四川省中医医院评审标准(2) - 图文

四川省中医医院评审标准

（试行）

四川省中医药管理局

二○○九年九月

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第一部分

医院中医特色优势基本准入标准

四川省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）申报等级评审中医特色优势基本准入标准

序号 指 标 分值 评分细则 医院名称不规范不得分；医院制定中医特色优势建设规划并按年度实施，无中医特色优势建设规划和年度实施计划不得分，年度实施计划未落实扣2分。 得分 1 A.医院使用规范名称；（4分） B.坚持中医医院办院方向；（4分） 8 2 A.中医医院中医医师、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。 B.中医专科医院中医医师、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。 C.中西医结合医院中医医师（含中西医结合医师）、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。 A.中医医院临床科室设置中医科室比例不低于临床科室设置的60%。B.中医专科医院临床科室设置中医科室（含专科二级分科）比例不低于临床科室设置的60%。 C.中西医结合医院临床科室设置中医、中西医结合科室比例2

10 每降低5%扣1.5分，＜50%不得分。 3 科室比例共6分，每降低5%扣1.5分，＜40%不得分。 10 中医特色病区和“治未病”科室各2分，共4分，设立得分，未

不低于临床科室设置的60%。各类医院均应设立中医特色病区；设立中医“治未病”科室。 三级医院地市级以上重点中医专科＞5个，二级医院地市级以上重点中医专科＞3个。（6分） 制定并实施重点专科优势单病种诊疗、护理常规。（4分） 设立不得分。 重点中医专科每少1个扣2分，三级医院少于3个不得分，二级10 医院少于2个不得分。 优势单病种诊疗、护理常规未制定不得分，运用不好扣2分。 8 6 30 每少3个扣1分，三级医院少于20个不得分，二级医院少于10个不得分。 未执行不得分 每降低1%扣1分，中药＜50%或中药饮片＜20%不得分。 4 5 6 7 三级医院开设中医（中西医结合）专科（专病）门诊＞30个，二级医院开设中医（中西医结合）专科（专病）门诊＞15个。 执行《中医、中西医结合病历书写基本规范》。 医院中药（饮片、中成药、院内中药制剂）的使用经额占医院药品使用经额的比例＞50%。其中中药饮片＞20%、院内中药制剂、中成药30%。 医院门诊中医治疗率平均不低于85%，病房中医治疗率平均不低于50%。 8 每降低5%扣1分，门诊＜50%不10 得分，病区＜30%不得分。 中医药技术运用率每降低5%扣1分，＜60%不得分。 三级医院无制剂室不得分，二级医院无院内中药制剂不得分。 9 医院中医药技术运用率不低于90%；（4分） 建有中药制剂室或有院内中药制剂。（4分） 8 3

自查得分： 备注：中医特色优势基本准入指标反映医院坚持中医办院方向和中医内涵建设情况。医院在申报等级评审前，应对照此表进行自查，得分在80分以上者，具备申报等级医院资格，进入医院等级评审。

第二部分

医院管理运行评审标准

评审标准目录

一、医院管理（200分） 1 （一）依法执业（20分） ................................................................................................................................................................................................... 1 （二）组织机构和管理（20分） ....................................................................................................................................................................................... 3 （三）人力资源管理（30分） ........................................................................................................................................................................................... 5 （四）应急管理（20分） ................................................................................................................................................................................................... 7 （五）信息系统（20分） ................................................................................................................................................................................................... 8 （六）财务管理（30分） ................................................................................................................................................................................................. 10 （七）后勤保障管理（20分） ......................................................................................................................................................................................... 12 （八）医疗仪器设备管理(10分) ..................................................................................................................................................................................... 15 （九）中医药文化建设（20分） ..................................................................................................................................................................................... 17 （十）院务公开管理(10分) ............................................................................................................................................................................................. 18 二、医疗质量管理（380分） ........................................................................................................................................................................................... 19

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（一）医疗质量管理组织（10分） ................................................................................................................................................................................. 19 （二）全程医疗质量管理（30分） ................................................................................................................................................................................. 20 （三）医疗技术管理（20分） ......................................................................................................................................................................................... 22 （四）重点专科质量管理（30分） ................................................................................................................................................................................. 24 （五）门诊工作质量管理(20分) ..................................................................................................................................................................................... 26 （六）急诊质量管理﹙30分﹚ ......................................................................................................................................................................................... 27 （七）病房质量管理﹙40分﹚ ......................................................................................................................................................................................... 29 （八）重症监护质量管理(30分) ..................................................................................................................................................................................... 32 （九）感染性疾病和医院感染管理(40分) ..................................................................................................................................................................... 34 （十）医技科室的质量管理(40分) ................................................................................................................................................................................. 38 （十一）药事质量管理（20分） ..................................................................................................................................................................................... 42 （十二）输血质量管理（10分） ..................................................................................................................................................................................... 44 （十三）病案质量管理（20分） ..................................................................................................................................................................................... 46 （十四）护理质量管理（40分） ..................................................................................................................................................................................... 47 三、医疗安全（100分） 51 （一）医疗服务安全（40分） ......................................................................................................................................................................................... 51 （二）建筑、设备、设施安全（30分） ......................................................................................................................................................................... 53 （三）危险物品及要害部门安全（30分） ..................................................................................................................................................................... 54 四、医院服务（50分） 54 （一）维护患者合法权益（18分） ................................................................................................................................................................................. 54 （二）服务行为和医德医风（18分） ............................................................................................................................................................................. 56 （三）服务环境和服务流程（14分） ............................................................................................................................................................................. 57 五、医院绩效（70分） 58 （一）社会效益（25分） ................................................................................................................................................................................................. 58 （二）工作效率（25分） ................................................................................................................................................................................................. 61 （三）经济运行状态（20分） ......................................................................................................................................................................................... 62 六、技术水平（200分） 63

附件：四川省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）评审标准参考指标

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一、医院管理（200分）

（一）依法执业（20分）

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分得分 值 4 1．严格执行医疗卫生查阅职工教育、综合评价，无依据证明已执行相关及中医药管理法律、相关法律、法规贯彻落规章制度、督促的法律法规和规章不得分；有缺陷法规、规章，诊疗、实情况。 检查、工作记录扣1分。 护理规范。（4分） 等文字资料 目前运行诊疗科1.执业许可证的诊疗科目的执业许可证2．严格按照卫生行政目范围与运行的诊疗科出现一项不符合不得分。 或其它证明许可部门、中医药管理部目一致性。 的文件 门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名2.医院及科室命名规范查阅资料；现场规范。（4分） 医院及科室命名不规范不得分。 的落实情况。 考查 3．聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。（4分）

2 2 查阅专业技术人1.医院专业技术人员岗员相关资格证书聘用专业技术人员资质不合格每位聘用情况。 与注册证书等证例扣1分。 明文件 2.严禁使用非卫生技术现场抽查 人员从事诊疗活动。 发现非卫生技术人员从事医疗活动单项否决。 2 2 1

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分得分 值 4．按照卫生行政部门、国家中医药管理1.实行诊疗技术准入和查看相关专业准未按照相关规定取得准入资格而局规定实行诊疗技术开展相应手术项目情入的证明文件 执业的不得分。 准入和开展相应手术况。 项目。（4分） 抽查10名卫生技发现未经注册，从事执业活动不得2.卫生技术人员的执业术人员的资格证分；每发现一例未在规定时间内完资格及注册管理情况。 书和注册证书 成注册变更扣2分。 查验医疗机构执业许可证校验登未按规定校验不得分。 记记录 2 2 5．按照规定申请医疗医疗机构校验情况。 机构校验。（2分） 2 6．按照规定发布医疗依据医疗广告监医院是否按规定发布医广告。 管部门的记录资有违法发布医疗广告行为不得分。 疗广告。 （2分） 料 2

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（二）组织机构和管理（20分）

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。 （3分） 2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（4分） 医院管理的组织机构与医院组织结构图综合考查医院各部门设置与基本活职责能否涵盖医院管理和部门职责等文动是否明确，达不到上述要求扣2工作。 件 分。 1．规章制度和岗位职责规章制度、岗位制度与职责不明确或未修订完善扣明确。 职责等文件 1分。 2．职工熟悉岗位职责及现场考核4人 相关规章制度情况。 1人不符合要求扣0.5分。 未实行不得分。 无相关制度及记录不得分。 3 2 2 1.5 1.5 1．实行院长负责制情相关文件 3．实行院长负责制，况。 建立科学决策机制，“三重一大集体2．建立科学决策机制情“三重一大”事项经讨论”制度文件集体讨论并按规定程况。 与执行记录 序报批。建立院、科职能管理部门、两级管理责任制，院3．建立院、科两级管理科室管理目标责级领导把主要精力用责任制情况。 任制文件 于医院管理工作。（64．院级领导从事医院管院级领导工作日分） 理工作情况。 程安排表与院领

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每发现一个部门或科室目标责任未1.5 落实扣1分。 院领导未按要求将主要精力用于医1.5 院管理工作扣1分。 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 导工作记录，按职责分工深入临床一线的工作记载 4．院、科级领导了解1．院领导掌握国家有关掌握国家有关卫生和卫生及中医药管理法现场访谈 达不到要求扣2分。 2 中医药管理法律、法律、法规、规章和有关规、规章和有关政策，卫生及中医药政策。 至少每两年接受一次2．院、科级领导接受专接受培训的证明专门的管理专业知识门管理知识培训的情缺一人培训证明文件扣1分。 2 文件 培训。（4分） 况。 医院无年度工作计划扣0.5分；无医院发展规划；5．制定年度工作计划1．医院年度工作计划和中、长期发展规划扣0.5分；年度评审上年年度计1.5 和中、长期发展规划，中、长期发展规划。 计划及中、长期发展规划执行有不划及年度总结 内容包括中医药继承足扣0.5分。 发展与创新及学科建2．中医药继承发展与创专项工作计划或无计划、总结不得分；有措施未很设、人才梯队建设等，新的保障措施能保证中年度工作计划与好组织实施或实施效果不佳扣11.5 并组织实施。（3分） 医院功能任务的实现。 总结 分 。 4

（三）人力资源管理（30分）

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1 1 1 1 1 无相关制度或实施细则不得分。 2 1.医院人力资源配置情医院人力资源配医院无人力资源配置方案不得况。 置方案 分；有缺陷扣1分。 1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职2.实施岗位与职务聘任务聘任制，卫生专业技制的情况。 术人员学历和专业结3.科室领导的任职资格构合理，中医药专业技是否符合规定要求。 术人员应达到规定的4.卫生技术人员配置结比例，医院领导班子中构，能否适应中医医院中医药专业技术人员功能任务的需要。 比例和科室领导的任中医药专业技术人员职资格符合规定要求。 5．的比例、专业结构。 （6分） 实施岗位与职务未实施岗位责任制不得分；执行聘任制合同及考有缺陷扣1分。 评文件 查阅人事档案 查阅人事档案 每发现一人不符合规定不得分。 卫生技术人员占总人数≥70%，中医类医师占医师的比例≥60%，每降低5个百分点扣0.5分。 中医药专业技术人员占卫生技术人员总数≥60%，每降低5个百分点扣0.5分。 中医药专业技术人员占院级领导总数≥60%，未达标不得分。 查阅人事档案 6.医院领导班子中医药查阅人事档案 专业技术人员比例。 2．建立卫生专业技术1.是否建立卫生专业技人员准入、考核、评价术人员准入、考核、评查阅相关文件 体系，落实医师考核办价体系。

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评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 2 2 1 2 2 1 3 3 法，建立专业技术档2.医师考核办法的落查阅相关文件 无实施细则不得分。 案。（6分） 实。 3.是否建立卫生专业技查阅人事档案 未建立档案不得分。 术档案。 岗前培训记录、1.卫生专业技术人员岗继续教育学分记无相关记录不得分。 前培训、继续教育情况。 3．建立卫生专业技术录 人员岗前培训、继续教2.卫生专业技术人员梯无专业技术人员梯队建设制度不查阅人事档案 育和梯队建设制度并队建设情况。 得分；落实有缺陷扣1分。 组织实施。加强中医人3.老中医经验继承工相关计划、总结应开展而未开展老中医继承工作才培养，做好老中医经作。 文件与记录 不得分。 验继承、西医人员学习4.西医院校毕业生接受中医等工作。（6分） 人事档案及相关应开展而未开展西学中工作不得中医专业技术教育的情的学习证明材料 分。 况。 查阅重点学科无人才培养计划扣2分；人才梯4．加强中医重点学科1.中医重点学科(专科)（专科）发展规队不合理扣1分。 （专科）和人才培养，建设和人才培养情况。 划与总结 建立学科（专科）带头2.建立学科(专科)带头重点学科（专科）未建立学科(专科)带头人选拔、人选拔、培养、使用机人选拔、培养、使用机带头人选拔办法培养、使用机制不得分；有缺陷制。（6分） 制情况。 与培养办法 扣1分。 6

评价指标 5．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。（6分）

检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 医院绩效考核方案科学无综合目标考核不得分；考核项完善，有突出中医药特科室绩效考核方目未包括岗位、工作量、服务质色优势发挥的奖惩措案、医院奖金分量、工作绩效和中医药特色优势施，不与开单提成收入配方案 发挥每项扣2分。 等挂钩。 6 （四）应急管理（20分）

评价指标 1．制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急预案，并组织演练。（5分） 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.建立突发公共事件应急处理体无突发公共卫生事件、灾害事故查阅突发公共卫生事件、系，制定人员紧急替代制度；院内、应急处理预案不得分；预案不完灾害事故等应急预案 外各种突发事件等应急预案。 善扣1分。 2 7

评价指标 检查内容 2.应对突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）能力，组织演练情况。 考核方法 查阅应急管理相关材料及演练记录 评分细则 无应急组织不得分；应急管理有缺陷扣1分；未组织演练扣2分。 分值 得分 3 2．承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。（5分） 完成政府指令、社会性紧急救援任务情况。 查阅相关执行情况资料 未完成指定任务不得分。 5 3．及时、妥善处理医院突发事件。（5分） 突发事件（医疗安全、治安事件、查阅有关部门的投诉记消防安全、水电安全、设备安全、录及医院安全管理工作信息安全、建筑环境安全）处理情记录 况。 突发事件未及时妥善处理扣2分；无安全管理记录扣2分。 5 4．在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色和优势。（5分）

应急预案和紧急救援措施中，中医药措施的落实情况。 检查应急预案及执行情况 中医药未参与不得分；中医药应用不足扣2分。 5 （五）信息系统（20分）

评价指标 1．医院信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》，满足医院管

检查内容 1．医院信息化建设规划和年度计划，经费保障与落实情况。 2．信息系统符合《中医医院信息考核方法 查看相关资料、财务预算及报表 查看信息系统符合《中8

评分细则 无信息化建设规划和年度计划不得分，信息化建设经费未按相关规定投入扣1分。 根据《中医医院信息系统基本功能规范》要求分值 2 2 得分 评价指标 理和临床工作需要。 （10分） 检查内容 系统基本功能规范（试行）》的要求情况。 3医院信息建设在促进中医医院特色建设中的作用。 考核方法 医医院信息系统基本功能规范（试行）》列表、自查情况资料 查看相关资料 评分细则 进行评价（包括硬件设施、软件系统、运行与维护、系统安全、培训与岗位要求）符合率≥80%，＜80%≥60%扣1分，＜60%不得分。 基础设施先进、有体现中医特色的相关功能或模块，没有不得分。 医院信息系统对医院管理、医疗、护理、门诊、病房、等科室和部门的覆盖率大于80%；每下降10%扣1分；低于50%不得分。 分值 得分 2 查看提供服务目录及4．信息系统覆盖和服务提供范围，相关材料；实地考查医满足医院管理和临床工作情况。 院信息系统网络覆盖范围 5．信息部门技术人员配备及提供支持与服务情况。 1．信息系统稳定、安全、高效运行的基础设施建设状况、保障方案和措施。 2．医院业务数据统计信息资料，按照中医卫生行政管理部门统计工作的要求准时上报。 3.完成中医药特色指标统计，满足中医药管理和中医医疗质量监测工作需要。 4．满足医疗保险工作和信息上报要求。 3．严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护

2 2．信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及中医药管理部门实现信息共享。（5分） 人员配备能满足信息维护及医院管理和临床需人事部门提供人员资要，人员配备不合理、缺少技术人员扣1分；料、信息部门相关制度提供支持与服务有缺陷扣0.5分；无相关制度和维护记录；现场抽查 扣0.5分。 机房和网络设备配备达到《中医医院信息系统实地考查主机房设备、基本功能规范》要求，一项不达标扣1分；没网络方案等基础保障有安全保障方案和措施扣1分；有缺陷扣0.5措施 分。 查阅中医医疗质控中心反馈意见 未按规定时间上报不得分。 2 2 1 查阅各项统计报表 有一项不能满足需要不得分。 1 实地考查 住院信息正确率99.9%以上，门诊信息正确率99%以上，一项不达标扣0.5分。 1 1．实行信息系统操作权限分级管理、保护患者隐私工作制度，并执行。 查看相关制度及执行情况 9

无相关制度不得分；有制度但执行不力每项扣0.5分。 1 评价指标 患者隐私。（5分） 检查内容 2.制定保障网络安全相关制度（值班、安全检查、故障处理、信息修改等），并落实。 3．网络安全措施配备情况（信息系统应急冗灾系统、网络管理软件和防病毒系统等）。 考核方法 评分细则 有制度、有记录，缺一项扣1分；有缺陷每处扣0.5分。 有应急系统、网络管理软件和防病毒系统并方便可用，应急系统、网络管理软件和防病毒系统每缺一项扣1分；有缺陷扣0.5分；无应急预案扣1分。 分值 2 得分 查阅相关制度与记录 应急预案、实地考查 2

（六）财务管理（30分）

评价指标 1．贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院机

检查内容 1．财务部门设置。 考核方法 医院有关财务部门设置 10

评分细则 发现多个财务部门、有账外账、“小金库”不得分。 分值 2 得分

评价指标 构内部会计控制规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定，只设置一个财务管理部门，统一财务管理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。（6分） 检查内容 2．医院财务管理制度。 3．财务预算、财务内部稽核制度执行情况。 4．财务部门负责人掌握及执行国家有关会计制度的情况。 5．财务人员掌握医院相关财务制度的情况。 考核方法 相关文件资料；财务帐目 查阅财务报表；财务内部稽核制度 访谈部门负责人 评分细则 医院财务制度未及时修订扣0.5分；有缺陷扣0.5分。 无预算、无内部稽核制度不得分；有预算未执行或未执行内部稽核制度扣0.5分。 部门负责人掌握及执行国家有关会计制度不熟练不得分。 访谈2名财务人员，对医院费用报销和审批程序不熟练扣0.5分。 无中医专项经费预算不得分；专项经费使用有缺陷扣2分。 重大项目、大额资金使用无审批流程、监管措施不得分；有缺陷扣1分。 未实行不得分。 医院无成本控制措施不得分；有缺陷扣1分。 未按规定保障国有资产安全、保值、增值不得分。 分值 1 得分 1 1 1 访谈财务人员 中医专项经费筹集、管理与使用2．加强中医专项经费筹集、情况，按规定从医院收入中筹集管理与使用。（3分） 使用中医专项经费。 3．建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。（3分） 4．实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。（4分） 财务预算及财务凭证 3 1．资金使用审批流程管理（重点是重大项目、大额资金使用）执行情况。 查阅相关资料 2．重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度。 1．实行成本核算，降低运营成本。 2．控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。 1．严禁出租承包科室。 2．医院奖金分配制度及执行情况。 查阅相关文件、财务年度报表 查阅相关文件、财务年度报表 2 1 2 2 5．无科室出租承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。（4分） 实地调查；审查财务建帐、医院办公会会议记录等文发现出租承包科室单项否决。 字资料 查阅相关制度、奖金分配资料 医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。 2 2 11

评价指标 6．按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外的收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。（3分） 7．执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。（3分） 8．实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。 （3分） 9．费用结算方式便捷。 （1分） 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 严格执行医疗服务收费和药品价格。 物价部门检查报告；门诊及出院患者收费清单、病历 发现违反物价政策、违规收费不得分；发现药品定价不符合有关规定扣2分。 3 1．医院执行国家有关药品集中招标采购规定。 2．医院执行有关高值耗材集中招标采购规定。 1.医疗服务价格公示、查询措施到位；服务收费规范，出院有明细清单。 2.专人负责服务价格管理、对投诉有调查、有答复。 费用结算方式是否便捷。 未执行相关规定不得分。 集中招标的相关文件； 供货合同；支付凭据 未执行相关规定不得分。 1.5 1.5 价格公示比例未达到有关规定要求扣1分；查阅相关制度、病历资料；未提供查询服务扣1分；无收费的明细清单现场考查 扣1分。 价格与投诉管理的管理制度与投诉记录 现场检查 对投诉调查处理不及时扣0.5分；对相关投诉无及时处理的记录和改进措施不得分；记录不完整扣0.5分。 结算方式不便捷不得分。 2 1 1

（七）后勤保障管理（20分）

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 12

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 无规章制度、岗位职责不得分，有缺陷扣0.5分。 电工、锅炉、氧气相关操作人员培训证明、上岗证，缺1项扣0.5分。 未实行下收下送不得分。 后勤服务未提供便民措施不得分。 有明确的工作职责，工作体系人员结构合理，有缺陷扣0.5分。 无预案、演练不得分，工作有缺陷扣0.5分。 日常运行、检查、维修记录，有缺陷扣0.5分。 伙食管理委员会定期开展工作记录，患者满意度调查≥85%，少1个百分点扣0.5分。 未提供员工餐饮情况、员工的健康体检证明、食品购入合格证明不得分；有缺陷扣1分。 能提供与医院功能任务相适应的医疗饮食，不能提供医疗饮食不得分；提供饮食不达标扣0.5分。 应提供中医治疗需要的服务，不能提供不得分；有缺陷扣0.5分 。 制度健全，职责明确，有缺陷扣0.5分； 定期开展工作记录，有缺陷扣0.5分。 分值 1 2 1 1 2 1 2 1 得分 1．完善的规章制度及岗位职责。 查阅相关文件 1．有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（5分） 2．特种岗位、特种设备保证安全，培训、持证上岗。 3．为临床提供服务的流程及满足需要的情况。 4．体现“以病人为中心”的服务理念。 1．建立水、电、气、物质等保障的工作体系，明确职责。 2．建立相应的应急预案，进行日常演练。 3．后期保障满足临床需要。 1．伙食管理委员会工作情况。 相关资料、现场检查 3．为员工提供餐饮服务；2．为员工提供餐饮情况，食品为患者提供营养膳食指导，安全情况、应急预案。 提供营养配餐、治疗饮食和中医食疗服务，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安3．提供医疗饮食情况。 全。（5分） 4．中医食疗服务情况。 相关资料、现场检查 查阅相关资料 现场访谈、实地考查 现场访谈、实地考查、相关资料 2．水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。（5分） 预案、现场演练 临床科室保障情况 日常检查工作记录 2 1 1 相关资料、现场检查 相关资料、现场检查 4．医疗废物和污水管理和处置符合规定。（3分） 1．医疗废弃物管理制度健全，职责明确，定期开展工作。 相关资料 1 13

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 2．医疗废弃物分类收集、标识清楚、密闭运送、运输流程合理、相关资料、现场检查 交接记录完整。 3．污水处理符合国家的规定、制定相应的管理制度。 4．保证设备正常运行。 发现1处有缺陷扣0.5分。 1 管理制度、现场检查 发现1处有缺陷扣0.25分。 0.5 相关资料、现场检查 无运行记录不得分。 0.5 5．安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。（2分） 1．安全保卫组织健全，制度完相关资料、现场检查、 善，人员、设备、设施满足要求。 设施设备清单 2．消防通道畅通，消防设备齐全，有消防预警系统，有火灾应急预案并培训、演练。 组织健全，制度完善，配备适合的人员、设备、设施，有缺陷每处扣0.5分。 1 相关资料、现场检查 有缺陷每处扣0.5分。 1

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（八）医疗仪器设备管理(10分)

评价指标 检查内容 1.设专职机构、设备管理机构图。 1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。 （2分） 考核方法 评分细则 分值 得分 相关文件资料 无专职机构不得分。 0.5 2.规章制度与人员岗位职责。 相关文件资料 无制度不得分；制度不完善或有缺陷扣0.25分。 0.5 3.设备管理委员会职责及落实情况。 相关文件资料 无设备管理委员会不得分；未开展工作或有缺陷扣0.5分。 购入大型设备未进行可行性论证不得分；该设备的技术资料、可行性论证文件不完善扣0.5分。 甲、乙类品目大型医用设备应全部获得配置许可，每缺少一台扣0.5分。 1 1.评审前二年内购置大型设备的论证。 相关文件资料 1 2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。 （4分） 2.甲、乙类品目大型医用设备的配置许可情况。 配置许可文件 1 提供50万元以上的大型设备的运重点抽查4-6台50万元以上大型设备；行、维修记录（查CT、MRI、彩超、3.大中型设备的运行、维护。 无运行维修记录不得分；每缺一台设备材X线血管造影机、大型生化分析料扣0.5分。 仪、血气分析仪) 1 4.医疗器械、设备维修、维护制度及执行情况。 医疗器械、设备维修、维护制度及设备维修、保养记录 无制度、记录或有制度未落实不得分；执行有缺陷扣0.5分。 1 15

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.有相关中医设备配置保障相关制度、设备清单；现场抽查 制度，并落实。 无制度或有制度未执行不得分。 0.5 3.合理配备中医诊疗设备情况。（2分） 2.现有中医诊疗设备配备及清单。 相关文件资料 无设备清单不得分；执行有缺陷扣0.5分。 1 3.重点中医科室中医诊疗设备使用情况。 现场抽查 配备不足扣0.25分。 0.5 1.设备安全管理组织机构 相关资料 及应急预案。 4.保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪2.急救支持系统仪器设备应器保持待用状态，建立全急调配制度与执行情况。 院应急调配机制。（2分） 3.急救支持系统仪器配置比例及清单。

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无资料不得分；方案不完善或有缺陷扣0.25分。 无制度不得分； 制度不完善或执行有缺陷扣0.5分。 配置比例低不得分；资料不完善或有缺陷扣0.25分。 0.5 相关资料，现场抽查 1 相关资料，现场抽查 0.5 （九）中医药文化建设（20分）

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 访谈院领导对构建医院中医药文化建设的思路和做法。 抽查1—2个科室，查看科室落实情况，现场考核3名医院员工，了解对医院文化在工作中的体念，1名不了解扣1分。 组织体系不健全、无工作职责扣1分。 分值 3 得分 1.确定医院文化建设的方针、政策、原则。明确医院宗旨、有院徽、院训。 1．医院精神、医院宗旨、培育医院精神，服务理念、质量方针等访谈医院文化建设的长期或中长医院价值观念体系中充2.健全物质文化、行为文化、期规划、年度实施计划，现场考核 分体现中医药文化。（8制度文化、精神文化等医院文分） 化建设体系，并制定工作职责。 3 2 2．建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。 （4分） 1.开展有效的监督、检查、指导工作，定期开展教育、培训、考核、文化宣传、文体活动。 2.充分体现中医药的服务和管理特色。 开展活动能满足需要；无工作记录不得分；有缺陷扣1分。 相关资料、现场考核 无中医药特色不得分；有缺陷扣1分。 2 2 3．建筑风格、内部装潢、诊疗环境形象识别等医设计理念、设计风格是否将中院环境形象建设中体现医药的特色融入其中。 中医药文化。 （4分） 4．设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。（4分）

现场考查、相关资料 不能体现中医药文化不得分；有不足扣1分。 4 1.年度预算能够体现中医药文化建设的专项经费，保证文化建设的实施。 2.用于中医药文化建设必需的场地、设备等资源。 医院经费预算、院长办公会讨论纪要 无专项经费不得分；预算有缺陷扣1分。 2 现场考查、调查医院员工 发现满足不了实际需要不得分；有不足扣1分。 2 17

（十）院务公开管理(10分)

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 2 得分 1．建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。（5分） 1．医院制定院务公开的组织管理机构、制度并执行。 无院务公开制度、机构不建全不得查院务公开组织管理机构、会议记录、分； 有制度未落实扣1分；制度工作责任落实等资料；查阅医院相关制不完善扣0.5分；落实不力扣0.5度及原始记录 分。 未开展工作不得分；院务公开要做到内容、形式、时间、程序明确，资料不全扣1分；工作有缺陷扣1分。 医院重大决策和改革方案未经职代会讨论不得分；未开展职代会制度不得分；查看记录，未体现持续改进扣1分。 院务公开的资料不全扣1分；院长接待日工作不完善扣1分。 3 2．设有院务公开领导小组、协调办公室，负责院务公开具体工作。 查阅资料、实地查看相关记录 2 2．动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。（2分） 医院重大决策和改革方案决策程序。职代会制度是否完善，保障每年开一次。 1．医院内部公开栏、院周会、院内局域网、文件、院刊、意见箱和投诉电话。 查阅资料、实地查看相关记录 职代会、职工座谈会、院长接待日记录 2 听取汇报、查看制度落实情况、查阅相关记录 制度不落实不得分；制度落实有缺陷扣0.5分；反馈不及时扣0.5分。 1 3．院务公开内容符合规定，公开形式便利、快捷、有效。（3分） 2．做好来信、来访、来电的处理，及时落实，及时反馈，及时整改。

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二、医疗质量管理（380分） （一）医疗质量管理组织（10分）

评价指标 检查内容 考核方法 质量管理组织体系图示；院长、副院长及职能部门领导质量管理与改进工作的会议纪要 评分细则 未建立质量管理组织体系不得分；查看会议记录，院领导及职能部门负责人出席医院各类质量管理会议在2/3以下、缺少措施扣0.5分；会议记录有缺陷扣0.5分。 院长未对质量管理与改进工作进行专门研究并组织实施不得分；有决议无落实扣0.5分。 科主任对本科室质量管理应有培训、有督查，每缺一项扣0.5分。 有一个部门未定期开展工作不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣1分；无总结分析，无定期通过多种形式反馈医疗质量管理中存在的问题扣1分。 未定期开展工作不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣0.5分。 职能部门责任不明确，不利于开展工作不得分。 分值 得分 1．建立院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分） 1．院、科两级质量管理与改进组织体系。 1 2．院长履行质量管理与听取院长对质量工作的意见、查看院办公持续改进职责的情况。 会会议记录以及有关决定落实情况 3．各科室主任履行医疗科主任质量管理工作记录 质量管理职责的情况。 1 1 2．完善医疗质量管理职能部门，建立多部门协调机制，组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。（4分） 1．医务、护理等质量管理主要职能部门开展工作的情况。 职能部门组成人员及其分工的文件；相关工作记录 2 2．药剂质量管理组织健全，能有效开展工作。 3．质量管理与改进职能部门职责明确。 1．相关的质量管理与改3．建立医疗质量管理组进组织工作开展情况织，包括医疗质量管理（人员组成合理；职责及医学伦理、药师管理、明确；定期召开工作会医院感染管理、病案管议；切实进行监督，并理、输血管理和护理质对决策提供依据）。 量管理等委员会（组），定期研究医疗质量管理2．制定医疗质量年度计等相关问题。（3分） 划并总结分析。

工作记录文件 职能部门的职责与督查质量情况的记录 1 1 医疗质量、病案、药事、医院感染、输血、无上述质量管理委员会组成文件不得医学伦理、医疗废弃物等管理委员会开展分；缺一个委员会扣0.5分；未定期开工作的文字记录及持续改进的措施和临床展工作扣0.5分。 科室的落实情况 无计划、总结不得分；计划总结有缺陷扣1分；未落实扣0.5分。 1.5 1.5 近3年的医疗质量计划和总结 19

（二）全程医疗质量管理（30分）

评价指标 检查内容 1．质量管理与持续改进方案全面、系统，能监督医院各组成部分。 2．医院质量管理制度及其落实情况。 考核方法 质量管理与改进方案，本年度工作安排 质量管理相关文件、医院办公会记录及督查记录 全员医疗质量与安全培训计划、制度和培训实施记录 实施的中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范、常规等资料 培训制度、院内考核资料与记录；现场考核 评分细则 无方案、计划不得分；方案涵盖不全面扣1分。 无制度不得分；有制度未落实扣0.5分；会议记录与督查记录缺相关内容扣0.5分。 询问5名职工对培训内容与本人职责的知晓程度，每一人不合格扣0.5分。 询问3名医务人员了解对中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规的知晓情况，1人不达标扣1分。 无医务人员“三基”培训制度不得分；有制度未实施考核扣1分。 分值 2 得分 1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。（3分） 1 1．对全员进行医疗质量和安全教育，树立质量和安全意识，提高质量2．定期进行全员医疗质量和安全教意识和参与能力情况。 育，强化“基础理论、基本知识、2．严格执行中医、中西基本技能”培训，提高全员医疗质医结合等有关医疗技术量管理与改进的意识和参与能力。操作规范和常规。 （8分） 3．对医务人员进行“三基”培训与达标考核情况。 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。（8分） 1．医疗质量和医疗安全的核心制度及执行情况。 2.5 3 2.5 抽查非手术病历10份；核心制度齐全、内容完善，每缺一项扣1分；手术病历10份 发现一份病历未执行扣1分。 6 2．医疗质量管理责任追究制度与执行情况。 相关制度与工作记录 无责任追究制度不得分；有制度未执行扣1分；执行有缺陷扣0.5分。 2 20

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 4、加强对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，中医辨证论治、理法方不断提高中医医疗质量，促进中医药应用情况。 药特色优势的发挥。（4分） 1．加强医疗质量关键环节管理（如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等）。 抽查病历20份 综合评价，一份病历有缺陷扣1分。 4 质量关键环节管理制度（或流程）、应急方案与工作记录 质量关键环节管理制度（或流程）与应急方案≥5个，并有具体的管理措施，每缺1个扣1分；内容不完善扣0.5分。 3 5、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。（7分） 2．加强重点部门、重要岗位（如ICU、CCU、急重点部门和重要岗位的诊室、手术室、供应室管理制度、应急方案与等）及重点人员（转科工作记录 生、进修生等）的管理。 无重点部门、岗位人员的管理措施不得分；未进行监控扣1分；每缺1个部门扣0.5分。 2 3．有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 4．医疗不良事件，不隐瞒和漏报。 防范、控制医疗风险和安全隐患的措施和执行情况的资料 相关材料（医疗纠纷、投诉登记本） 无相关措施不得分；发现一例医疗风险和隐患未采取措施不得分。 1 发现隐瞒和漏报不得分。 1

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（三）医疗技术管理（20分）

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 开展新技术、新业务缺少法律法规依据和完整的审批资料不得分。 开展新技术、新业务不在诊疗科目范围内不得分。 分值 得分 评审前三年中已开展1．开展的医疗技术（包括新技术、新技术新业务的目录新业务）有法律法规依据。 及批准文件 1．医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术的操作规程。（4分） 2．开展的医疗技术（包括新技术、核查医疗机构执业许新业务）在诊疗科目范围内。 可证诊疗科目 1 1 1 3．专门的审查组织管理部门（医学专门的审查管理部有专门的审查组织管理部门、有会议记录伦理委员会、质量安全管理委员会）门，工作文件与会议及档案资料，每项有缺陷扣0.5分。 履行职责与发挥作用情况。 记录、审批档案资料 4．科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量安全保障措施。 本年度已开展的新技术新业务的目录，诊疗操作规程与病历资料 提供相关管理制度，包括审批程序与新技术档案资料 查阅相关资料 无操作规程和质量安全保障措施不得分。 1 2．医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资建立健全并贯彻落实医疗技术准质准入、分级管理、监督评入、应用、监督、评价制度、档案价和档案管理制度。 管理制度。 （3分） 3．建立医疗技术风险预警机1．建立完善医疗技术损害处置预制，制定和完善医疗技术损案。 建立医疗技术风险预警机制，并害处置预案并组织实施。对2．新开展医疗技术的安全、质组织实施。 量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施降低风险。 （4分）

无新技术、新业务管理制度不得分；发现一项已应用的新技术未经过审批不得分；一项有缺陷扣0.5分；未进行监督、评价扣1分。 无医疗技术损害处置预案不得分。 无医疗技术风险预警机制不得分；发现风险未按方案实施0.5分。 没有管理制度不得分；未进行有效安全、质量、疗效、费用等评估扣0.5分。 3 1 1 1 相关资料及实施记录或案例 全程追踪管理制度，3．对新开展的医疗技术的安全、质评价的记录文件，案量、疗效、费用等进行评价的情况。 例说明 4．及时发现和降低医疗技术风险的措施。 相关制度及案例说明 无措施不得分。 1 22

评价指标 4．科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（4分） 检查内容 1．成立医学伦理委员会对科研项目临床观察进行审批的制度和执行情况。 考核方法 临床科研实验审批制度或文件 评分细则 医学伦理委员没有制度、未开展工作不得分；科研项目临床观察未经过审批不得分。 分值 得分 2 2．在科研工作中的落实情况。 1．制定继承与发扬中医药传统疗法的方案或规划。 抽查5份科研病历资料 没有知情同意书不得分；有缺陷扣1分。 2 没有方案或规划不得分。 提供制定的方案、实施材料，近三年来开展的中医药新技术目录及审批档案资料 没有继承与发扬中医药传统疗法鼓励措施不得分。 没有审批制度、审批材料不得分；发现1例已应用的新技术，未经过审批不得分。 1 5．继承发扬中医传统诊疗技术，在保证安全、有效的前提下，积极探索临床诊疗新技术。（3分） 2．对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓励措施。 3．临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况。 1 1 6．不应用未经批准或已经淘汰的技术。（2分） 新开展的医疗技术档案保存完好、内容齐全。 评审前三年新开展的医疗技术档案资料 发现使用已淘汰的技术不得分；清单、技术档案资料不全扣1分。 2

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（四）重点专科质量管理（30分）

评价指标 检查内容 1．专科建设发展规划、工作计划及实施情况。 考核方法 专科发展规划及实施情况的资料，案例说明或统计资料 评分细则 无规划及工作计划不得分；有规划未实施扣1分；具体落实工作有不足扣0.5分。 开展中医特色门诊或中医特色技术项目≥5个，病房床位数≥30张，未达标每项扣0.5分。 分值 得分 1 2 现场检查、查阅相关资料 无措施不得分；有措施未落实扣0.5分。 1 4．本科特色病种的中医治疗情况。 5．科研课题与主要病种结合情况。 1．本科常见病、特色病种诊疗规范与特色技术操作规程，并定期修订。 2．制定常见病及重点病种的中医药特色诊疗方案，并2．医生、护士在临床工作能定期对实施情况进行分析、熟练运用诊疗规范与特色技总结及评估，不断优化诊疗术的操作规程。 方案。（8分） 3．临床医生能够熟悉常用方剂不少于100首。

1．制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势并保持相对稳定，主要研究课题与重点病种相结合。 （6分） 科室资料，中医特色门诊2．门诊及病房设置情况（有设置病种和技术项目清特色门诊，床位数≥30张）。 单 3．制定并落实发挥中医特色的管理措施。 近一年来前三位病种的统计数据资料 前三位病种为本科特色病种，中成药处方/总处方≥60%，饮片处方/总处方≥30%，1项不达标扣0.5分。 每年至少1个主要病种的研究课题，不达标不得分。 有本科的诊疗规范与特色技术操作规程≥5个，每缺少一个扣1分，未定期修订扣1分。 1 前3年相关资料 1 本科的诊疗规范与特色技术操作规程 3 现场考核、抽查病历5份 病历中发现一例不符合诊疗规范不得分；现场考核3名医生或护士操作，有一人不合格扣1分。 3 2 科室常用方剂目录，现场考核 24

考核3名医生对常用中药方剂的掌握情况，1人不合格扣1分。 评价指标 检查内容 1．特色病种辨证论治准确，诊断及鉴别诊断正确，理法方药一致。 2．三级医师查房指导作用明显。 考核方法 评分细则 首次病程、病程记录中无诊断和鉴别诊断内容不得分；发现一例理法方药不一致不得分；每份辨证不准确扣1分。 三级医师未按时查房不得分；未体现指导作用或无中医内容扣1分；缺一级查房扣1分。 分值 得分 2 调查科室前五位病种，抽查病历10份，每个特色病种抽查病历2份 2 3．提高重点病种的辨证论治水平，具有独特的中医药诊疗方法和医院中药制剂，3．有本科独特的中医诊疗方中医治疗率达到有关要求。法。 （10分） 4．本专业特色中药院内制剂及使用情况。 5．提高重点中医专科中医治疗率的措施及实施情况。 1．老中医药专家作用的发挥（包括师承教育情况和老中医药专家查房）。 相关材料 本科独特的中医诊疗方法≥3个，缺一个扣1分。 本专业中药院内制剂≥2种，不达标不得分；病历中有使用无记录或未使用扣1分。 无具体措施不得分；重点中医专科中医治疗率≥70%，每减少5个百分点扣1分。 资料显示有老中医药专家师承教育、老中医药专家查房，没有不得分；缺一项内容扣1分。 学术（科）带头人为正高级职称、学会专业委员会委员、对本专业学术有一定贡献，一项不符合扣1分。 初、中、高级人员结构合理，有一级不达标扣1分。 2 2 2 病历及相关资料 提供文字资料及实施记录 老中医药专家带徒、临床经验总结和查房情况 2 4．医师队伍结构符合有关规定，重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学2．学术（科）带头人的职称、术继承人培养。学术（科）学术水平和学术地位以及对带头人及人才梯队满足专本专业的学术贡献。 学术（科）带头人、人才科中医内涵建设需要。（6梯队的学术档案 分） 3．科室人才梯队状况。

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（五）门诊工作质量管理(20分)

评价指标 检查内容 1.门诊引导标识醒目、明确。 2.诊查床要有挂帘，X光检查要有病人防护用品和更衣处。 3.挂号收费通柜服务。 4.开设简易门诊、周末门诊，有复诊病人预约措施。 1.门诊分诊、预检制度及执行情况。 2．有分诊、导诊服务，导诊咨询落实首诊负责制和科2.设有专职咨询服务人员、服务台、触摸屏或滚动屏。 间会诊制度。 （3分） 3.首诊负责制、疑难病例转诊或科间会诊制度等落实情况。 1.门诊医师的安排、调配情况。副主任医师以上人员出门诊比例。 实地考查门诊服务流程 实地考查 考核方法 评分细则 引导标识有缺陷扣0.5分。 不符合标准每处扣0.5分。 实地考核门诊服务流程 无通柜服务不得分。 一项不达标扣0.5分。 未全部实现门诊分诊、预检扣0.5分。 无专职咨询服务人员、导诊咨询服务台及触摸屏或滚动屏缺一项扣0.5分。 分值 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 得分 1．门诊布局合理，方便患者就医。 （4分） 管理制度、抽查病历 无制度不得分；有制度未落实扣0.5分。 相关统计资料 副主任医师以上人员出门诊比例≥60%，每减少5%扣1分；无调配措施扣1分。 普通门诊、专科门诊、特殊（专家）门诊管理制度，缺一项扣0.5分；无专家错峰措施扣0.5分。 无制度扣0.5分；无记录扣0.5分。 特色（专病）门诊≥30个，中医门诊人次占门诊总人次的70%以上，门诊中医师满足患者需求，年龄结构合理，不达标不得分。 没有外院进修人员出门诊授权批准程序不得分；发现一人不符合规定不得分。 3．依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，开设的中医药特色专病门诊达到有关要求，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 （6分） 2.普通门诊、专科门诊、特殊（专家）相关管理制度、门诊门诊管理情况，有专家错峰措施。 排班表 3.门诊病人投诉及处理情况。 医疗投诉与处理制度及记录 4.中医特色（专病）门诊设置情况。 相关统计资料 5.外院进修人员出门诊授权批准程序及执行情况。 授权批准的程序、制度；抽查处方 26

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评价指标 4.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。 （4分） 5. 严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。（3分）

检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。 提供开展的诊疗服务项目清单 开展的门诊诊疗服务，不低于相关规定，未达到要求不得分。 4 执行传染病预检分诊制度和报告制度。 相关规章制度及督查记录 无相关制度不得分；执行有缺陷扣1分。 3 （六）急诊质量管理﹙30分﹚

评价指标 检查内容 1.设置独立的急诊科，布局合理。 考核方法 评分细则 能提供24小时急诊服务的二级临床学科≥4个，缺一个学科扣0.5分；布局不合理扣0.5分。 分值 得分 1 2.各科室对急诊工作的协调性。 现场考核 急诊会诊到位时间≤10分钟，有一科不达标不得分。 1 3 抽查急诊留观病历5份 无中医、中西医结合内容不得分；中医药使用率≤30%扣1分。 3 实地考查 1．急诊科独立设置，布局合理，满足急诊工作需要。 （2分） 2．急诊专业设置合理，能够提供中医、中西医结合急诊医疗服务。建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，提高急诊中医药使用率。（6分） 1.制定中医、中西医结合急诊诊疗常规并定期修订。 2.提供中医、中西医结合急诊医疗服务，提高急诊中医药使用率。 相关资料 未制定中医、中西医结合急诊诊疗常规不得分；未及时修订扣1分。 27

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 由具备急诊专业能力的主治医师、主管护师及以上人员主持医疗、护理工作，不符合扣1分；人员配置能确保提供24小时×7天的急诊服务，不符合扣1分；有人员空缺替代程序与有效的联络途径，一个不合格扣1分；抽查5名医务人员培训证明资料，缺一份扣1分。 由具备急诊专业能力的主治医师及以上人员主持抢救，不符合要求不得分。 急危重症患者抢救成功率≥80%，每减少5个百分点扣1分。 分值 得分 3．急诊专业队伍稳定，人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作；急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。（7分） 1.急诊专业队伍配置合理，经过急诊专业培训。人员相对固定，并有人员空缺与应急时的调配方案。 人员名单；人员空缺与应急时的调配方案。培训证明资料 3 2.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。 人员名单；抽查抢救病历5份 2 3.急危重症患者抢救成功率。 统计资料 2 4．急诊设备设施完备，急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握中、西医急诊知识和技能。（7分） 急诊设备与设施配置1.急诊急救设施、设备完备，目录，急救药品清单；急诊设备、设施配置不充足，缺少性能良好的心肺抢救设备完好率为l00%，急救空缺与应急时的调配复苏设备不得分；抢救设备100%完好，有查验与维药品充足。 方案，设备保养记录；护记录，有缺陷每项扣1分。急救药品不全扣1分。 现场抽查 2.医护人员能够熟练、正确使用急救设备。 现场考核3人 抽查2名医生，1名护士对主要设备操作的熟练程度，每人1项不合格扣1分。 抽查2名医生，1名护士心肺复苏技能实际操作、中医急症知识应用能力，每一人有缺陷扣1分。 制度不健全，缺一项扣1分；未执行或执行有缺陷扣1分。 对危重抢救病人十分钟内诊疗处置情况；抽查3人次，每1人次不在规定时间内到达现场扣1分。 28

3 2 3.急诊专业的医护人员心肺复苏技能，中医急症知识和技能。 5．加强急诊质量全程监控与1.制定并执行急诊核心制度管理，落实核心制度，尤其是（首诊负责制、交接班制度、依据病情优先获得首诊负责制和会诊制度，急诊抢救制度、。 服务及时、安全、便捷、有效，诊疗的程序等）提高急诊分诊能力，建立急诊2.急诊、入院、手术“绿色通“绿色通道”，科间紧密协作，道”运行情况。

现场考核3人 核心制度；抽查留观病历5份（包含急危重症抢救） 现场检查 2 2 1 评价指标 建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。（5分） 检查内容 考核方法 评分细则 急诊手术可在院内提供24小时×7天的服务，并有优先程序规定，没有不得分；对成批伤病员有检伤分类程序，无分类检伤程序不得分；急诊用血可提供24小时×7天的服务，并有优先程序规定，没有不得分；急诊检验提供24小时×7天的服务并有优先程序规定，没有不得分；急诊放射等医学影像检查提供24小时×7天的服务并有优先程序，没有不得分。 分值 得分 3.科间紧密协作，规范急诊服务流程（急诊检验、放射、用血、药剂、会诊、留观、手术、现场考核 住院、转诊等环节及时、安全、便捷、有效）。 2 6．加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。（3分） 加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。 抽查10份留观病历记录 急诊留观时间≤72小时，一份不达标扣1分。 3 （七）病房质量管理﹙40分﹚ 评价指标 1．制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对主要病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施。（6分） 2．实行患者病情评估制度，遵循诊疗方案制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗计划。 （4分）

检查内容 1.制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案，并对实施情况进行分析、总结及优化。 2.对本科前三位病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施。 在主任、主治医师查房记录中应体现对患者病情评估的内容，并应根据患者的病情变化及时调整诊疗计划。 考核方法 评分细则 每科常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案≥5个，每缺一个病种扣1分；病历中发现未按制定的方案实施，每例扣1分；未定期进行分析、总结及优化扣1分。 未对本科前三位病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估不得分；无改进措施扣1分。 主任、主治医师查房记录未对患者病情进行评估不得分；病情变化未及时调整诊疗方案扣2分。 分值 得分 查阅文字资料；抽查病历5份 3 近三年来的统计资料及总结 3 抽查病历5份 4 29

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 无制度不得分；不能做到完整、连续不得分；门诊、急诊、内科、外科各抽查1名在班医师询问其对转院与转科程序的了解程度，有缺陷每人扣0.5分。 无制度不得分；内科、外科各抽查5份运行病历，病历中缺三级医师查房记录扣2分；查房次数不足、缺乏指导作用扣1分。 抽查2名病房护士对分级护理制度知晓情况，1人不合格扣0.5分；现场调查2名病人，了解分级护理到位情况，1人不达标扣1分。 无分级管理规定不得分；发现一例未按规定使用扣0.5分。 发现1处越级使用抗菌药物扣0.5分；每发现一例超适应症用药扣0.5分；使用中成药不辨证，每处扣0.5分。 无监控记录不得分；有异常情况未实施干预扣0.5分。 无监控记录不得分；有异常情况未实施干预扣0.5分。 分值 得分 1.严格执行首诊负责制度。 首诊负责制度和工作流程 1 3．落实三级医师负责制，加强护理管理。（6分） 2.严格落实三级医师查房制度。 三级医师查房制度；运行病历10份 3 3.分级护理制度。 分级护理制度；运行病历抽查5份 2 1.抗菌药物分级管理规定及实施情况。 本院分级管理规定 1 4．规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。30张门诊处方； （4分） 3.抗菌药物用量监控与干预措施。 工作记录 4.血液制品、静脉高营养制品用量监控措施情况。 5．有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功1.危重患者抢救流程与上报制度。 率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。（2分） 抽查病历5份 2.严格、合理、正确使用抗菌药物，统计资料；抽查运行病辨证使用中成药情况。 历5份、处方 1 1 1 危重抢救制度、上报制度、各种应急预案、工作流程、记录；相关统计资料 相关制度不全，缺一项扣0.5分。 1 30

评价指标 检查内容 2.有临床院感管理小组、医院感染报告制度和畅通的网络。 考核方法 相关工作记录 评分细则 无临床院感管理小组或未开展工作不得分；发现院感病例漏报不得分。 院科两级质控体系不健全不得分。 无制度不得分；奖惩措施落实不到位扣0.5分。 无定期分析、反馈不得分。 无重点病种统计、分析、监控的资料不得分。 分值 得分 1 1 1 1.院、科两级病历质控体系健全。 相关资料 6．加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求。 （3分） 2.院级病历质量管理部门制度健提供病历质控记录抽查全，职责明确，并有效开展工作。 运行病历5份 3.定期对病历质量检查情况进行分析、反馈。 7.开展重点病种质量监控管理。（3分） 重点病种质量监控管理情况。 查阅文字资料 1 查阅文字资料 3 8．实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。手术资格准入、分级管理、重大手有创诊疗操作按手术诊疗管理。（3术报告、审批制度及执行情况。 分） 9．加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。 （3分） 提供资料，抽查运行病历5份 制度不全，缺一项扣1分；发现一例未按制度执行扣1分。 3 1.各类围手术期管理制度（大中型手术术前讨论制度、手术知情同意提供相关文件 签字制度、手术医师分级管理制度、手术患者接送流程）。 2.制度执行情况。 抽查手术病历5份 无相关管理制度不得分；制度不全，缺一项扣1分。 2 发现一例手术未按规定执行不得分。 1 31

评价指标 检查内容 1.人员结构合理，定期培训，制定麻醉师访视制度、麻醉诊疗常规和操作规范、麻醉后复苏管理制度及应急预案。 2.加强麻醉药品管理，执行麻醉设备操作规程，麻醉设备定期维护保养，空气调节系统定期监测。 制定单病种择期手术患者入院前常规检查项目相应规定，缩短择期手术患者术前平均住院日。 考核方法 提供相关文件及记录、麻醉科人员名单、资质证明、继续教育材料；麻醉记录 评分细则 麻醉科负责人具有副主任医师以上职称，麻醉医师具有医师以上职称并经过专业培训，有一项不达标扣2分；制度不全，缺1项扣1分。 制度不全，缺1项扣1分；发现一处有缺陷扣1分。 分值 得分 10．麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。（5分） 3 工作制度；实地考查 2 11．采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。（1分）

抽查手术病历3份 单病种择期手术患者手术前平均住院日≤3天，不达标不得分。 1 （八）重症监护质量管理(30分)

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 重症监护床位≥2 /100张，不达标不得分；ICU病床每床的2占地面积≥15M，床间距≥1.5m，每个ICU最少配备一个单间病房，不达标扣0.5分。 ICU专科医师人数与床位数之比≥0.8以上，ICU专科护士人数与床位数之比≥2.5以上，不达标不得分。 分值 得分 1 1 1．重症监护病房布局合设置方案、实地考理，人员、设备、设施1．重症监护病房布局合理。 查 配备与其功能、任务相适应，科室间紧密协作，保障诊疗工作需要。（52．人员配备与床位数匹配情人员名册 分） 况。 32

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 2．医务人员实行岗位准入管理，强化理论与技能培训，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中参与的程度。（10分） 配备标准：每床监护仪≥1台，呼吸机≥0.75台，微量泵≥23．配备危重症病人救治的必台，输液泵≥1台，鼻饲泵1台，有创压力设备，心排量测定备设施、设备（如每床监护仪、呼吸机、血氧仪，并应必备的设施设备、装置，呼吸监测装置，其它基本设备（包括负压吸引器、雾化有输液泵、有创压力设备等）基本设施设备目录 装置等、抢救设备、能源应急供应设备），一项不达标扣0.25分。 及其它设备（诊疗设备、能源应急供应等）。 护士站不能看到全部病人，且无监视装置作补充不得分。 无专科会诊制度扣0.5分；现场考核放射、检验、功能检查专科会诊制度；现4．科室间紧密协作。 等医技科室及时和协同服务，紧急呼叫≤10分钟，不达标场考核 扣0.5分。 ICU工作人员名册，1．人力资源配置与医务人员中医类师占医师总数≥50%，50%护士接受过ICU训练，不达相关制度、证明文准入制度。 标扣1分；无准入制度、培训证明每项扣1分。 件 2．业务培训情况（包括：循培训记录 无相关培训记录不得分。 环监测、呼吸支持、抗生素使用、营养支持治疗等）；诊疗操作常规；现现场抽查2名医师对中华医学会重症医学分会发布的各项指专业技术人员运用知识技场考核 南的知会能力，有一人不合格不得分；无诊疗操作常规扣1分。 术的能力。 中医药参与使用率≥30％，不达标不得分；使用中药不辨证3．提高运用中医药知识技术抽查运行病历2每次扣1分；使用不合理扣1分 。 的能力，提高中医药在重症份；现场考核 抢救过程中参与的程度。 考核3名医生中医药知识的掌握情况，一人不合格扣1分。 1 1 1 2 2 2 2 2 3 4 3 3 1.重症患者抢救成功率≥统计数据；抽查病不达标，每少5个百分点扣1分。 80％。 历5份 3．建立健全重症监护病房质量管理制度，提高环节质量管理制度（包括环节管理、疑难、死亡病历讨论、危重症患者抢救成功2.质量管理制度与执行情相关管理制度、记三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症的处理意见况，重点是与病人安全和医录；抽查运行病历等）、并有监控记录，每缺一项扣1分；有缺陷扣0.5分。率。（10分） 疗质量相关的内容。 2份 抽查病历发现一项不合格扣1分。 4．严格执行患者出入重随机抽取近6个月1.重症监护病房收治、转出从入院登记本和病历了解对“病人收入、转出ICU标准”的症监护病房准入标准。的入住ICU的病历标准合理。 执行情况，每发现1例不符合要求扣1分 。 （5分） 5份

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评价指标 检查内容 2.对危重病人进行评估。 考核方法 评分细则 分值 2 得分 危重病人评分标无评分标准不得分；随机抽查病历缺1例未评分扣1分。 准；抽查病历

（九）感染性疾病和医院感染管理(40分)

评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 科室设置及人员名单；现场抽查 未按规定设科不得分；未按要求配备人员和培训扣0.25分。 0.5 1.医院按规定设立感染性疾病科。 1．按规定设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度。（2分） 2.感染性疾病科开展工作情况，严格执行门诊患者预检分诊制度。 感染性疾病科单独设区，布局流程符合防控要求,不合格不得分。 科室管理制度健全，岗位职责明确，预检分诊科室管理制制度落实到位，有缺陷扣0.5分。 度、工作流程及统计资料；个人防护不到位不得分，消毒隔离工作不到位现场考核 扣0.25分。 0.5 0.5 0.5 2．严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规1.贯彻落实传染病相关法律、法规的会议记录、发放文件记录和培训记录。 文字资料 无培训记录不得分。 1 34

评价指标 章制度。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（3分） 检查内容 考核方法 相关规章制度及督查记录 评分细则 无应急处理预案及传染病报告制度不得分；传染病相关规章制度与落实有缺陷扣0.5分。 分值 得分 2.建立健全规章制度并组织实施。 1 3.设专职人员进行传染病疫情网络直报（专人、专机、专网直报）。 传染病登记资料、统计资料；现场抽查网报设施 未设定专职传染病报告人员，传染病报告率未达100%，网络直报设施不能保持正常运行不得分；有缺陷扣0.5分。 1 3．根据国家有关的法律法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，建立完善的医院感染管理组织体系。医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（3分） 1.建立完善的医院感染管理组织体系。 设有独立的医院感染管理部门，院、科两级管理组织结构与工作情况。 2.制定并落实医院感染管理的各级人员职责及各项规章制度。 3.将医院感染管理指标纳入医院质量管理与持续改进工作方案中。 4.专职人员每年接受市感控中心专业知识培训及相关院感会议，提倡持证上岗。 组织机构及人员名单；工作记录 未按规定设立科室不得分；无感染管理委员会和科室感染管理小组不得分。 院感委员会会议记录：院长主持院感会议，并解决实际问题，未做到不得分；无感染管理小组工作记录不得分。 无规章制度与职责不得分；资料不全扣0.5分。 没有纳入医院质控管理不得分；执行有缺陷扣0.25分。 查看培训证明，一人未参加培训扣0.25分。 建筑布局和工作流程符合感控要求，有缺陷扣1分，有重大缺陷不得分。 综合性监测有缺陷扣0.25分（即只开展回顾性监测、未开展前瞻性目标监测），导管、呼吸机和尿管监测，缺一项扣0.25分。 0．5 0．5 1 0.5 0.5 文字资料 感染委员会相关文字资料 文字资料及院感事件应急处理预案 4．医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。（2分） 5．落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环镜卫生学监测和医院

门诊、病房、急诊、感染性疾病科、手术室、供应室等的建筑布局、设施、流程符合感染防现场考查 控要求。 1.开展综合性监测，开展院感病例前瞻性监测。 查看监测的原始资料及统计数据 35

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