耳鼻喉 - 精品课程上的病例分析题

1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症

患者，男，42岁。因睡时打鼾10年，加重伴憋气1年入院。患者10年前始出现睡时打鼾，一直未行处理，近1年来患者睡时打鼾症状明显加重，鼾声响，严重影响他人休息，伴有呼吸暂停情况，每晚约有30～40呼吸暂停,每次持续30～60秒,晨起头痛，全身乏力，白天嗜睡，记忆力明显下降，2年前患者体检时发现血压偏高，血压：150～160/100～110mmHg,一直口服降压药物治疗。体格检查：身高：1.72m,体重：95Kg,体温：37.6℃,脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压：160/105mmHg,神志清楚，语言含糊，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史。耳鼻喉科检查：双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无充血，双侧舌腭弓、咽腭弓及咽侧索肥厚，悬雍垂肥大，鼻中隔居中，双下鼻甲肥大。 问题

1． 写出你的初步诊断，其诊断标准是什么？ 2． 治疗原则？q 答：

1．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症。多导睡眠图（PSG）是诊断的多标准，PSG检查每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或呼吸暂停和低通气指数≥5次/小时。 2．治疗原则：

（1）保守治疗：调整睡眠姿势，尽量采用侧卧；减肥；鼻腔持续正压通气；应用口器治疗。（2）手术治疗；腭咽成形术。

2.急性会厌炎

患者，男，27岁。咽痛伴发热2天。患者2天前因受凉后出现咽痛不适，吞咽时咽痛加剧，伴有发热，体温波动在38～39℃,口服抗生素治疗，症状无缓解，1天前患者咽痛明显加重，伴有呼吸不畅。体格检查：体温：39.0℃,脉搏86次/分，呼吸23次/分，血压：110/75mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，语言含糊，口内似含物，呼吸音粗糙，吸气时可见有三凹征。对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史。耳鼻喉科检查：咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面未见脓点，间接喉镜检查示：会厌肿大呈球形，充血，声门无法窥清。 问题

1． 写出你的初步诊断，其病因主要是什么？ 2． 治疗原则？ 答：

1．急性会厌炎。病因：感染；变态反应；邻近器官的急性炎症；继发会厌感染。 2．（1）抗感染治疗；（2）激素的应用；（3）吸氧；（4）气管切开术：经保守治疗无效后如呼吸困难无解除则应尽快行气管切开术以保证气道通畅。

3.鼻咽癌

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女，50岁。回缩性涕血6月，右颈部肿块4月，右耳鸣、重听，右面颊麻木感1月。 体查：双侧鼻甲不大，中鼻道宽敞，无浓性分泌物。鼻咽部右侧咽隐窝饱满，粗糙伴血痂，伸舌正中，软腭运动正常，双侧扁桃体不大。会厌活动良好，双侧声带瓷白色，活动好，关闭佳。右侧外耳道宽敞，鼓膜光锥变形，鼓膜内陷，有液平面。颈部气管居中，甲状腺不肿大，右侧颈部可扪及5×4cm大小肿块，质硬，不活动，无压痛。 问题

1． 写出你的初步诊断

2． 有那些措施对你进一步明确诊断有意义？ 答：

1．（1）鼻咽癌 （2）鼻咽癌右侧颈淋巴结转移？（3）右侧鼓室积液。 2．（1）鼻咽部活检；（2）电子纤维鼻咽镜或纤维鼻咽镜或鼻内镜检查；（3）影像学检查 CT和MRI；（4）EB病毒血清学检查；（5）颈部淋巴结穿刺细胞学检查或活检；（6）颈部、腹部B超和胸片检查。

4.鼻咽纤维血管瘤

患者，男，16岁。因鼻塞反复左鼻出血3年伴左侧耳闷2月入院。患者3年前无明显诱因出现左侧鼻腔出血，每次量较多，约100～150ml,经鼻腔填塞及予止血对症治疗后血可止住。但近2月来，患者左鼻塞明显加重，左鼻出血次数明显增多，伴有左耳鸣、听力下降。 体查：36.5℃,脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压：115/70mmHg,神志清楚，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。双侧鼻甲不大，中鼻道宽敞，无浓性分泌物。鼻咽部左侧见淡红色新生物，表面光滑，肿物经后鼻孔突向左侧鼻腔，左侧外耳道宽敞，鼓膜光锥消失，鼓膜内陷，有液平面。颈部气管居中，甲状腺不肿大，双侧颈部未扪及肿大淋巴结，CT检查示：咽旁咽隙清晰，翼肌正常，颅底骨质无破坏。 问题

1． 写出你的初步诊断及诊断依据，

2． 该病的治疗原则是什么？手术入路有哪些？ 答：

1．初步诊断：（1）鼻咽纤维血管瘤（2）左侧分泌性中耳炎。

诊断依据（1）患者，男，16岁；（2）反复左鼻出血3年；（3）鼻咽部左侧见淡红色新生物，表面光滑；（4）双侧颈部未扪及肿大淋巴结；（5）CT检查示：咽旁咽隙清晰，翼肌正常，颅底骨质无破坏；（6）鼓膜光锥消失，鼓膜内陷，有液平面。2．手术治疗：术前可行颈外动脉结扎、数字减影下供瘤血管栓塞。常用的入路有：硬腭径路、硬腭径路加颊侧切开、经面中路入路、颞下窝入路及颅颌联合入路。

5.扁桃体周围脓肿

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患者，男，36岁。因咽痛6天入院。患者6天前因饮酒后出现咽痛不适，吞咽时咽痛加剧，伴有发热，体温波动在38～39℃,一直口服抗生素治疗，症状无缓解，2天前患者出现咽痛明显，张口受限。体格检查：体温：39.6℃,脉搏86次/分，呼吸23次/分，血压：120/74mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，语言含糊，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史。耳鼻喉科检查：张口受限。咽部黏膜充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面覆散在脓点，右侧咽腭弓后上方软腭明显充血隆起，悬雍垂偏向左侧。 问题

1． 写出你的初步诊断，其病因主要是什么？ 2． 治疗原则？ 答：

1．右侧扁桃体周围脓肿，常继发于急性扁桃体炎，常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌和厌氧菌等。

2．（1）穿刺抽脓，1％丁卡因表麻后于脓肿最隆起处刺入；（2）切开排脓；（3）病侧扁桃体切除术，有排脓彻底、恢复快特点。

6.慢性化脓性中耳炎(胆脂瘤型)

患者，女性，14岁，右耳间歇性流脓8年，发热、头痛20天。曾应用“抗生素”肌注，近2日头痛加重伴恶心呕吐而来就诊。查体：体温38℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部检查：左鼓膜标志清，右外耳道少量脓性分泌物，无臭味，鼓膜松驰部穿孔，外耳道后上骨质有缺损。血常规：白细胞16.1×109/L，中性多核细胞87%，淋巴细胞13%。问： 1.诊断过程还应作哪些检查？ 2.诊断及依据 3.治疗原则

答：可行颞骨薄层CT检查。

诊断：慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型） 诊断依据：1

7.颅咽鼓管瘤

患儿，男，6岁。因生长缓慢3年，视力下降1月就诊。患儿出生后至3岁时与正常同龄人无明显差异，至3岁后其父母发现其生长缓慢、发育迟缓，但一直未去医院就诊。1月前患儿父母发现其视力下降明显而就诊。 体查：身高85cm，体温：36.5℃,脉搏92次/分，呼吸23次/分，体重20Kg,神志清楚，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。双侧鼻甲不大，中鼻道宽敞，无浓性分泌物。双侧外耳道宽敞，鼓

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膜光锥清楚，活动好。咽部检查未见有异常。CT检查示：鞍区见有一新生物，肿物内可见有散在钙化点，其边缘见壳状钙化影，鞍区骨质部分破坏。 问题

1． 写出你的初步诊断及诊断依据，

2． 该病的治疗原则是什么？手术入路有哪些？ 答：

1．初步诊断：颅咽鼓管瘤。

诊断依据（1）患者，男，6岁；（2）生长缓慢、发育迟缓，；（3）CT检查示：鞍区见有一新生物，肿物内可见有散在钙化点，其边缘见壳状钙化影，鞍区骨质部分破坏。

2．手术治疗：术前术后可用地塞米松、甲状腺素等可增加手术的安全性，手术进路有经蝶窦或开颅进路切除肿瘤，术后辅以放射治疗及内分泌治疗。

8.视神经管骨折

患者，男，35岁，因车祸致头面部外伤2小时就诊。患者2小时前因车祸致头面部肿胀，疼痛不适，鼻出血，并出现左眼视力减退渐进性加重。体格检查：体温：36.9℃,脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压：105/70mmHg,神志尚清楚，心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史及药物过敏史。眼耳鼻喉科检查：外鼻正常，左侧鼻腔下鼻道见瘀血。左眼睑肿胀，结膜下出血，双侧瞳孔等大等圆，左眼瞳孔无对光反射，但间接反射存在，眼底正常，视乳头苍白，右眼检查正常。CT检查示：左侧颅底、后组筛窦、蝶窦骨折。 1、 作为耳鼻喉科医师，你首先应该考虑的是什么病？ 2、 该病的诊断依据是什么？ 3、 其治疗原则是什么？ 答：

视神经管骨折。 诊断依据： 1、车祸外伤史；

2、左眼视力减退渐进性加重；

3、左眼瞳孔无对光反射，但间接反射存在（Marcus-Gunn瞳孔征） 治疗原则：

1、 手术治疗：尽早行视神经减压术，可鼻内窥镜下经筛窦或直接经蝶窦暴露视神经管实施减压；

2、 手术前后应予足量的糖皮质激素，以减轻视神经水肿，利于视力恢复。

9.垂体腺瘤

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患者，女性，15岁，反复头痛、头晕1年，加重2周。患者缘于1年前无明显诱因出现头晕，为轻度眩晕，无耳听力下降、耳鸣，无头痛，无面部麻木、疼痛，无食欲减退，无肢体活动障碍及大小便障碍。近2周来症状加重，站立时头晕，东倒西歪，独自行走不能。于当地医院应用药物治疗后（具体不详）无明显好转，症状逐渐加重。查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部检查：双侧鼓膜生理标志清晰，无穿孔、充血、疤痕，乳突区无压痛，无红肿。CT检查：鞍区、鞍上巨大占位性病变，中度脑积水。 1.本病最可能的诊断是什么？还需做哪些检查？ 2.如果本病经手术治疗，有哪些入路？ 答案：1.垂体腺瘤；

内分泌学检查（1）内分泌激素测定；（2）靶腺分泌功能测定；（3）垂体功能测定；

影像学检查：（1）蝶鞍X线；（2）脑血管造影或DSA；（3）MRI;(4)其他影像学检查。

2.(1)经颅垂体腺瘤切除术；（2）经蝶窦垂体腺瘤显微外科手术；（3）经鼻内镜垂体腺 瘤切除术

10.急性会厌炎

患者，男，26岁。因咽痛8小时入院。患者8小时前因受凉后出现咽痛不适，吞咽时咽痛加剧，吞咽困难，伴有畏寒发热，体温波动在38～39℃,口服抗生素治疗，症状无缓解，1小时前患者觉呼吸不畅。体格检查：体温：38.6℃,脉搏86次/分，呼吸23次/分，血压：100/70mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，吸气时可见有轻度三凹征，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史。耳鼻喉科检查：张口受限。咽部黏膜充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓点，会厌肿胀如球形，急性充血。 问题

1． 写出你的初步诊断，其病因主要是什么？ 2． 主要鉴别诊断是什么？ 3． 该病的治疗原则？ 答：

1．急性会厌炎，以B型嗜血流感杆菌最多，其它常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他球菌、类白喉杆菌等。 2．鉴别诊断：急性喉气管支气管炎；喉白喉、会厌囊肿等。 3．治疗原则：

控制感染：使用足量强有力抗生素和糖皮质激素；

出现烦躁不安、发绀、三凹征、肺呼吸音消失、发生昏厥、休克等严重并发症者应立即进行紧急气管切开术。

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