县医院15项核心制度

邕宁区人民医院 医疗核心制度 （2015年）

一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、分级护理制度 四、疑难病例讨论制度 五、会诊制度 六、危重患者抢救制度 七、术前讨论制度 八、死亡病例讨论制度 九、查对制度

十、医生值班、交接班制度 十一、手术分级管理制度 十二、临床用血审核制度 十三、病人知情同意告知制度 十四、病历书写基本规范及管理制度 十五、处方书写与管理制度 十六、医患沟通制度 十七、手术安全核查制度

一、首诊负责制度

（一）首诊科室是病人就诊的第一个接诊科室，首诊负责制就是要求第一个接诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应以高度负责的精神，详细询问病史，认真检查，书写病历，作出诊断和处理。如在诊断和处理上有困难时，应及时请上级医师协助诊查。

（二）经首诊医师诊查病人，如确系他科疾病，仍应在书写病历和作必要的处理后，请有关科室会诊。在未确定接受科室之前，首诊科室和首诊医师需对病人全面负责。

（三）对疑难、复杂、科室间的“临界病人”，首诊科室应首先完成病历记录和体格检查，经本科上级医师或负责人复查后方可邀请有关科室会诊。

（四）会诊科室的医师，必须认真诊查病人后，如不属本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊科室进一步检查处理。

1

（五）两科以上的病员，如需住院治疗，应根据病员的主要病情收住院，如有争议，由门诊负责人根据病情决定，科室不得拒收病人。凡因拒收造成的医疗差错、事故，由拒收科室和当事人承担责任。

（六）凡因擅自离岗敷衍马虎，不负责任，推诿病人，相互扯皮而造成不利影响和医疗差错或事故，要追究责任，严肃处理。

二、三级医师查房制度

（一）科主任、主任医师查房，应有住院医师、主治医师、护士长和有关人员参加；主治医师查房应有相关住院医师、进修医师、实习生参加；科主任、主任医师查房每周1-2次（新入院患者三日内必须有1次），其中一次为全科性总查房；主治医师查房每日一次。查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。

（二）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理和记录有关情况，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时指导诊治病员。

（三）查房前主管医师要准备好病历、X光片、CT片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。并报告简要病历、当前病情和需要解决的问题。查房时要自上而下严格要求，认真负责。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

（四）查房的内容

1.科主任、主任医师查房：重点要解决疑难病例的诊疗；审查新入院、危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；结合查房进行必要的教学工作。

2.主治医师查房：要求对所管病人进行系统查房。对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病员进行重点检查与讨论；听取医师、护士和病员反映的意见；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及疗效；决定出院、转院问题并向科主任汇报。

3、住院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查各项辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步诊疗的初步意见；检查当天医嘱执行情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，了解病员思想动态，发现不安全因素时要及时向科主任和主管部门报告。

三、分级护理制度

2

（一）患者的护理级别由责任护士根据患者生活自理能力首提，经护士长确认，主管医生根据患者的病情，动态协商调整，最后开出护理级别医嘱，分特级、一级、二级、三级护理共4个级别，在住院患者一览表上采用不同颜色标识，特级和一级护理用红色，二级护理用黄色，三级护理可不做标识，床头牌上显示相应的护理级别。

（二）分级护理依据

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

1.具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2.具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

①病情趋向稳定的重症患者；

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 3.具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： ①病情稳定，仍需卧床的患者； ②生活部分自理的患者。

4.具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： ①生活完全自理且病情稳定的患者； ②生活完全自理且处于康复期的患者 （三）分级护理工作规范和标准

责任护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作,在工作中应当关心和爱护患者,发现患者病情变化,应及时与医师沟通。

3

1.护士实施的护理工作包括： ①密切观察患者的生命体征和病情变化；

②正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； ③根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； ④提供护理相关的健康指导。 2.对特级护理患者护理工作包括：

严密观察患者病情变化，监测生命体征； ①根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施； ②根据医嘱，准确测量并记录出入量；

③根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

④保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班 3.对一级护理患者的护理工作包括： ①每小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征； ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

⑤提供护理相关的健康指导。 4.对二级护理患者的护理工作包括：

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据医嘱及患者病情，测量生命体征； ③根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施； ④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑤提供护理相关的健康指导。 5.对三级护理患者的护理工作包括： ①每3小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施；

4

④提供护理相关的健康指导。

四、疑难病例讨论制度

（一）入院一周以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者，危重病人紧急抢救后疗效不佳者，科室均应举行讨论会，有完整病例资料者可举行病例（理）讨论会。

（二）讨论会举行前，科主任应事先将需讨论的病例告知科室医务人员，做好讨论准备。 （三）主管医师在讨论前，应将需做的检查尽快完善，并整理好有关材料，以备讨论。 （四）讨论会由科主任主持，主管医师介绍病情、住院诊治经过、各种检查结果、目前主要疑难的问题，并提出分析意见，参加讨论会的各级医师提出自己的意见，科主任作总结发言，讨论会必须就该病例的诊断、鉴别诊断、进一步的检查、治疗手段等作出方案。

（五）科内会诊后，需按会诊意见执行，如诊治未能见效，可请院内相关科室会诊或申报医务科组织全院大会诊。大会诊由所在科室科主任主持，医务科派人参加。

（六）院内会诊仍不能解决问题，由科主任提出申请院外专家会诊，经医务科同意并与有关单位联系，落实专家来院参与会诊。

（七）上述讨论会应有记录，记得必须客观真实，归入病历档案。各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入《疑难、危重病例讨论本》中。科外或院外专家会诊应签署会诊意见并签字。

五、会诊制度

（一)凡遇本科室诊疗有困难或遇疑难病例，应当及时申请会诊。 （二）急、危、重病人应及时申请会诊。

（三）科内会诊：由主管医师提出，科主任召集有关人员参加。

（四）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可转到专科检查。

（五）科间急会诊：由主管医师或值班医师填写会诊单，经请示上级医师同意后，急送邀请科室，遇抢救病人时可电话通知被邀请会诊科室，同时报告本科上级医师到场。被邀请科室接到会诊通知后，被邀请会诊医师必须10分钟内到位，会诊可由值班医师进行，如遇疑难、危 重、处理困难的情况，应尽快请上级医师到场会诊，并填写会诊意见。

（六）院内大会诊：由科主任提出，并确定时间，经医务科同意，并通知、组织有关

5

人员参加。会诊由申请会诊的科主任主持，医务科必须派人参加，必要时请主管医疗院长参加，被邀请的专家不得无故缺席。

（七）院外会诊：由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由科主任主持，院外专家由申请会诊科室派人接送。

（八）多学科会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）

（九）科内、院内、院外会诊，由主管医师准备各种资料，详细介绍病史，做好会诊记录。主持人要认真进行小结，并组织实施等相关工作。

（十）各种会诊记录及执行情况：除另页做好“会诊记录”外，主管医师应在当天的病情记录上扼要地记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。

六、危重患者抢救制度

（一）建立和完善危重病人抢救技术操作常规和抢救程序。制定危重病人抢救方案。 （二）医护人员要熟悉掌握各种抢救仪器的性能和使用操作常规，如有损坏及故障，应立即报告并及时维修，保证能应急使用。

（三）抢救药品及物品要存放有序，定人保管，定点存放，定期消毒，定时清点，及时补足，保证急救时所需。

（四）保持抢救室内整洁，严格执行无菌操作及消毒隔离制度，防止交叉感染。未经允许，任何人不得擅自入室。

（五）危重病人入院或病情发生变化时应立即抢救，主管医生要及时向科主任汇报，科主任立即组织人员参与抢救工作。必要时报告医务科并及时通知相关科室会诊，协助抢救。各科医务人员接到急会诊（口头或书面）通知后，应在10分钟内赶到抢救现场。

（六）对院内重大抢救，科室应报告医务科、院领导，医务科有权统一调配任何科室和个人参与抢救。对危重症院内处理困难的，由科主任提出申请院外专家会诊，经医务科同意并与有关单位联系，落实专家来院参与会诊及抢救。

（七）医护人员对危重患者病情观察、治疗、护理及交接班等工作要如实作好记录，随时掌握病情变化，及时作出救治处理。

（八）主管或值班医师对危重患者的病情变化、救治措施、病情转归、上级医师指示、对家属的知情告知等均应及时、客观地进行记录。

6

（九）在危重病人的抢救过程中，科主任应及时将病情的危重性、预后危险性、抢救治疗措施的必要性以及费用数额告知病人家属，以取得家属的同意和支持，必要时签署知情同意书。科室应及时发出病重或病危通知单。

（十）抢救结束后，要在6小时内据实补记抢救记录，完成病历及会诊等记录。

七、术前讨论制度

（一）对患者病情较重、手术难度大、疑难、新开展的手术或第一次手术后出现严重并发症再次手术病例，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论由科主任主持，手术医师、医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。 （三）讨论会应对手术前诊断、准备情况、手术指征、有无禁忌症、手术方式、麻醉方案、术中可能出现的问题及应对措施、术后观察事项、护理要求等进行讨论。

（四）参加者的讨论发言内容要具体记录，不能只记录综合意见。讨论意见记入病历中，不另立专页书写，在病情记录内接着书写。

（五）需记录参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录着的签名。

八、死亡病例讨论制度

（一）凡死亡病例，均应进行讨论。

（二）死亡病例讨论一般应在死亡后一周内进行，特殊病例应及时讨论。 （三）尸检病例在病理报告后讨论，但不迟于二周。

（四）讨论会由科主任主持，医护及有关人员参加。主管医师介绍病情及住院诊疗经过与抢救经过。参加者对诊断、治疗、抢救的意见、死亡原因分析及经验教训等进行讨论，科主任作总结发言。特别病例，必要时请医务科参加。

（五）讨论意见记入病历。

九、查对制度

（一）临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：即摆药后查：服药、注射、处置前查；服药、 注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

7

4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药特别要注意有无变质、沉淀，有无瓶小裂缝或瓶口松动；给多种药物时注意配伍禁忌。

5.输血（含成份输血）时，需经两人查对，无误后，方可输入；输注后须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。假牙是否已取出。 3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，确保无敷料、器械遗留体内方可缝合。

4.全麻病人苏醒后方可送回病房。麻醉医师送病人回病房与病房医护人员床边交班后方可离开。

（三）药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）输血科

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采用日期、血液质量。

（五）检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和定量。 3.检查时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 4.检验后，查对目的、结果。 5.发报告时，查对科别、病区。 （六）病理科

1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

8

4.发报告时，查对单位、科别。 （七）放射科

1.检查时，查对科别、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3.发报告时，查对科别、病区。 （八）中医康复科

1.各种治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、种类、剂量、时间并检查局部皮肤健康状况。

2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异物。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （九）供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2.发器械包时，查对名称、消毒日期、灭菌效果。 3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 （十）特殊检查室

1.检查时，查对科别、病区、床号、姓名、性别、检查目的。 2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3.发报告时，查对科别、病区。

其它相关科室，参照此精神作好查对工作。

十、医师值班、交接班制度

（一）各科在非办公时间及节、假日，须按医院要求设有值班医师。

（二）值班医师应在上一班下班前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

（三）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班人员应对危重病员作好病程记录和医疗措施记录。

（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查和书写病历，并给予必要的处理。

（五）值班医师遇有疑难问题时，应请二线班医师或科主任处理。

9

（六）值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开。在病房情况许可的情况下，因公事必须短时离开时（如到相关辅助科室了解病员检查结果等），要向值班护士说明去向。 值班医师接到护理人员邀请时，应立即前往视诊，不得无故拖延。

（七）值班医师一般不脱离日常工作，如应抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

（八）每日晨会，值班医师应向科室各级医师报告科室病员情况，重点是新入院及危重病员情况，交代尚待处理的工作。

（九）各医技科室值班人员应坚守工作岗位，完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。

十一、手术分级管理制度

（一）为确保手术安全及手术质量，根据卫生部有关文件要求，对我院手术进行分级管理。

（二）医师的分级：1.低年资住院医师为大学本科毕业三年内，大专毕业四年内，中专毕业取得医师资格三年内，授予一级手术权限；2.高年资住院医师为大学本科毕业三年以上，大专毕业四年以上，中专毕业取得医师资格三年以上，授予一、二级手术权限；3.主治医师为取得主治医师任职资格并被聘任者，授予一、二、三级手术权限；4.正、副主任医师并取得相应任职资格并被聘任者，授予一、二、三级手术权限。医师申请相应级别的权限应当填写手术级别授权申请书，由医务科审批后方可主持开展该级别手术。

（三）手术的分级：1.一级手术为普通常见小手术，主要指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；2.二级手术为具有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术为风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

（四）各级医师的手术范围：1.低年资住院医师应在上级医师指导帮助下，首先掌握一级手术，并参与二级手术；2.高年资住院医师应熟练掌握一级手术，并在上级医师指导下，初步掌握二级手术；3.主治医师应熟练掌握二级手术，在上级医师指导下，逐步开展三级手术；4.正、副主任医师掌握并指导开展三级手术。

（五）手术审批权限：包括决定手术治疗方式、手术时间、参加手术的人员及具体分工。1.一级手术由主治医师审批，主治医师不在的情况下，由指定的高年资住院医师审批；2.二级手术由副主任医师审批，副主任医师不在的情况下，由指定的主治医师审批；3.三级手术由科主任审批。

10

（六）特殊手术、破坏性高的重大手术、以及在本院属新开展的重症大手术，摘除患者器官的手术，要求科主任签署意见，上报医务科，医务科同意后由分管业务院长审批同意方可开展。

（七）对患者病情较重、手术难度大、疑难、新开展的手术或第一次后出现严重并发症再次手术病例，必须进行术前讨论。内容包括术前准备情况、诊断依据、手术适应症和禁忌症。手术方案、手术风险、意外及其防范措施，麻醉选择及手术室配合要求，术后注意事项等。同时检查术前各项准备工作的完成情况。

（八）二级手术由科室主治医师主持讨论，对三级以上手术须由科主任主持讨论，有关医师、麻醉医师、手术室及科室有关护士参加，必要时邀请其它有关科室医师及有关领导共同讨论，拟定手术方案。紧急较大手术由科主任或值班医师主持讨论，拟定手术方案，并向院总值报告。

（九）各种手术均严格执行无菌外科技术操作和消毒隔离常规，严防交叉感染。

十二、临床用血审核制度

（一）临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。 （二）输血科在本院输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查。

（三）医务人员必须严格执行《临床输血技术规范》。

（四）严格控制600毫升以下的输血申请，失血量600毫升以下原则上不输血，确因病情需要须经科主任及医务科批准后方可输成分血。

（五）凡患者血红蛋白低于70g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。申请备血的具体规定为：

1.同一患者一天申请备血量少于800ml的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2、同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，经上级医师审核签名，科室主任核准签发后，方可备血。

3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

4、同一患者一天申请备血量达到或超过2000ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，同时填写《临床大量用血审批表》，科主任审核后，报医务科审批，输血科方可备血。（以上备血量的计算除外血小板及冷沉淀。）

11

（六）主管医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署《输血治疗同意书》，《输血治疗同意书》随病历归档。

（七）输血前应检查受血者的转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病。如患者及家属拒绝检查，应有签署知情拒绝检查的文字记录随住院病历归档或门诊病历，主管医师事前应向患者和/或家属说明拒绝检查的不良后果。

（八）患者病情需要输血治疗时，由主管医师或护士填写输血申请单，连同病员和血液标本送交输血科（血库）做血型交叉配合实验。

（九）各临床科室制定医务人员持配血单（卡）领取临床用血，并认真做好检查。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。

（十）输血科（血库）发血时，应当认真检查领血单（卡）的填写项目，合格后方可发血。未按规定办理申报手续的不得发血。

（十一）临床科室的医务人员给患者输血前，应当认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间（有效期）无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历。

（十二）各临床科室根据需要积极推行血液成份输血。临床成份输血比例，应当达到卫生部规定的要求。

（十三）本院临床使用的全血和成份血，统一由血站供给，未经南宁市中心血站批准不能私自采血。

（十四）临床用血的医学文书资料随病历保存。

十三、病人知情同意告知制度

（一）患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

（二） 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，

决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

（三）由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

（四）、诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书： 1.各种手术及麻醉；

2.有创伤性、危险性、侵入性操作及有可能产生不良后果和危险的检查及治疗；

12

3.由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者产生不良后果和危险的检查及治疗； 4.临床试验性检查及诊疗；

5.可能对患者造成较大经济负担的检查及治疗、； 6.对死因有异议需尸检； 7.其他事项。

（五）知情同意书中条款要完善，意思表达要准确、真实、精确，字迹工整，形式合法。由主管医师或上级医师用通俗易懂、清晰明了的方式和语言，向患者或家属真实、准确地告知。

（六）签字谈话一般由主管医师进行，危重、疑难、重大手术由科主任进行，谈话后随即履行签字同意手续。

（七）对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科，非正常上班时间报院总值班批准。

（八）临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

（九）如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

（十）如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

（十一）手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

（十二）进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

（十三）施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 （十四）死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及司法工作需要进行尸检者除外。

13

十四、病历书写基本规范及管理制度

按照卫生部新颁布的自2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]17号）、卫生厅2010年6月重新修订的广西壮族自治区《病历书写规范与管理规定》（第三版医疗分册）。根据以上规范对全院医师，尤其是对新分配、新调入的医师及进修医师进行病历书写知识及技能培训。

（一）病历书写制度

1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切。医师应签全名。

2.病历一律用中文书写，无正式译文的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.门诊病历的书写要求：

①、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载，由医师书写签字。

②、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

③、每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

④、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。 ⑤、被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 ⑥、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

⑦、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历的书写要求：

①住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由主管医师书写签字；

②书写力求内容详尽、整齐、准确，病历要求在入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。严禁拷贝式病历；

③住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字；

14

④若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改。住院医师则须书写首次病程记录；

⑤再次入院者应写再次入院病历；

⑥病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内； ⑦病程记录（病程日记）包括病情变化分析、主要的辅助检查结果及临床意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的情况。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录，病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字；

⑧科内的全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字；

⑨手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录；

⑩凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内，阶段小结由主管医师负责填入病程记录内；

?凡决定转诊、转科或转院的病员，主管医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字；

?各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上； ?出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由主管医师书写，主治医师审查签字；

?死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由主管医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。

5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

6.科室自行编制的表格式病历或专科病历，需要报经医务部或病案管理委员会批准后方能使用。

（二）架上病历管理

15

1.住院病人应有真实、完整的病案，并符合卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]17号）、卫生厅新修订的广西壮族自治区《病历书写规范与管理规定》（第三版医疗分册）。

2.医护人员（含进修、实习生）应认真、妥善保管病历，日常工作中使用病历后及时回归病历架，不准随意丢放。

3.科主任为架上病历保管第一责任人，护士长和质控医师有责任监督执行情况。架上病历应装柜上锁，清点病历是护士交接班内容之一，若发现病历不见必须追查去向并明确责任人。

4.出院病历从过医嘱、结账、主管医师完善病历、质控医师评分、科主任签字、送交病案室归档等交接过程中应做到层层签收，并注意保证病历的完整性，谁丢失谁负责。

5.转科病人的病历资料应随病人交接，并清点、签收，交接后由接收科室负责管理。 6.非本科医护人员及院质控检查人员，不准擅自翻阅本科病历资料，更不准外借病历。 7.医务部应对架上病历管理情况不定期进行检查，并将检查结果纳入每月科室质控考核内容。

（三）归档病案管理

1.病案科负责全院住院病历的归档、整理、装订、首页输录和保存工作。住院病案原则上应至少保存30年。

2.患者出院后，住院病历在7个工作日内归档（包括死亡病历），纸质病案由本科医师、护士或结算员按时送达病案科，病案归档时必须与病案科人员交接、签收，不按时送达者扣科室质控分。

3.病案归档后，原则上禁止借出病案室，如因病人再次住院需要查阅病历的，可由主管医师提出申请，所在科室科主任审核签字，病案室留存申请单，办理借病历手续后方可将病历借出，但必须在3天内归还。

4.涉及对患者实施医疗活动的本院临床医师及质控员，到病案室办理手续后可以查阅病案。本院其他人员须经科主任签字同意，报医务部批准方可查阅病案。

5.如因教学、科研工作需要成批查阅病案的，当事人提出书面申请，经科主任签字同意，报医务部批准，到病案室办理查阅手续后，方可查阅病案。如确需用非上班时间查阅病历者，应提前告知病案室负责人作好接待准备。

6.查阅病案者不得泄露患者个人隐私，对查阅的病案必须妥善保管和爱护，不得复印、涂改、拆散、损毁、丢失或拍照。

16

7.保险公司因医疗理赔查阅病案，可持本人工作证（或介绍信）、保险合同（复印件）、授权委托书（复印件）等有关证件直接到病案室办理手续后查阅。其他外单位或个人查阅或复印病案，一律持有关证件到医务部办理手续，经医务部批准后方可查阅或复印。复印的病案资料内容按卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。

（四）各科人员违反本《住院病历管理制度》规定，将按《医院职工奖罚条例》处罚；如造成病历损坏、丢失或其它不良后果以及牵涉到法律问题，一律按《执业医师法》等相关法律、法规追究科室和当事人责任。

十五、处方书写与管理制度

（一）严格执行《处方管理方法》，促进合理用药，保障医疗安全。

（二）执业医师处方权，可由本人提出申请，科主任审批，经医务部（或医疗部门）审核，院长批准，登记备案，并将本人签字在医务科、药剂科等相关科室留样。

（三）药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

（四）有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

（五）医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7天用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

（六）处方内容

1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

3.后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

4.按照“急诊”、“儿科”、“麻、精一”、“精二”处方类别使用处方。

（七）处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。

17

（八）医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

（九）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（ｇ）毫克（ｍｇ）微克（uｇ）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）毫升（ｍｌ）为单位；国际单位（IU）单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位。应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

（十）处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限3年，到期经医院主要负责人批准、登记备查，方可销毁。

（十一） 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告主管部门或分管院长、院长进行处理。

（十二） 药师对每一张处方进行审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

（十三） 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

18

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/efk.html