调查问卷（自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员）

调查问卷

关于自然人股东、董事、监事、高级管理人员

、核心技术人员的调查问卷

本问卷所涉及的内容将被用于法律意见书的编写，因此请各位亲自填写，并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。

一、本人基本情况 姓名 性别 国籍 学历 所学专业 身份证号 股份公司职务 职称 毕业学校 学位 主要职业经历 起讫时间（明确到年月） 任职单位及部门 职务 是否高管 是否上市公司 兼职情况 □否 □是：请说明目前在其他企业担任的职务情况 任职单位 其他情况说明

职务 与挂牌主体是否有关联关系 调查问卷

是否国家公务员 否 是否拥有境外永久居留权 □ 否 □ 是：请说明国家、取得时间及证件号 近期（2013年1月至今）是□ 否 否从本公司之外的其他公司领取薪金或享受其他待遇和□ 是 ：请说明公司及其理由 福利 是否在挂牌主体全职工作 □ 是 □ 否：请说明每周在公司的工作时间 是否受过行政处罚及刑事处□ 否 罚且执行期满未超过5年或因犯罪被剥夺政治权利执行□ 是 ：请说明是何种处罚 期满未过5年 曾任职的企业是否有破产情□ 否 况 □ 是 ：请说明1、任何种职务_______________ 2、是否负个人责任___________ 是否任因违法被吊销营业执□ 否 照、责令关闭的公司企业的法定代表人 □ 是 ：请说明是否负个人责任______________ 截止目前，本人或近亲属是否负有尚未到期或已到期尚未偿还的大额债务 截止目前，是否存在尚未了结或可以预见将要发生的诉讼或者仲裁 请说明与挂牌主体股东、董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书、财务负责人、核心技术人员中的一人或数人是否存在亲属关系 是否与挂牌主体签定过协议或作出重要承诺(包括但不□ 否 □ 是 ：请说明数额________________________ □ 否 □ 是 ：请说明情况________________________ □ 不存在亲属关系 □ 存在亲属关系：具有亲属关系的人： 何种亲属关系： □ 否 □ 是

调查问卷

限于股权激励、绩效奖励、具体内容： 固定薪酬等合同) 是否曾犯罪 □ 否 □ 是：请说明时间、罪名和刑期 是否曾受行政处罚 □ 否 □ 是：请说明时间、处罚类型 注：近亲属包括：父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、成年子女及其配偶、子女配偶的父母、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶。

二、关于本人近亲属的相关情况

（一）与本人关系密切的家庭成员的范围界定

依据《中华人民共和国公司法》、《企业会计准则第36号——关联方披露》、《上海证券交易所股票上市规则》及《深圳证券交易所股票上市规则》等法律法规的相关规定，其关系密切的家庭成员为关联自然人，其中关系密切的家庭成员包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母。

根据实质重于形式的原则，如问卷填写者认为存在上述范围之外的关系密切、有特殊关系或对其有重大影响的人，也应对其基本情况做相应披露。

（二）根据上述关系密切的家庭成员的范围界定，请填写下表：

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 姓名 身份证件号码 任职单位 职务 与本人的关系

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三、本人对外投资情况核查

（一） 本人现今仍有投资关系的其他企业： □否

□是 ：请说明投资企业的基本情况：

企业名称 注册资本 持股比例 实际从事的主营业务 是否有承诺或协议 贸易 （二） 本人曾有投资关系的其他企业（包括现已退出的）： □否

□是 ：请说明投资企业的基本情况：

企业名称 注册资本 持股比例 实际从事的主营业务 是否有承诺或协议

贸易 四、与本人关系密切的家庭成员投资其他企业情况核查

调查问卷

（一）家庭成员现今是否投资其他企业： □ 否

□ 是：请说明投资企业的基本情况：

姓名 与本人关系 企业名称 注册资本 持股比例

实际从事的主营业务 （二） 家庭成员曾有投资关系的其他企业（包括现已退出的）： □ 否

□ 是：请说明投资企业的基本情况：

姓名 与本人关系 企业名称 注册资本 持股比例

实际从事的主营业务

五、与本人关系密切的家庭成员是否在其他公司担任法定代表人、董事、监事、总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务 □ 否

□ 是：请说明近亲属的任职情况：

姓名 与本人关系 企业名称 实际从事的主营业务 担任的职务

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六、其他事项

除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性： □ 否

□ 是：请详细说明该等事项：

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调查问卷

声明：本人郑重承诺，在本问卷中填写的所有内容真实、完整、准确、及时，不存在虚假、误导性陈述，不存在重大遗漏。

填写人（签名）：

填写时间：

年 月 日

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