绥阳县疾控中心2015年慢非传工作管理施行手册

慢性非传染性疾病防治操作手册

（试行）

为进一步做好我县2015年慢性非传染性疾病管理服务项目工作，提高慢性非传染性相关疾病的发现率和管理率，更好地保障人民群众的身体健康。根据《国家公共卫生服务管理规范（2011年版）》的要求，结合我县实际情况，特制定本计划。 一、基本要求

（一）、规范管理，确保慢性非传染性疾病防治资料的真实性、科学性。

各乡镇卫生院要针对上年度存在问题，弄清责任主体，找出解决问题的具体办法，明确专人负责慢性非传染性疾病防治资料的搜集与管理，确保资料的真实性、科学性并严格按照2011版公共卫生服务规范要求完成。各村卫生室严格按照2011版工作规范全面做好高血压、糖尿病、重性精神病患者的筛查、干预、随访记录等工作，及时录入系统。 （二）加强业务培训，提高专兼职人员业务能力，强化慢病防治队伍的建设。每年开展县、乡、村三级慢性非传染性疾病防治专兼职人员业务培训,提高从业人员业务能力，熟练掌握慢性非传染疾病管理规范、操作技术要求、资料管理等。使县、乡、村三级慢病防治工作进一步走向规范化、制度化。

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（1）镇村级培训内容：居民健康档案的填写；重性精神疾病、高血压、糖尿病、65岁老年人、一般人群服务管理，重点培训重性精神病排查、报表解释及逻辑性、诊断标准、建档和随访技术指导等。

（2）县级对乡镇培训时间：全年培训不少于2次（2015年3月19日、2015年9月17日）。培训测试方式：闭卷测试，并将测试结果纳入年终考核。

（3）乡镇卫生院防保组对村医培训时间每年2次，培训时间为（2015年4月17日、2015年10月22日）。培训测试方式：闭卷测试，并将测试结果纳入年终考核。

（三）、实施例会制度，提高工作质量

（1）、县级每季度一次；（时间：3月26日、6月25日、9月24日、12月24日）内容：①各乡镇对上一季度工作的开展情况进行汇报和本季度的安排（汇报包括：辖区内常住人口数；15岁以上人口数；高血压、糖尿病、重性精神疾病累计建档数，新建档案数、应随访次数、实际随访次数、规范管理率、控制人数、体检人数、随访、体检完成率、65岁以上老年人体检数、一般人群建档数、65岁以上人群录入系统人数；35岁以上首诊测血压人数、血压测量预约登记簿、35岁以上首诊测血糖的人数；）②对上一季度工作进行点评；③对下季度工作安排；④对季度资料进行审核收集；⑤对存在的疑难问题进行共同探讨分析；

（2）、乡镇卫生院对村级每季度一次；（3月23日、6月23日、9月22日、12月21日）内容：①村级汇报内容

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同乡镇（根据本村工作内容可增减）；健康教宣传开展情况进行点评，②各村居对上一季度工作的开展情况进行汇报和本季度的安排③对下季度工作安排；④对季度资料进行审核收集；⑤对存在的疑难问题进行共同探讨分析；⑥院长每年组织两次对所存在的问题进行评估分析。

（四）、强化各级督导，使慢性非传染病管理更加规范科学。

1、中心对各乡镇督导

第一季度督导（督导时间3月）

督导内容：每个乡镇抽查2个村居（1）全年工作要点及推进计划；有无分管领导及专职慢性病管理人员（2）各项工作制度上墙情况；（3）高血压、糖尿病、重性精神疾病、65岁以上老年人、一般人群、35岁以上首诊测血压、血压测量预约登记簿、35岁以上测血糖的人数登记薄；（4）慢性病宣传工作开展情况。（包括宣传通知、签到册、图片资料、总结）；（5）重精系统随访录入管理情况；（6）每月定期与当地派出所交换3-5级以上的患者信息记录；（7）慢性病健康档案诊断、随访、逻辑情况；实地查看资料或电话询问，一人管理不规范扣2分，如未进行系统管理的，也要扣除相应的分值。

第二、三、四季度督导（督导时间6月、9月、11月） 督导内容：每个乡镇抽2个村居（1）对上一季度督导整改工作落实情况；（2）对村（居）督导、培训、宣传相关

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记录情况；（3）高血压、糖尿病、重性精神疾病、65岁以上老年人、一般人群、35岁以上首诊测血压人数、血压测量预约登记簿、35岁以上首诊测血糖的人数（4）重精系统随访录入管理情况；（5）每月定期与当地派出所交换3-5级以上的患者信息记录；（6）慢性病管理相关宣传情况；（7）慢性病管理月报表上报工作；（8）慢性病健康档案诊断、随访、逻辑情况；实地查看资料或电话询问，一人管理不规范扣2分，如未进行系统管理的，也要扣除相应的分值；（9）半年、全年工作总结撰写情况。

2、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对村级督导（督导时间3月、6月、9月、11月）。

(1) 高血压、糖尿病、重性精神疾病、65岁以上老年人、一般人群、35岁以上首诊测血压人数、血压测量预约登记簿、35岁以上首诊测血糖的人数；（2）慢性病管理机构及人员设立情况，有无专职慢性病管理人员；(3) 辖区人口、15岁以上人口数；高血压、糖尿病、65岁以上的老年人、一般人群、重性精神疾病患者数等基础数据掌握情况；（4）慢性病患者筛查工作开展情况；（5）高血压、糖尿病、65岁以上的老年人、一般人群、重性精神疾病患者规范管理情况；（6）高危人群分类干预工作；（7）定期开展慢性病相关讲座、宣传工作情况；（8）慢性病管理月报表上报情况，有无迟报、漏报、谎报；（9）将开展督导工作情况以书面的形式报疾控中心慢

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病科。

二、业务要求。

1、建立慢病基础信息系统 利用现有网络对高血压、糖尿病和重性精神病的新发首诊病例进行网络直报工作制度。慢病网络直报制度，镇乡卫生院主要领导分管此项工作，责任落实到人。每次督导分别对慢病管理人员和村医进行闭卷测试，如测试不合格的同时报计卫局纳入年终考核的依据；县乡两级每季度对慢病网络直报工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病和重性精神病，提高早诊率和早治率。

3、各乡镇卫生院及县（中）医院必须开展慢性非传染性疾病监测工作，继续落实医疗卫生机构为35岁以上人群实行首诊测血压、首诊测血糖的制度，做到门诊日志有记录。35岁以上患者就诊记录血压、血糖率95%以上。对于血压异常的患者必须建立血压测量预约登簿。（注：县医院和中医院将诊断高血压、糖尿病病人在每月30日前报疾控中心，疾控中心再反馈到各乡镇及社区服务中心，并及时纳入管理）。

4、 各乡镇卫生院要对辖区内已确诊的高血压、糖尿病、重性精神病患者在4次规范化管理随访后进行一次健康体检。

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5、加强乡镇、村及社区高血压、糖尿病和重性精神病患者的随访管理，从群体防治着眼，个体防治入手，实行高血压、糖尿病随访管理模式和机制。每季度进行一轮次随访，对血压、血糖控制不满意患者和重性精神疾病患者基本稳定和不稳定的患者，需进行分类干预（即两周随访一次），对于仍控制不满意患者和不稳定的患者，必须转诊、填写转诊单，提高高血压、糖尿病和重性精神病的规范管理率、控制率和自我管理知识技能，减少或延缓高血压、糖尿病和重性精神病并发症的发生。

6、加强健康教育和健康促进，高血压、糖尿病、重性精神病健康教育服务规范：发放印刷资料、设置健康教育宣传栏、开展公众健康咨询活动、开展个体化健康教育。定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病、重性精神病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

7、三大慢病宣传： 10月10日是世界精神卫生日，10月8日是世界高血压日，11月14日是联合国糖尿病日。各镇乡卫生院要在上述时间内作好三大慢病宣传活动。并在11月20日前上报相关总结、图片资料到县疾控中心慢非传科。

8、建立规范化的高血压、糖尿病、重性精神病档案管理系统。

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9、建立村和社区居民健康档案，服务人口调查率达到80%以上；应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

10、具体指标要求：以乡（镇、社区）为单位；纸质建档率≥80%；居民健康档案规范化电子档案建档率达到75%以上；高血压规范管理数任务数是常住人口数×15%（患病率）×45%（规范化管理率）；高血压患者血压控制率≥60%、糖尿病规范管理数任务数是常住人口数×7%（患病率）×40%（规范化管理率）；糖尿病患者血糖控制率≥60%。65岁以上老年人管理任务数是常住人口数×8%×65%（规范化管理率）、重性精神病患者规范管理率≥80%；抽查档案中失访率＜30%；居民高血压防治知识知晓率达６０％。糖尿病高危人群防治知识知晓率达６０％。重性精神病患者检出率=重性精神疾病患者规范管理人数/辖区内常驻居民数×100%；本指标要求达到4‰以上。检出患者管理率80%以上(即在管患者数/所有登记在册的确诊患者数×100％)。检出患者规范管理率60%以上（即规范管理患者数/所有登记在册的确诊患者数×100％）。在管患者病情稳定率（即最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/（在管患者数－失访患者数）×100％）60%以上

11、居民健康档案管理制度① 健康档案包括家庭健康档案、个人健康档案。家庭健康档案每户一份，个人健康档案每人一份，以家庭为单位建档，建立档案盒，家庭成员的档

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案放入档案盒，并设户号，以方便健康档案的查找。② 应为辖区内所有人群，尤其是（老年、妇女、儿童）、弱势人群（孤寡、残疾、低保）、慢性非传染性疾病病人建立健康档案。③ 对患有高血压、糖尿病、老年人、一般人群、重性精神疾病患者的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。④ 健康档案由全科医师负责填写，项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。诊疗记录按SOAP（主观治疗、客观检查、评价、计划）要求书写。⑤健康档案每年至少随访记录四次（该患者分类随访进行分类随访），进行动态管理。⑥ 健康档案应及时收集、及时记录、统一编号、由乡镇卫生院统一归档。⑦健康档案管理应责任到人、制度到位、硬件落实、管理达标，全部纳入计算机系统管理。

三、资料上报时间要求;

1、2015年2月底前上报年初工作计划和工作推进计划（计划包括：辖区人口数、15岁以上人口数、高血压、糖尿病、65岁以上老年人、一般人群、重性精神疾病管理、为35岁以上人群首诊测血压、测血糖〈血压高的患者需要登记在血压测量预约登记簿〉；培训、宣传、督导、随访及分类随访次数；分别体现每月每季度完成的任务数）。同时将工作计划报疾控中心慢非传科。

2、每月28日前上报公共卫生月报表及重性精神病进度

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报表（报疾控中心慢非传科）。

3、每月30日前上报重性精神病信息登记表。 4、重性精神疾病线索调查登记表每年的4月10、7月10日、10月10日和次年1月10日前报表；（报疾控中心慢非传科）。

5、专科门诊每月30日前报《重性精神疾病患者出院信息单）》、《应急医疗处置信息》、《重性精神疾病应急医疗处置知情同意书）》、《重性精神疾病应急处置记录单）》、《重性精神病登记汇总表》《遵义市重性精神疾病患者管理治疗工作进度月报表》《非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表》报送疾控中心慢非传科。

6、乡镇卫生院和社区卫生服务中心开展危险性评估时一旦发现3-5级暴力倾向患者必须及时与当地派出所进行信息交换；（3-5级患者每月与当地派出所进行信息交换）。

7、中心于每月30日前转发精神病专科门诊转来的精神病人信息登记表至相关乡镇，乡镇于次月5日前将转来的重性精神病人纳入管理，中心在每季度督导时会抽查，未及时纳入管理的乡镇，将予全县通报，各乡镇要按时录入病人随访信息至《国家重性精神障碍信息管理系统》，发现一例精神疾病病人随访信息未及时录入系统的乡镇，将予全县通报和记入年度考核。

8、上报报表时间要求：（报表按10分/月计算，全年120

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分）。各乡镇务必在规定的时间内上报报表，报表质量要求以及时性、准确性、逻辑性为考评。报表上报不及时和逻辑错误各扣5分。村级报表不齐全、出现逻辑错误一次扣2分。作为平时成绩考核依据。（包括各村级各项数据相加必须等于乡镇级对应项）。

9、村级资料于每月27日前上报公共卫生月报表及重性精神病进度报表；重性精神疾病线索调查登记表每年1月9日、4月9、7月9日、10月9日报报表. 乡镇卫生院每月4月10、7月10日、10月10日和次年1月10日前报表向疾控中心慢非传科报送（公共卫生月报表、重性精神病进度月报表及重性精神疾病线索调查登记表）。 10、报表要求：以上相关报表在规定时间内传在公共卫生群共享里；纸版报表必须经院领导签字盖章在次月20日前上报疾控中心慢病科。 四、工作评价要求 （一）、疾控中心

1、每季度对各乡镇上报的资料及开展工作情况等进行评价和形成整改建议；

2、将整改建议情况报县卫计局，情况严重者将函告乡镇党委政府。

（二）乡镇卫生院、社区服务中心

1、每季度评价各村居报表上报情况的及时性、准确性、

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逻辑性（看有无逻辑错误、迟报情况）。

2、每季度评价各村级开展三大慢病新发病例情况； 3、每季度评价五类人群的录入情况；

4、每季度评价健康档案卡的诊断是否正确、逻辑性、随访体检情况；

5、将以上通报情况书面的形式上报疾控中心慢非传科。 五、乡镇所报报表见后附件

绥阳县疾病预防控制中心

二〇一五年一月四日

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逻辑性（看有无逻辑错误、迟报情况）。

2、每季度评价各村级开展三大慢病新发病例情况； 3、每季度评价五类人群的录入情况；

4、每季度评价健康档案卡的诊断是否正确、逻辑性、随访体检情况；

5、将以上通报情况书面的形式上报疾控中心慢非传科。 五、乡镇所报报表见后附件

绥阳县疾病预防控制中心

二〇一五年一月四日

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