新农合处理办法修订

东海县新型农村合作医疗稽查处理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为了规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）运作，切实维护参合群众的合法权益，确保新农合基金安全、有效运行和我县新农合制度的可持续发展，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》《财政违法行为处罚处分条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理规定》、《乡村医生从业管理条例》、《东海县新型农村合作医疗实施细则》等法律法规及文件规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于我县新农合工作各个环节违规行为的处理； 第三条 新农合稽查对象为全县各级各类新农合定点医疗机构、新农合经办机构、各相关部门工作人员和参合人员等。

第二章 被稽查对象的权利与义务

第四条 被稽查单位或个人的权利。 （一）有权要求稽查人员出示相关证件；

（二）收到处罚决定时，有权要求处罚机关提供相关事实依据； （三）对处理结论有异议的，在15日个工作日内可向上一级机关提供相关证明，要求上一级机关进行复核；

（四）稽查人员与稽查事项有利害关系，有权要求回避； （五）有权对稽查行为进行监督，发现稽查员有违规违纪行为的，可以向上一级机关举报投诉。

（六）对处罚决定不服，可依法申请行政复议或向人民法院提出行政诉讼。

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第五条 被稽查单位或个人的义务

（一）积极配合稽查工作，不得以任何理由阻挠稽查工作正常进行。 （二）如实反映情况，提供稽查所需的相关材料，不得拒绝或隐瞒； （三）收到处罚决定书时，须签字接收，拒不签字的，经上一级机关认定事实与依据后，不影响处罚决定的执行。

第三章 新农合定点医疗机构及其工作人员违规责任

第六条 定点医疗机构存在下列情形之一的，视情节轻重给予限期整改、通报批评等处理。

（一）未设或未有效使用宣传栏，宣传工作不力甚至做不良宣传的； （二）参加人因病情需要向上级医院或统筹区外就医，不及时转诊或不转诊的；

（三）不能按规定告知急危重病参加人转诊有关规定的； （四）对医药费用未纳入新农合基金补偿范围的有关情形事先不予告知的。

（五）未按要求公布就医和补偿流程，公示新农合用药目录、医疗服务项目及相关价格的。

（六）不严格执行《东海县新型农村合作医疗基本用药目录》及《新型农村合作医疗不可报销的诊疗项目》等相关规定。自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目不履行告知义务，未征得患者本人或家属同意，造成医疗费用的实际补偿比较低或发生纠纷的；

（七）其他不按新农合相关规定提供诊疗服务的行为。

第七条 定点医疗机构存在下列情形之一的，根据情节轻重给予责令限期改正，通报批评，暂停甚至取消其定点医疗机构资格等处罚；造成基金流失的，除如数追缴外，对单位处3000元以上5万元以下罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予处分，有执业资格的，暂停其执业资格3 -6个月，情节严重的依法吊销其执业证书。

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（一）不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，延长住院时间的；

（二）违反诊疗规定，存在乱检查、乱治疗、乱用药的； （三）违反国家物价政策，擅自提高药品与诊疗收费价格，存在分解收费、乱收费的；

（四）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

（五）其他违反新型农村合作医疗管理规定行为的。

第八条 定点医疗机构工作人员存在下列情形之一的，责令其退回骗取的补偿费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予处分，有执业资格的，依法吊销其执业证书。

（一）编造假病历、假处方或用药明细，出具假诊断证明、转院证明或以各种方式套取合作医疗补助基金的；

（二）对就诊群众不验证，故意隐瞒冒名就医者，或授意未参合群众采取冒名顶替、弄虚作假的；

（三）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，用处方药品调换自费药品、保健药品等其他用品的；

（四）其他违法违规行为。

第四章 新农合经办机构及其工作人员违规责任

第九条 新农合经办机构有下列行为之一的，视其情节轻重，给予警告、责令改正等处罚。

（一）宣传工作不力，提供政策咨询与解答服务不到位的，造成参加人误解的；

（二）不为参合人提供其家庭医药费用与补偿办理查询的； （三）留存参加人合作医疗证卡的，未造成资金流失的；

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（四）使用不经培训学习，考核不合格的人从事报销服务的； 第九条 新农合经办机构有下列行为之一的，视其情节轻重，给予责令改正、通报批评等处理。（责令改正、通报批评如果是一个处理就不需要加等，如果是两个处理就需要加等，前面也一个类似情况）

（一）自收到参加人材料后20个工作日内不予审核结算的，滞留参加人报销资金的；

（二）外伤调查不经核实即给予签字盖章的；

（三）不按规定进行相关的报销公示，或公示受益人员名单与报销数据及计算机信息系统不吻合的；

（四）原始报销材料收集不全或材料不吻合给予报销的； （五）不按财务管理规定，账目不清，但未造成资金流失的； （六）其它违反新农合规定行为。

第十条 新农合经办机构有下列行为之一的，给予通报批评，造成基金流失的，除如数追缴外，对经办机构处3000元以上5万元以下罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予处分。

（一）拨付补偿款故意拖延、刁难或利用职权之便谋取私利的； （二）发现借卡报销、冒名顶替，不予纠正或故意隐瞒的； （三）对有第三方责任险未经调查核实而给予办理费用补偿的； （四）不履行相关工作职责，对辖区报销点管理不力，发生集体事件或重大事件；

（五）为非医学需要的美容、整容等办理费用补偿的； （六）其他违法违规行为。

第十一条 新农合经办机构有下列行为之一的，给予通报批评，造成基金流失的，除如数追缴外，对经办机构处3000元以上5万元以下罚款；有违法所得的没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。

（一）截留、挪用、侵占、贪污使用新农合基金及周转金；

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（二）使用复印件或将票据进行二次或多次补偿的；

（三）故意造假，或与参加人联合造假以套取新农合资金的行为； （四）其他违法违规行为。

第五章 其他违规责任

第十二条 相关人员有下列行为之一的，给予批评教育、责令改正等处理。

（一）因本人不遵守新农合办事程序，造成医药费不能补助，经工作人员耐心解释仍而无理取闹的。

（二）已参加其他保险的，在未退出其他保险仍参加新农合； 第十三条 参加人有下列行为之一的，追回违规报销款，同时通报本村村委会处理；涉案金额较大，涉嫌诈骗行为的，交司法机关处理。

（一）参加人合作医疗证件用于他人医药费用报销的； （二）参合人故意隐瞒疾病性质，提供虚假材料报销的； （三）购买药品报销后用于非法谋利的。 （四）其他违反新农合管理法律法规的行为。

第十四条 在筹资过程中，资金收缴人员在收取基金时不出具专用票据或存在挤占、挪用、截留、贪污新农合资金的，视情节轻重，给予责令改正，限期上缴，通报批评等处理；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关处理。

第十五条 新农合经办机构、各相关部门如工作不力、管理不严，出现违法违纪行为，建议主管部门对单位主要领导进行诫勉谈话，并依据情节轻重，给予相应党政纪处分。

第六章 从轻或从重处理情形

第十六条 适用于从轻或减轻处理的行为

(一)在筹资过程中，有违规行为能及时改正，未造成不良后果的；

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(二)作不当宣传，尚未造成较坏影响，且能主动消除负面影响的； (三)主动查出违规问题，及时果断采取措施，追回补偿金的； (四)积极配合稽查人员查处违规行为有立功表现的。 第十七条 适用于从重处理的行为。

(一) 拒不配合稽查人员开展工作的或妨碍稽查人员执行公务的；对稽查人员进行打击报复的;

(二)有违规行为拒不改正或一年内受到两次以上处罚的； (三)作负面宣传，散布虚假消息，造成重大社会影响的； (四)服务态度差，情节恶劣，年内造成群众上访2次以上或造成群访的；

(五) 发现问题，不及时采取措施或故意隐瞒，造成严重后果的； (六)其他违反相关法律的行为。

第七章 附则

第十八条 本办法由东海新型农村合作医疗稽查局负责解释。 第十九条 本办法自2012年4月1日起执行。

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