄糖注射液的ｐＨ值为３．２—５．５，青霉素水溶液稳定的

ｐＨ值为６．０～６．５，用葡萄糖注射液配伍青霉素可加速青霉素

的Ｂ－内酰胺环开环水解而使效价降低。除苯唑西林等异嘿唑青霉素在葡萄糖液中稳定外，其余药物不耐酸，在葡糖注射液

中可有一定程度的分解。氨苄西林、阿莫西林在葡萄糖注射液

中不仅被葡萄糖催化水解，还能产生聚合物，增加变态反应的发生率。因此此类药物宜选用０．９％氯化钠等中性注射液做输液溶媒。头孢菌素类药物的Ｂ－内酰胺环较青霉素类稳定，可与葡萄糖注射液配伍，实验也证明头孢菌素类药与０．９％氯化钠

溶液配伍稳定性强于葡萄糖注射液。但对于某些心功能不佳

的患者，为避免诱发心力衰竭，青霉素类和头孢菌素类可使用

５％葡萄糖注射液作为输液溶媒。中药注射剂成分复杂，与其他药物配伍可能发生的反应难以预测，易使溶解度下降或产生聚合物出现沉淀，使药效降低，发生不良反应的机会也增高。

因此在静脉滴注中药时应按说明书规定的剂量，采用规定的输

液溶媒。如双黄连注射液应加入１０％葡萄糖注射液，生脉饮注

射液应加入５％葡萄糖注射液。又如灯盏细辛含酚酸类成分，在酸性条件下易析出，因此宜加入中性的Ｏ．９％氯化钠葡萄糖注射液。水溶性维生素宜加入无电解质的葡萄糖注射液。３．５．２输液溶媒量不当

在液体量许可情况下，药品应于最

适宜浓度配制，如阿奇霉素输液适宜浓度１．０～２．Ｏ

ｍｇ ｍＬ～，

加替沙星为２ｍｇ ｍＬ．１，克林霉素为不大于６ｍｇ ｍＬ＿ｌ。对此，医师开处方时应重视。另外，阿米卡星说明书规定静脉用药时每５００ｍｇ须加入Ｏ．９％氯化纳注射液或５％葡萄糖注射液或其他灭菌稀释液１００～２００

ｍＬ。

３．５．３未先用灭菌注射用水溶解头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、

阿奇霉素、更昔洛韦等注射用灭菌粉末在配制时要求先用灭菌注射用水溶解后再缓缓加人适量的输液载体中，但在实际操作时往往省略了这一步，故常出现乳白色浑浊的现象。医师处方时应开具灭菌注射用水。３．６不合理的联合用药

３．６．１

阿奇霉素与克林霉素联用大环内酯类药物在靶位上

均可置换克林霉素，或阻抑克林霉素与细菌核糖体５０ｓ亚基的结合，体外试验显示克林霉素与大环内酯类药物具拮抗作用，故两者不宜合用。

３．６．２依巴斯汀合用罗红霉素

研究表明，当依巴斯汀与罗

红霉素（已知这两种药物均可延长ＱＴ间期）联合用药时，有药动学和药效学方面的相互作用，使依巴斯汀的血药浓度增高，合用时应谨慎。

３．６．３克拉霉素合用地高辛

由于大环内酯类药物可清除肠

内菌群，从而减少地高辛肠内破坏，使地高辛血药浓度升高而发生毒性作用。必须联用时，应进行血药浓度监测。

３．６．４克林霉素联用阿米卡星

两者都有神经肌肉阻滞作

用，合用可导致骨骼肌软弱和呼吸抑制。３．６．５左氧氟沙星合用铝碳酸镁

氟喹诺酮类药不宜与含

铝、镁、钙、铋等二价或三价金属离子的药物以及铁剂、抗胆碱

药或牛奶同服，因可通过螫合作用或其他机制形成不易溶解的

万　

方数据ＨｅｍｌｄｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅＶ０１．２６Ｎｏ．２Ｆｅｂｍａｒｙ２００７

复合物而影响其吸收。不能避免时应在服本品前２ｈ或服药后

６

ｈ服用。

３．６．６环丙沙星合用氨茶碱环丙沙星可能由于与细胞色素结合位的竞争性抑制，导致茶碱的清除明显减少，血药浓度升高，易出现恶心、呕吐、震颤、心悸等茶碱中毒症状，建议换用对茶碱代谢影响较小的氧氟沙星。若不可避免同时应用这两种药物，应监测茶碱浓度且茶碱剂量应适当降低。３．６．７诺氟沙星注射液合用碳酸氢钠注射液

后者为碱性，

可降低诺氟沙星在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性。故应

避免同用尿碱化药，并建议多饮水以保持２４ｈ排尿量＞１２００

ｍＬ。

３．６．８酮替芬合用消渴丸酮替芬与口服降血糖药合用时，少数糖尿病患者可见血小板减少，应避免合用。３．６．９芦氟沙星合用双氯芬酸钠

ＮＳＡＩＤ与喹诺酮类合用可

能增加对中枢神经的刺激，并有发生惊厥的危险。

３．６．１０头孢哌酮合用布洛芬头孢哌酮有潜在的出血倾向，与非甾体抗炎镇痛药同用时，由于对血小板的累加抑制，可增

加出血的危险。

３．７理化配伍禁忌将地塞米松加入甘露醇注射液。甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注。有处方将维生素Ｋ与维生素ｃ联合静脉滴注。维生素Ｋ为一种弱氧化剂，若与还原剂维生素ｃ配伍，则结构可被还原，从而失去止血作用。有处方要求同时口服维生素ｃ和维生素Ｂ：。维生素ｃ在碱性溶液中易被氧化，维生素Ｂ：具有生物碱作用，两者合用时维生素Ｂ：可加速维生素ｃ的氧化而失效，维生素ｃ还原性可使Ｂ：效能减低ｄ丹参及含丹参的中成药不宜与维生素Ｂ。、维生素Ｂ：合用。因为丹参的水溶性成分能与这些药物结合产生沉淀，降低疗效。３．８给药途径不合理

有处方将头孢哌酮／舒巴坦钠静脉注

射。该药只能用于静脉滴注。有处方要求胸腺素仅，肌内注射。该药不应作肌内注射或静脉滴注，应使用随盒的１．０ｍＬ注射用水溶解后作皮下注射。还有氯霉素滴眼液滴耳。中耳炎患者由于黏液分泌物存在，使药物很难达到中耳部。制备滴耳剂

时，需加入溶菌酶或玻璃酸酶以淡化分泌物，有利于药物的分散。因此，滴眼液不能用于滴耳。４讨论

医师应以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，根据

法定的药品信息资料，安全、有效、经济、适当地使用药物，避免不合理用药和滥用药物，减少药物不良反应和药源性疾病的发生。另一方面，药房调剂人员应提高对不合格处方的判断能

力，依《处方管理办法（试行）》赋予的权力和责任，对处方用药

适宜性进行审核，严把处方审查关。医院药事管理部门应加大

对合理用药的宣传力度，定期举办处方分析知识讲座，积极开

展处方审查及评议，提高临床医生和药师的素质，促进临床合理用药。

［参考文献】

［１］

何礼贤．左氧氟沙星（可乐必妥）治疗ＬＲＴＩ临床应用的拓展和安全性再评价［Ｎ］．中国医学论坛报，２００４，３１（３９）：５８．

［２］黄绍光．咳嗽的药物治疗［Ｊ］．中国医学论坛报，２００５，３２（１４）：２０．

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/en3i.html