血浆置换适应症王教授 - 图文

血浆置换 二、血浆置换定义

血浆置是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液由血泵引出体外，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。

三、血浆置换治疗原理

体内堆积的各种致病因子在疾病的发病机制中起着重要作用，可以导致器官功能损害。这些致病因子包括：

①自身免疫疾病中的自身抗体如IgG、IeM等； ②沉积于组织引起组织损伤的免疫复合物； ③过量的低密度脂蛋白；

④各种副蛋白，如冷球蛋白及游离轻链或重链等； ⑤肝衰竭时体内堆积的代谢产物等。

血浆置换的基本原理是通过有效的血浆分离／置换方法迅速地或选择性地从循环血液中去除致病性血浆或血浆中的某些致病因子。血浆置换对致病因子的清除较口服或静脉药物治疗(如自身免疫性疾病应用免疫抑制剂)迅速而有效，特别对那些药物治疗不能奏效和(或)不能自行排出的致病物质。

血浆分离器对致病物质的清除与其筛系数(从血液中滤过的溶质浓度比率)有关，一些小分子物质和水的筛系数为1．o，白蛋白、Ig(；、IgA、IzM、C3、C4、纤维蛋白原、胆固醇和甘油三酯的膜筛系数在o．8～o．9。血液流速在每分钟100ml、跨膜压力40 mmHg时，均不能通过血浆置换器而被截留下来的物质见表11—10—1，这是血浆置换疗法治疗疾病的主要机制。

此外血浆置换还对免疫系统功能具有调节作用，如转换抗体／抗原的比率使其形成更易溶解的免疫复合物(促进其清除)；增强某些疾病状况下机体的网状内皮细胞系统功能；刺激淋巴细胞克隆、增强细胞毒性药物的疗效。此外还可通过置换液补充机体所需物质，如白蛋白、球蛋白、凝血因子、调理素、电解质等。

五、血浆置换的治疗原则 (一)同时应用免疫抑制剂

血浆置换治疗的大部分适应证都与免疫球蛋白增高相关。血浆置换治疗可迅速减少这些致病因子在血浆中的浓度，却不能阻止它的产生，所以血浆置换并非病因治疗，不能完全替代免疫抑制药物，必须配合免疫抑制剂及其他治疗方能取得更好的效果。免疫抑制治疗方案通常包括高剂量的皮质类固醇激素和细胞毒性药物，如环磷酰胺、环孢素和硫唑嘌呤等。应用这些药物将会减少致病性抗体的再合成速度，进一步调节细胞介导的免疫反应，而这恰是疾病的病因。

(二)早期治疗

在实施血浆置换治疗时，即便是预期能取得良好效果的疾病，也最好在早期进行治疗，以中止导致疾病进展灼免疫—炎症反应，最终达到有效控制疾病进程的目的。以抗肾小球基底膜病为例，早期治疗对取得好的疗效至关重要，患者接受血浆置换治疗时的肾脏功能状态越好，治疗的效果越佳。例如，血肌酐大于583．4μmol／L(6．6mg／dl)患者疗效明显不如小于583．4／μmol／L(6．6mg／dl)者；在血浆置换治疗Guillain--Barr综合征的过程中，也存在同样的问题。

(三)免疫球蛋白(immunoglobulin，18)的溶质动力学

1．血浆半衰期 免疫球蛋白的半衰期相对较长，IgM为5天，而IgG可达2l天。因为免疫球蛋白的血浆半衰期相对较长，所以至少在几周内，期望应用免疫抑制剂来减少致病性

抗体的产生，降低其血浆水平是不可能的。而血浆置换就是顿挫性降低血浆抗体水平，这也是通过体外方法去除这些抗体的基本原理所在。

2．血管外分布和平衡速率 免疫球蛋白在血管外大量分布(表11—lo—11)。其血管内和血管外分布的程度取决于在单次血浆置换过程中它们被去除的有效性。免疫球蛋白自血管外向血管内平衡速率为每小时1％～2％，而自血管内向血管外的平衡可能会更快些。由于血管外向血管内的平衡相对缓慢，通过血浆置换去除免疫球蛋白的动力学可从单室(血管内空间)中的去除速率、应用一级动力学计算出来。

3．大相对分子质量物质减少速率（MRR）和Ve／Vp 经血浆置换去除免疫球蛋白的

／

动力学呈指数关系：Ct=Coe-VeVp

式中Co--大分子物质最初的血浆浓度；Ct——在时间点t的浓度；Ve——在时间点t的血浆置换的容量；Vp——估计的血浆容量。

当Vp少于某些大分子物质的分布容量时，鉴于血管内与血管外区室之间平衡的速度很慢，此数值可作为大分子物质被去除的容量。

大分子物质减少速率以百分率表示，〔100％×(1一Ct／Co)〕，所以MRR＝100％×(1／

一e-VeVp)。如果我们将Ve从1 400ml增加至8 400m1，假定患者的Vp是2 800 m1，则Ve／Vp的值从0．5增至3．0。血浆置换时，这些不同的Ve／Vp比值产生不同的MRR值(表11—10—12)，从39％(当Ve／Vp＝o．5)到95％(当Ve／Vp=3．0)。注意当Ve／Vp＝1.0时，MRR是63％，所以当去除第一个血浆容量时，MRR下降最大；更高的置换量将明显延长操作时间，而清除大分子物质浓度的效果逐渐减弱。因此，单次置换量的目标位总血浆量的1~1.5倍效果较好，最多不超过2倍，一般每次置换血浆量以2~4L为宜。

4．重新累积 随着大分子物质的去除，有两个来源导致其浓度在血管内重新累积： ①淋巴引流进入血管内，其大分子物质的浓度反映了其在血管外(主要是间质)空间的存在，或从间质通过毛细血管向血管内弥散；

②内源性合成，由于在血浆置换后致病因子的血浓度骤减，机体失去了对合成机制的反馈抑制，结果合成可能更为活跃，即反跳作用。如Goodpasture综合征患者进行血浆置换治疗后其抗—GBM抗体预计将会降低，但在治疗间隙其血浆中抗体水平增长非常快，与单纯从血管外室中再平衡引起的增加量并不相符。

因此，在血浆置换治疗后的24~36小时中，需去除的大分子物质的血管内浓度将会从其初始浓度的35％左右升至初始浓度的60％一65％；第2次进行1个血浆容量的血浆置换将会减少大分子物质血浆浓度至其初始浓度的20％～25％：在随后的24小时中，其逐渐的再累积只能达到其初始浓度的38％(图11—10—2)；在第4次或第5次TPE时，大分子物质的浓度将会在其初始水平的lo％(治疗结束时)和20％～25％(在下一次治疗前)之间波动，在这区间的浓度，血浆置换的效果将大大降低，通常不需要进一步的血浆置换，此时继续应用免疫抑制药物可以抑制抗体生成。

5、给予血浆置换时的溶质动力学基础 基于上述概念，合理的血浆置换通常推荐每次进行1个血浆容量的置换，连续5次，每次间隔24~48小时，以便使足够的淋巴液引流进入血管腔。血浆置换的频度取决于病情的严重程度及疗效、特异性致病因子在血浆中的浓度等因素。例如，IgG的半衰期大约为21天，而IgM和IgA要短得多(5～7天)。因此，如要去除的大分子物质是IgM，则可能需要更长时间的血浆置换，因为IgG要高得多。如果要去除的物质可通过可靠的定量方法测量（如通过特异性的自身抗体），则应根据此物质的代谢动力学，设计能够显著减少此物质的治疗方案；如果在没有明确的检测下治疗，则医生只能依靠经验确定治疗方案。考虑到来自血管外的免疫球蛋白的重新分布，每日血浆置换可能是迅速清除全身负荷量的最有效方法，但是除预后较差的HUS外，尚无有力的证据表明强化的血浆置换能够明显改善预后。隔日血浆置换在治疗抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性疾病方面被证实有效。

6、估计的血浆容量 为达到一个合适的血浆置换，需要评估患者的血浆容量。为此，有几种采用身高、体重和血细胞比容

预测血浆容量的公式已通过个体的身高(cin)和体重(kg)，采用曲线修整的技术得出，与通过同位素(碘标记的白蛋白)稀释技术测定的实际血浆容量相类似：

Vp＝(1一Hct)(b+cW)

式中：W--体重(k8)；b＝1 530(男性)或864(女性)；c=41<男性)或47．2(女性)[：8)。 此外Kaolan(1992)通过简单的方法来预测估计的血浆容量：Vp＝[0．065×体重(kZ)]×(1一Hct)。

六、血浆置换的适应症

采用血浆置换治疗的疾病涉及神经系统疾病、自身免疫性疾病和风湿病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病和代谢性疾病、结缔组织疾病和脏器移植等许多领域。血浆置换疗法的适应症仍然在不断地评价和进展之中。目前的研究证据在性质上差别很大，尽管曾有过一些设计良好的前瞻性研究报道证实血浆置换对一些疾病产生了比较好的疗效。但随机对照研究尚少，而且不同研究在血浆置换的剂量和频率、免疫抑制和其他辅助治疗上的差别很大，使试验间的直接比较无意义，因而仍需要进行多中心的进一步研究。

（一）疗效确切的疾病和综合征

包括冷球蛋白血症、抗肾小球基底膜病（肺出血——肾炎综合症）、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林—巴利综合症）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、高黏制综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病（血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒性综合征）纯合子型家族性胆固醇血症、重症肌无力、药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合的毒物中毒、新生儿溶血性疾病、输血后紫癜、自身免疫性血友病甲等。

（二）作为辅助疗法的疾病或综合征

包括急进性肾小球肾炎、系统性小血管炎累积肾脏的多发性骨髓瘤、高γ球蛋白血症、累积肾脏的轻链沉淀病、复发的局灶阶段性肾小球硬化症、系统性红斑狼疮（究其实狼疮性脑病）、难治性类风湿关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合症、Lambert-Eaton肌无力综合征、多发性硬化、重症肝炎、手术后肝衰竭、急性肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症、重度血型不合的妊娠、器官移植前去除抗体（ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受体移植等）、器官移植后排斥反应，水疱性皮肤病、天疱疮、类天疱疮、中毒性表皮坏死松懈症、坏疽性脓皮病、浸润性突眼等自身免疫性疾病甲状腺疾病、多脏器衰竭等。

(三)需紧急进行血浆置换的情况

下列有生命或器官威胁的情况可能需紧急进行血浆置换，包括 (1)抗GBM病和(或)Goo如asture综合征出现肺出血 (2)高黏滞综合征出现中风或失明前兆的症状或体征。 (3)微血管病性血小板减少(TTP／HUS)。

(4)患者有极高的Ⅷ因子抑制剂水平，需急诊手术(血浆置换的目的是减少术中和术后出血并发症的风险)。

(5)GuillainBart综合征(急性感染性多发神经炎)时的呼吸功能不全。 (6)重症肌无力时出现呼吸性窘迫、对药物无反应。

(7)某些毒蕈或其他强蛋白结合毒物(如对硫磷／硝苯巯磷脂或百草枯)的急性中毒置换，是否急诊做血浆取决于中毒的严重性。

(8)急性暴发性肝坏死，可应用血浆置换作为一种暂时性的人工肝替代方法。

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