无创呼吸机的应用
更新时间:2023-07-27 17:17:01 阅读量: 实用文档 文档下载
无创呼吸机的应用
目的(+2分)
无创呼吸机(NPPV)适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者,用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。(+2分)
适应症(+19分)
一、NPPV的总体应用指征
主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中,其应用指征如下。
1.疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。(+1分)
2.有需要辅助通气的指标:(1)中、重度呼吸困难,表现为呼吸急促(COPD患者呼吸频率>24次/min,充血性心力衰竭>30次/min);动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动;(2)血气异常[pH值<7.35,PaCO2>45mmHg,
或氧合指数<200mmHg(氧合指数:动脉血氧分压/吸入氧浓度)]。(+3分)
3.排除有应用NPPV的禁忌证。
NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预,避免发展为危及生命的呼吸衰竭;也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者,除非是拒绝插管,否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。(+2分)
二、NPPV在不同疾病中的应用
临床上应用比较常见的基础疾病有:AECOPD、稳定期COPD、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁
畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病(NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭,包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等)。(+4分)
三、在临床实践中动态决策NPPV的使用
多采用“试验治疗-观察反应”的策略(动态决策),如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者,先试用NPPV观察1~2h,根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。(+2分)
在动态决策实施过程中,关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。如果出现下列指征,应该及时气管插管,以免延误救治时机:①意识恶化或烦燥不安;②不能清除分泌物;③无法耐受连接方法;④血流动力学指标不稳定;⑤氧合功能恶化;⑥CO2潴留加重;⑦治疗1~4h后如无改善[PaCO2无改善或加重,出现严重的呼吸性酸中毒(pH值<7.20)或严重的低氧血症(FiO2≥0.5,PaO2≤8kPa或氧合指数<120mmHg)]。(+7分)
禁忌症(+12分)
NPPV的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
NPPV的禁忌证
1.心跳或呼吸停止(+1分)
2.自主呼吸微弱、昏迷(+1分)
3.误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸
道保护能力差(+1分)
4.合并其他器官功能衰竭(血流动力学指标不稳定、不稳
定的心律失常,消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等)(+1
分)
5.未引流的气胸(+1分)
6.颈部和面部创伤、烧伤及畸形(+1分)
7.近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术(+1
分)
8.上呼吸道梗阻(+1分)
9.明显不合作或极度紧张(+1分)
10.严重低氧血症(PaO2<45mmHg)、严重酸中毒(pH值
≤7.20)(+1分)
11.严重感染(+1分)
12.气道分泌物或排痰障碍(+1分)
注:a属于相对禁忌证,在此类患者中,需要特别认真权衡NPPV的利弊后,再决策是否应用NPPV。
物品准备(+2分)
多个不同类型连接器(鼻罩或口鼻面罩)、无创呼吸机、多功能监护仪(可测脉氧饱和及可行电除颤)、抢救药品、抢救设备(气管插管等)。(+2分)
操作步骤(+32分)
1.物品准备与治疗场所选择 物品需准备多个不同类型连接器(鼻罩或口鼻面罩),无创呼吸机,多功能监护仪(可测脉氧饱和及可行电除颤),抢救药品,抢救设备(气管插管等)。地点可选ICU,急诊科或普通病房。(+2分)
2.患者评估 患者的一般情况,生命体征,全身状况,相关的体格检查(胸部双肺、口、鼻等)。注意适应证和禁忌证。(+1分)
3.患者教育 内容包括:讲述治疗的作用和目的(缓解症状、帮助康复);连接和拆除的方法;讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉,帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状;NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施,如鼻/面罩可能使面部有不适感,使用鼻罩时要闭口呼吸,注意咳痰和减少漏气等;指导患者有规律地放松呼吸,以便与呼吸机协调;鼓励主动排痰并指导吐痰的方法;嘱咐患者(或家人)出现不适及时通知医务人员等。(+4分)
4.体位:常用半卧位(30~45度)。(+1分)
5.选择和试佩戴合适的连接器 连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样,应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器;比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩;老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差,主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响,建议在吸氧状态下将罩或接口器连接(此时不连接呼吸机或给予CPAP4~5cmH2O),摆好位置并调节好头带松紧度后,再连
接呼吸机管道,避免在较高的吸气压力状态下佩戴面(鼻)罩,增加患者的不适。(+5分)
6.选择呼吸机:根据呼吸机的性能和要求选用。(+1分)
7.参数选择:开动呼吸机、参数的初始化和连接患者,逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程)。具体方法:调整IPAP10 cmH2O,EPAP 0
cmH2O经1~2小时患者适应后固定面罩。或CPAP 4~5cmH2O或低压力水平
吸气压:6~8cmH2O、呼气压:4cmH2O开始,经过2~20min逐渐增加到合适
的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数,最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。(+4分)
8.密切的监护(漏气、咳痰等) 常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测。基本监测应该包括:生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。所有患者在NPPV治疗1~2h后应对临床病情及血气分析再次进行评估,后续的监测频率取决于病情的变化情况。(+4分)
9.疗效判断 起始治疗评估判断标准如下:(1)临床表现:气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等;(2)血气标准:PaCO2、pH值和PaO2改善。最终评估指标
通常用气管插管率和病死率。(+2分)
10.治疗时间和疗程 与基础疾病的性质和严重程度有关。AECOPD的治疗时间每次3~6h,每天1~3次。肺炎导致低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。急性呼吸衰竭治疗3~7d。慢性呼吸衰竭治疗>4h/d,2个月后进行疗效评价,如果有效可长期应用。(+4分)
11.并发症和不良反应 NPPV的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫皮肤损伤、恐惧(幽闭症)、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高且轻微,但应注意观察和及时防治,有利于提高NPPV的临床疗效。(+2分)
12.辅助治疗 NPPV时不常规应用加温湿化,据患者情况和气候环境选用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体,稀释气道分泌物,促进分泌物的排出,同时提高患者舒适度和耐受性;缺点是管道内出现冷凝水,可改变通气环路的顺应性及阻力,影响吸气和呼气触发的功能。(+2分)
注意事项(+3分)
1.临床应用时注意适应症和禁忌症。(+1分)
2.操作时避免在较高的吸气压力状态下佩戴面(鼻)罩。(+1分)
3.应用过程中注意密切监测病情变化、并发症和不良反应。(+1分)
满分:70分
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