护理应急预案及流程

一、患者发生紧急状态时的护理应急预案及流程

（一） 住院患者突然发生病情变化时的应急预案及流程

1、应立即通知医生。

2、立即将抢救车及抢救用品推至床旁。 3、积极配合医生进行抢救。 4、患者家属不在场时通知患者家属。

5、某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。

住院患者突发病 情变化

重大 抢救 或重 将抢救车推至床旁 要人 物抢 救

积极配合医生抢救

通知医务科或院总

值班

通知主管医生或值班医生 通知患者家属

1

（二）患者突然发生猝死时的应急预案及流程

1、发现后立即抢救，并将抢救车推至床旁，同时立即通知值班医生、医务科或行政总值班、护士长、科主任，必要时通知上级领导。 2、通知家属。

3、如患者抢救无效死亡，做好尸体护理，家属能在短时间到院的，家属到院时再通知殡仪馆。如无家属或暂时无法联系到家属时，向医务科或院总值班汇报后再处理。

5、做好完善的病情记录及抢救记录。

6、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

发现猝死 抢救时注意保护同室病人 立即抢救，同时通知医生 通知家属（可委托旁人通知） 向科主任、护士长（必要时向院行政总值班/医务处）汇报抢救经过

抢救无效，医生宣布病人死亡 抢救有效，继续监护、治疗 尸体护理，家属到医院后送殡仪馆 2

（三）患者有自杀倾向时的应急预案及流程

1、发现患者有自杀念头时，应立即通知医生，必要时向上级领导汇报。

2、做好必要的防范措施。

3、通知患者家属，开放病人要求家属24小时陪护，患者身边不可无人，家属如需要离开患者时应通知值班的护理人员。

4、详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。

发现患者有自杀倾向 应立即向护士长汇报，通知主管医生， 必要时向医务科、行政总值班汇报。 做好必要的防范措施，防止意外。 通知家属，开放病人要求24小时陪护，家属如

需要离开患者时应通知在班的医护人员。 加强病房巡视 每班重点详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患 者的心理状态，给予心理疏导。 记录病人反应及防范措施

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（四）患者自杀后的应急预案及流程

1、发现患者自杀，应立即通知医生，推抢救车与医生一同奔赴现场。

2、评估患者受伤程度，判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。 3、保护现场(病房内及病房外现场)。

4、报告医务科或院总值班，服从领导安排处理。 5、协助主管医生通知家属。

6、配合院领导及有关部门的调查工作。 7、做好各种记录。 评估 ? 判断自杀行为致病人的受伤程度 ? 评估病人有无生命危险 1. 将病人立即安置于安全环境。如发现心跳、呼吸骤停，应立即行心肺脑复苏。 2. 根据病人受伤情况立即作出对症处理。 立即通知医 生 通知家属 确认有效医嘱并执行： 1.

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排除危险因素： 1.采取适当的措施，预防意外再次发生。 2．提供心理危机干预。 3.去除环境中不安全因素。 防止再度发生： 1. 争取家属理解与配合。 2. 向患者提供心理支持。 3. 采取必要的防范措施。 按医嘱及时执行。 2. 根据不同伤害程度，作出 对症处理。 （五）患者坠床 / 摔倒时的应急预案及流程

1、患者不慎坠床／摔倒，立即推抢救车奔赴现场，同时马上通知医生。

2、对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。

3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。 4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。 5、遵医嘱开始必要的检查及治疗。

6、协助医生通知患者家属，必要时向上级领导汇报。 7、认真记录患者坠床／摔倒的经过及抢救过程。

发现患者坠床 / 摔倒时 护士立即评估患者病情：

判断病人有无骨折、出血等情况。 评估病人有无意识、呼吸、脉搏等生命体征改变 紧急处理： 立即通1.立即将病人妥善安置。 2.根据病人受伤情况作针对性处理。 知医生 3.心理安慰。 遵医嘱开始必要的检查及治疗 向上级领导汇报并通知患者家属 加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到 病情稳定。准确书写护理记录，认真交班。 帮助病人分析跌倒原因，并向病人做宣教 指导，提高病人自我防范意识，尽可能避

免再次跌倒。认真记录患者坠床／摔倒的

经过及抢救过程。

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（六）患者走失时的应急预案及流程

1、发现患者外逸时，留工作人员负责管理现有病人，其他人员立即寻找，立即通知科主任、护士长并向护理部、医务部、保卫科等报告。

2、评估患者目前的可能去向，采取紧急措施，护士长及科主任应安排所在科室工作人员尽可能外出寻找，所在科室应及时与家属取得联系，寻求家属的帮助和支持。 3、必要时，与公安派出所取得联系，帮助寻找所在病人下落。

4、必要时，新闻媒体上刊登寻人启事。 5、患者返回后立即通知相关查找人员，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。 6、在护理记录中如实记录寻找患者过程，科室进行讨论。

发现患者走失立即报告 主管医生 通知护士长、科主任，科室组织人员寻找 通知 家属 寻找 及时上报医务科、护理部，夜间必要时通知院行政总值班并继续寻找。 做好家属解释工作，继续寻找，直到有下落为止。 1. 必要时，与公安派出所取得联系，帮助寻找所在病人下落。 2. 必要时，新闻媒体上刊登寻人启事。

1、病人返院后立即通知相关寻找人员并查明外走原因 2、提供心理帮助 3、加强监护 如实记录寻找患者过程，组织全科讨论，吸取教训，严格病人外出管理制度。 6

（七）患者发生输血反应时的应急预案及流程

1、患者发生输血反应时，应立即停止输血，换管输入生理盐水，维持静脉通道。保留血袋。

2、报告值班医生，配合医生进行紧急救治；保留未输完的血袋及输血管，以备检验。 3、遵医嘱给予抗过敏药物，必要时报告护士长。 4、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品。

5、密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。 6、按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。

7、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科，必要时医患双方共同封存输血用物，由医方保管。

8、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

患者发生输血反应立即停止输血，换输生理盐水，维持静脉通道，保留血袋。 报告医生，并报告护士长。 病情危重时准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药，给予氧气吸入。 一般反应：密切观察病情变化。

怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科。护士长应立即报告医务科及护理部。

按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。

加强巡视及病情观察，安慰患者，减少患者的焦虑，准确做好抢救记录。 7

（八）患者发生输液反应时的应急预案及流程

1、立即更换液体及输液器，维持静脉通路。 2、及时报告主管医生或值班医生。

3、积极配合医师对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给药物处理。

4、按医嘱留取标本及抽血培养。

5、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，记下药液的名称、剂量、厂家、批号，与药剂科联系，待药剂科转交相关部门抽样检查。

6、如患者或家属怀疑药物、输液用物有问题时，医务人员与患者或家属共同封存输液用物，并由医方保管。

7、上述各项均应填写输液反应报告表，上报药剂科。 立即停止输液，重新更换液体和输液器， 维持静脉通路。 及时报告医生，并按医嘱给 药，必要时配合医生进行抢救 加强观察并做好护理记录，记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。 发生输液反应应及时填写输液反应报告表，并向药剂科等 相关部门汇报。

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发现患者出现输液反应

保留药液送药剂科，必要时取发生反应的药液及输液器送检，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

（九）患者发生静脉空气栓塞的应急预案及流程

1、发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输液，将患者置左侧卧位和头低脚高位，同时给予氧气吸入。

2、更换输液器或排空输液内残余空气。同时通知主管医生及病房护士长。 3、密切观察患者病情变化，配合医生积极抢救。 4、做好护理记录。

发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时 立即停止输液，将患者置左侧卧位和头低脚高位，同时给予氧气吸入。 同时通知主管医生及病房护士长。 更换输液器或排空输液内残余空气。 密切观察患者病情变化、配合医生积极抢救。

认真做好护理记录

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（十）输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程

1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。 2、将患者安置至端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。 3、及时与医生联系进行紧急处理。

4、加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％~30％的酒精，改善 肺部气体交换，缓解缺氧症状。

5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。

6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5—10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减 少回心血量。

7、密切观察病情，认真记录抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

输液过程中出现患者肺水肿

立即停止输液或将输液速度 减慢至最低，保留静脉通路 及时与医生联系进行紧急处理

将患者安置为端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担

加压给氧，湿化瓶内加入20%~30%的酒精 遵医嘱给予药物治疗

必要时，进行四肢轮流结扎 认真做好病情及抢救过程记录

患者病情平稳后，加强巡视并重点交接班。 10

（十一）患者发生噎食时的应急预案及流程

1、当发现患者发生噎食时，迅速撑开患者口腔，用手指掏出食物，或用汤匙刺激患者咽喉部引吐，或置病人俯卧，头低45度，拍击胸背部，促其吐出食物，并立即通知医生。

2、或用Heimlic手法等，必要时环甲膜穿刺。具体操作见附页。

3、监测生命体征，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，报告医生，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

4、必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。 5、通知家属。 6、做好护理记录。

患者发生噎食后 通知 清醒者 意识丧失者 医生 排出异物： 排出异物： ? 鼓励咳嗽 ? 手指清除法 心跳? 拍背法 ? Heimlic手法 呼吸? Heimlic手法 ? 吸引清除气道异物 骤停：? 急诊喉镜/支气管镜取异物 CPR ? 环甲膜穿刺 必要时吸氧 及时清理口腔内痰通知家属并向家属交液、呕吐物等 待病情 做好记录

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附页：

用Heimlic手法急救：具体操作方法：意识尚清醒的患者可采用立位或坐位，

抢救者站在患者背后，双臂环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节突出点顶住患者的腹部正中线脐上部分，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击6～10次(注意不要伤及肋骨)。对昏迷倒地的患者采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，按上法推压冲击脐上部位。此法突然增大了腹内压力，抬高膈肌，使气道压力瞬间迅速加大，肺内空气被迫排出，使阻塞气道的食物上移并被驱出，故又称为“余气冲出法”。如果无效，隔几秒钟，可重复操作一次，可连续操作5～6次。Heimlic手法是缓解噎食及窒息的有效抢救方法，医护人员应熟悉掌握。

环甲膜穿刺：如果噎食部位较深或已窒息，应将患者就地平卧，肩胛下方垫

高，头后仰，摸清甲状软骨下缘和环状软骨上缘的中间部位即环甲韧带(在喉结下)，用粗针头(12～18号)稳准地刺入气管内，可暂缓缺氧状态，以便争取抢救时间。

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（十二）患者发生冲动时的应急预案及流程

1、当发现患者突然冲动，护士应沉着、冷静，用语言安抚患者，立即通知医生，必要时寻求援助。

2、立即转移周围病人及危险物品，组织人员从侧面、背面制止伤害行为发生，患者身上如有危险物品给予清除，必要时按医嘱予以约束，安慰患者及家属。

3、监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物。 4、护士应守护在病人身边防止病人误伤。 5、病人安静后立即予以解除保护，并做好记录。

患者突然冲动时

护士沉着、冷静、用言语安抚通知医生，必要时寻求援立即转移周围病人及危险物品，助 组织人员从侧面、背面制止伤害行为发生 清除患者身上的危险物品，按医嘱约束保护病人 守护在病人身边，防止病人误伤 了解冲动原因，提供心理援助 病人安静后，立即予以解除保护， 解释保护的必要性，冲动的危险性， 防止再度冲动，确保病人安全，并 做好记录。

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（十三）住院患者发生消化道大出血时的应急预案及流程

1、发生大出血时，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。 2、即通知医生，备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔二囊管等抢救设备，积极配合抢救。

3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施有效输液输血及应用各种止血治疗。 4、及时清除血迹、污物。 5、给予氧气吸入。

6、注意保暖，做好心理护理。关心安慰患者。

7、严密观察监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。

8、准确记录出入量。观察呕吐物和大便的性质、颜色、量、次数。有异常及时报告医生，并配合处理。

9、熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。

10、遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4℃，一次灌注250ml，然后抽出。反复多次，直至抽出液清澈为止。

11、采用冰盐水洗胃仍出血不止者，按医嘱胃内注入去甲肾上腺素溶液，即冰盐水100ml

加去甲肾上腺素8mg，30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少次数，直至出血停止/夹闭。

12、认真做好护理记录，加强巡视和交接班。

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患者发生消化道大出血时的应急流程：

住院患者发生消化道大出血时 病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况 血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢 进等 嘱患者绝对卧床休息，头偏向一建立两条有效的大静脉通侧，稳定患者的情绪。 路，遵医嘱实施配血及有效通知医生 输液输血、止血治疗等，维持有效的循环血量。 保持呼吸道通畅，及时清理血污。 给予氧气吸入 关心安慰患者，减轻患者心理负担。 严密观察监测患者病情变化， 严格记录出血量，监测生命体征。 遵医嘱进行各种止血治疗。如应用三腔二囊管 压迫止血、冰盐水洗胃等。 认真做好护理记录，加强巡视及 交接班。

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（十四）发现传染病患者时的应急预案及流程

1、根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。 2、保护同病室的患者。

3、患者应用的物品按消毒隔离要求处理。

4、患者出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。

发现传染患者时 保护同病室的患者，必要时应隔离立即通知医生 观察或转传染病医院 患者应用的物品按消毒隔离要求处 理 患者出院、转出后，应严格按传 染源性质进行严格的终末消毒

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（十五）住院病人用药错误处理应急预案及流程

1、 当发现者是医护人员时，立即停止正在使用的药物：如停止静脉输液或回收未曾服完的口服药；当发现者是病人家属时，要妥善处理和安慰病人及其家属；与当班医生一起，做好解释及道歉工作，若病人家属意见较大不能处理时，及时报告科室负责人。

2、 3、 4、

报告护士长及当班医生，必要时报告医院相关职能部门及院领导。 采取恰当护理措施，密切观察病人病情及其反应。

由个人填写护理工作缺陷表，护士长作出调查并组织护理人员进行分析讨论，提出整改措施于一周内上报护理部。

5、 护理部每月组织护理管理委员会成员会议一次，分析讨论本月出现的护理工作关键问题，提出整改意见和措施，限期整改。

个人填写护理工作缺陷表 科室讨论分析，上报护理部。 及时报告当班医生/科室负责人/护士长/医院领导 发现者是医务人员立即停止正在使用的药物 发现者是病人家属立即停止用药及妥善处理和安慰病人及其家属。 住院病人用药错误 采取恰当护理措施，密切观察病人病情及其反应 护理部组织分析讨论提出整改意见和措施

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（十六）住院患者烫伤的应急预案及流程

1、 发现患者烫伤，立即清除致热源。

2、 评估患者病情，紧急处理烫伤部位。立即通知主管医生或值班医生，

报告受伤情况，认真及时执行医嘱。

3、 记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其他的症状和体征及处理措

施

4、 向护士长汇报病人烫伤情况。

5、 护士长召集全科护士进行讨论，并在24小时内上报护理部。 6、 按烫伤的程度的分型，按医嘱补充相应的液体，同时加用抗生素，后搽湿润烫伤膏至恢复。

立即清除致热源（热水袋、红外线灯等） 评估患者病情 紧急处理烫伤部位 通知医生，报告受伤情况 认真按医嘱及时执行 记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其 他的症状和体征及处理措施 向护士长汇报病人烫伤情况 护士长召集全科护士讨论，并在

24小时内上报护理部

然

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（十七）住院患者发生过敏性休克时的应急预案及流程

1、发生过敏性休克后，立即停药，使患者平卧。并请旁人帮助呼叫其他医务人员。 2、立即给予肾上腺素1mg皮下注射或静推，给予高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。 3、迅速建立静脉通道，按医嘱使用其他药物如：地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200 mg加5%或10%葡萄糖液500 ml静脉滴注。当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱给予升压，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。

4、迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等) 。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合行气管切开术。 5、患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸和心跳。 6、护理人员应严密观察患者生命体征，记录抢救过程。

接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘音，血压下降，心动过缓等 立即终止过敏源 ? 平卧位 ? 肾上腺素1mg皮下注射或静推 ? 地塞米松10mg静推 监测生命体征 按医嘱使用其他药物 ? 吸氧 ? 必要时呼吸皮囊给氧 ? 喉头水肿：气管插管或气管切开 记录抢救过程

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（十八）癫痫持续状态病人应急预案及流程

1、患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知医生。

2、解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧。

3、取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人口腔的一侧，上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。 4、放置床档，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。 5、迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。 6、在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。

7、护士应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理，做好详细的记录。

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癫痫持续状态病人应急流程：

四肢和躯体出现全身性骨骼肌强直性收 缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生。

可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止，意识丧失等症状 ·立即平躺，解开衣领和裤袋 ·转移病人周围物品 ·床栏保护 观察呼吸 无 有 CPR 用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿之间 吸氧、环境安静抽搐使用镇静药针刺或用手指时不可强压肢体，以物 按压人中 防骨折 脑部疾病 全身性疾病 癔症 脱水，保护脑细胞，暗示、镇高热时降温 ·纠正低血糖、低血静治疗 钙、酸中毒、电解质 紊乱等 ·降血压 ·高热时降温

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（十九）紧急状态下护理人力资源调配预案及流程

1、护理单元突发紧急事件时。

2、护士应逐级上报护士长、护理部（双休日、节假日、午间、夜间同时通知行政总值班）。 3、启动紧急状态下护理人力资源调配方案。

4、护士长组织病区内增援，科室人员无法满足需求时启动后续预案，通知护理部联络 人准备增援人员。

5、护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病员危重程度及实际工作量，及时启动护理应急小组成员增援 6、突发紧急事件终止

护理单元突发紧急事件 逐级上报护士长、护理部（双休日、节假日、午间、夜间同时通知行政总值班） 启动紧急状态下护理人力资源调配方案 护士长组织病区内增援

科室人员无法满足需求时启动后续预案

通知护理部联络人准备增援人员 护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病员危重程度及实际工作量，及时启动护理应急小组成员增援

突发紧急事件终止

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（二十）急诊科护理人员应急预案和流程

1、引发3人以上死亡或10人以上伤亡的重大突发事件：如火灾、地震、台风、暴力事件、爆炸等。伤员送至急诊抢救室时，立即汇报医院总值班、护士长、护理部（白天）；立即汇报

医院总值班、护士长等（夜班）。

2、综合评估事件性质、伤亡情况、目前救治情况，启动呼叫系统，开通绿色通道。 3、急诊科人员配合医生积极抢救。

急诊科护理人员应急预案 引发3人以上死亡或10人以上伤亡的重大突发事件：如火灾、 台风、暴力事件、爆炸等。 伤员送至急诊抢救室 立即汇报：医院总值班、护士长、护理部（白天）；立即汇报医院总值班、 护士长（夜班）。

启动急诊呼叫系统 开通绿色通道 准备床位，组织抢救 危重病人 轻病人 复苏、抢救 急诊观察室观察

病房住院

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（二十一）门诊病人发生意外事件应急预案及流程

1、门诊病人发生意外事件时，初步评估病人，就地抢救，根据病情，妥善安置于平车。 2、立即通知门诊部主任、急诊护士长，说明楼层、科室、病情等。 3、立即通知门诊医生，必要时呼叫抢救小组成员。进行相应的紧急处理。 4、与医生共同转运至急诊室

门诊病人发生意外初步评估病人，就地抢救，根据病情，妥善安置于平车。 通知急诊护士长 通知门诊部 说明楼层、科室、病情 呼叫抢救小组呼叫医生 成员 紧急处理： 1. 心肺复苏 2. 保持呼吸道通畅 3. 迅速建立静脉通道 4. 测BP、P、R、T等 5. 保暖、心理安慰等 再次评估病情 与医生共同转运至急诊室

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（二十二）患者发生压疮的应急预案及流程：

（一）应急预案

1、患者发生压疮时，护士应立即报告医生、护士长，进行病情初步判断，采取相应的护理措施，建立翻身卡，严格床旁交接班并记录。

2、与家属沟通，院外带入者请家属在压疮报告单上签字确认，同时填写《褥疮登记表》报护理部。

3、护士长或护理组长监督护理措施的落实情况，并进行评估，分析纠正治疗护理措施并记录。

患者发生压疮时 评估压疮并去除诱发因素 立即报告主管医生、护士长 及时与患者家属沟通 记录压疮的发生、发展、治疗方法、护理措施以及对病人的影响情况

组织全科护士讨论，发现问题的焦点

对原因进行分析，找出对策 提出改进的具体方法，并实施 填写压疮报表，上交护理部 25

附件：高危压疮病人报告路径

新病人入院 Braden≤12分病人 临床护士评估 科内质控 科内压疮质控护士（责任护士）/护士长 1. 核实，病人床边指导和教育，检查护理措施的落实情况，并随访评估。 2. 2.收集资料，统计分析临床中存在的问题并提出解决方案。 3. 做好资料收集。 护理部 院内压疮质控小组

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小组成员现场评估与指导 院内质控 压疮小组将月报表上交护理部 分析总结反馈到临床 （二十三）患者发生中毒应急预案及流程

1、发现患者中毒时，立即通知医生，同时评估患者中毒程度，了解中毒的物质。 2、护士立即准备抢救药物和仪器，积极配合医生进行抢救。 3、监测神志、生命体征等改变。 4、按医嘱使用解毒剂及其他药物。 5、及时记录病情变化及抢救过程。

发现患者中毒时，评估中毒程度了解中毒的物质 立即通知医生 经呼吸道中毒 经消化道中毒 经皮肤黏膜中毒 氧疗：吸氧、机械通气、高压氧治疗 ·呼吸系统监护：ABG、SpO2 ·肺部听诊及气道分泌物观察 催吐、洗胃、观察胃内容物性质及量 肝、肾功能监护 清洁、冲洗污染皮肤及黏膜 观察记录污染皮肤黏膜情况

监测神志、生命体征等改变 按医嘱使用解毒剂及其他药物 及时记录病情变化及抢救过程 27

（二十四）护理人员职业暴露应急预案及流程

1、护理人员如有接触性污染时，用洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜。 2、如发生侵入性损伤，轻轻挤压伤口边缘挤出污染血液，洗手液/流动水清洗皮肤，

生理盐水冲洗黏膜，禁止伤口局部按压，用75%酒精/0.5%碘伏消毒包扎伤口。 3、报告防治科作相应的处理 4、填写意外损伤报告表 5、呈报防治科备案

发现职业暴露 接触性污染 侵入性损伤 轻轻挤压伤口边缘挤出污染血洗手液/流动水清液 洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜 洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜，禁止伤口局部按压 75%酒精/0.5%碘伏消毒包扎伤口

报告防治科作相应的处理 填写意外损伤报告表 呈报防治科备案

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（二十五）医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程

1、医护人员在进行医疗操作时，如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破

时，应立即轻轻挤压伤口边缘，挤出污染血液，用洗手液和大量的清水冲洗被刺的伤口然后用碘伏和酒精消毒，必要时进行伤口包扎，并进行血源性传播疾病的检查和随访。 2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。

3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，同时口服贺'普丁(拉米呋定)每日1片，并通知防治科、医务科、院内感染科进行登记、上报、追访等。

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医护人员发生针刺伤时的应急流程：

针刺伤 轻轻挤压伤口边缘，挤出污染血液，用洗手液和大量的清水冲洗被刺的伤口 被HIV阳性报院感质控员 报科主任/护士长核实 阴性/弱阳性 防治科核实 结束 碘伏消毒伤口，必要时包扎 登记职业暴露登记本 查乙肝病毒定性/定量 阳性 患者血液、体液污染的锐器刺伤时

发职业暴露登记表 阴性／弱阳性 复查， 同时口服贺'普 ２４小时内注射免疫球蛋白 丁 上报防治科报销 复印本人＼患者的化验单，填写登记表，整理注射发票

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（二十六）突发脑疝应急预案及流程

1、护理人员发现患者有脑疝症状时，如一侧瞳孔进行性散大、意识进行性障碍、肌力进行性下降时，立即通知医生进行抢救，抬高床头15~30°高流量吸氧，保持呼吸道通畅。

2、护理人员发现患者有脑疝症状时，如剧烈头痛、频繁繁呕吐、血压上升、脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。立即通知医生，同时置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，迅速给予氧气吸入，迅速建立静脉通路。患者烦躁时，要防止坠床。 3、遵医嘱给脱水、降低颅内压药物，通常使用甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推。

4、及时给予吸痰，同时给予心电、血压、血氧饱和度等监测。

5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生。

6、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。 7、记录抢救过程。

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突发脑疝应急流程： ·一侧瞳孔进行性散大 ·意识进行性障碍 ·肌力进行性下降 立即通知医生 小脑幕切迹疝 甘露醇２５０ｍｌ快速静滴或速尿２０ｍｇ静推 枕骨大孔疝 枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失 平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管 甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推 抬高床头15~30° 高流量吸氧，保持呼吸道通畅 如果已有脑室外流者，放低引流袋加快引流 有手术指征 无手术指征 做好急诊手术准备 有手术指征 观察意识瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状 无手术指征

如出现呼吸困难 做好急诊手术准备 观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状

（二十七）急腹症应急预案及流程

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1、患者出现急腹症症状时，如腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等症状，同时腹部局部或弥漫性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等。立即通知医生。 2、立即给予禁食、禁饮，按医嘱给予正确用药。

3、严密观察命体征、腹部体征及伴随症状，评估疼痛部位、性质、持续时间、程度、有无放射痛等。 4、作好记录。

立即通知医生 ·腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等 ·腹部局部或弥漫性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等 诊断明确 诊断不确 ·止痛 ·根据情况禁食 ·抗休克 ·抗感染 ·纠正水、电解质失衡 ·禁食、禁水 ·禁止痛药 ·禁灌肠 ·禁服药 有手术指征 无手术指征 做好术前准备 送外院继续治疗 ·观察生命体征、腹部体征及伴随症状 ·评估疼痛部位、性质、持续时间、程度、有无放射痛等

（二十八）心跳骤停应急预案及流程：

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1、心脏骤停时，护理人员应立即通知医生的同时，将病人仰卧于硬板床上，心电监护，除颤，持续心肺复苏。

2、建立静脉通道，准备好相关器械及药物，遵医嘱给药。

3、严密观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生。配合医生进行气管插管准备。 4、患者病情好转，生命体征平稳后，护士应安慰患者和家属。 5、抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。

·检查病人的反应性 ·激活急救反应系统 ·呼叫 ·准备除颤 初级CABD支持 心跳骤停 Circulation: 心脏按压 Airway: 开放气道 Breathing: 提供正压通气 Defibrillation: 评估VF/无脉搏性VT200J-300J-360J 3次除颤后的心律： 持续或反复VF/VT 进一步的ＡＢＣＤ支持

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Airway: 尽早放置通气装置 Breathing: ·检查确认通气管的放置 ·通气管的安全性：首选特质的固定装置 ·确认有效地氧供和通气 Circulation: ·建立静脉通路 ·心电监护――鉴别心律失常 ·根据心律和病情给予适当药物 Defibrillation diagnosis: 查出病因并治疗 二、意外事故紧急状态时的护理应急预案及流程

（一）停水和突然停水的应急预案及流程

1、接到停水通知后，做好停水准备包括：

(1)告诉患者停水时间； (2)给患者备好使用水和饮用水；

2、突然停水时，通知值班电工或与总务科联系，汇报停水情况，由总务科查询原因，及时维修。

3、加强巡视患者，随时解决患者饮水及用水需求。

停水和突然停水 病房接到停水通知后 突然停水时 烧好开水备用，尽可能多准备使用水 及时通知值班电工或总务科，协助其查找停水原因，尽快维修。 通知患者停水时间协助患者备好饮用、使用水。 根据情况必要时向有关领导汇报，夜间可与院总值班联系

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加强巡视，解决好患者的饮用水和用水问题。

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