做称职的临床神经科医生3

医院经历影响医生――患者的相互联系有着什么特点

显然，住院患者的保健有优点，也有缺点。对正负双方面影响的理解可以帮助指导临床医生对待住院患者的行为准则。让我们先调查一下其缺点。什么是坏消息？住院的患者，作为一组人群来说，确实比门诊患者病重一些。现在的应用检查委员会（Utilization review committees）和第三付费单位，如果他们能有可能采用流动方式进行评价和治疗的话，让患者住院是非常困难的。以一种非常基本和简单的感觉来考虑，当人生病的时候，其功能就不能像没有病时那样的有效率。当我们之中的任何一个人患了流感或是比较严重的感冒，我们的精神面貌、效能、精力和注意力就会受到损害。当健康的时候通常很快、很容易就能把握住的事情，而在不舒服的时候需要花费好几倍的接触和翻来覆去地去消化。生病的患者很少是效率很高的历史学家，而且在接受关于他们疾病和治疗的信息方面有较多的困难。

医院是令人胆战心惊的地方，要到那里去，环境、人和规则都非常不熟悉。患者变得失去个性，没有他们的自主性。当患者刚开始来的时候，就要对他们进行问话，通常是在办公室或急诊病房里，由一位负责经济和帐务信息的医院工作人员来办理。然后，很快就把一个医院的编号和姓名标签戴在患者的手腕上。编码是制度化管理的象征，使人联想到军队的“狗标签”或囚犯的编号。Jean Valjean在音乐剧悲沧（Les Miserables）中唱到了他的囚禁生活：“我是24601号”。LRC医生生动地回忆了他在波士顿城市医院当实习医生时他自己在住院治疗期间的经历，当姓名标签在他手腕上滑动时他的想法。这个标签使他回忆起当他还是一名医学生的时候，在一次病理课实习的值班经历：第一反应始终是检查手腕上的牌牌，确保尸体剖检的准确，别做错了患者。直到今天，LRC医生作为一位患者仍然有同样的反应，而且无法抗拒地不停地检查标签以确保它们的准确性。患者脱去自己的衣服，他们改穿上难以名状的医院“短袖无领罩衫”，这种东西往往与任何平常的衣服大相径庭，很难套上，并且把患者的后背露在外面，使他们感到很傻并且容易受到伤害。吃的饭菜不像在家里那样，患者需要的每样东西都要依靠其他人来做，包括他们可能已经服用多年的自己的药丸。有时，他们没有经过同意或监管的情况下，甚至不允许上洗手间。如果患者没有住单人房间，那么在外观上绝对就没有隐私了。医院里另外一些患者的病情非常重，一些可能有传染性，一些正在快要死去。患者自己的不朽信念很快就会消失，每一个环境提示物都能使患者想起他们的依赖和脆弱。

或许最令人恐惧但也是最有效力的是医院的机器和人员，技术学能给人体带来愈合和治疗，并且产生难以置信的关于人体奥秘方面的信息，但每个人都会听到或阅读到涉及到设备的事故和失误。我们曾知道机器崩溃、传递错误的照射剂量，等等。这些机器的工作是神秘的，并且令人恐惧，特别是对那些未受过教育、不知道其原理和操作机制的患者（一些机器特别的庞大、可怕，例如CT和MRI扫描机器）。许多次，患者在有技术操作的时候，不能见到负责评价的临床医生。他们只能见到技术人员，这些人可能或可能没有慢慢地灌输给患者他们知道自己正在做什么的信心。

除了机器之外，医院里充满了形形色色的人，穿着各种不同式样的制服。患者完全需要一张检查程序表，告诉谁做什么？找谁做？甚至当医务人员适当的自我介

绍的时候（“我是肌肉病专科培训医生”或“我是从事生殖内分泌科的医生”，）多数患者仍然不懂得每个保健者的功能指责是什么，他或她与患者在医院里被保健的整个计划的关系。现在很难分清谁是护士和助手、谁是技师和医院管理人员。每个人可能穿着简单的装束，胸卡上可能只列了个名字，印的字较小，以及模棱两可的头衔。至于医学生和医院管理人员，几乎不可能知道谁做什么？他们在医疗等级中的相对作用和能力，不仅是透明的编码和不均一的角色使患者困惑，而且有两个另外非常关切的问题，患者已经向我们经常不断地提出。第一个关切的是医务人员的协调和整合，所有的这些人互相通话吗？什么时候、有多么的彻底？谁协调资料，谁来负责？患者非常清楚他们的医生还要去照看其他的患者，有另外的事情要去做，呆的地方诸如他们的办公室。如果主治医生（他们的医生）每天只有短暂的时间去看患者，他或她怎么能真正的监视患者在医院里发生了什么？秩序能不混乱吗？第二个重要的关切点是和患者－－感知的冲突与自我冲突的关系。显然，临床医生聪明、有抱负、通常非常自立。患者在医务人员中很快就能挑选出不同的风格、意见的偏差和竞争。由另外一个卫生提供者公开或暗示批评，如同给这种冲突的感觉火上浇油。患者可能感觉到，特别是他们对医院的能动力很敏感或天真的情况下，他们身在其中，成为争论的源头。患者也能辨别出一些学生、医院管理人员和缺乏磨练、自信、知识和能力的医务人员。患者感到在这些人的手心里非常的脆弱，期望和祈求年资低的医务人员谨慎一些，并能得到有效的监督。

到现在为止，我们已经详述了生病的患者和在医院里的不利一面。那么，什么是有利的一面？对于医生来说，医院里有患者来住院确实是优势。在医院是一特定的场所，住院床位的有限，患者几乎总是在等床。病史、一般体格检查和神经系统检查所见能够被反复检查。临床医生在一开始忘了询问的问题，能够容易地在以后追问，以前的回答能够详细地加以补充说明。能够确认查体的体征。部分的检查令人厌烦、费时间、需要患者持久的配合，例如感觉系统检查和皮层高级功能的检查，能够一点一点地和连续去做。

还可能利用患者对病程和疾病进展做追踪。卫生规划者及其利用的评论家通常天真地把住院治疗当成一种定时的实验室检查、程序化检测和治疗。急性病的患者需要经过一段时间去观察，这是难以估价的，却被这些人遗忘。新症候的出现、新的体征、所知异常表现的消退或病情进展，这些常常都是正确诊断的关键所在。我们已经提到过，但现在要重新强调，对患有神经系统疾病的患者反复进行检查是非常非常的重要。神经科医生不应该单纯根据患者报告没有新的症状、与入院表现在功能上没有改变就做出推测。预期能有急性的治疗效果，在给予住院患者治疗之后，神经科医生通过观察和连续的实验室检查，诸如脑部和血管影像学、血液化验、腰椎穿刺，等等，能够监视、收集资料和定量该治疗的结果。关于门诊患者，这就太常见了，神经科医生必须单独依靠患者的报告，作为治疗是否对症状有帮助的根据。

在医院里，可以更有效地安排实验室检查和完成检查，并能够迅速做出对结果的判断。让我们举个例子，一位患者描述有不寻常的发作或周期性发作症状，缺乏中枢神经系统功能障碍的特征性表现。神经科医生可能很费劲地去安排CT或MRI脑扫描、脑电图、动态心脏检测、颅外动脉和颅内动脉非侵袭性超声检查、5小时的糖耐量试验，所有这些检查都要同样的或连续的到门诊的一个检查区去就

诊。如果他们所有的检查都能被约定，其中一项检查结果，例如脑电图有明确的痫性发作灶，或者心电图显示阵发性室性心动过速，可能就不必要或不需要急着去做其他的检查项目。很少有机会为门诊患者提供便利的试验条件，能在决定下一次检查之前，去温习原来连续的检查结果，但像Mayo门诊部这样的医院例外，它们有真正的运作场所。如果神经科医生基于门诊患者选择了连续性检测，这种决定通常意味着要花费很多天、患者要来医院门诊实验室很多次，为诊断而需要拖延时间，使患者更加着急和焦虑。当同样的患者在医院住院做评价时，安排检查就比较容易，在决定需要下一个检查之前，能够观察到结果，或收回结果。仔细的计划安排在一、两天内可能得以完成MRI、颅外多普勒、TCD、经食道超声心动等检查，允许对血管造影检查做出周密的决定，并与患者进行讨论。 在医院里，安排会诊也更容易，比较快。许多会诊医生都是专家和二级学科的专家，他们主要的工作都在医院里。可以说，他们至少有部分时间是在患者住院的地方度过。根据医院的登记，很容易找到助理住院医生和其他的神经科医生，在医院里从理论上讲神经科医生相互之间的交往是比较容易的。对一位复杂患者的评价极少能在诊所内完成，而且远达不到住院患者的配置所能完成的效率水准。

多种多样的、不同成分的医务人员的存在，学生、各种等级的实习生，有其有利的一面，也有不利的方面。所有这些人都需要去帮助患者，他们给患者出主意，有些想法或许连患者自己的临床医生都没有考虑过。他们也能够提供一些重要的检查和平衡系统。美国人爱搞平衡，一般不信任君主政体和寡头政治；目睹我们复杂的、无效率的统治系统，有其许多免于专制制度的保护措施。责任医生的行为――诊断、测验和治疗――由其他人仔细地注视着。在医学或学术级别中，等级低的人只热衷于超过他们的高年资人员或上级。住院医生、专科培养医生、低年资医务人员喜爱能胜过教授。社区的开业医生贪婪地盯视着炫耀的学院里的人物，后者喜欢证明开业医生的低劣。这种竞争，往往是友善的、无害的和心情愉快的（但它使一些患者不舒服），只要不同的游戏者和主意得到协调，这种竞争也是一种保护和优点。JH医生回忆起对一位患有明显肢端肥大症男性的评价过程，回顾他五年以前的医院病历记录，表明一位第三年的临床见习医生在病程记录里已经列出了可能为肢端肥大症。当时，却没有高年资医生强调这位见习医生的发现和想法。

患者的不断出现能促进医生和患者之间的沟通，诊断、对患者的宣教和沟通相互联系点的各个方面，在第7章里已有描述，可能在医院就比较方便。消息可以逐渐地传递给患者，一次给一点点，可以连续地给出信息。我们已经评论过患者的局限性，尤其是当生病的时候，一次沟通能够处理许多复杂的信息。在一个医院住院期间，临床医生有机会把信息一次一点一点地传递出去，反复、回顾信息并提出问题。每位患者常需要时间来消化和思考个人的健康信息，以便问问题。在诊所里，交换的太快，以至于患者常常不能够及时抓住信息的重要性，不能够问有意义的问题。在患者出院的同一天，卫生计划者并没把给患者的诊断、饮食、服药说明、限制活动、随访计划等视为问题。在医院逗留期间，资料的处理过程尽可能早早开始、重复并且形成，“新的卫生健康规定”的一些限制能够被减少到最小程度。

大多数生病的患者不是隐遁者，或者没有探视者问津。在医院逗留期间，家人、朋友、情侣、密切的伙伴，甚至债权人有时可能出现。他们不出现的话，表明了大量有关患者和他们的境况方面的信息。在医院里由于患者的存在，给神经科医生提供了见到这些“有关系者”的机会，获得单独一些病史资料，沟通有关患者的病情、治疗和预后的重要信息。当患者作为门诊患者就诊时，通常很少能利用上这种同样的机会。

对于一个临床医生，身为探究神经系统疾病和人体治疗效果的大学生，患者可能就是实验室5。在疾病的一个时期，一位住院患者的病情会集中的暴露出来，疾病是否持续三天、三周还是三个月，允许神经科医生去对患者的临床表现做深思熟虑，检验假说，证明自己的主意，取得知识的进步。个人与患者的每天相遇，与同事和会诊医生们有机会讨论想法，这些都能有助于神经科医生的学习和发现。正如Osler所说：“重要的事情是从每个病例那里学到东西，影响你的教育。经验的价值不在于见到了多少，而在于是否用脑子去观察”6。也有更多的机会通过查找文献去寻求帮助。所有这些对门诊患者都能做到，但在短时间和单独一次碰到的、印象还不深刻的期间，是比较难做到的。医院能够并且应该成为学习的最好地方：对神经科医生来说，是学到有关患者及其疾病、关于医学和神经病学的良机；对患者来说，也是一次学习其疾病的机会。 初始评价

临床医生应该在入院的当天或晚上去看患者，如果以前没有见过这例患者，就应完成完整的病史记载和体格检查。如果当天没有太多的时间，至少应当简单地询问一下症状，应当进行一些体格检查，然后在第二天完成。如果过去在门诊见过该患者，并且已经检查过，在入院的时候，临床医生应当回顾原来从门诊患者看病时的病历记载，然后简要地温习一下患者突出的病史要点，进行临时检查以决定是否过去的体征已有所变化。

多数的患者对医院的规则和日常工作是非常的幼稚，特别是在一所学院的医疗中心里，患者可能对实习生毫无心理准备。最好总是能够通知患者一下，或者在入院前，或者在初始对住院患者的视察期间，告诉患者有关在住院期间都有那些可能遇到的事情。应当告诉患者谁将可能来进行住院检查。应当谈论到这些个人的角色，包括这些检查背后的道理，可能对患者和实习生双方都有益。我们往往告诉患者我们不是毫无目的的与学生和住院医生分享资料，是教他们从头开始。临床医生应当强调他或她将亲自负责监督和协调所有这些人的检查结果。如果已经做出对患者的检查计划，应当对操作程序进行简短的描述和解释。如果患者将在一个学院卫生中心得到保健，任何等级的实习生和学生都会参加，最好允许他们面对患者，对神经科医生最初所见和想法的一些认识，一点都不要知道细节，不知到先前检查的结果。如果这些易受影响的个体受到最初信息的偏差，实习学生产生独立发现或主意的机会将常常被丧失。对实习生来说，住院病史和体格检查应当是一个学习的经历，而不单单是一个例行惯例的、走走行式的过程。有时，患者的疾病很严重，需要紧急诊断评价和治疗，也就不能采取这种悠闲的方法。在住院的头24～36小时期间，学生和助理住院医生应当仔细和详细地询问病史，一丝不苟的进行检查，记录他们的临床表现、鉴别诊断、评价计划和治疗。实习生之间应有机会去回顾自己的检查结果和想法思路，然后，责任临床医生应当检

查实习生的检查所见、诊断和治疗计划，采用小组的行式或与最高年资住院医生一起，讨论任何不同的想法，采取的方法措施应达成共识。过去长时间在门诊实习的住院医生，当轮换到住院医生培养阶段，对患者保健的关键方面更多地需要高年资神经科医生和助理住院医生的帮助。经过最初评价阶段之后，应当准备对患者进行接下来的程序、检验和治疗计划。在临床医生中达成共识计划方案的初步，当沟通之间的差距对患者非常明显时，应避免造成各方的为难。在没有临床医生知道和默许的情况下，当一位患者问起住院医生已经安排和与患者讨论的一些操作步骤的时候，责任临床医生会感到很傻。还要牢记，如果实习生不知道诊疗计划是什么，看上去就会笨手笨脚，所有的相关人员应当像一个团队那样一起协力工作。

每日的保健活动和监管

在住院期间，临床医生应当每天都去察看患者，通常一天一次足矣。如果患者病的非常厉害，病情变化迅速和不稳定，可能需要比较频繁地去察看。当临床医生不在场的时候，接到医院工作人员的通知后他们应当能够快速到位。对许多患者来说，企盼着高年临床医生查房，因为它的重要性，是当天的重头戏。不要把查房当成随随便便的事，或者只是把它当成一种社交的场合。在每次察看期间，要保证询问患者他或她的症状是否有变化，是否出现了新的症状，或者发生了新问题。在谈论完主要的疾病以后，轮到察看其他的住院患者，很小的事儿或规范上小的偏差对住院患者似乎都具有放大效应。患者集中在睡眠、饮食、胃口、肠道变化，讨厌医院的规章制度、受到妨碍、被吵醒、同室病友的嘈闹，等等。或许这些表面上微不足道的关怀，能使患者从神经系统病魔缠绕的痛苦焦虑中分散些注意力。要给患者一机会来向你诉说这些不便和困难，在适当的时候，给患者开一点缓解症状的药物，诸如少量的镇静睡眠药、缓泻药和抗焦虑药物。尽管这些小症状似乎可能对于整天在重病人堆里的临床医生来说非常的无关紧要，但每一个细节对患者都是很重要的。

在每次查房，至少要进行一简短的体格检查或察看患者的一些体征。到床边接触――触摸安慰一下――是非常重要的并且有治疗作用，这种亲密的关系让患者感到放心7。每天的检查有三大功能：监视体征的进展或改善；查找疾病或治疗的并发症；发现新的线索，可能澄清或推敲现行的诊断。所有的病例，即使是匆匆忙忙做完检查的时候，应当迫使你去提出假设。事实上，我们对此尚有争辩，由于简短的检查，甚至更为必要的是，临床医生应该非常有能力的、能从短时间的花费中最大限度地提取精华。在离开患者床旁之前，把患者要呼唤护士的按钮、电话、水杯、尿壶、床旁桌、眼镜、电视遥控器等，都恢复到患者能够拿的到的位置，检查期间使用的不论什么东西，都不要丢在一边不管。当患者活动受限时这一点非常关键，因为床旁桌就是患者的整个天地。JH医生的一位同事在一场大病痊愈后对此做了一番评论，JH医生便开始监视起自己的行为，发现到不注意恢复患者床旁环境常常使他感到是多么的罪过呀8。

让我们看几个实例，来说明在检查的中间时期背后的思维过程。一位中年妇女因意识模糊、嗜睡和低热被收入院。你的第一天评价显示患者有意识模糊、注意力分散，没有定位体征和扑翼震颤。CT和脑脊液检查正常，并没有确定诊断。你怀疑到中毒――代谢性疾病，认为神经系统的表现是由全身疾病所引起。你集中

精力去查找器官衰竭的证据，诸如肾脏、肝脏或肺脏疾病，诸如心内膜炎或一脓肿的隐性感染。你去听杂音，查找在眼部、手指、肢体的微栓塞体征，检查腹部有无肝脏触痛、脾大和局部包块，仔细地肺部听诊。你去看看是否扑翼震颤仍然存在，即使有时间的话，你也很少花费时间去查找定位体征，但需要与患者对话，短暂地评估她意识模糊表现的程度，与入院时的情况进行比较。

另一位患者因局灶性痫性发作收入院，影响到左上肢，并且已经采用了苯妥因静脉快速滴注治疗。你检查右侧半球功能障碍的体征，快速检查左侧的运动、感觉和视觉功能，让患者照着画一个简单的画图。你还要查找可能与苯妥因高度相关的体征，诸如构音障碍、眼球震颤、共济失调、嗜睡和皮疹。

有些患者在入院时由于患者疲乏无力或意识模糊，警觉性、注意力下降或欠合作，神经系统检查并不理想。患者可能在急诊室已经接受了苯二氮卓类药物治疗痫性发作。当这些最初的问题如果有所改善时，就有机会对痫性发作的患者进行检查，查找在入院时不能适当评价的那些功能改变。在脑子里记住稍后再判断现在不管什么原因无法检查的那些功能改变。不幸的是，许多临床医生，特别是实习生，认为临床评价（“入院时病史和体格检查――the admission H and P”）是入院第一天和第二天职权范围的事情。许多患者甚至在出院时也没有被全面地检查过。实验室检查，不论多么的彻底，都不能代替和取代对症状和体征的详尽分析。

察看患者之前和之后，检查病志上的各项检查结果，由其他临床医生、护士和卫生保健工作者写的条子医嘱。在医院的病志中很少有对痫性发作的详细描述。如果时间允许，向负责你管的患者的护士核实一下，看看是否他或她有任何有关患者的情况或行为方面的事情要告诉你。对于生病的患者，护士是关键性的人物，他们比任何的临床医生都有更多的时间与患者打交道。一些患者把信息委托给他们的护士，并担心他们没有与其经治医生商量。护士常常就在患者“发作”期间的现场，能观察到行为变化，能注意到探视者相互来往期间人与人之间的问题。患者向护士问及有关他们的疾病和检查结果，这些问题他们不敢去问经治医生或已经问过、并且没有得到使他们满意的答复。拿出一分钟的时间与护士谈谈；提供一份进展的报告，回答他或她提出的任何的有关患者的问题。与护士人员保持良好的情感协调和沟通；确保他们知道你很赏识她们的工作和她们的特殊职业。

在每日视察的过程中，至少有些时候能坐在床边的椅子上，如果得到患者的允许，坐在患者的床上，站着表明你随时准备离去。利用这一时间，谈谈诊断，提供一些至今检查的结果，描述下一步的检查项目、治疗和程序，逐渐对患者就其疾病的内容进行宣教。回答问题，视察患者应当是一次对话，不是一个独角戏，也不是一次演讲。

如果有可能的话，试着在周末视察患者。在医院里，星期六和星期日是孤独的日子，活动内容减少，时间好像定住不动。LRC医生记忆犹新地回忆起，当他还是一位医学生的时候，患上了肝炎，并且很重。他的经治医生，尽管不是一名肝脏病的医生，每天却忠诚的来到病床前，包括周末，来看看他，鼓励他，让他知道自己完全明白发生了什么。身为临床医生的人能够处理一些紧急的决定，但是

却不能恰当地取代患者脑子里的“他们的医生”的真正内涵。在星期日你的身影把你的关心体贴告诉了患者，如果你不能来，打一个电话是其次的好办法。 温习检查的结果

在医院的环境中，错误和疏忽是经常的事，有能力的临床医生能够预先估计到，并设法防止其发生。检查并怀疑检查，误解、错误报告、没有报告或报告丢失是医院常有的问题，能够导致在诊断和治疗上出很大的错误，还可能遭到起诉。那么，临床医生应怎样做才能杜绝这些问题？

关于临床医生，简单地分成两种考试类型――一种是直接在经过训练的和有经验的临床医生中进行，另一种是没有经验的。这种区分不单单是与资格或证书委员会有关。神经科医生有着不一样的培训和亚专科特性，许多考试科目是在正式的住院医生培训之后进行，并且持续设立很长一段时期。CT、MRI、无创性颅外血管超声检查、经颅多普勒（TCD）超声、诱发电位、单纤维肌电图，在我们正式的神经病学培训结束之后，所有这些都要开设课程。这些辅助检查的一些课程，我们感到是非常应该设立的，其他一些课程，我们并不这样认为。即使在一技术性方式，诸如CT或MRI，在我们自己的课程中，有很大的局限性。我们可能感到为阅读头颅CT的结果做了很好的准备，但在没有帮助的情况下对脊柱成像的分析就太不老练了。

很少有神经科医生对新技术的结果具有完全看得懂的能力，与他们的经历和培训相差甚远，诸如盆腔超声、超声心动、免疫测定，还有很多其他的检查项目。当然，资格不总是黑和白的区别；有一些资格的相对等级。当阅读胸部X线片、心电图、上消化道X线片和静脉肾盂造影片时，LRC医生相对感觉比较有信心，但是当拿出盆腔超声或眼震图来观看时，全然不知所措。JH医生对影像学非常熟悉，但对电生理所知甚少。

当负责的神经科医生进行个别项目或方法学资格考试时，他或她必须复习原始数据，不论是影像、描计还是数字。全部了解了患者详细的临床资料和检查的技术方面后，使得神经科医生在解读检查结果的意义、临床关联性和重要性方面有了极大的优越性。一张写好的CT脑扫描报告单，不管报告人的能力如何，绝不能代替阅读片子。神经科医生要准确地知道去察看什么？重要的问题不总是用一个简单的yes或no就可能回答，常常不能够从报告单上找到。

让我们列举两个例子。你在病房收了一位70岁的男性，患者主要是意识模糊、低热和体重下降。你不能肯定是由于全身或中毒――代谢性疾病所致，还是伴有萎缩的大脑变性疾病引起。住院医生告诉你：神经放射科医生――一位在他所从事领域的专家，已经看过CT脑扫描，认为正常；脑内容物与年龄相一致。你能得出什么结论？可能为了安全起见，设想你的患者不可能是由于大动脉或穿通动脉闭塞造成的多发性梗塞性痴呆，幕上也不会有肿瘤。你仍然纳闷：从技术上讲片子拍的是多么的好？这位意识模糊的患者头动了，造成了伪影？后颅凹看得清楚吗？脑室和脑沟准确的大小是多少？四脑室和三脑室之间有无任何的不成比例？脑室小、均值大小，或者扩大的一侧有缺陷吗？所有这些大小顺序，按年龄可能分布在正态的钟形曲线之内，但却有非常不同的临床意义。脑室缩小可以比

较肯定地排除缓慢发病的Alzheimer病或Pick病。然而，比较小――超过平均的脑室将与Creutzfeldt-Jakob病非常一致，甚至可能想到双侧硬脑膜下血肿的可能性9，令你不解的是，该检查是否从技术上足以排除这种可能性。当你安排做CT扫描检查时，你和你的住院医生都想不到这一诊断，在申请单上没有写“可能的头外伤”或“硬膜下”的字样，或者在与神经放射科医生最初的讨论中没有提到它。许多普通的放射科医生在脑的解剖和血管分布区之间不能鉴别有临床意义的形态。

另一例患者以逐渐起病的脊髓病住院，伴有痉挛状态、双侧Babinski征阳性、手部麻木、双足的振动觉消失。通知你颈部X线片显示“颈椎关节炎”。这种回报结果几乎是毫无用处，你需要知道是否颈椎病的改变影响到硬膜囊足以能够解释脊髓病的程度。是否有半脱位或给人的印象是后突的骨赘侵入到脊髓的椎管？椎体后缘和脊柱前方之间的间腔测量的最小径是多少10？也许放射科医生（非神经放射科医生）写的一千张报告单中有一张含有这样的信息内容，但我们在过去的三十年中没有见过像这样一份恰当的报告。

在这些例子以及几乎所有的患者中，没有任何捷径能够取代你自己去阅片。在住院的患者，几乎所有的检查都能够在那里完成和得到，明显地比多数门诊患者的情况要好。当检查不能在医院里做的时候，例如，MRI或CT离学院很远，复制片子以及结果回报总是应当送到医院里来。最好的情况是与神经放射科医生一起阅片，有机会询问有关任何重要部位的问题。第二个最好的方法是你自己阅片，阅读放射科医生的回报。不太管用，但有时也能接受的方法是亲自或打电话与神经放射科医生谈话，有机会就片子上的细节和定量方面提出问题。依靠写出来的报告很少能令人满意。我们已经在第6章里评论了在医院记载中追踪一些片子的价值，为的是以后容易存取。

当你熟悉试验项目但又不是专家时，无论何时可能的情况下，与试验的报告人或一位专家一起，试着复习片子或资料。我们知道有许多诉讼的例证都是围绕着漏掉发现、错误的或晚发的报告等问题。数年前，LRC医生评价了一位中年女性，她因为新发的局灶性痫性发作而入院。仔细的临床检查、CT、血管造影和脑脊液分析，所有的检查都没有得出痫性发作原因的线索，在适当的时候告诉患者随访，有必要反复检查。她后来到另外的地方去寻医问药，在入院的两年后，因癌症扩散而死。家人开始对LRC医生和医院的放射科医生进行了诉讼，因为回顾在医院里拍的X线胸片有一可疑病灶，当时回报正常。LRC医生本人牙根儿就没有见到过这些胸片。

一位63岁的老年妇女，因严重的小脑性共济失调、加重数周而入院，她还有人格的改变，包括记忆丧失和情绪不稳。双侧Babinski征阳性，已做的评价包括CT增强扫描、MRI、连同细胞学在内的脑脊液检查均正常，加上常规X线胸片、全血细胞计数、红细胞沉降率、生化、尿液分析、便潜血和血管炎方面的检查，也都正常。考虑为副肿瘤性小脑变性，当时并不能检查抗Hu抗体，胸部CT、腹部CT和妇产科会诊都为阴性结果。当时还做了盆腔CT，回报见到一良性卵巢囊肿。尽管JH医生没有资格评价卵巢病理这样一个事实，他接受了这份报告，并没有再找妇产科医生会诊。患者被转到其他地方做康复治疗，有许多其他的神经科医生都给她看过病。一年后，该患者以腹水又来到了医院，卵巢癌晚期转移。

JH医生回头与妇产科医生分析了过去的骨盆CT扫描片，这位医生指出他应该在当时进行盆腔超声检查，对绝经后的妇女应当对良性卵巢囊肿的诊断表示怀疑。当JH医生通知这位妇女的儿子们，他们对不当的治疗并没有控告，但却采用了严厉的词句表示了他们的愤怒。JH医生在他需要求助其他科室帮助的时候，在本院却没有能够利用轻而易举的妇产科的帮助。

在其他一些例证中，已经提及过在胸片上或胃肠X线检查发现有问题的或可能的病变，以及放射科报告的描述，但两者的任一发现都没有能引起负责任高年资临床医生的注意，或者在出院的时候得不到报告，以后被放在了医院的病历中，或者报告根本就没到医院病志中或临床医生的手里。无论是因为什么原因，沟通的错误传达或没有沟通是常见的。希望最新的计算机容量、质量回顾和医院里的人事系统将能监督这些问题，使其减少到最低程度。临床医生必需保持高度的警惕，形成一种制度来处理在患者出院时尚见不到检查结果的问题。

先前的讨论和实例都在强调放射照片和影像学程序，同样的问题和规则也能应用到其他的检查项目，一种情况除外，就是出检查报告的人在一不同的领域，更为经常的是一位专家。让我们简要地看两个实例，你收了一位年轻患者，突然起病，左侧轻瘫和偏盲，CT显示右侧大脑可能有一个梗塞灶。超声心动检查回报正常。我们需要与心脏科医生讨论一下，是否该检查确实能够排除房间隔缺损、卵圆孔未闭或心肌病。做了发泡对比剂多普勒检查了吗？射血分数是多少？见到的检查不能对这些问题给我们一个回答，不幸的是，许多报告并不令人满意，没有包括这一资料。

另一例是位老年患者，以意识模糊、咳嗽、扑翼震颤和高血清CO2水平被收入院。有肌萎缩；肢体无力，反射减弱。患者吸烟，有慢性肺病。你预约了肺功能检测，肺科会诊医生看了报告，对结果做了解释，在医院的病志中能够见到原始资料。你感到奇怪，是否他的临床表现单单是由于患者的慢性气管炎和肺气肿引起，或者是由于神经肌肉障碍性疾病造成的低通气？仅与肺科会诊医生讨论就能足以回答了这一问题吗，可能有必要做更多的检查吗。 在医院里医生和患者间的沟通

在本章的第一部分我们已经评论了住院患者的优点，有利于医患沟通。需要判断来决定什么时候开始认真地讨论诊断、预后和治疗问题。应让患者知道多少信息？家人和重要的其他人应该包括在内吗？如果可以，什么时候？

到患者离开医院的时候，应当讨论诊断问题。有些人，可能在住院之前就已经做出了诊断，在门诊就诊时就已讨论过。这样的患者，诊断可能到出院时仍然不能定夺；如果这样，这种情况也应当沟通。过早分享鉴别诊断的可能性或初步的诊断以后被证明是错误的，这些都能造成伤害。如果你是患者，你的医生告诉你说“很可能”得了脑瘤，后来你的病况被诊断为卒中或一药物的副作用，你对此将做如何反应？在诊断意见上为什么会有这些转变，你还能信任你的医生吗？谁能说最后的诊断就是正确的，难道说以后就不能变成别的诊断吗？假设你的汽车修理工告诉你：你的汽车抛锚的原因是因为发动机坏了，换一台发动机或重新安装

是非常昂贵的，他后来又打电话给你说：他搞错了，仅仅是打火拴出了点儿毛病。那么，你会对你的汽车修理工还能抱有很大的信任吗？

当诊断未确的时候，不要害怕把这一事实让患者及其家人知道。如果诊断未确，你作为责任临床医生，无论如何你必需准备向家属表白：你为了澄清诊断已经做了所有该做的检查，或者说至少排除了可以逆转或可以治疗的一些疾病。 等待“合适的时间”去讨论诊断，指导选择时机的主要决定因素是诊断的性质和肯定性，患者企盼着诊断，能够接受一起讨论。明确的消息应当尽早让患者知道，一些患者不想让他们的医生立即告诉坏消息。他们从一些线索、面部表情、间接的暗示，通过给予他们治疗的性质等，就已经得到了信息：他们患有大毛病，前景不妙。当听到“你患了恶性脑瘤”或者“你患了运动神经元病（Lou Gehrig病）”之类的话，可能会给他们的生命划上了一个句号，他们的病没法儿治了。不要一下子就把诊断塞到患者的嗓子眼里，从每天你与患者的交往中寻找线索。患者直接向你问及他们的诊断了吗？他们就自己的病情问题向你或其他医生施加过压力吗？反过来说，当你每次开始与患者谈论他们的诊断或病情的时候，他们似乎想岔开话题了吗？到了出院的时候，患者、家人或保健者应当知道其疾病的性质和确切的诊断。最基本的要求，将可能负责随访关照的临床医生应当直接与他们接触，带上迄今为止所有的诊断资料以及患者需要知道的一些什么注意事项。

当患者已经到达临终关怀的地步，与他们一起讨论病情时尤为敏感，可能非常棘手。Von Gunten及其同事描述了一份与终末疾病患者及其家人沟通的系统性处理方法，值得阅读、再阅读11。

每天或定期讨论应当涉及到将要准备检查项目的性质和风险性、原来检查的结果。我再一次强调，一些患者不想知道坏的结果；临床医生必需去寻找一些线索，比如患者的愿望和对信息的接受能力，还有给出信息的恰当分量和技术方面的复杂性。最低程度，患者必需知道操作程序和检测的重要风险性。一种好的策略是先透露最少一点儿的资料，根据患者愿望的详细程度，准备回答提出的问题，与他们一起探讨和能够透露些信息你会感到舒服一点。同一基本原则也能用在对治疗的讨论。

讨论重要的风险性，准备就相关提问做出回答，诸如原理、多长时间、预期效果、监护、推荐或考虑治疗的较小作用。每个沟通谈话的长短、讨论的地点取决于患者的严重程度、计划住在医院多长时间、以及患者出院后有无讨论的机会。 如果患者没有权利或不能够讨论诊断、预后和治疗的问题，怎么办？尤其是住院的神经科患者，意识水平下降、记忆丧失、失语、认知功能异常，使得一些患者不能以有意义的方式去理解或消化所讨论的内容。在这些患者，应当与家人和/或直系亲属或保健者进行沟通，取决于他们的利益、有效性和疾病的严重性。不能询问的患者和不愿询问的患者之间有很大的不同，临床医生可能很难断定这种差别。在任何情况下，对给予多次机会和适当的时机不想询问的患者，安排冗长、详尽的讨论可能是一种时间的浪费，反而适得其反。要把握好医患沟通的谈话分

量、复杂性和时机，这种能力包括天生的和获得性技巧两方面，有能力的临床医生应当努力去培养这种技能。 出院

从医院里出来，对住院患者的评价提供了一个清楚的、明确的结局或终点。门诊患者保健的终点很少像这样鲜明，除非有一些缘由，你涉及到的患者保健被干脆地终结。在出院时或出院前不久，负责的临床医生应当与患者和重要的其他人物一起坐下来谈谈。对一些患者来说，这将是你最后的机会，把资料带上与患者讨论有关的诊断、预后和治疗，以及此后其他医生可能负责往后对患者的保健等问题。另有一些患者，你将希望是这样，有足够的机会在门诊做就诊随访。此外，出院谈话性质的细节在很大程度上取决于过去已经说过了多少、患者的接受能力怎样、以及以后讨论的机会。对所有的病例，要诚实、机警敏感，让患者和家人感到已经给了足够的机会来提出问题和讨论。

一种情况是死在医院里，临床医生通常很难处理。记住：家人还活着，他们对死亡情况需要了解，并且要熟知它以及对患者的保健。你自己要出面去讨论家人的议题和问题，这将不是一次匆忙的讨论，也不急于做这一讨论，实际上，随着时间的推移，冷静地交流往往比较容易。一患者死后，缺乏与家人讨论，特别是在患者意外死亡、或者是一次很糟的治疗后果的情况下，通常是滋生诉讼的一个重要因素。如果该患者是经过另一位内科医生介绍来的，不能及时沟通其结果，对那位医生来说可能被证明是一种非常为难的起源。

在出院时，要确保患者和负责的其他人知道他们要做什么。患者出院后应当来复诊吗？找谁看病？什么时候复诊？到哪里复诊？如果你告诉他们三周后复诊或与你联系，预测到可能要较早打电话的一些突发情况了吗？患者知道了开的药物和治疗方法吗？什么时候服药，空腹还是饭后，或者与其他药物一起服用？需要观察副作用或并发症吗？我们有任何人能知道怎样在特定的时间内服用十五种药片而不混乱？不要推测患者会知道这些细节。我们要善于反复叮咛每一位患者：在睡前别错服了降糖药物，一天中不要错误地把他们所有的药片一次都吃下。你的说明越具体越好。把治疗的关键要点、就诊预约、主要神经科医生的名字和电话号码给他们写下来。如果患者在家里一旦把医嘱搞混淆的时候，请他们给你打电话。当患者准备到其他的卫生保健部门就诊时，要确保写下的出院小结、治疗说明和追踪观察都非常清楚。

对于医生来说，他们在医院里花费了自己的大量时间，医院环境常常在知识方面是有刺激性的，与同行和工作人员之间的友情往往令人非常愉快。医生经常忘记：对于患者，医院几乎总是使人不愉快、令人恐惧、很难相处的地方。已经住过院的医生能够很容易地回忆起他们自己作为住院患者的亲身经历。作为临床医生，我们必需识别在医院病床上的患者。上帝与我们同在。住院的患者发现他们完全被控制在自己的医生手里，他们不安地等待着任何的意见交换。临床医生能够提供给患者的任何额外的时间、亲切和蔼或移情，都是值得赞赏的，并且是有益的。

通常在神经科就诊的患者，住院治疗只是患者保健的一个时期，患者们快速地入院、出院，症状没有得到消除是经常的。神经科医生必需帮助他们的患者理解住院的功能是解决确诊问题，有时能提供些特殊的治疗。其他一些诊断性检查和治疗可以基于流动的行式来完成。神经科医生的解释能够使住院患者的焦虑和不愉快的事得以减轻。 参考文献

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11. Von Gunten, CF, Ferris F, Emanuel LL. Ensuring competency in end-of-life care. Communication and relational skills. JAMA 2000;284:3051-3057. 做称职的临床神经科医生（第十一章） 第11章 门诊患者的保健 （高旭光 译）

在候诊室里，地板上的油漆正在剥离脱落，高高镶嵌板的墙壁上呈现出赃糊糊的橄榄色，大长条板凳并没有为远道而来的患者提供充足的空间。许多人坐在地板上――穿着棉大衣的乌兹别克人，老年乌兹别克妇女戴着白色的头巾，年轻人戴

1

着淡紫色、或红色、或绿色的头巾，所有的人都穿着长靴子或胶鞋。 A. Solzhenitsyn

来找他看病的或叫他出诊的人都太穷了，如果他们不是真的有了病，并不想给医生添麻烦。这样，在马厩改造成的、散发着怪味的房间里，他见到了白喉患者，在潮湿的仆人地下室里是风湿热患者，在快要倒伏的房子的顶楼上是肺炎患者。在这些大多惨不忍睹的房间里，他与疾病进行着搏斗：单间里住着一些独自生活的老翁或老妪，被朋友和亲戚所遗忘，在一个瓦斯炉子上煮着残羹剩饭，没有人照管，到处乱七八糟，孤苦伶仃2。 A. J. Cronin

门诊患者的保健，不论在远离医院的医生诊所，还是在大医院或附属医院的诊所，甚至是在一个门诊患者的小诊所，它们所提供的保健都是与住院患者的保健有非常大的差别。这些门诊患者的每个就诊地点也都有很大的不同之处。医院里每位患者的身份很快消失在人海的环境之中。当患者住进医院的时候，其个体的日常生活习惯和饮食起居，包括衣服，在医院里就不如在家里那样随意了。就好像患者被一座吊车突然从他们自己的床上一把拖起，被放置在一个陌生的、复杂的、并且令人恐惧的环境中。患者的医生，不管是多么有名气的人，只是医院里人群中的一员。相比之下，来到一门诊患者的就诊间里看病时，很像到了一座商店里去逛一逛。患者挑选他们的衣服、他们的交通工具和他们的伙伴。就诊的主要焦点是与一个人的个体密切接触，这个人就是医生，他可能有一些助手；门诊这台戏剧的主角，在退休前的那个夜晚也将会回到他们平常的环境中去。住院患者经历的是大的公共团体，而到门诊患者的诊所去看病就是、或者应当说是单独的个体。 在住院和门诊患者保健的地点之间，另一个主要的差别与时间问题相关。在医院住院期间，按时发生的事似乎非常的小。试验检查、神经科医生和实习生察看患者在任何时间都能发生，甚至当患者快速熟睡、或蹲在厕所或在浴盆里的时候。只有在用餐、护士换岗交班、每天巡视病房的时候，才能从时钟上找到有关时间概念的一点线索。作为一名门诊患者，诊所预约有特定的时间。即使患者非常了解神经科医生，就像是一航空公司的飞机航班，可能是（实际上）经常的晚点，仍旧有一些大概的就诊时间及其可能的长度，相会是有限量的，开始，结束，然后回到平常的日常生活中去。

住院和到一个医院门诊患者诊所去就诊之间的对比是不太严格的，因为在诊所里，失去人性和含糊的时间限制也是普遍存在的现象。在本章里我们不去考虑在诊所里神经科医生的功能，因为神经科医生在经过培训之后，很少有在门诊患者诊所里花费太多时间的。

凭幻想对术语“诊所”做出一副画面：在一宽大的、荒芜的、混乱的候诊区，助理住院医生和实习生们正在为贫穷的患者进行着治疗，患者坐在长板凳或椅子上。几乎全部的诊所都预约早晨或午后来就诊的患者，患者们分摊一预约时间。神经科医生可能是临床出门诊者，他可能离开去轮转或完成培训。我们坚信，诊所是非常没有人性化的，无效能的，应当被中止。在诊所里的个体医生不能够关照患者。诊所惟一可能的好处是存在其他一些内科医生和附属同盟的卫生供给者（治疗师、心理科医生、社会工作者，等等），他们对一种特殊的疾病或问题有些知识和很感兴趣。这种优点的保持靠的是有了内科医生，或内科医生组，当其他的卫生人员有空儿的时候，给他们的患有特殊问题的个别患者预约指定的特别日期来就诊。虽然患者感觉到诊所便宜的多，但实际上，对能够付得起医疗费的患者，费用上的差别非常小。诊所和医生诊所（不管什么位置）之间的主要差别是：医生诊所的患者与某一内科医生有特别的预约，双方之间形成了一种医患关系。内科医生和助理（护士、秘书和其他人）是可以确认的，当患者生病、有紧急问题或遇到难题时，可以见到他们。诊所不能促进良好的医患关系。一队人马或合伙行医的引入，其中包括一高年资内科医生和实习生，允许对患者进行连续不断的医疗保健，以缓解诊所的一些问题。

在多数患者和内科医生的脑子里，诊所是二等保健的一个象征，一种残余的慈善医院，在这里低收入的人因为负担不起其他什么的费用，别无选择。如果给一个选择，什么样的内科医生会到一个门诊患者诊所去寻求医疗保健？作为一名内科医生在一卫生保健环境里我们怎样能继续建立、运作或工作，在那里，我们、我们自己作为一个消费者能够感到舒服吗？不幸的是，在许多的城市门诊医生设置中，需要关注的患者数量如此之大，出诊的内科医生又是非常的少，以至于在那里似乎没有其他能够代替诊所体制的选择。然而，在本章里，我们仅限于对个体医生或集体医生的门诊患者诊所的评论。

患者如何形成他们从门诊患者经历中所产生的印象?

医生可能认为患者判断他们去诊所看病单单是根据医患相互作用的质量，如果医生的工作是个人的，完全彻底、敏感的和有效的，并且技术方面堪称楷模，医生们可能推测这样的就诊会在患者的脑海中打下很深的烙印。毕竟，医患相互作用的本质是个人接触的质量，而不论它发生在什么地方。James Garfield说过有关另一个相似的关系，师生关系的联系点，在世界上最好的大学是：“在一个小屋里，两人面对面的进行交流(Mark Hopkins on one end of the log and a student at the other )3”。最好的卫生体验应当是由一位优秀的内科医生以私人的名义去服侍一位贫穷的患者所组成。不幸的是，通常不是这种情况，环境决定了差别。

患者选择内科医生通过三个A：能见到（availability），和蔼（affability），能力（ability）――按照这个顺序。门诊患者与医生的经历，不知何故，被就诊的总体所淹没，相形见绌。患者的行程有多远？到诊所去看病乘公交车方便吗？打的士？如果开汽车去就诊，能找到停车位、方不方便、费用多少？路上塞不塞车？诊所很难找到吗？需要步行的很远吗？是直行呢，还是患者必需穿过一条复杂的

迷宫样的通道？有残疾人的设施吗？为到达诊所，需要排长长的队，等待着暴挤的、层层都停的电梯吗？

候诊室是个什么样子？阅读刊物是过时的，还是旧的发黄？LRC医生生动地回忆起，在儿科候诊室里陪生病的儿子坐着输液的场面，满地的玩具乱七八糟，在一片椅子和传染性微生物之中，夹杂着孩子们的咳嗽声、哭闹声。他又回想起与另一个儿子到一皮肤病医生诊所里就诊的情景。我们被塞进了一个小屋里，与得了痤疮和大水疱疹子的患者在一起，如此的候诊室经历，虽然他们可能是不可避免的，使人产生一种不愉快的印象。

诊所的工作人员是个什么样子？当患者接近分诊台时，秘书大声对着他们喊叫呢，还是给人一温暖、友善和助人为乐？她把患者当作人来对待、询问他们的家人或健康，或者告诉她见到患者很高兴了吗？

办公设备和装饰品是否吸引人、明亮、耐人寻味，诊所看上去就感觉到是无菌的、制度化的医疗单位，还是规划很差。安排座椅了吗，以便于所有的患者彼此面对，就好像是在火车站里。温度多少：候诊室里如同蒸笼？检查室像冰窖，患者还在里边脱着衣服。有什么气味吗？地方干净吗？洗手间的设施怎样：地方够大吗？容易进去吗？不脏吗？

患者必需要等医生多长时间？他们匆忙地进进出出，或者迈着悠闲的步子，或是适应医疗问题的性质和严重性。就诊的费用多少？留给每个人的负面印象太多还是太少。JH医生记忆起一位难以确诊的患者被介绍到Robert Joynt医生那里看病，他是一位很有名气的高年资神经科会诊医生。患者拿着诊断和治疗计划回来，他感谢JH医生认识到自己的局限性，为他选择了会诊医生。他多少有些困惑，为什么Joyn医生的意见对他很有帮助，而会诊费比JH医生的还要便宜。由谁付费：患者，第三付款单位还是政府部门？需要共同付费吗？患者就诊时必需付现金，还是记帐？有大的标语“提醒”患者需要付服务费吗？医疗保险、医疗补助和保险业方便患者的办理吗？或者秘书对待患者就好像他们带有鼠疫杆菌似的吗？

所有这些因素，一些很小，一些似乎微乎其微、无关紧要，加起来就构成了患者对就诊印象的总和。让人感到温暖、高兴的经历，还是发生了激烈的口角？LRC医生回忆，数年前，他问他的妻子，你怎么不再到某某医生那里去就诊了呢？医生已经给她安排了预约的就诊时间，是一位非常有资质的、不错的内科医生。她说：她不想再去了，因为“诊所里随便摆设，地方狭窄，秘书是一个女巫，不带帽子，厕所里堆着一些装尿的标本瓶，尿气熏天”。她喜欢那个医生，但绝不会再去就诊了。

医生要想取得成功，服务于患者的需求，他就应当对这些表面上的很小细节给予密切的关注。诊所的位置、结构和装修，它的氛围、保养和清洁都是非常重要的。

在我们的头脑中最重要的是工作人员的态度，秘书和诊所的经理起关键性作用。多数患者把这些个人和护士视为医生的外延和折射。训练有素的护士，应当知道

怎样去服侍重患和轻患。秘书和诊所的经理通常做不到，经营非常好的、作为一个医生诊所，最有效率的商业诊所将是一个灾难性的。患者通常把秘书看成是障碍物，他们必需跃过或避开这些障碍才能见到医生。我们都知道忠诚的特性，精明强干的行政秘书对于法人主管或律师，他们非常清楚主要的功能就是保护上司免遭不必要的侵扰，特别是“不速之客”。只有非常重要的人物（VIP）才能通过秘书这一关。不幸的是，许多诊所工作人员起到的作用似乎像门口的看家狗，守护着外来者的侵扰，或者像有能力的管理员，对他们的文书工作的打扰非常的恼火。医疗诊所的工作人员必需以非常不同的方式来运作。

秘书――患者之间的交换不只限于到诊所去就诊，当患者第一次通过电话与医生诊所联系时，接电话的就是秘书或自动报话机。最初的反应是什么？冷淡和不具人格（“请等着，然后放在一边没完没了地撂着”）？或者像这样：“是Mary Jones呀，很高兴又听到了您的声音，医生还为您的事在担心着呢，检查的怎么样啦？”预约容易吗？预约的时间适合病情的性质和轻重缓急吗？患者的要求怎样处理？患者留下这一口信能够表明是什么毛病和电话的急切程度吗？能盼望到医生回电话吗？换言之，患者必须要告诉秘书有关个人和医疗病史方面的细节，确认其信息将可能未经审核就不会被提交到医生手里吗？打电话有确定的时间段吗？电话经常会占线吗？。

选择你的诊所工作人员时要非常谨慎，根据他们的能力、经验和个性来安排工作。让人心里热乎乎的、快活的人应当放在前台工作或接听电话，冷淡、能干业务型的人放在诊所的幕后工作，比如打字员、计算机和文件操作管理等。要按照你的期望对全体人员进行培训。

当可能的情况，提供的服务应当是效率加上友好。医生和那里的其他工作人员为患者提供服务，不是反过来的关系。患者就像顾客一样，应该受到迎合，他们是就医体系的核心、存在的理由，而不是它的受害者。换位思考，应当更人性化。医疗诊所的工作人员要好好记住FEST几个字母：亲切和蔼（friendly），高度效率（efficient）、技术精湛（skilled）和遵守时间（timely）。患者是人，不是名字、疾病或检验结果。诊所工作人员通过叫名字去欢迎患者、见到他们面带高兴、温暖有加、热情洋溢，营造和谐医患关系的惊奇氛围。再次提醒，医务人员应当使用金子法则（Golden Rule），记住总有一天他们自己也会成为患者。 最初的门诊患者就诊

内科医生应当花费一些时间想一想怎样最好地安排患者的第一次就诊。医生是来者不拘全都看，还是就看其他内科医生介绍过来的患者、或者其他卫生保健机构所提供的患者？采取开放门诊和选择的政策，两者都有优缺点。如果所有的患者都能见到全科医生，并且对他们甚为了解，当患者出现问题时能够得到全科医生的保健，这将是最棒的，但许多人做不到。强调打电话找神经科医生的患者首先被介绍去看普通的全科医生，常常增加不必要的一步，对他们的保健来说需要相当多的时间。一些人不能容易地被安排预约到一位好的通科医生就诊，因为在这个体系中这样的医生如同凤毛麟角。有些通科医生不是很好的，特别是对神经系统的问题，在转诊或介绍给恰当的专家之前，将会给患者造成误诊误治。许多医疗处理系统在选择专家方面，仅仅是根据自动荧屏里显示的费用来安排昂贵的检

查和进行费用蛮大的操作项目。卫生保健方面的经济学家和经理们，更关心的是“费用的底线”，而不去注意医疗质量，已经设法制定和实施了专门的“看大门者”系统，指令一位分诊人，在患者被转诊介绍到专家那里去之前，对所有的患者必须进行筛查。此外，在多数安排的保健系统里，为了不把患者介绍到专家那里，对分拣科医生有经济效益和其他一些奖励刺激。下列有两种情况：多次到一通科医生那里就诊，这位医生的不恰当的想法作用造成了不适宜的神经系统检查，延误了诊断，偶尔引发了一起诉讼事件；另一种情况，一次的就诊是在一位有经验的临床神经科医生那里，他可能较快地做出了诊断，避免了一些多余的环节和昂贵的检验；哪种情况更贵？少数情况，如果有也是非常少的，神经科医生的首次就诊时做CT、MRI、脑电图、肌电图或血管造影等检查时，在费用上与其他对手进行竞争。在城镇，对神经科医生会诊的讨价还价最为多见。 对医疗上看大门者的问题，做出回答并不那么容易。很大程度上取决于涉及的人，谁是看大门者和专家，他们的功能如何。很清楚，一位神经科医生宁愿不在诊所里面对这样一位患者，后者已经预约好一整小时的就诊时间，述说她到这里看病是因为她紧张（难道你不是一位“神经医生【nerve doctor】”？）你看到过一位年长的先生开始他的首次就诊是告诉神经科医生，他常常起夜，排尿困难吗？简单的病史询问和医生的解释之后，患者回答：“哎哟，你是神经科医生（neurologist），我要找的是泌尿科医生（urologist）”。问题不仅仅是涉及哪些患者将被安排就诊，而且还要确保预约谁给看病。有时诊所、急诊病房、其他内科医生的秘书和善意的亲属或朋友们，尝试给绝对不想继续预约的患者安排会诊。 第一次安排在何时就诊，可能就像安排谁一样的重要。在一些神经科医生的诊所，告诉打电话的患者“下次就诊预约”到四个月以后。能等四个月去就诊的患者，可能不需要再看病了。等到了他们预定就诊的时间时，相当数量的一部分患者的病情加重，去了一家医院或找另外的医生就诊。其他一些患者的症状已有缓解或明显的改善，以至于找医生会诊的动机已不复存在了。有些患者，特别是患有智力丧失的患者，将忘记他们在四个月后的预约就诊时间。得到预约就诊时间的延搁很长，意味着许多人到时候不会来看病了。医生必需制定一个方式，联系和提醒患者他们的预约时间就要到了，以避免患者不来，浪费一小时的时间安排。我们相信，神经科医生应当对新患者灵活地做就诊安排，如果医生精通业务，对重患和急症必须尽快就诊。如果一位年轻妇女今天得了面神经炎，让她等到三个月后来看病，那可就犯傻了。对急性发病、但不很严重的神经系统疾病的患者，由于安排预约困难，多数由急诊病房解决。陷迫或卡压性神经病、反复头痛、颈或背部疼痛伴有神经根放散痛、面神经炎和局灶性麻木或感觉异常，这些都是很常见的毛病，在急诊室处理比较困难，那里只对危及生命的急诊患者负责疏散人员。

每位首次就诊的新患者确实都需要一整小时吗？再次重申，分诊的观念非常有用。我们想最好保留一些时间，做短暂的、几乎就是去分诊，察看一下急症的患者。快速对这些患者进行筛查，检查或开始治疗。之后，可为他们安排就诊时间，做一次更完全的检查。一些非常严重的患者，可能直接收入院，在那里以后再做慢慢的检查。

分诊系统能够决定预约什么样的患者，什么时候就诊。一位训练有素的护士、内科医生助理或有资质的秘书，根据预先设定的指南，都可以接受分诊培训，在有困难或不熟悉情况时，可与医生联系，帮助做出决定。另一种途径是让秘书简单地记录患者给出的介绍和资料，医生以后决定预约就诊的细节和时间。 如果初次预约在好几天前就已经安排完，医生应当考虑给患者邮寄一些写出文字的信息。美国神经病学学会已经制作一本描述神经科医生的实用小册子，对于那些要到医院门诊就诊的患者，初次就诊的一些窍门儿可能非常容易搞糊涂，尤其是当医院在不熟悉的地区。一些医院有小册子，介绍医院的位置、公交汽车和小汽车的乘车路线和指示方向、停车便利条件和价位、挂号程序、以及各个楼区位置的图解。医生还可能需要给患者发一封信，告诉怎样才能到达指定的安排就诊的位置，并且要反复强调来诊的约定时间。一些医生还写了薄薄的小册子，回答患者经常提出的有关实用看病技巧方面的问题（例如：神经科医生是干什么的？应当怎样安排预约就诊？如何办理打电话预约？帐单和付费如何处理？）。 首次就诊通常是对患者的一次经历考验，因为这一缘由，在医患相互作用一开始的时候，非常重要的一点是，在这次与患者见面期间，神经科医生要花费足够的富有人格“品性”的时间。最多见的情况是，这次看病过程包括预热期、相互认识期，接下来是彻底和精确的病史采集及其体格检查。有些神经科医生密切地注视着时钟；在患者的病史很长、很复杂、几乎占据一整小时的情况，在病史之后医生将叫停这次会面，把体格检查延搁到下次就诊。以我们的意见，这种做法是不明智的。一些检查，即使是查的简短一点儿，也应当在每次看病的时候都要查。

在学院的医学中心，有一股强劲的趋势，对更多的住院医生和医学生进行再教育，到门诊就诊场所去进行训练，这确实是一明智之举。最好在开始时，让毫无经验的实习医生观看一位有经验的临床医生如何给患者看病，然后再允许实习医生单独给患者看病。当做好准备的时候，实习医生在一位临床医生的监督下给新患者看病，要比他们自己孤军奋斗所学到的东西多的多。把实习生介绍给患者之后，临床医生应当强调他或她将回过头来再做简要的回顾，一起讨论病情。一些患者将拒绝让实习医生看病，这是患者的特权。当实习医生已经完成病史采集和体格检查时，他们应当在诊察室里向代教的临床医生、患者和适当的家庭成员一起汇报相关信息。当部分病史不易公开时，神经科医生可能要求患者详细说明某些特征。实习医生应当报告体格检查的结果，神经科医生需要核实关键的体征，并且完成实习医生省略的或不适合他们操作的一些检查。当患者在穿衣服时，临床医生和实习医生在邻近的诊室里可以讨论病情，制定诊疗计划。当每个人再次汇集时，临床医生向患方做概要的就诊总结并进行离院谈话，而实习医生在一边儿观看老师如何去做。最重要的，神经科医生必需在诊室里呆上足够的时间，必需亲自进行体格检查的某些部分。即使当实习医生是一位高年住院医生、神经科医生已经相当地信任他的时候，神经科医生务必要与患者进行身体上的接触。 如果遇到就诊的患者单独一人来咨询，临床医生必需决定直接让患者知道多少；应当留下多少向介绍来就诊的医生说明，通过他的辨别和判断去向患者传达。就诊之后，神经科医生应当做一记录，并告诉患者，以后将会打字或使用文字处理机和个人或诊所的计算机直接生成一份报告。记录可作为就诊登记用，患者的信

息、病历和看病经过能被送给转诊的医生。要控制报告的长度，最好不要超过两整页。报告应由两部分组成，首先应包括资料――用简单的英文简明描述病史和检查；第二部分开始应当是临床医生对主要临床所见和病情思维的总结，以及诊断或基本的鉴别诊断。结尾一段列举出一些诊断性检查和治疗的建议。要写清楚，都安排了哪些检查项目、开出了哪些治疗处方，哪些事情留给转诊医生去完成。有时，寄一份记录的复印件给患者是有用的。当患者的诊断很严重，出乎转诊医生的意料以及当需要采取快速行动时，神经科医生应当给转诊的医生打个电话。 就诊随访

以前安排的患者就诊也必需是灵活的，脱髓鞘发作、痫性发作难以控制，抗痫药物中毒、脑缺血复发就是几种急性病症的例子，需要紧急处理。当神经科医生认识患者，非常了解病情，通常很快就能安排治疗。必需在预约方面留出时间来，以满足过去的患者急性随访问题。如果在固定的钟点里这些患者没有看上病，在通常预定以外的时间里必需对他们进行处理。一旦神经科医生已假定负责患者的保健，在需要的时候，医生一定不能把他们遗弃。这些患者不应当被介绍到急诊病房，除非在另一流动设施里无法进行治疗时。

医生了解患者的时间越长，诊断所花费的时间与讨论所用时间比就应当减小。临时的病史和集中的体格检查和/或神经系统检查往往足以澄清新问题的性质、疾病的进展和治疗。让我们再重复一次，我们始终要做一些体格检查，即使是只检查几项体征，因为简单地把手放在患者身上可能具有治疗作用。剩下来的就诊时间花在讨论预后和进展，变换治疗和方剂，回答以前讨论过的相关问题，这些都是有益的。这是一次改善和谐和加固关系的机会。如果情况进展的非常好，一起谈话的时间能够被缩短；当情形满意的时候，患者不想再提过去的内容，唠唠叨叨的车轱辘话毫无意义。当产生了新的问题，与老的诊断完全分开，有必要拿出更多的时间去重新问病史，完成必要的部分体格检查和神经系统检查。时间分配应当与问题的程度相适应，不要受预定时间的限制。

有能力的神经科医生与他们的定期来诊的患者形成了和谐关系。这些患者当中的许多人患有慢性神经系统疾病，诸如多发性硬化、癫痫、卒中、重症肌无力，他们依靠神经科医生作为主要的保健提供者（“他们的医生”）。因为神经系统疾病常常关系到健康的大问题，这可能是适当的，但极少的神经科医生能真正释放出全面的医疗保健。神经科医生应当谨防我们称谓的“专家综合征”。 LRC医生回忆起自己在军队医疗诊所服役的经历，有一次在急诊室里见到了一位65岁的老年男性，伴有气短和排尿困难。虽然有些气馁，正生着病，他提供了他的一个保健帐户。他称赞军队系统，因为45岁退役后他能经常地参加各种由高层次专家提供的健康查体。他被介绍到一家高血压诊所那里，因为他退役的时候血压是145/85mmHg，当时问过他有无头痛、踝部肿胀和胸痛。他的血压始终被描述为“界限值，但不高”。经介绍到过一家关节炎诊所，因为15年前他服用双氢可尿塞时有过一次痛风发作，医务人员问及到他的关节并为他检测了血清尿酸，其值总是“有点儿偏高”。他还在神经科诊所得到过保健，因为有陈旧性、稳定的、轻微的酒精性神经病，医务人员询问过麻木感、灼样感和双足无力，扣了踝反射，检查了手和足部的感觉。检查中，LRC医生没费多少劲儿就诊断

他是慢性阻塞性肺病，急性上呼吸道感染，前列腺肥大和明显的抑郁症。在过去的20年，他到过多家专科诊所去看病，每年有规律地至少去三或四次。在那段时期，没有一个人进行过完整的体格检查、采集过一次完整的病史、开过一张胸部X线申请单或做过一次肛门指诊检查。他所获得的医疗病情中没有一个是有任何结果的，他的严重的医疗问题，全然没有一个被提及过。然而，他为他的医保感到快活，这个患者可能是一个极端的例子，但我们不这样认为。

许多患者，特别是那些经济层次较高者，到许多专门看特种疾病的专家那里会诊，但没有人把患者的医疗保健偕同起来，或者从整个身体或精神上去照管患者。理想的情况是，患者应当有一位通科医生（家庭开业医生、内科医生，或儿科医生，而不是一位产科医生），为患者提供多学科疾病的医疗保健。神经科医生应当坚持他们的患者也要有一位有资质的通科医生。神经系统的一些慢性疾病可以得到通科医生的恰当处理，背后有神经科医生给予咨询的便利。另一种方式也是令人满意的，由通科医生提供规律的保健，加上定期的但次数不多的神经科医生会诊。神经科医生应当认识到在专科医疗保健方面，随着时间的推移，通科医生的能力会退色。要在脑子里记住，当患者不听从忠告，到一位内科医生或家庭开业医生那里去看病或者不能找到任何人来验证是否满意的情况，神经科医生应当在自己力所能及的前提下做出各种努力，把完整的卫生保健能力释放出来。这可能包括定期肛门指诊检查、胸部X线检查、心电图、一般的血液化验，等等。 电话联系是追踪观察保健的一个非常重要的部分，患者通过电话能够汇报症状的变化和治疗的反应；医生利用电话能够提供一些化验室检查的结果，在治疗上能够做一些小的调整，出现毒性或难以耐受的副作用时能够及时停药以及收回更新的处方医嘱。神经科医生应当形成他们自己的电话随访规则，具备一套系统能够区分紧急电话和一般的电话吗？能打断医生手里的工作来接电话吗？倘若如此，在什么样的情况下？秘书或护士能处理哪种电话？一天中在特定的时间里，医生能来接听常规电话吗？例如，只有在早上、午餐时间，或午后晚些时候，医生通常什么时候在诊所里，没有患者吗？什么时候、怎样处理一般的、非紧急电话预约：神经科医生在当日白天、晚上或次日闲暇的时间给预约者回电话吗？秘书会记录下从电话里摘录的有关预约者疾病的一些信息吗？假如这样的话，能记下多少？有病的电话预约者应当做哪些说明？每一位医生肯定都有经常打来电话的患者，询问好多问题，占用了大量的时间，但丝毫不能解决任何问题。不管采用的是什么规则和系统，接听电话者的态度和适时非常重要，友善和愿意帮忙是根本。秘书的亲切言语，对患者的回叫，询问他或她的健康情况，这些都是具有治疗作用的。

虽然电话接触常常是适当、方便和有效的，因为它对比较紧迫的神经科医生的活动能节省业务工作时间，但也有潜在的问题。没有医生能够回想起所有患者的疾病和保健方面的全部细节。一条打给P太太的消息可能足以勾起对一非常熟悉的患者及其保健方面的生动回忆，但有时的回忆是含糊的，医生只能记起个大概。对不熟悉的患者，在打电话回复之前或之中，应先拿到记录纸作为参考。并且，能够在记录纸上添加传输信息、在治疗或进展方面的变化，这都是有益的。一个简短的口述或在记录纸上写一行小字，就能做到这一点。一些神经科医生愿意把所有的电话内容始终都留在记录纸上，但这需要秘书拿出宝贵时间，抽出记录纸，

并且把它们归档。另一方面，可能需要一个系统，这将取决于神经科医生本人。

一些神经科医生可能更喜欢让患者使用电子邮件进行追踪往来，尤其是把检查的报告结果返回给患者。电子邮件的优点是，神经科医生可以在做出回答之前，先回顾一下记录纸上的内容，查找实验室和影像学结果。对一些神经科医生，当出城时可以规律地看到电子邮件，即便是当他们远离了其行医的地点，仍可以通过它来与患者取得联系。电子邮件也能够提供一个可以方便打印出互通信息的方法，并把它附着到患者的记录纸上。通过他们的电子邮件通信，应当提示患者的内容包括联系的电话号码，以便于如果短信和回复需要解释，或者如果回复是私人性的或可能在情绪上带有一定目的时，神经科医生能给他们打电话。最近电子邮件有了明显的增加，很是流行。对患者的调查显示，很大一部分的患者比神经科医生使用电子通信还多，他们感到很舒服。 护士和神经科医生助理的利用

准医疗人员，如果他们能够经过适当的培训和得到监督，对门诊患者设置方面能够有很大的帮助。不幸的是，也很常见，特别是在医院的门诊患者诊所里，准医疗人员要么就是经理，要么就在执行日常工作，他们的职业培训或技能得不到充分的体现。在检查室里安置患者，测量体重，记录脉搏，测血压，协助患者脱衣服和陪同检查，这些普通的琐事，就连很少受到正规教育的人员都能轻易完成。护士和神经科医生助理需要在职培训以达到各种其他的专业功能，这方面我们将在下面的内容中讨论。这种培训最好在现场进行，因为神经科医生的风格和活动有很大的不同，根据各自的兴趣进行护士和助手的能力培训。可能的功能概括如下：

分诊 一个诊所的成功经营，电话联系和分诊至关重要。我们已经评论了就诊的最佳时机极其重要性，能够对应当尽快就诊的患者做适当的调整。护士和神经科医生助理能够非常好的行使“分诊主管”的功能，并且做出决定患者应当在多快的时间内被安排就诊。他们也可以拦截一些不适当的预约请求。一位秘书除了日常的追踪就诊之外，能够接听电话，获取资料数据，为新的预约和紧急随访搜索从护士或神经科医生助理那里来的票据交换和指导。

回答一些电话讯息 开处方要求神经科医生签字或快速批准，但护士或神经科医生助理不管邮寄处方或把电话打到药店。护士能够起到非常有用的调停作用，从患者那里提取关键性的问题和资料，有能力时可直接回答患者的问题，如果不能直接回答，先从神经科医生那儿获得答案，然后汇报给患者。打电话可能是令开业的和学院的神经科医生头痛的事情，因为他们占据了太多的时间，以至于没有足够的工作时间。在医生的行医中，电话可能是最为滥用的物质，远远超过了药物和酒精的滥用。少部分患者，或许是不到总数的10％，占据超过50％的电话时间，很快成为诊所

工作人员都非常熟悉的人。如果护士和神经科医生助理在此时能吸引患者的注意，一个大的服务项目就来了。

跟踪一些慢性病患者 人与人之间的技艺和实用主义是传统资产，与护士有关。他们常在追踪慢性疾病的患者方面，工作做的很华堂，例如痫性发作、头痛、肌营养不良和精神迟滞，并且获得良好的医患和谐和顺应性。护士和神经科医生助理能够监督就诊的时序安排，尤其是当出现了新的问题或改变治疗的时候。护士和助手也能监督诸如华发令抗凝剂的剂量，根据凝血酶原时间的结果来调整药物剂量。在许多大的和小的诊所里，对患者追踪达好几年，占据了许多的预约时间，导致神经科医生几乎没有功夫去看新的患者和会诊。这些慢性患者的绝大多数是稳定的；不如交给别人去干，许多能够由通科医生处理，同样能处理的很好。如果假设护士或神经科医生助理能直接负责这些患者，神经科医生的负担将会稍微减轻一些。

观察和检查“未经预约来看病”的患者

由于急症而挤进预约就诊行列里的患者，神经科医生事先能够对护士和神经科医生助理进行训练，让他们去采集相关的病史，对患者进行合理的筛查。然后他们再把患者提交给神经科医生，更像是一医学生或助理住院医生所为。这将允许神经科医生在患者身上花费较少的实际时间，但仍然有把握对前来的就诊者进行了完全的检查。

对各种临床活动和研究的整合

由于在内科和神经科的实习变得不断增加，集中在门诊患者区域，必然，临床研究也会更多地涉及到流动的患者。开业内科医生以及传统的学会会员，将需要增补人员来参加这些研究工作；许多以社区为基础的内科医生准备、并且能够参加研究试验。护士和神经科医生助理能够成为优秀的研究协调者，保证患者在适当的时间内预约就诊、保留记录，填写表格，等等。以我们的经验，护士和神经科医生助理乐于并且赞赏为研究项目去努力工作。他们与同道的关系得到了加强，他们感到更加专业化。

护士和患者通常能够满足预约的就诊安排，而急诊和其他的职责有时干扰了神经科医生出诊。神经科医生必需知道他们助手的所作所为是要负法律责任的。 患者资料的分类归档系统和检索

如果原始资料能够回收，神经系统疾病的患者是研究和病例报道的一个丰富资源。不幸的是，如果不能创建一种前瞻系统，回顾性检索变得非常困难。让我们援引一个我自己经历过的例子，早在1970年左右，间隔三个月期间，LRC医生见到过两例患有非常相似疾病的人，两例都是年轻的男性同性恋者，有尿潴留、阳痿、会阴部感觉异常，脑脊液细胞数轻度增加。尽管做了培养和血清学试验，并没能够对病情做出特别的诊断。他们的症状和临床表现逐渐消失，一些不常见的性传播疾病似乎没有了线索。大约五年以后，LRC医生见到了一例患者，也

是一位男性同性恋，阴茎上有一原发性疱疹样小疱，腹股沟淋巴结病，以单纯Ⅱ型疱疹病毒性（HSVⅡ）脑膜炎收入院治疗。在恢复期，他出现了尿潴留、会阴部和双下肢感觉异常。当时，LRC医生见到过几例患者，男性和女性都有，伴有生殖器疱疹，也都发展成尿潴留和性功能障碍4。LRC医生自然感到惊奇，是否早在五年前看到的最初两例患者可能具有未被认识的疱疹。在20世纪70年代早期，知道生殖器疱疹的并不很广泛，他没有再打电话询问这件事，也没有去检查它。他需要拼命地回顾过去的记录，与患者联系，但是诊所绝对没有对他们的名字、门诊患者病案或住院号进行检索的系统。LRC医生不得不复习Beth Israe医院两年期间所有在医院的神经科病房住院患者，来找他的患者；既便是把记录纸查找的范围限制到仅是1945年后出生的男性，检索过程仍然花费的好多个钟头的工作。最后，他确实发现了病案，能够找到患者的电话号码，打电话给他们。你瞧，每一位都回想起就在尿潴留发病之前，在阴茎上起了一个“水泡”，腹股沟淋巴结肿大。一位患者已经告诉他出疹子，但他当时并没有引起重视。这一经历给了他一个教训。如果病历记录按疾病、问题、疾病国际分类（ICD）码或任何其他系统归档，它们能够根据（颜色或一些其他的系统）被编码，容易检索。有些情况下，神经科医生也可能需要复习他们的所有患者的经验，包括多发性硬化、癫痫、头外伤、头晕，等等。随着诊所里计算机的涌现，它具有极大的储存资料的能力，可能解决检索问题。神经科医生必需决定要设置多大的分类资料库。它应当仅仅包括诊断、姓名、出生日期和等级号码，或者问题的摘要，或对一长长目录资料的答案？神经科医生必需安装适合他们自己需要的系统。数据库越大，就越有可能满足以后利用回顾信息的需求。不管数据库的长度和复杂性有多少，假设为了将来某些时间渴望的信息检索而编码，是不切实际的。向计算机输入资料是需要时间和精力的。与神经科医生个人行医有关，具有一小组分类的、相对简单的数据库，似乎更有帮助。许多年以前，JH医生设计了一个详细的数据储存系统，不仅不能维护，而且不能包括他以后需要检索的字段。 保健管理

三十年前，主要的卫生保健行式是独立的开业医生和一组行医者，他们的偿还主要是通过一个覆盖整个雇主的补偿卫生保健保险系统。没有保险的个人可以办理卫生保健付费，但很慢。当二十世纪60年代中期国家医疗保险发展后，医院偿还是根据内科医生以服务为基础的费用来偿还的。随着国家医疗保险的联邦支持，各州形成了一种类似的偿还计划。一般来说把内科医生费用设定的比诊所还要低，私人从业者发现加入后难以负担。提高卫生保健费用导致医保预期付费系统（Medicare Prospective Payment System，PPS）和诊断相关组织（Diagnosis-Related Groups，DRG）固定偿还的发展。由于医院现在受到包干费用和缩短住院天数的激励，主要是通过服务的固定费用对内科医生进行偿还。这种方式被理解成激励和一组程序的失调，形成的计划是为了减少支付者成本。健康维护组织（Health Maintenance Organizations，HMO）接受保险金，负责参保者的财政费用5。内科医生现在面临着无数的计划或组织，后者提出各种限制检查的政策和相互矛盾的规定。在这里详细讨论办理保健是不适宜的，在DeMuro的书中能够发现对这些组织的原则和目标的总结6。美国神经病学学会执业委员会（The Practice Committee of the American Academy of Neurology）已经创建了各种各

样的文件和程序、采用商业编码以及与供应者的契约关系予以协助。这些内容在定期的更新，如需要时应进行查阅。

健康维护组织（HMO）在一指定的HMO中心，只使用雇佣的内科医生，去完成有限的渗透能力，太多的办理保健组织，通过与其他的内科医生签合同寻求增加他们的专门组成员。这可能是一优先提供组织（Preferred Provider Organization，PPO）或通过个体行医协会（Individual Practice Association，IPA）的行式，一种没有障碍的专门组成员。在IPA的内科医生不是真正的以整合的方式开业，但可以通过与HMO签约的手段加入。首先，办理与他们的内科医生专门小组相关的保健组织的目标仅仅是为了给服务费打折。这促进的操作规程、住院治疗和会诊的事先核准。继续住院检查是根据发现的医疗需求，而不涉及到患者自身的问题。回顾性检查造成了已经释放出的服务请求被拒绝。特殊服务费用的增加、技术方面的花费在不断变贵，新药价格的提高，需要支援社团的繁文缛节和利润差额，导致了按人计算方案的发展。人头税给保险公司提供了一种限定成本的能力和转移提供者（内科医生或医院）的风险性。内科医生按每月定员的固定数量（per member per month，PMPM）来支付。初级保健医生（Primary Care Physicians，PCP）被理解成看大门者，根据他们办理的保健组织得到激励，通过人头税和通过扣留或其他方式惩罚过度的会诊、检查和住院。1992年医疗保险引入了RBRVS（以相关价值尺度为基础的资源）标准，以增强对认知技能的补偿，为内科医生的支付服务。在“成熟的”办理保健社区HMO，将可能通过协议、控制利用和药物管理系统尝试办理保健。虽然对内科医生判决的冲突在不断增多，但HMO起到限制医疗事故过多发生的作用。

医院一方很清楚，它们是HMO和IPA的众矢之的，通过减少医院的使用来寻求降低成本。经授权，入院23小时完全可以不要诊断相关组织（DRG）支付。当医院的床位利用和收入下降的时候，这可能为医院留下它们的基础建设。一些医院已经指望内科医生医院组织（Physician Hospital Organizations，PHO）允许它们去获得一些风险储备。现在认为初级保健医生（PCP）的前景不错。当医院按人头收税时，很少有人想去找那些吸引复杂患者、需要高价位诊治过程的专家。来自PCP和HMO的看法，专家提供者的次人头税（Subcapitation）是有希望的，但是却对专家构成了明显的风险性，因为按人头税的个体群相对较小。 通常，质量仅仅是通过对计算机获得项目的检测来确定，比如常规免疫接种的频次或预约的乳房造影数量。费用由最低标准提供者来统一控制，主要是根据提供的服务或每项服务的场所。专门有一些方案被广泛地采用，为患者保健制定标准，诸如Milliman和Robertson计划。这些方案的专有特性，不允许对有关的理想化的指南所做出的决定手续进行考查，该指南似乎主要强调的是最小费用。专家可能感觉到需要参与多种活动安排。

神经病学是一门专科，受到HMO的攻击在不断增加，HMO接受PCP指南中指定的多数神经系统疾病种类的医保范畴。PCP可能敦促避免找神经科会诊，或者只授权一次就诊。与此同时，PCP可能提供了很多虽经过神经病学培训，但对神经系统疾病了解甚少的初级保健住院医生。由于学习的时间有限，没有注意到神经病学的方法或定位。神经科医生使用方面的研究费用越来越贵，而神经科医生的费用只是神经科疾病成本的很少一部分。一些HMO已经开始意识到允许一位

专家看一例“容易出血的人”（一参保者，对HMO来说，他的保健和检查正在产生过多的费用），从长远来看，可能相当的省钱。按人头收税的PCP可能更愿意让一位慢性的每天都头痛的患者离开诊所。

在一HMO的封闭小组（closed panel HMO），与独自一人行医的从业者相比，对患者的保健有很大的不同。虽然有可能便宜一些，HMO的保健也是很少为私人性的，较多为“公共机构性”的。关于HMO的封闭小组，以LRC医生自己的经验概括如下：

1. 通科医生/专家的比例比社区更高。

2. 不鼓励往专家那里转诊，除非绝对必要；HMO往往利用一“看大门者”，如果他能限制把患者转到像神经科医生这样“看病很贵的”专家那里就诊，就会受到奖励。

3. 患者通常被预约为短暂的神经科就诊。

4. 一般来说不鼓励或反对患者住院治疗，当允许住院时，患者被推出医院，“病的越重，出的越快”，除非医院被牢牢地套在DRG的合约中。其他的卫生保健提供者，例如护士和助手，被认为是比医生便宜的多，与多数的私人医生诊所相比，他们过多地得到了利用。不同于外科，眼睛问题可能全部由验光师处理。一些联合的健康提供者，按照协议筛查哪些个体将被允许去看医生。这些非医生的人员，按照协议条例处理一些小毛病。

5. 医生把他们更多的时间用在新患者身上，定期预约患者随访；过去的患者有了急性发病时，一般不在这里看病。急诊患者通常在不用预约的诊所就诊，可能会有些其他的内科医生（如果有的话，也很少有神经科的医生）。 6. 一般电话预约，内科医生多数在夜间或周末是不电话预约患者的。这就使得医生很容易在午后安排一场高尔夫比赛或者夜晚的社交活动，但是，当他们的患者当中有一位患病的时候，也不可能见到神经科医生。

7. 在内科医生责任的压力方面，几乎不用留下时间去和患者沟通、了解患者以及发展个人的医患关系。

8. HMO的行政管理人员极力要求内科医生在计算机上做一条短的记录指令，是为了经济和效率的目的。

所有这些HMO特性使得神经科医生很难释放高质量的、赋有个性化的保健。工作在一HMO系统的神经科医生，在一适当的保健释放系统中，必需非常认真地培训联合的卫生工作人员。

LRC医生在一家HMO做兼职工作大约六年了。患者成批的入院，飞快地出院。为了同样的薪水，总有一种压力要在较短的时间间隔期间多看患者，无法做到更详细。一例得了Bell麻痹的患者可能很快就看完，可正确地进行医学内容的分

拣：神经科医生询问乳突和耳后疼痛，检查第五对至第八对颅神经，用棉签划面瘫对侧的脚底外侧去寻找Babinski征，观察患者步态。然后就把患者搁置在一边儿。再看下一个病例，经过许多个这样的患者之后，内科医生感觉到像装配线上的一台自动机器。尝试着以同样的方法去处理一例伴有痴呆的复杂患者，或者一例伴有学习无能的儿童！几乎没有可利用的时间去了解患者、与他们沟通。患者变成了一张模糊的面孔和诊断，而不是一个活生生的人。但患者打来电话而内科医生不在HMO的时候，登记检查是困难的。当在法庭作证的时候，一位经治内科医生在HMO记录纸上只包括了梗概内容是毫无帮助的。LRC医生发现他自己对这种体制越来越不能满意，并且受到了很大的挫折。

JH医生作为一家HMO封闭小组的首席提供者，并工作了三年。实验室的检查结果常常不能回到他的诊所，影像学检查是与放射学组签的合同，通常是由非神经放射科医生来阅片。如果JH医生想及时看到片子，遇到的阻力是相当之大。当他请求眼科帮助的时候，往往是通过一位验光师来安排。在HMO的诊所里从病案中所提供的信息没有多大的帮助。他属于个体行医协会（IPA）的成员，能够见到相当多的变化多端的政策。如果在社区没有一个占主导地位的HMO－IPA，专科医生将发现自己被挤压进了多个提供者组织之中，以维持一个适当的参考最低价。当可以选择的时候，神经科医生可能希望仔细地考虑HMO－IPA的政策。IPA真正是代表它的内科医生成员，还是与HMO有关联的一个工具？IPA控制的是什么？主要是PCP，还是更多的为了平衡？转诊被限制在只有一次的就诊评价，在知道检查结果之后，不允许患者回来做离去谈话。在纽约罗切斯特的一个IPA正在利用一种政策，如果神经科医生做出的诊断，被他们的行政管理人员知道他可以做比这更简短的看病时（例如，偏头痛），就可以自动地降低付费等级。一PCP设计了一套程序，通过创建一许可的影像学诊断的明细单以减少影像学检查。如果该职员发现到不恰当的诊断，开单的内科医生将会被罚款，将不给放射科医生付费。只有做出相当程度的反抗，才导致了IPA接受这样的事实：这一目录既不生效，内科医生也没有达成一致意见。新的版本继续保留着足以引起激烈争辩的因素，内科医生对需要开出什么样的检查单子将会感到犹豫不决。人们能够同情IPA的官员们，他们必须面对HMO提高它的费用去覆盖不断增长的药费，而不允许增加IPA的支付，尽管影像学费用在不断增加。看大门者观念的明智之举可以有瑕疵，这种可能性已经有所考虑，但似乎没有多大的渗透力。最遭的HMO滥用丑闻已经上到了国会议案和新闻媒体，改革之举的出台可能为期不远。神经科医生需要继续战斗，为的是能够传递高质量的保健。 我们怀疑只有少数的神经科医生感到自己在HMO的密闭小组里很愉快、轻松，因为非常多的激烈争辩因素，很难以一种完全和敏锐的方式去为患者保健，对高质量的保健缺乏激励。我们已经描述的问题，神经科医生探究在一HMO环境里开业行医之前，应当慎重的权衡一下。如果他们真的选择了HMO，虽然有行政方面和经济上的压力，他们应当尝试着保持一高质量的保健水准。

合伙开业者们有着非常大的变数，很大程度上取决于它们的大小和集体中的个人。该团体的主要目标是为了赚钱，进行很多的检查操作项目？还是为了行医，释放高质量的保健？制定了教育、讨论会和巡回医疗的时间规划吗？在该团体中组织过疑难病例的讨论吗？在该团体内的诊所里有一种令人愉快的氛围和良好的和谐吗？所有的这些因素都与合伙开业行医的质量有关。

这一章里已经强调了门诊患者经历的整个过程对患者的重要性，在流动保健的管理上需要制度和规则。虽然内科医生把患者的流动就诊看成是由他或她与患者的接触所组成，对患者来说，就诊却包括了好多的经历和往来。到达就诊目的地、停车、秘书处、电话联系、辅助医务人员、记帐、电梯、装饰、洗手间设施、静脉采血、候诊、其他的患者，所有的襻结形成了一幅交响乐的画面，人声、场所和事物。正是这一交响乐，加上医生，组成了患者的全部经历。要想成功，内科医生必须留意到整个环境的每个细节。达到成功，我们不仅要涉及到经济学，而且还要有患者的回返以及对医嘱和治疗的依从。

有许多的门诊患者，带有太多太多不同的问题，许多许多打来的电话和没完没了的记录。没有一位内科医生能有可能把所有这些内容在他或她的脑子里形成记忆痕迹，也不可能有时间去做到这一点。分诊、时序安排、记帐、登记检索、把异常的检查结果打电话告诉患者，以及应当见到患者但是他们没有回来，这些都需要有规则和体制。还有，重要的是要与其他一些涉及患者保健的内科医生们进行沟通。内科医生应当设法确保恰当的工作人员、规章制度和体制系统，以应付各种可能发生的问题和提前做好准备。 参考文献

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6. De Muro, PR. The Fundamentals of Managed Care & Network Development: a business guide for healthcare professional and providers. New York: McGraw-Hill, 1999.

做称职的临床神经科医生（第十二章） 第12章 会诊 （高旭光 译）

每天的医学实践中会碰到会诊医生，他应当总是去留神一些难题，应该做深思熟虑的努力去支撑着初级内科医生的职位。如果会诊得出的结论是初级内科医生搞

错了，应当直接与他一起讨论其原因。由于在会诊医生和初级内科医生之间的拙劣工作关系，牺牲了患者的安宁，使他的家人焦虑万分，这是极度错误的。1 P. Tumulty

会诊医生是用他或她的整个身心和行为对一情境做出反应的，如果没有经历过一个复杂反应训练和经验反应的过程，很少能达到这种境界。2 G. Lippitt, R. Lippitt

神经病学与内科学的分开，精细分科导致会诊的增加

在过去的二十年间，医学各个方面的复杂性几乎是呈指数性增加。三十多年以前，当我们完成了自己的神经病学住院医生培训时，并没有太多的神经科医生。几个能接受神经科医生培训项目的单位，都集中在大的都市中心――纽约、波士顿、费城、明尼阿波利斯、芝加哥和洛杉矶――几乎全都是在学院内开设的实践神经病学3。临床神经科医生在社区里开业是件稀罕的事。如果没有和精神科一起开业的话，他们极少能够养家糊口。那个时代的临床神经科医生几乎能够把所有的问题都提交给神经科专科医生去处理。随着引人注目的诊断技术的发展，神经科专科医生的数量成倍增加，精细分科变为正常现象。许多的神经病学实习医生开始在亚专科领域接受第四年的神经病学培训阶段（a fellowship），例如癫痫、卒中、电生理学、神经肌肉病、行为神经病学、神经病学，等等。在大外科和大内科也发生了同样的专科化方式。普通外科医生和内科医生变成了濒临灭绝的物种，亚专科的内科医生和外科医生占了主导地位。今天，大多数学院的神经病学科是亚专科医生组成的人员结构，后者再细分为不同的研究方向，例如儿童神经病学、神经病理学、神经肌肉病，等等。甚至在实践中，一些具有亚专科fellowships的临床神经科医生，继续专业化，寻求把患者介绍到他们的具有学科专长的领域来。勿庸置疑，专科化已经导致了在每一个亚专科方面的研究进展的加速，但是，与此同时，要使每个内科医生变成精通神经病学的所有领域，实在是太难太难。在这种精细分科的时代，亚专科当中的神经科医生会诊已经变得越来越普遍。

三十年前的神经科医生比今天培训的医生有过较多的内科学训练。多数的神经病学培训课程是在涵盖大内科之下的科室中进行。在内科的实习医生期和低年住院医生的学年中，必需具备经过神经病学住院医生的训练。学院的神经病学和内科分开之后，在神经病学实习中的内科复杂性明显地降低。内科，与它所有的精细分科，如血液学、心脏病学、风湿病学等等，变得非常的复杂，在技术和程序上定向性很强。神经科医生跟上内科知识进展的能力在下降。根据需要，对一些患有复杂疾病患者的医疗方面，神经科医生的工作与普通内科医生和内科亚专科医生密切合作。相反，当神经病学离开了内科，神经病学的培训和掺杂在一起的内科助理住院医生也会受到很大损失。一般来说，当今毕业的内科住院医生很少了解神经病学，对多数简单的和常见的神经系统疾病，觉得必需请神经科医生来会诊。（这种倾向在一些国家并不像这样盛行，例如英国和澳大利亚，那里的内科医生和通科开业医生在学校里对神经系统疾病方面学的非常好。）

尽管在亚专科的神经科医生中、神经科医生和其他专科医生之间的会诊有了很大的增加，但是在请求和陈述会诊方面，极少有指南去教给实习医生怎样做。 请求会诊的指征

当结果可能很坏的时候 当什么时候神经科医生需要请求同事会诊？会诊的一个重要指征是：当神经科医生正在治疗的一位患者的预后将非常差的时候。运动神经元病、脑部恶性肿瘤、进行性痴呆，以及导致麻痹的神经病、有效治疗的希望渺茫，这些疾病就是例子，神经科医生知道其预后不良。尤其是当神经科医生是低年资或者从事神经病学的其他分支领域的情况，他们应当提前意识到以后可能会受到家属成员和同伴的非难。当患者的病情每况日下时，家人肯定会询问，“还有什么可以做的事情吗？”或者“诊断能不能搞错？”“所有的治疗选择都试过了吗？”“为什么会发生这种情况？”请其他的神经科同道会诊对缓和这些潜在的非难大有益处。来会诊的神经科医生应当是非常有名的，或者在本患者的疾病方面是专家。当可能的情况下，会诊医生应当与家人和患者见面，以便于他们亲自聆听会诊医生对预后和治疗方面的意见。

当疾病超出了神经科医生的专业知识范围 寻求会诊或转移保健责任的另一个重要的理由是，一疾病或问题超出了神经科医生的专业知识范围，这种会诊指征是相对的。一些专攻卒中、癫痫或不同领域的神经科医生，非常有资格对其他范畴的患者做保健工作。这随着神经病学专家、患者疾病的亚专科领域、患者疾病的复杂性和特殊性及其可治疗性而变化。LRC医生作为一卒中专家，现在花费相当一部分时间专门看脑血管病，在行为和神经――眼科学疾病和脊髓疾病的保健方面，他还是感到相当的轻松，对患有肌病的患者他感到就不那么有底气了，但仍然觉得有能力去处理不太复杂的重症肌无力和多发性肌炎的患者，这些疾病他在过去经历过很多。当患者或一位家庭成员有这方面的建议时，JH医生和LRC医生总是同意搞一次会诊活动。我们告诉患者：我们乐意组织一次会诊，或者提供一大堆的有能力的会诊医生名单。患方建议的、在相关领域里知识渊博的任何会诊医生，我们都接受。决定会诊或给患者转诊将取决于神经科医生处理疾病的能力，以及一位神经科医生的可利用性，他必需更有能力去处理特殊的非常棘手的疾病。另外要考虑的因素包括该神经科医生和患者、普通内科医生之间建立的和谐关系的强度，以及患者疾病本身的可治疗性。如果患者得了一种家族性神经病，缺乏有效的治疗方法，那么有利于会诊的因素就比较低，如果患者有治好的可能性，属免疫介导性周围神经病，并且该神经科医生在这方面有一点儿个人的经验，其会诊的有利因素就高于前者。如果患者与一位神经科医生有着长期的联系，他们甚至可能感觉到讨论这种会诊的事情将被视为背信弃义。在这种情况下，明智的神经科医生会着手讨论有可能的会诊，并明确地强调他或她将欢迎和接受任何可能对患者有益的建议。应当向患者和家人保证，会诊医生是经过挑选的，因为在该领域里他/她的专长，在患者的保健方面可能会提供一些帮助，患者的健康是您的目标。归根到底，决定的尺度应当是金标准：如果你摊上了患者的疾病，遇上了同样的情况，或者患者是你的

父母、配偶或孩子，你会选择谁来为你保健？你请求会诊吗？如果是这样，请谁？

当神经科医生在处理上缺乏信心时 另一个重要的考虑因素就是神经科医生对他或她的现在处理方面的信心。神经科医生知道患者到底出了什么问题了吗？应当去做什么？显然，神经科医生知道的越少，请其他人来会诊的需求就越大，因为别人有可能澄清诊断、预后和治疗的方方面面。我们已经评论过“漫无目标的”评价或治疗是费用浩大的，并且毫无效果。与其说拿“整个身体做活检”或者给患者进行可能有害的治疗，还不如请会诊好。

对于神经系统肿瘤的患者，外科、放疗、化疗乃至免疫疗法（如果可以采用），所有这些都是似乎合情合理的治疗。神经科医生事先应当知道患者家人的要求，他们将肯定在某个地方会听说“Jane姨妈的邻居患上了脑瘤，采用BCNU（卡氮芥）或X线治疗，效果很好耶，”并且会来质问为什么他们的亲属不能接受这种治疗。在患者家人或其本人做出请求之前，神经科医生最好寻求和建议会诊。患者及其家人应当相信，神经科医生已经触及到所有的基本问题，并且想到了患者病情的严重性。此外，神经科医生是团队的领头羊，应该指导治疗，而不是被动地受保健接受人的领导。

当治疗有争议的时候 当神经科医生选择一种不寻常的、新的、有争议的或非标准的处置计划时，会诊也是明智的。尽管神经科医生的判断可能是绝对正确的，但是，如果事情出了差错，选择的处理方法可能会导致神经科医生容易受到患者及其家人的非难，甚至以后可能造成法律处罚和诉讼。还应当涉及到伦理方面的考虑。

让我们举两个例子来说明这一问题。从敬老院里转来了一位82岁的痴呆老妪，患者最近出现了右上肢无力。入院第一天当你给她做检查时发现，她稍有一点儿传导性失语，右上肢和右下肢轻瘫，左侧颈部可听见一低调的血管杂音。与敬老院工作人员和患者的两个女儿交谈时证明，患者已经有四年的严重痴呆，认不出她的女儿或外孙儿，尿失禁，闷闷不乐已很长时间了。她的右侧无力很明显，CT显示脑萎缩相当严重，没有梗塞。非侵袭性血管检查表明在左侧颈内动脉起始部有严重的狭窄（大于95％）。女儿们打电话说她们想要为“可怜的老母尽一切的努力”。从与她们的谈话中也能明显地感觉到她们承认忽略了自己母亲病情的一种负罪感。你不会认为在这例患者积极的治疗（颈动脉外科手术）是有正当理由的，尽管患者女儿的请求。在这种情况下为了支持你的治疗选择，会诊是重要的。

一位年轻的女性，复视、吞咽困难和间歇性呼吸困难7个月，由她母亲的护送下来到你这里看病。你诊断为重症肌无力，并且感到担忧，因为她的肺活量在下降。你认为积极的采取治疗措施是有适应证的，包括胸腺切除术和强化免疫抑制治疗。患者并没有达到非常严重的地步，或者说现在还没有致残，但你预感到病情肯定会发展到严重的程度。你也了解采取免疫抑制疗法越早，治好的机会就越大。

你也知道其他一些神经科医生，根据目前的情况，将可能建议更为保守的治疗，你已经选择的治疗过程确实有潜在的风险和严重的并发症，包括死亡。遇到这些境况，请其他的神经科医生会诊将是明智的，最好是在肌无力患者的治疗方面相当有经验的人。选择的会诊医生应当是一位不带有任何偏见的神经科医生，并且是对准备采取积极的加大治疗力度的观点不带有偏倚性。

当患者及其家人不友善时 另一个激励与其他神经科医生会诊的因素，就是感觉到在给予患者保健的周围环境中存在着潜在的敌对性。患者是否愤怒、有异议、具有攻击性、不满意或以前有过诉讼？患者的家庭成员或朋友曾打电话批评或进攻性地质问过吗？过去曾有过严重医疗事故牵涉到这位患者，他们对抗医生的态度可能已经非常高涨吗？有律师的介入吗？神经科医生有过与另外的内科医生接触，后者是在家属的煽动下对治疗决定提出质疑？请一位德高望重的神经科医生会诊，他将对病例和治疗进行全面复习，给予认同或帮助，这可能会缓和潜在的非难。孤军奋战， 难于上青天。

与非神经科医生会诊 上面讨论所涉及的一些情况，是引导神经科医生去找其他的神经科医生会诊。现在我们轮到了找内科医生、通科医生和其他的非神经科医生来会诊。在以前的章节里我们已经分享了我们的观点，即多数的患者最好是能有一位通科医生参与他们的保健。如果一位住院的患者没有普通内科医生，神经科医生已经指定一位内科医生，在患者从医院出院后，这位内科医生乐意并且能够接受患者，明智的方法是，当患者还在医院的时候请这位内科医生会诊，如有可能越早越好。出院之后，对通科医生来说很难拿到住院期间生成的各种资料。并且，应当给通科医生机会介入重要的诊断和治疗决策。如果患者已经有一位通科医生，他或她应当被包括在患者的医院保健人员的行列。不需要多说，如果出现了内科或外科的问题，神经科医生又没有受过如何去应付的训练，就应当立即安排一次会诊。 神经科医生应当小心谨慎，尤其是当已经请过很多会诊医生的时候，以维持对患者保健的控制。医学委员会提供的医疗保健常常是很差的。每个人必须承担责任，协调保健、权衡各种意见，并且做出决定。当患者主要问题的责任人是高年资临床医生时，他或她必须起到协调者和主管的作用。如果有其他人有资格接管，更有利于患者的病情恢复，那么， 应当把患者转到他们的医疗保健组去。 选择一位会诊医生

许多因素将影响你对会诊医生的选择。如果你对治疗的性质有一很强硬的主张，你认为适应该患者，你应当请一位可能同意你的治疗方法的专家会诊。假如你遇到一位伴有严重腰痛和神经根病的患者，而且对保守治疗无效。放射照相证明有一个大的脱出的间盘压迫到神经根，与患者的临床症状和体征相符合。你坚信现

在是外科治疗的适应证，你应该请一位可能赞同你的观点的神经外科医生会诊。换一种假设，你见到一位下背痛的患者，是在工作中损伤引起的。没有明确的神经根定位体征，这一次你很慎重地建议外科治疗，因为真的不能肯定椎间盘与临床表现的关系。此种情况，要选择的会诊外科医生应当是更为谨慎的人，他可能建议保守治疗，或者请其他神经科医生看看。当然，如果你不肯定最好的行动过程，那么，你应当选择一名或多名无偏见的和可能提出平衡意见的会诊医生。这些会诊医生不应当有非常固执的名声，即或者是好斗性的、或者是保守性的观点。

选择会诊医生的年龄和性别也是很重要的，如果你相对年轻，患者的家人可能感觉你还嫩点儿，没有经验，应选择一位年龄大的“白胡子老者”作为会诊医生。另一方面，如果你是老年人，可能被认为是过时的或油腔滑调的，选择一位年轻的会诊医生，他将被患者的家属视为向病例中注入了新鲜的、现代的理念。同样，取决于患者，会诊医生的性别可能很重要。如果你是一位女性，患者是一“传统的”中年或老年男性，你选择一位男性会诊医生可能是明智的。如果患者是一位女性或姑娘，你是男性，最好选择一位女性会诊医生。当有怀疑的时候，与患者一起公开讨论会诊医生的年龄和性别问题，征求他们的意见，喜欢选谁。 显而易见，会诊医生的专业很重要，尤其是那些预后不佳的患者，对这样的患者你需要提供一个平衡的办法，要包括不同专业的会诊医生，以便于从各种角度来考虑似乎是合理的所有问题。如果患者得了脑部或脊髓的肿瘤，会诊医生应当包括神经外科医生、放射治疗医生和肿瘤科医生。要确保覆盖涉及到的全部专业。

有时，特别是在处境很困难的时候，你需要选择一位“教授之类”的会诊医生来平息风波。一些把自己视为重要人物（VIP）的患者，没有什么事情能使他们满意的。如果周围环境可能存在着敌对或危急、预后比较残酷，或者重大的诊断和治疗处于进退两难的困境，高人的一条意见可能非常管用。寻找一位在社区赫赫有名以及备受尊重的人物，他有无懈可击的委任状，将会基于多方的考虑以及从人道主义的角度给予患者一治疗。这一会诊医生可以是一位具有很高的学术地位的人，或者是在社区里其医术得到很好认同的高年资开业医生。

处境困难时，你可能需要请一位会诊医生，而且非常清楚，你和他没有任何的联系。有时回避任何表面上的“勾结”或“合谋”至关重要。根据来自不同医疗中心的会诊专家的提议，这些人与你没有任何的关联，甚至可以从不同的城市或地区去请会诊医生，你可能使患者及其家人们有完全彻底和光明正大的感受。我们发现一个非常有用的策略，把建议会诊的医生列出来让患者及其家人过目，其中的任何人对你来说完全能够接受，对患者也会有帮助。如果有要求，你应当提供一份按级别排列的名单。应当给予患者选择的权力，让他们自己与会诊的医生接触。一些患者不想要一位带有偏见的新的会诊医生，以任何的你可能已经告诉他们的方式来会诊。当会诊的医生被选定后，要把病历和用的上的影像学片子都准备好，尽最大的可能为会诊提供便利的条件，以便于平稳进行会诊交流。如果患者及其家属同意，先给选定的会诊医生打一个电话，简要把资料描述一下，说明为什么请求会诊的一些情况，以及你将希望会诊医生所起到的作用。你有特殊的

问题要对会诊医生强调吗？有没有存在争议的问题？有没有需要隐藏的议事日程？

把患者介绍到路途很远的城市的医生和医疗设施齐备的大医院，有利，也有弊。根据地理位置进行广泛的选择，介绍转诊的神经科医生可以把会诊的医生和拥有专门诊治他们疾病的医疗中心直接告诉给患者。卷入诉讼案子的病例，在法庭上也是比较尊重远距离大牌专家会诊的意见。除了不方便和费用之外，远距离会诊也有一定的弊端。当问题压缩简化，能通过短暂的住院或门诊评价，问题得到解决，这样的远距离找专家就诊当然是有益的。涉及的诊断、诊断或治疗程序可能通过这样的一次就诊就能够得到答复。其他一些患者，并没有什么集中的问题，只是在患者、家人或者对转诊神经科医生就病程以及目前的处理等方面不很满意。一些慢性疾病最好是进行逐日的处理，逐周的接触。帕金森病、运动障碍性疾病、多发性硬化以及痫性发作的药物控制，这些都是需要长期接触的例子，治疗是凭经验性的，是“不需要看乐谱，凭听觉记忆来演奏的（played by ear）”，取决于患者的病情进展、对最近治疗和药物剂量的反应。一位好的教练能够构建一个精明的比赛计划，但必需做好修改和变更计划的准备，取决于早期行动的成就。慢性疾病不是轻而易举地一次会诊就能解决问题。但是，一些慢性疾病的实例，远距离会诊可能起到一种有价值的起点作用；以后可以通过电话与会诊医生联系，或者通过信件做随访顾问。

对有些患者来说，转诊医生寻求单独一次的具有专业特长的会诊医生。另外一些患有复杂或多个系统疾病的患者，可能更愿意把患者介绍到其他的医疗单位，在那里有一支专家队伍，他们能够联手合作，解决患者的难题。这不仅需要有多学科的精明强干的会诊医生，而且还要有一定的密切协调能力和卓有成效的合作。诸如Mayo医院（Mayo Clinic）和Lahey医院（Lahey Clinic）等一些研究机构，因为他们的协作保健效率，已经为他们的医院赢得了荣誉。 他们在这方面已经向前迈出了很大一步。 会诊的时限

尽可能地为会诊医生考虑周全，因为多数的神经科医生本身经常起到会诊医生的功能，这个忠告就好像是在关公面前耍大刀，几乎不需要强调。尽早给会诊的医生打电话，让他们充分地有时间介入到做出决定的过程中，如果重要的信息可能在早期的检查中已经生成，并且患者稳定，可以等到充分的基本资料拿到手之后，再打电话给会诊医生。如果已经做出了关键的决定之后再把会诊的医生召集来，他们就会陷于一种非常笨手笨脚的地步。

LRC医生回忆起一次被请去会诊的生动场面，患者为逐渐进展的右侧轻偏瘫，在左侧大脑半球有一占位病变被认为是临床表现的原因解释，而且经过了脑部影像学检查的证实。做神经系统检查时他发现，除了已经描述的右侧轻偏瘫之外，患者的左侧视野缺损，这提示多发转移灶的存在。在接近晚上的时候，他对患者再次进行检查，他与患者忧心忡忡的丈夫在说话，丈夫说他的妻子安排在第二天一大早要做脑部外科手术。LRC医生对患者的丈夫建议道：按我的想法，最好等等，在决定手术之前要做进一步的病情评估，此时，患者的丈夫回答道：神经

外科医生已经告诉他了，如果延误了手术，他的太太可能会死掉。LRC医生被推到了难以支撑的地步，如果他阻止外科手术，他将因为后来的不好结果而受到谴责，这种后果不可能没有。如果他不去反对已经做好的手术计划，患者的家人（和法院）能证明他保持沉默等同无言的赞成是正当的吗。在做出手术的决定之前通过请求一次会诊，充分让患者及其家人了解清楚，应当能够避免这种情况。在这个病例，LRC医生告诉患者及其家人，他认为外科手术能够并且确实应当被推迟。他与请求会诊的外科医生讨论了会诊的不良时机，试图防止不再遇到这种难题。

同样，从事卒中的神经科医生经常被血管外科医生作为“承蒙会诊医生”被叫来，患者已经做完了血管造影，并且已经预约了做外科手术。患者家人和法院经常推测卷入到一个案例的所有医生，在关键干涉的特别时间点上，都参与过做出决定。会诊医生牵连到一个案例时，请求会诊的内科医生将会以此为证，他或她同意做出的决定，如果出了错，来会诊的医生就应该受到责备。不要把你的会诊医生推到了这种狼狈不堪、呆若木鸡的境地；应当在做出决定之前， 请他们来会诊！ 会诊医生的功能定位

会诊医生在接到会诊请求之后应当尽可能早地去看患者。如果会诊医生想要在做出最后的决定之前就介入该病例，诊断和治疗过程应当不会被推迟。一位住院的患者，应当有会诊，至少在请求会诊的48小时内进行。

会诊是需要花费时间的，会诊不应该是随便来敷衍了事，或者是匆匆忙忙的方式。患者及其家人必需得到这样的印象，即会诊医生的意见是基于仔细和彻底的检查病例之后才提出的。这几乎总是意味着在患者身上花费了足够的时间，而不仅仅是花在医院或门诊患者的病历记载上，医生是为人保健的，不是在给病历做保健。

以我们的主张，最重要的单纯原则是，会诊医生必需直接获得原始资料（或者得到住院医生或fellow的帮助）。会诊医生应当从患者那里问病史，为患者做检查，观看任何的放射照相或影像片，报告单是不充分的。以前获得资料的再处理不可能有产出效应，请求会诊就是因为累积的资料不足以对患者的病情做出回答。Tumulty在对会诊医生功能的描述时，他把握的用语非常恰当：“他的功能应当是新奇的，全新的面貌，而不是简单地回顾一下已经组装好的旧材料。除了自己之外，他应当对任何人的判断都不轻信，仅仅依赖于他自己亲自做出评价而得到的临床资料”1。为了进行一次完全彻底的会诊，必需做两件事情：资料必需从源头获得，必需复习病历以发现被漏掉的临床和实验室信息，去理解曾被问过的问题。会诊医生采用不同的模式，多数是在看患者之前先回顾病志，LRC医生比较喜欢在翻看病志前先查患者，以便他着手诊治这例患者时不受原先的主张和分析偏见所扰。在查看患者之后，然后他开始回顾病历，确保他没有漏掉一些资料或问题。当必要的时候，他当时再回到床边，以澄清剩余的内容。JH医生则喜欢回顾任何可以得到的资料，然后在诊所里与患者见面。在医院里，他愿意把病

历带在身上，为了让患者知道他已经看了资料，但是他从患者及其家人那里引出病史，除非患者不能提供病史。

在看完了患者之后，会诊的医生应当在医院的病志上写下一简明扼要的总结记录，大致描述一下主要的检查所见、诊断、建议的辅助检查评价和处置。如果学生或实习医生也在看患者，他们还不能够胜任为会诊医生做一些简单的原始会诊记录。实习医生能够提供一列资料和检查所见的项目表，但他们的讨论和建议很少能够涉及到主要问题。如果一位学生或住院医生对病例的评估被会诊医生判定为很完整，不是那位实习医生非常优秀，更可能的情况就是会诊的医生不称职。一份比较完整的口述记录以后能够被送到转诊的内科医生手里。这份记录应当加到病志中，以满足治疗和付款人的需求。如果见到的是非卧床的患者，记录应当在一周之内到达。在会诊的期间，应当与转诊的内科医生进行一些沟通。最理想的情况，应当是打一个电话，讨论一下检查结果和建议。有时，一封含有关键要点的电子邮件便足矣。在扰嚷的医院生活中，电话会晤不总是可行的，有时很难找到那位内科医生；一般的病例，在病志中的一份记录通常将足够用。有一些情况，电话会晤非常必要。

1. 患者的病情非常危重，会诊医生有诊断性或治疗性建议； 2. 当需要采取快速行动时；

3. 当发现了意想不到的检查结果时； 4. 当会诊医生不同意目前的治疗时；

5. 当会诊医生的意见可能具有争论，并且需要解释时；

6. 当会诊医生不能肯定转诊内科医生的期望、问题或相关的选择，转诊的医生应当直接与患者及其家人谈话时。

转诊内科医生因各种各样的不同目的，可以给会诊医生打电话。在不同的情境下，一位会诊医生的作用可能涉及到： 1. 确认一严重的神经系统疾病或预后。

2. 在迄今还困惑的病例，提供一诊断或令人信服的鉴别诊断。 3. 指导对患者难题的研究。

4. 协助预约诸如CT、MRI、血管造影、脊髓造影，等等。在一些大的研究机构，这些神经系统的检查程序，如果未经神经科医生或神经外科医生看过患者，不允许预约检查。侵袭性检查操作始终应当需要专门录入。由于专门录入将可能增加影像学检查的拨款，现代的医院单位的压力就是这样的，以至于在多数单位的神经科医生不能够行使看大门者的功能。 5. 帮助决定最好的治疗。

6. 介绍一位患者，他的转诊医生将愿意让会诊医生在患者出院后继续在其门诊进行随访。

7. 帮助与患者的家人讨论，会诊医生的意见可能举足轻重，增强家人对患者保健的信心。

8. 裁定医学观点上的不同意见。

9. 信息性或礼貌性会诊，为会诊医生提供他特别感兴趣的一种疾病的诊疗方法，或者他或她正在进行的研究内容。

10. 录入一例患者，患者的疾病正是会诊医生所涉及的一项临床试验内容。 11. 对转诊内科医生或会诊医生的实习医生来说，起到教学功能。

12. 通过会诊的形式，达到神经病学专业诊治水平，否则将会发生误诊误诊。（A pro forma consultation to meet the expectation that neurological problems will be seen by a neurologist, since to do otherwise would be against form.）。 在完成了一次会诊之后，会诊医生总是应当立即问自己：为什么转诊的内科医生要请求他们（而不是其他的神经科医生）此次去看这例患者。如果在见到了患者和复习病历记录后仍不能对这些问题有明确的回答，会诊医生应当打电话给这位内科医生，进行询问。为了提供有用的答案，必须要知道问题所在。John Kelly医生和LRC医生已经写了一本关于神经病学会诊方面的书，讨论了神经病学的会诊医生所面对的鉴别诊断和常见神经系统疾病的评价4。我们也驱策神经科医生温习Goldman、Lee和Rudd写的一篇短文，指导内科医生回答会诊问题5。我们在这里概述了他们为有效的会诊所提出的十条戒律5： 1. 确定问题。 2. 确立紧急会诊。

3. 亲自查找。获得原始资料；不单单依赖于病志。 4. 在你的记录里，简短而恰如其分。 5. 你的推荐要具有特殊性。 6. 提供偶然性计划。

尊重给你转诊的内科医生的劳动，保证他们的利益，并与他们形成良性互动。（Honor thy referring physician’s turf. Do not covet thy neighbor’s patient。原文直译：尊重给你介绍患者的医生的基本权益，不要与他们争夺患者） 8. 教学，但需要机智。

9. 谈话既不需要花太多的钱，又非常有效。采用自己亲自去谈和经常电话联系。

10. 重要的是随访。

当患者及其家人要求的时候，在得到了从负责患者保健的转诊医生那里的批准之后，会诊医生他们自己应当抽空与患者的家人进行会谈。最好安排时间让主要的内科医生和会诊医生一起与患者及其家人见面，但有时确实难以处理。在与患者谈话期间会诊医生必需非常谨慎，避免批评或贬低原来的内科医生，包括随便去评论，这些都能成为被人抓住的关键性把柄（“你的意思是你还在吃激素？”“实际上你已经用过这种方法？”“我想象不出为什么你的医生会这样告诉你”“那是一个令人感兴趣的理论”。）这些语句在患者的脑子里可能非常要命的，最好不要这样说。会诊医生的想法、内科医生做的不对，这些决不能明确地与患者讲。无论何时，有可能的情况，应当支持和扶持原来的内科医生，增强患者及其家人对他或她的保健的信任。在任何情况下，会诊医生不应当背着原来的内科医生偷梁换柱，除非那个内科医生有特别的要求，请他们承担职责。患者及其家人常常愿意直接由会诊医生来接管保健，但这应当被抵制。船上只有一位船长，给人的印象应当是需要一个团队的共同努力，与主要的内科医生一起，指导和协调这支团队。

转诊医生和会诊医生之间在处理和保健上存在分歧

可以理解，在会诊医生与主治医师之间、会诊医生之间，都将会出现意见上的不同。要求会诊医生提供新的见识，作为一位在某一领域里具有专门知识的、诚实的、独到的思考者，有时对非神经科医生来说是很神秘的，会诊医生的观点对于转诊的内科医生可能似乎是新奇的，或者坦诚地说毫无准备。涉及到病例的实际情况、他们对问题的理解和目的、或者转入对问题和该患者的处置上面，常常会引起分歧。尽管关于病例的医疗实际情况会达成大方向的同意，有时在哲理、风格和伦理方面的差别需要争论。

当会诊医生的忠告未被理睬或已经采纳了不同的行动计划，他们应当做出什么样的反应？他们应当打电话或与转诊医生会面，讨论这个问题。有时会诊医生的主意和建议被曲解、误解或没有沟通好，或者说成是被忽视、争辩，问题都能够容易地得到纠正。有时，转诊内科医生将是正确的。虽然会诊医生可能已经把神经系统存在的主要问题分析的很透彻，他或她的建议可能不能很好的适合患者的全部保健，与通科医生从更广阔的角度上看问题有出入。请记住，会诊医生没有垄断真理和智慧的权利。当患者的健康不是在下赌注时，当他们有误差和折衷时，他们应当表示感谢。也有一些时候，甚至是在与主要的内科医生讨论之后，会诊医生仍然感到他们的观点是对的，会诊医生是错的。如果差别不太大，属学术方面的，或者与患者的保健关系微乎其微，会诊医生应当继续追踪患者，避免小题大做（making a mountain out of a molehill）。当意见和处理的差别较为严重的时候，会诊医生感觉到按照目前的处理方案或者不接受会诊医生提出的建议，患者的健康和福利将可能受到损害，那么，他和她要强行做出不同意的决定，并且让患者及其家人知道。仅仅是在会诊医生和转诊内科医生之间经过反复的尝试定夺之后，才能去做这种事情。会诊医生对患者以及转诊医生有一种庄重的责任

感，所以，他们必须把他们的见解与患者沟通。这种事情应当是冷静、不动情感地去完成，避免任何的可能贬低其他医生见解的评论。在病志上绝不应当写下愤怒或傲慢狂妄的字据。在会诊医生已经通知转诊内科医生之后，应当安排一次与患者会面。会诊医生应当向患者及其家人解释，关于患者的保健基本上没有达成统一的意见。如果可能，可以用简单的术语将分歧解释一下（“X医生倾向于对您的颈动脉进行手术治疗，而我认为目前最好能等一段时间，用阿司匹林先治疗您的疾病”。）应当强调，医学的问题就像判断其他的问题一样，总有争论的地方，没有一个人总是对的。有许多的找一个借口的方法。如果一位会诊医生感觉到由于意见的分歧，他或她不再能够有帮助了，计划从这个病例中撤出来，会诊医生应当建议找另外的会诊医生来帮助解决意见上的分歧，在记录中就大概的意思做一简短的注解。如果附加了会诊之后，患者和负责的内科医生将愿意让最初的会诊医生留下一起讨论，如果他们同意关注他或她的意见，会诊医生应当这样做。

有时，是知情同意的问题。会诊医生在应当做什么上有一意见的分歧，但是强烈地感觉到患者及其家人最终必须做出决定，它关系着患者的身体和命运。以我们的主张，要强制会诊医生确信，各种诊断和治疗选择的风险／效益方面的考虑已经向患者交待过，患者知情。无论何时，有可能安排的情况下，我们发现当会诊医生与患者和转诊内科医生一起讨论问题时，非常有用。最常见的争论是在外科和内科治疗方法的选择上。一般来说，外科医生和内科或神经科会诊医生通常能够同意采用每种方法的利与弊，以及涉及的风险性。经常是对差别进行定量评估，应当公开讨论分享（“X医生估计不做外科手术您的卒中风险每年大约10％，而我认为每年接近5％”。）学习了事实和意见后，患者应当做出决定。会诊医生通过向患者介绍选择的不同治疗方法，使患者知情，已经尽到了该尽的责任。如果患者或家人需要另外的会诊医生来帮助做出决定，这应该受到鼓励，应当为他们提供不同的、有能力和有经验的会诊医生的名单。 参考文献

1. Tumulty P. The Effective Clinician. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1973.

2. Lippitt G, and Lippitt R. The Consulting Process in Action. La Jolla: University Associates, Inc., 1978, 41.

3. Denny-Brown D Rose AS, and Sachs AL. Centennial Anniversary Volume of the American Neurological Association. New York: Springer Publishing Co., 1975.

4. Caplan LR, and Kelly JJ. Consultation in Neurology. Toronto: B. C. Decker, Inc., 1988.

5. Goldman L, Lee T, and Rudd P. Ten commandments for effective consultation. Arch. Int. Med. 1983;143:1753-1755.

做称职的临床神经科医生（第十三章）

第13章 医学生、助理住院医生、实习医生和学术生活 （高旭光 译）

因此，更加密切地进行探讨将是适当的，去研究心脏的运动和动脉，不仅要在人体上，而且要在所有具有心脏的动物身上进行，通过在活体动物上的经常实验以及通过不断的观察，去找到并且发现事实。1 William Harvey

没有内科医生能够为所有的患者做出一切事情。每位内科医生要尝试着倾其所能，最大限度地为患者实行人道主义，但是内科医生和患者双方都需要医生全力以赴，做好本职工作，不能把自己当成一位科学家的角色。临床和科研两者的平衡是很难的。再加上了第三个角色――老师，会增加格外的复杂性。如果我在平衡医疗、教学和科研这三种需求的时候出现了错误，毫无疑问，我在教师的指导方向上出了问题。2 Harold L. Klawans

对疾病的诊断就好比对鸟类的认识，鸟类学专业的学生将要在一个大鸟笼子里学习认识白嘴鸦或乌鸦。他将会看见一只大黑鸟长着一个白嘴，如果他发现的是一只死白嘴鸦，他无法根据教科书上的图片叫出鸟的名字。然而，如果这名学生与一位鸟类学家一起出去到了野外，他会发现对问题的认识取决于不同的环境背景。野外工作者指着飞在远处的一个小黑点，将确定它就是一只白嘴鸦。他从表面上武断地做出他的陈述，其理由是：（1）它是一群鸟中的一只，他知道白嘴鸦是喜欢群居的；（2）此时正值日落时分，白嘴鸦总是在这一时刻飞回自己的鸟巢；（3）在附近的树上，有白嘴鸦的鸟巢。3 Thomas Hodgkin

成功的老师不再是站在一个制高点上，用高压的方式把知识泵给被动的接受者，他是一名高年级的学生，热心去帮助他的低年级学生。4 William Osler

显而易见，因篇幅有限，不允许在这里就学术生活的方方面面去做长篇大论。在这一章里，我们的评论仅限于影响患者保健的一些学术问题上，特别是在一所学术性很强的医疗中心里对患者的保健方面。 在患者保健方面，对实习医生监管的必要性

以我们的观点，医院和内科医生得以存在的原因主要在于患者的保健。在学术性很强的医疗中心，通常具有三个职责功能：患者保健、教学和科研。但是它们的重要性不是等同的。在临床科室，必须把患者的保健放在第一位。

患者的保健最好是让一些喜欢关心他人的、有知识的、有经验的神经科医生来提供服务。当然，学生、实习医生、住院医生和专科培训阶段的医生，都是构建一种有活力的学习和教学环境的绝对的、不可或缺的重要因素。他们的存在促进了学院里临床医生的不断深入学习。不管临床医生有多大年龄，有无经验，他们将始终是学生。当内科医生停止学习时，他们将会丧失为患者提供现代保健的能力，并且变成误人子弟的老师。良师是永恒的学生，他会把他们的热情和学习方法与他人分享。“一名伟大的老师所为，最为重要的是，在知识的追求方面他能够与学生一切分享他自己的热情和乐趣。”5

但是，教育和科研不能以牺牲患者为代价。对于住院患者和流动服务的科室（ambulatory services），必须把为患者提供最佳的保健和服务作为己任。实习医生，不管如何的机灵或熟练，都不能有足够的经验去承担完全的责任，去为神经科的患者提供保健。所有的患者，不论富贵还是贫穷，私人还是慈善团体，黑人还是白人，复杂还是简单，在医院或流动服务科室中应当由有经验的临床医生们直接负责。这决不是意味着所有的保健工作必须是由主治内科医生直接提供服务。它意味着保健的所有方面都要有直接的监督机制。内科医生能够为他们自己或他们的家人选择其他的方式吗？以其他方式为我们的患者做事在道德上是正当的吗？

临床医生和“试验台”研究员之间的区别 应当是由做临床实际工作的内科医生来进行监督。临床和科学的精细化使得医学有了进步，在从事产出的基础“实验台”研究工作的讲师和为患者提供保健并且完成临床研究的内科医生（这里指的是临床医生）之间现在有了清楚的分界线。基础研究是困难的，具有竞争性，如果医学科学要发展，它是必备的条件。许多的医学博士和哲学博士都在竞争那点儿供应正在萎缩的科研经费。为了竞争，相当于讲师的那些科学家必须在实验室里生产。极少的讲师能够成功地竞争到科研基金，除非他们把浑身解术都用到了研究上。远离实验室所花费掉的有意义的时间周期，减损了搞研究的产出能力。此外，临床神经病学也已经变得更为复杂，临床医生必须努力工作，以赶上并把握住当前的与患者保健相关的科学技术、信息和文献。兼职临床医生不能够像专职临床医生那样具有同样质量的患者保健，专职临床医生把他们全部的能量和时间都投入到诊所中，就好像兼职研究员竞争不过同样资质的全职搞基础研究员一样。医生把他们在实验台和诊所之间的时间平均分开，医生就会变成平庸的研究员和平庸的临床医生。仍有可能，实验台的研究员依然在临床上活动，搞着与他们的研究相关的一个领域，例如痴呆、多发性硬化、癫痫，等等，并且定期到门诊患者诊所里去做亚专科工作，但没有理由指望他们像一般的神经科医生那样保持着顶呱呱的能力。我们也感觉到坚持让学院里的所有神经科医生拿出一部分时间去搞基础研究，这是达不到预期目的的。临床神经病学是很困难的学科，不是一份兼职的工作。我们相信当神经科医生能把两份工作都做好的时候，时间已经过去了。甚至国家足球联盟在几年前就把一些个人分类成前锋队员、防守队员或者像射门之类的其他专业选手。我们认为，在将来，学院的神经病学系必将和应当有两个不同的组别的人所组成：一组是对临床感兴趣，能够为临床患者的保健服务，做临床科研；另一组是科学家，将在实验台工作。这两组人需要沟通、合作，互相分享目标、眼光、成就和主意。

学院的临床医生团体组成可能包括行医的专职医生和巡回内科医生，或者一些专职的研究机构，可能全部由专职的神经科医生等医务人员组成。癫痫单元、卒中单元、神经肿瘤学单元、神经肌肉病单元、神经眼病学单元、神经免疫学单元、儿童神经病学单元和行为学单元，对科研、教学和患者治疗安排都是非常重要的。为了在他们的亚专科领域取得进展、延续研究和教学工作，亚专科专家必须能够接近患有他们研究专业领域里那些疾病的患者。在医院里的住院患者和会诊服务以及流动就诊科室里，这些都能够发生。一位研究卒中的神经病学专家，必须不断地接触卒中患者；一位从事癫痫病学的专家没有一个稳定的痫性发作患者群，他的工作就会完全受到妨碍。有这样一支普通神经科医生的骨干队伍，他们有能力处理多数的神经科问题，这在临床科室当中也是很有帮助的。

在一些小的中心，支持所有这些分支科室是有困难的。在大的城市，每家医院里可能不必要去涵盖所有的科室，因为不同的医学中心能够互相转患者，每个中心不需要对所有病种的患者都配有处置设备。协作（Cooperation）和合作（collaboration）应当是未来的口号，不搞不必要的竞争（unnecessary competition）和资源重复（duplicated resources）。 一名实习医生分配到了一个综合性门诊患者小组（或单位），后者包括了一或两名高年资临床医生，允许长期连续的对患者进行保健，促进实习医生和教员之间形成一种不断进行的良师益友关系。当实习医生的数量允许时，住院医师可能被指派到亚专科单位进行定期临床轮转。 在一所教学医院里住院患者的“病房”服务

小组的组成及其方向和入径 一所教学医院住院患者的神经病学服务方面，受一位主管神经科医生负责指导安排。一个医疗小组中新生的数量变化相当大，可能包括一位高年级（第二或第三学年）的神经病学住院医生、低年级（第一和／或第二学年）神经病学住院医生、实习医生以及大学第三或第四学年的学生。医疗小组中护理人员是特别重要的成员，通常是最稳定的。实际上护士长和主管护士是病房惟一的“固定”住院医生，通常年复一年地在这一岗位上工作，而患者、负责的神经科医生和新生却来来去去。高年资护士应当承担起关键的行政管理角色，在安排医务人员进行病房正常运作的管理方式方面显得尤为突出。毕竟，在多数的家庭中，“家庭主妇”最能安排和管理好住宅的家务规矩。在英国的医院中早已确定的“病房护士长（ward sisters）”的至高地位，已延续了好几代，高年资护士用铁腕式的方法经营着她们的领域。护士长们，现在男女都有，如果她（他）们有能力承担起领导作用，就应当树立权威和负起责任。在一些大的医院和神经病学系，可能拥有不止一个的病房医疗小组，每个病房都由一位神经科主管医生领导，都由不同的新生小组所组成。

神经科主管医生（The staff neurologist），也就是在一些中心传统上所指的“主治医生（“attending”或“visit”）”，在通常为期一个月的“任职”期间，在患者的保健和新生的教育方面起到把握原则的作用。按一般的惯例，有两种基本的制

度。一种是，负责监督的神经科医生承担所有患者的保健；另一种制度是，监督的神经科医生负责教学，但是需要在医护人员成员中分成几个患者保健小组。 单个主治医生制度

让我们首先讨论并分析这种制度，有单独一名神经科主治医生负责病房的所有工作。术语“病房（ward）”原本指的是慈善事业，患者住在一个单间、大的房间或多到四至八张床的房间里边。我们过去都是在这样的单元里接受训练，主要代表象征的病房包括波士顿城市医院（Boston City Hospital）的Peabody病房、Peter Bent Brigham老医院（old Peter Bent Brigham Hospital）的F主楼、马塞诸塞州总医院（Massachusetts General Hospital）的Bullfinch和White 11病房、哥伦比亚――宾西巴尼亚医学中心（Columbia-Presbyterian Medical Center）的第9中心。这些单元，我们怀疑过所有同样的病房，很久以前就已经被医院的新病房（hospital floors）所取代，这样的病房每间拥有一或两张床（偶尔有四张床）。现在多数的实习医生和低年资医务人员对老式病房系统丝毫没有个人的体验。 这些“慈善”患者是个体的，他们没有自己的私人医生，从一个诊所或急诊病房转到住院患者单元。现在，主要是因为薪水目的，把这些患者指派到一位主治医生那里，后者在理论上监督患者们的医疗和服务帐单，这已经成为习惯。在单元系统中的主治医生要对全体患者负责，按照推测要每天把患者看上一遍，还要主持对所有新来的患者每天的教学查房，并且要生成检查和治疗计划。另外一项责任是涉及到对病志的修改，需要对每位新来的患者填写完整的入院记录。对所有的患者要有阶段进展记录，还要受到几乎全部的付款方的指令控制。最常见的是，在这一系统的主治医生有一个月的值班轮转，从本月的第一天开始，到当月的最后一天结束。这个月非常之忙，责任主治医生的时间完全被病房的职责事务所占据，几乎没有机会去参加很多的其他学术活动。下一个月的第一天，一位新的主治医生出现了，老的主治医生回到了试验室、诊所或行政办公室。出院的患者往往被介绍到住院医生的一个门诊患者诊所，这位住院医生曾积极参与过患者的住院保健过程。

单一主治医生制度有一些优点，住院医生、实习医生和护士只听从一个人的安排去为患者服务。患者保健的指令简单，教学比较容易组织。与多个主治医生制度相比，沟通容易的多。这个月结束后，负责的主治医生“解放了”，回到实验室去搞科研，不需要再去为住院患者单元里的负责患者保健、或者追踪保健而搞的焦头烂额。对每位医护人员的日程活动安排也特别的容易，特别是赶上他们值班和不值班的时候。

这一制度也有很大的缺点。我们肯定地认为，其缺点远远超过了任何的优点。在这现代化的时代，没有一位神经科的主治医生能够胜任所有的专业领域。如果你的母亲或妻子得了卒中，一位搞周围神经病专业的主治医生给她看病，你能满意吗？一位肌肉病专家能处理复杂的痫性发作患者吗？多数的神经病学系是由诸多的亚专科神经科医护人员所组成。他们通过对患者的看病而获得了他们的声誉，这些疾病主要是在他们选择的专科领域内并且在这一领域内正在进行着研究。数年来，对远离他们专业领域的疾病的处理能力在不断减低。概括的说，尽

管能够对个例患者进行讨论，他们不能按最新的进展进行设备更新，对一些患有专科以外领域疾病的患者的保健，他们显得有些逊色。

还有，就是“数量问题（numbers problem）”，多数的病房拥有十五到三十位生病的患者。神经病学的保健远不止单单做出一个有学问的诊断和领着实习医生讨论讨论问题，比这要复杂的多。真正的神经科医生必需了解每例患者的社会和个人背景，能够利用和借助情感和智慧给予患者和实习医生支持，乐意并且能够与患者家人及其其他重要人物进行沟通。对病房里所有的患者，没有一位主治医生能够完成这些复杂的职责，这些太需要花费时间了。在实践中，多数的这些职责被委派给实习医生，他们对这些任务的完成情况没有人去监视，或者没有被很好的监督。主治医生通常对新来的患者进行一到两个小时的教学巡视，讨论讨论。在业余时间对急诊入院的患者，能找到主治医生会诊也是有希望的。他们可能与实习医生一起到病房巡视一番，对老患者的病情进展做一记录。当巡视教学查房一结束，他们的许多人便消失的无影无踪。只有屈指可数的几个人能够潜下心来，每天去关心患者及其家人的苦衷，此外，他们还能够利用“科学的”医疗保健知识去帮助实习医生。

我们认为，这一制度对患者来说是一种偷工减料的做法，实习医生毫无经验，或者不能够像有经验的临床医生一样的方式对患者进行无微不至的医疗保健。当实习医生被期望履行职责的时候，如果有这方面的训练和经验的话，他们也几乎没有什么能力，实习医生是没有资质去为患者处置的，实际上根本就没有人来监督。他们拼命地需要范例来为他们演示如何去做。

这一制度的另一个缺点是要根据月历定期换岗，当神经科医生第一次来上任的时候，他们沿袭接管了许多患者。这些老患者是在原先的主治医生管理下进行检查，新来的主治医生很少有可能对此非常熟悉。采取的策略通常是根据从病志上和住院医生那里收集到的一知半解内容，继续目前的做法。主治医生往往在当月结束完成责任轮转时，离开住院患者病房。追踪观察被移交给另外的人管理。这种按月结束的保健换班，允许神经科医生回到实验室，但却与患者的良好保健极不协调。以我们的观点，在按月结束的突然放弃患者，对患者的最佳保健是非常有害的。患者需要感觉到他们的医生已经熟知了他们的疾病，为他们进行保健，而不仅仅是把他们当成无法确诊的病例。

每月一次完全负责巡回查房制度，对从事科研的神经科医生非常好，他们能走出实验室，与实习医生直接接触。这些神经科医生经常在实验室里搞基础研究，因为他们这种类型的活动，能成功地进行竞争。许多试验台研究员不太喜欢患者保健工作。许多人不怎么精通患者的保健，不能指导学生和实习医生，还不如全职的临床医生能够详细地照料生病的患者。经过完全培训，有才干，他们能够根据他们培训期间学到的知识，迅速提出诊断原则；他们也能够在他们自己的实验室和学术界进行讲课活动。但是，具有这些习性的个体去参与治疗，这对患者公平吗？实际上，由于主治医生的缺乏关心，每天的保健细节完全委托给实习医生去做。

单个内科医生制度，对临床医生――研究员来说，也是一个问题。一位搞运动障碍性疾病的专家需要连续不断的给一大堆的帕金森病患者看病和治疗，使他能够

从事他/她的科研工作。一位搞后循环血管病的专家将喜欢查看、追踪和研究所有的因椎基底动脉系统卒中而入院的患者。这些临床医生在他们不在病房工作的几个月期间，他们做什么？如果病房小组始终如一地请不同的亚专科会诊，会诊患者所患的病情又正是在他们所选择的感兴趣的研究领域里，不这样做的话，这些亚专科的临床医生就会受到损失。

临床医生帮助单一教学的医生为患者提供保健

我们强烈地支持有一个单一教学的神经科医生替换制度，在全职的临床医生中间使他能够扩展对患者的保健责任。患者被指派给特别的主治医生，有下列三种方法：

1． 得了亚专科疾病的患者，应当由一位在这方面是专家的医生给予保健。卒中的患者将由卒中科的医务人员来处置，痫性发作的患者由癫痫病专家负责，等等。

2． 开业医生的患者或已经正在由普通的主治医生保健的患者，当收住院时应当指派给这些医生来分管。非常熟悉的患者应当不做特别的考虑，因为不会不安排亚专科会诊的。

3． 在医学中心，患者可能被明确地转到某些主治医生那里。虽然这些转诊的患者常常是“政略性”的，可能多数牵扯着有头有脸的人物，有重要的理由对这些转诊来的患者维持和不断的改进服务。

当患者与上述这些范畴都挨不上边时，可以把他们转给负责教学的主治医生或者任何其他能够利用的主治系列的成员那里，有时可轮流坐庄。被指派分管该患者的神经科医生，患者在医院的时候要对患者进行处置，并且以流动医疗的方式，或者把患者转回到社区的一位内科医生那里维持保健。患者的主治医生负责打电话和/或写信给这位内科医生，后者将在患者出院后承担负责保健的任务，当然，如果不是同一个人的话，还要通知正在转诊的内科医生。如果一位主治医生必需离开，或者因其他的特殊情况，不能够继续负责他或她的患者，他们应当把患者转给另外的主治医生。在离开前，这位神经科医生应当与新的神经科医生一起对该患者进行巡视，介绍患者的病情，讨论他们的病例。

我相信，这种多个主治医生制度和一位教学神经科医生制度有许多的优点。每位主治医生往往有一个较小的、比较容易管理的患者补充。个人提供的保健能力能够释放给三至八例患者，但不可能是十五至三十例患者。与没有监督的实习医生相比，主治医生释放的个人保健有过之而无不及。喜欢并且对患者保健感兴趣的医生，如果他们对患者的疾病领域有比较丰富的知识，这样的医生负责保健的话，对患者有益。

实习医生也能获益，通过观看高年资临床医生在敏感、困难的处境下如何去对待患者及其家人之后，通过学徒的身份和模仿老师的行为，实习医生能够学习患者保健方面的技艺。并且，在某种程度上，实习医生能够自由地进行医疗处置和阅读材料。对每位他们评价的患者，实习医生从两个不同的神经病学主治医生那里

接受教育，即患者的主治医生和负责教学的神经科医生。在实习医生的教育方面，主治医生的观念交换和模式的变化，对实习医生都是有帮助的。

两位高年资神经科医生的投入对质量控制是有用的。对发现错误、或者在诊断和治疗方面的遗漏、引入新的意见和深入讨论，都有较多的机会。

保健的延续性得到促进，急性病住院治疗只是患者保健的一个时期。在这急性期当中，患者的暴露是非常必要的，但只有通过长期的观察和治疗，疾病的纵观才能得以澄清。许多患者以“健康极度受损（wrecks）”出了院，从医院出来数月后表面上功能却恢复了正常；出院时看上去“面色红润（roses）”的患者，常常是后来极度的衰败。仅从急性住院治疗所学到的预后课程，常被证明是错误的。

临床研究有了便利条件，在他们自己的亚专科能经常的接触患者，允许医务人员更完全地研究疾病，促进了科研和试验计划。在住院治疗期间开始的试验，在流动医疗服务科室中也能够继续进行。

在他们自己感兴趣和科研的领域里，通过不断的接触研究材料，使得亚专科医生的教育得到加强，并且不断成熟。他们能够从自己的经验中不断学习，如果从事肌病的专家不去接触患肌肉病的患者，他们能做什么？也许，在实验室里工作与基础研究有关吗？或许在扯皮，分析一些过去的试验和其他一些数据？大概是在一个普通的神经病学诊所里工作吧？但是，包涵体肌炎的临床表现知识和细微差别，只有通过对许多患有该病的患者仔细的研究才能得出来。

这种制度使沟通更加困难，因为住院医生、学生和护士必需为了不同的患者去与不同的主治医生接触。以我们的估计，这一不利因素要超过对改善患者保健、实习医生教学和临床科研的补偿作用。制度不应当在基础研究方面有负面效应，因为试验台研究员或者依旧呆在他们最有生产价值的地方（在实验室里），或者是偶尔轮班做一位主管教学的神经科医生，几乎不用对患者负什么责任。

每日巡视病房 上午活动和巡视一位住院患者、教学查房，应当是始终如一，并且成为常规。按时，与护士活动和计划一体化，在医院和神经科之间可能有些改变。护士长应当实施每天的日常工作，与住院医生和主治医务人员的轮班变化一致，但又不完全依赖它。每次一位新的神经科医生走马上任时，病房的工作不能被改变。有关上午和下午护士在病房的活动规程，应当与高年资神经病学的医务人员进行讨论，并且记录在册。到科里轮转的新的住院医生，应当接受护士长的训话。科主任一定要树立掌管病房工作的护士长的威信，支持她们的工作。

必需有三个各自的早上巡视查房，最早的一次巡视查房期间，每位高年资医生（或一组医生，如果一位实习医生和住院医生或学生一起工作的情况）要逐个查看所分管的患者。至少，巡视查房应当包括新出现症状的临时解释和老症状的变化，达到一种印象，即与前一天相比患者感觉怎样，听听任何的主诉或问题，至少要有一简短的体格检查，回顾一下最新的实验室资料和影像学汇报。在情感支持方

面也应当花点儿时间，一个点头、一个微笑、轻轻拍一下患者的肩膀或者握一下患者的手，只数秒钟或几分钟的“闲侃（shoot the breeze）”，患者就会感激不尽。如果患者正在感到诚惶诚恐或者悠悠寡欢，显然，需要付出更多一点儿时间。早巡视查房应当拿出半小时到一小时的时间，取决于患者的数量、他们对所患疾病的敏感度及其疾病的轻重，再加上高年资医生的效率。

下一个巡视查房包括所有的住院医生、学生和当班的能够参加的护理人员。这些应当是挨个病床巡查（walking rounds），一定不要在没有患者的房间里进行。护士长应当陪同巡视病房，查到每位患者的床旁时，负责患者保健的主管护士应当到场，参加讨论。这位护士应当让人感觉到，她就像是专业队伍中的一个积极的、重要的组成部分。通常，负责的助理住院医生将做临时的病情汇报，护士就他或她的观察发表评论。应当热情地欢迎患者并征求意见，对助理住院医生和护士的有关的解释内容，是否有任何的补充或不同的建议。如果对病情进展有任何的疑问，负责巡查的高年资住院医生可能需要问一些问题，做简短的体格检查。在离开床旁之前，病房小组应当决定当天的检查项目、活动内容和治疗，医嘱应当写在病志上。所有涉及到患者保健的内容都应当告知，以便护士将能够对患者或其家人就有关活动随后出现的质问做出回答。如果有较多的问题或无法确定，应等到与负责患者的主治医生讨论后再做最后计划。至少所有的患者都应当简短地看一遍。显然，对重患、诊断或治疗仍然处于进退两难的一些患者，需要花更多的时间。病情稳定的、在本单元住了很长时间的患者，可以快速查看。 住院医生巡查病房之后，有时应当投入到患者的保健活动中，观看放射照相片、紧急的诊断或治疗操作。对不同的主治医生来说，这是他们自己完成每日巡视病房的最佳时间。他们把每天的计划活动记录下来，能够与全体住院医生一起讨论任何的意见分歧或问题。

早上的主要事件应当是负责教学的主治医生的教学查房或每月一次的查房。应当把所有的新患者向负责教学的神经科医生做介绍，这些患者将由他或她来承担负责管理。如果时间允许，其他神经科医生分管保健的患者，如果手里有令人感兴趣或具有教育性的病例，也应当介绍一下。

我们强烈地感觉到，患者的介绍必需是在床旁进行，或者把患者领到讨论室正式介绍。在一间密闭的没有患者的屋子里巡视病房是枯燥无味的、纯学术性的活动，而不是对患者保健。有经验的临床医生从察看患者当中能够明察秋毫，所获颇丰，直接碰撞出火花。实习医生必需观察主治医生的一举一动，不仅要集中在患者的疾病上，而且还要把患者视为一个真正的人物。

病例介绍期间，在提交讨论的患者方面有许多的理由。这是一个如此重要的议题，乃至被视为患者保健和实习医生教学的核心内容，因此，我们需要详细地来说明这方面的规则，以及建议正式介绍患者的方法。我们提出下列的一般步骤。个人出席，特别是涉及到患者保健的人员，应当向患者先介绍姓名，并且要描述（医生A、B和C是神经病学的住院医生，他需要知道您的保健，因为他们彼此间互相顶替；苏姗P和汤姆X都是医学生，O医生是到我们科来轮转的内科实习医生）。接着应当告诉患者，他或她的疾病的详细内容将准备向主治医生介绍，最好用患者能够听懂的简单术语。应当鼓励患者，当有添加的重要信息时，在任何

时刻都可以打断介绍、纠正或详细说明。然后，负责为患者整理资料的学生或助理住院医生应当开始介绍，介绍患者已经讲过的病史，补充其他人讲的信息，其他人为患者添加内容或询问问题的理由。当可能的情况下，应当使用患者的原话，尽量避免使用“医疗用语”来转达或置换内容。应当使用简单的英语，可以省略掉一些敏感性的个人事实。如果可能有一些在情感上引发很大争论的医疗资料，可以不要让患者完全知道，这样的内容也应当省去。如果没有告诉过患者有关肺癌方面的医学术语，宁可不说“患者在两年前肺部有一高度恶性的小细胞肺癌，并做了切除”，助理住院医生可以只说“胸部X线发现一个阴影，因此做了胸部手术，切除了部分肺脏，接着做了放疗”。这样也就把患者讲述的信息表达出来。以后，私下在会议室里，可以把医学资料、实验室结果和敏感的事项再添加进来。介绍病史之后或期间，主治医生可以并且（实际上）应当打断，引出更为详细的或探讨没有提到的其他方面的问题。病史介绍结束之后，应当邀请其他人出面向患者提一些他们感觉重要的并且没有被完全探讨的问题。还应当邀请患者补充信息。

可以采用许多不同的方式来处理检查所见。病例提出者可以对检查内容进行描述，在介绍期间或之后，由主治医生来检查关键的所见内容。另一种方式是，主治医生可能边做检查，而其他人则在观看。有时为了有益于教学目的，住院医生中的一位在做体格检查，而主治医生和其他人在旁边观看。如果检查有阳性结果，提供病例者应避免对此做评论，这些可能被患者或其家人误认为是轻蔑的话。提供病例者不应当说患者痴呆，可以改为，仅仅对临床资料去陈述（“患者说她在Boston Common，日期是1381年2月31日，乔治华盛顿是总统”或者“100减去7，连续算出100，93，81，70”，等等）。主治医生检查完之后，应当问问其他在场的人是否有别的检查部分他们想要查一下。在离开患者以前，主治医生应当再问问患者是否有任何的其他信息需要补充。如果有家人在场时，还应当邀请患者及其家庭成员就他们关心的问题进行提问。之后，一组查房的队伍退回到会议室，或者是，如果患者是在讨论室里当面介绍的情况，他或她应当有人引导被送回病床。

下面是许多患者和医生经常提出的一些批评和抱怨，就该步骤的一些问题做概要性的回答。

1．确认“游戏者”。患者经常评论他们不知道在他们的保健中涉及到各种人物，对这些人的角色没有概念。

2．信息分享和描述是完全和公平的。主治医生领导的、涉及到患者保健的所有医务人员，是作为一个团体来行使功能。一些患者对需要用这么多人来进行检查感到很懊恼或困惑。他们纳闷，是否信息被传送到主治医生那里，还是被广泛地编辑。患者不知道为什么这一队人马在互相谈论，向主治医生叙述着细节。描述的方法让患者听到了已经说了些什么，对谁说的。

3．患者成了他们的“开庭日（Patients get their “day in court.”）”。他们被允许旁听、剪辑和精心制作材料。这将肯定会给患者这样一个印象，即信息是完全的，描述是清楚的。

4．患者感觉到已经花足了时间。当患者的病历是在会议室介绍时，在患者的听觉范围和视线之外，实际上床边花费的时间可能非常短暂，有时只有五到十分钟。在会议室里，患者没有主意该说些什么；他们仅仅是观察在他们身上所花掉的时间。当花的时间很短时，患者自然地担忧信息不全，决定也是匆忙做出的，没有足够的时间，或者没经过深思熟虑。

5．主治医生有更多的时间对患者做出直接的观察。没有代替者去观望患者。 6．主治医生需要重复病史和体格检查的所有部分。对患者的介绍允许主治医生对病史和体格检查所见进行折衷和探究关键部分，然而，患者知道剩余的资料已经都告诉了主治医生。在会议室介绍完之后，主治医生来到一位患者的床边时，他们面临着两种令人不满意的选择。他们或者可以非常有选择性的只进行部分的检查，或者他们沉闷地回顾完整的病史和检查，使所有在场者厌倦不已，巡视病房拖拖拉拉，不必要地减少了讨论和教学时间。主治医生检查多长时间，取决于临床医生的经验、提供病例者的感觉信度和经验、问题的负责性或坦率，以及可利用的时间。

7．能够探讨的社会和心理因素。主治医生应当对一些提示引起警惕，患者感到不合意的时候，要马上换个话题。这些内容和其他一些敏感的问题可以等到以后再谈，等到主治医生回到床边没有一大帮人跟着的时候。主治医生在社会环境和心理学因素方面的兴趣给实习医生表明，这些问题极其重要，关系着患者的保健。实习医生利用有经验的临床医生作为角色模式。尽管医务人员主张心理学因素的重要性，如果实习医生看见所有的患者与医务人员相遇只严格地涉及到生物医学方面，将会言行不符。

患者离开以后，或者查房小组已经回到了会议室，可以回顾敏感的资料和以前的实验室结果。在这一点上，在介绍目前住院期间已做的任何的实验室结果或影像学结果之前，讨论应当集中在临床问题上面。我们相信，当实习医生通过相关诊断问题的思维方法加以引导，他们要比主治医生教训式地讨论和详细说明病例时学到的东西更多。学生和病房工作人员应当告诉主治医生，他们感觉到的主要问题是什么。他们应当做出疾病机理和病灶解剖学的鉴别诊断。必需通过计划评价的过程和调查研究，对实习医生加以引导。之后，主治医生应当总结和明确地陈述他或她自己的诊断，以及他们总结的方法是怎样的不同。然后，对目前完成的实验室结果、X线、或影像学检查，都应当逐一加以讨论或回顾。

患者的问题已经被完全的探究之后，应当对病例进行专业方面更广泛的考虑。这可能涉及到对疾病的讨论，例如，在患有进行性核上麻痹患者的序列中，通常的体格检查所见、临床表现、病程、实验室检查结果，患该病的这样一位患者，怎样才能符合疾病谱。讨论应当与临床或实验室现象有关，诸如垂直性眼球运动不能、震颤、复杂部分性痫性发作、脑脊液蛋白增高或寡克隆带。换一种方法，可以强调治疗，就一种特殊的疾病，回顾一下过去的疗法。应当强调适应、与患者沟通、社会心理和环境的影响、或者心理应对策略。每一位患者的病例都能够提供很多的教学题材。

如果主治医生是该患者的医生，在巡视查房后的某一时刻，或者第二天，他或她应当在床旁单独与患者沟通，或者与同时负责该患者保健的实习医生一起。负责患者保健的主治医生或者其他主管神经科医生，应当逐一对他们所照管的患者单独进行巡视查房，这些患者在巡视大查房中都已经讨论过。对这些“老患者”中的问题和病情进展可以提出来，并且在每天主治医生查房的开始或结束时给予检查。每天都去逐个房间的巡视查房，与主治医生和病房主管医务人员一起查看患者，这是在浪费时间。对每例患者所花费的时间太少太少，由于隐私缺乏以及时间紧迫，社会心理因素和每天的小问题都被忽略掉。此外，病房主管人员已经进行了逐一巡视查房，他们的时间是在重复的浪费。主治医生应当每天单独察看他们自己的患者。这些每天的个人性探望，把主治医生本人的投入和关心传递给了患者。患者必需把主治医生视为是他们的医生，而不仅仅是呼呼啦啦一大群人当中的领导。

如果负责教学的主治医生有一些不同于负责患者的医生的意见，这些问题应当在两位主管神经科医生之间进行讨论。患者的神经科医生有最后的决定权，而不是负责教学的主治医生，不管他或她的学术地位或年资有多么的老。必须阻止与患者的主管神经科医生发生激烈的对抗，也不能与住院医生或负责教学的主治医生发生这种事情。

通常，当患者出院的时候，他们应当被送回到转诊医生那里去保健，由主治医生在恰当的时机打一个电话，然后发一封信和出院小结。一些患者将接着在主管医生的监督下，由主治医生或一位有关的住院医生负责流动性基础保健。

住院患者的会诊服务 在多数的教学医院里，由于有大量的会诊以及在主管神经科医生保健下的住院患者，这是两种分开的服务，其中之一是专门用于会诊。在较小规模的体系，或者直接在神经科医生主要负责下的没有几个患者的医院，两种服务可能合并在一起，或者所有的患者可能都有会诊。在美国的一些神经病学系，例如罗切斯特大学，采用了一个松散性系统，以英国的“公司”制度为模式，其中把助理住院医生和学术分派给每位内科医生或一组的内科医生。这些公司或团体为住院患者做保健，回答会诊的问题，并且一起参加走廊会议（ambulatory sessions）。 让我们在这里更多地思考一下神经病学的会诊服务，后者往往是由一位主管神经科医生牵头，一月轮一回，构成人员有一位或多位的神经病学住院医生，以及有时候还有内科和精神科的住院医生和医学生。主管神经科医生通常做服务工作，从该月的第一天到最后一天，然后由不同的主管内科医生来替换。

会诊可以通过电话预约，或者写信申请或通过计算机通信。当有多名实习医生时，应当由最老的神经科住院医生负责协调这项服务，由他把患者分派给每位实习医生。取决于那位实习医生的经验和能力。在提交给主管会诊医生之前，神经科的住院医生可能需要与实习医生一起回顾病例。每天的会诊巡视查房期间，新的会诊被提呈到主管会诊医生。我们强烈地推崇所有的患者都要在床旁介绍，其理由已在本书以前的住院患者的保健部分中做了相同的解释。

看过了患者后，在会诊小组中进行病例讨论，这由主管会诊医生负责把检查所见和建议与主管神经科医生和请求会诊的责任住院医生进行沟通。如果患者属于急性病和/或推荐采取急诊行动，应当立即或通过电话沟通。如果会诊医生的发现没有被料想到，或者是当意见存有争议或疑问时，最好还是通过打电话来讨论病例。对常规病例，短暂的、扼要的、在病志中清楚地做个记录通常就足够用了。实习医生应当做更全面的笔录，记录相关的病史和提供检查所见。对会诊医生来说，简单地复述实习医生的笔记是不够的；至少应当有几行简短的句子，写下会诊医生捕捉到的病例的要素和推荐意见。

必须对会诊尽快地做出回答，在递交的48小时内，最好是同一天，或者就在次日。周末期间，可以通过住院医生和主管神经科医生在电话中做出会诊安排，但是在工作周时，应当由会诊小组来安排。急诊病例应当在神经科住院医生看完之后立即由主管神经科医生察看患者，不应当等到次日的巡视查房。

会诊的追踪观察非常重要，察看患者的主管会诊医生应当尽可能的追踪病例，一直到患者从医院出院，或者神经系统的问题烟消云散。需要通过判断做出决定，哪位患者只需要看一次，哪位可以偶尔看一次，哪位需要经常察看并且密切监视。二十世纪60年代末期，在波士顿城市医院（Boston City Hospital），作为一名高年资神经病学的住院医生，LRC医生回想起当时的新的会诊请求，不夸张地说，把他忙的不可开交。他一天看八个新患者，一周四十例，在为期三个月的会诊轮转期间几乎达到五百例患者。他只有时间去看新病例，不能追踪随访。LRC医生看着患者，装模作样地在病志上写上几句诊断和治疗之类的话，绝不会再回来。当时，他认为自己是世界上最好的会诊医生，为每个病例毫无过失地、准确地找到非常难下的神经病学诊断。当LRC医生在一家教学医院成为一位主管神经科医生时，这家医院以前曾为私人患者所用，此时他能够追查到他最初的一些主张。虚荣心很快就受到了贬抑，他时常发现，当所有的资料以后可以见到以及疾病过程变得明了的时候，最初的一些判断是错误的，或者至少可以发现到一些欠缺。甚至现在，有少数的病例，即使是有经验的神经科会诊医生，通过追踪事件的经过以及检查结果和治疗，还是不能够知道一些事情。

实习医生应当追踪他们已经看过的或提交过会诊的患者。如果实习医生能够注意到一个问题，需要主管会诊医生了解或记住将可能变更最初意见的资料，他们就应当与会诊医生接触。不管怎样，我们感觉到对主管神经科医生来说，他们自己去追踪患者是非常重要的。通常，追踪巡视查房应当由主管神经科医生和实习医生分开来做，其理由与讨论过的住院患者巡回服务是一样的。整个会诊大军（全体医务人员和实习医生）长时间的巡视查房，查看每一位患者，这是令人烦闷的，消耗时间，对患者保健或教学都没有很好的效果。最初检查患者的主管神经科医生应当在患者的整个住院期间进行追踪，即使是轮流负责的值周月已经过去。保健的连续性至关重要。当这种实用方法不去遵守，新来的会诊医生不能有效地接管起所有的老病例，患者的保健就会受到损失。

在许多的神经病学系，指派一位主治神经科医生回答所有的针对服务的会诊，而不管他们是病房的患者还是其他内科医生的私人患者。这种一位会诊医生制度大大简化了沟通和团体活动的协调，但它不总是能够最大限度地满足患者以及其他内科、外科系的需求。我们赞成允许从其他科室的主管内科医生有时能请求一位

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