卫生院护理质量控制标准及评价细则 - 图文

大木乡卫生院护理质量控制标准及评价细则

护理质量控制标准及评价细则 标 准 与 要 求 分值 检查 方法 一、护士素质及护士长工作要求 （一）、护士素质要求 仪表 1．仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。 2．春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。 3．不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指（趾）甲。 4．不戴彩色头饰，不染彩色头发，头发前不遮眉后不过颈。 5．佩带胸牌于工作服左上口袋处。 仪态 1．精神饱满，仪态端庄。 2．作风严谨，工作认真、一丝不苟。 3．推广使用普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。 4．爱护、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。 5．站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。 30 工作行为 1．严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。 2．保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过病人办私事）。 不与病人谈论与工作无关的事情。 3．耐心答询，实行首次接待负责制。 4．不谈论病人的隐私，暴露病人的操作注意遮挡。 5．上班时间不做与工作无关的事情，不看与业务无关书报等。 6．工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。 7．工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。 8．严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。 9．不脱岗，不睡岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如手机等）。 10．坚守工作岗位，不坐办公室，必须外出时向护士长请假。 11．护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。

1

扣分标准 100 1.现场1.仪表、仪态查看。 1项不符合2.问卷要求扣1分。 调查。 2.工作行为不符合要求1处扣1分。 （二）、护士长工作要求 1．熟知护理部及病区各项规章制度。 2．运用各项规章制度规范工作行为。 3．有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。 4．按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。 5．指导疑难、危重病人护理。 6．掌握危重病人的病情。 7．组织危重病人的抢救。 8．晨会提问每周2次，有成绩记录单（本）。 9．组织科内业务学习每月1次，有记录。 10．组织科内护理查房每月1—2次，有记录。 11．对护士进行业务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录。 12．按周计划质控自查，有详细记录。 13．发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录。 14．有皮肤压力伤防治措施及上报记录。 15．定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。 16．按时完成医院及护理部交办的各项工作任务，有记录。 17. 及时完成护士长手册。

2

现场查1处不符合看。 要求扣1分。 70

护理质量控制标准及评价细则

标 准 与 要 求 分值 检查 方法 二、病人护理质量 （一）专科护理 1、病情掌握 （1）分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。 （2）分管护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。 （3）分管护士知道病情观察的要点，病情观察到位。 （4）分管护士了解病人各项治疗护理措施。 （5）分管护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。 （6）分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。 （7）分管护士了解病人心理状态，并实施心理护理。 （8）分管护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。 （9）根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录（巡视单、护理记录、心电监护记录、出入量记录等）。 （10）严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。 （11）完善危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 2、护理措施 （1）及时、准确执行医嘱 （2）执行分级护理，解决病人的各种护理需求。 （3）各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适、安全，符合治疗康复的要求，开展中医特色护理。 （4）各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。 （5）尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。 （6）各种刀口引流液每班记录引流量及性质，引流袋遵医嘱更换并注明更换日期、时间。 （7）按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。

3

扣分标准 100 1.查看2个1.分管护士不了病人。 解病情、观察不到2．提问护士位1项扣1分。 长及护士。 2.分管护士不了3.查看记解病人治疗及护录。 理措施1项扣1分。 3.记录不及时或1．4.现场查不全面1项扣1看护理措施分。 落实情况。 4.提前记录1处扣2．5.询问病5分。提前记录不人。 30 得分 5.护理措施落实不到位1项扣11．6.提问护分。 士长、护士。 6.出现1处并发症2．7.现场考扣5分。 核操作、示7.医嘱执行不正教室考核操确1项扣10分。 作。 看。 8.其余1项护理措9.对专科理论知识掌握不全面、对抢救药物作用不了解1项扣1分。 10.护理技术操作不熟练扣2分。 11.合格率及优良率不达标每降低1个百分点扣18．现场查施不到位扣1分。 （8）无护理并发症。 （9）病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。 3、专业知识及急救技术 （1）熟练掌握专科理论知识。 （2）护理技术操作熟练、规范，合格率100%，优良率85%以上。 （3）抢救技术操作熟练。 （4）有抢救意识。 （5）熟知抢救药物的作用。 4、护理标识 （1）饮食标记做到医嘱、床头牌、一览牌相符。 （2）药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。 （3）分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。 （二）基础护理 1、六洁四无 （1）新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）并有记录。 （2）头发清洁无异味，胡须短。 （3）指（趾）甲清洁不过长。 （4）脚清洁无异味。 （5）外阴清洁无异味。 （6）皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。 （7）口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理）。 （8）无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，30 严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，及时上报科主任并采取有效处理措施。 （9）无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。 2、床单位 （1）床单位物品齐全，床上用品舒适。 （2）床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。 （3）床头柜清洁、整齐，床底无杂物。 （4）每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。 （5）出院病人床单位终末消毒符合要求（见消毒隔离评价标准）。

4

分。 12.护理人员无抢救意识扣2分。 13.标识不符合要求1处扣1分。 1．基础护理不达抽查2个病标每降低1个百人，查看病分点扣1分。 人护理措施2．“六洁”落实不落实情况。 到位1项扣1分。 3．“四无” 落实不到位1项扣1分，出现护理并发症1项扣5分。 4．床单位管理不符合要求1项扣1分。 （三）健康教育 1．科室有健康教育指南。开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。 2．健康教育内容及形式适合病人康复的需要。 3．负责护士、辅助护士姓名在病人房间内有公示，病人知道分管护士的姓名。 4．入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。 15 5．病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。 6．手术及特殊检查病人了解手术及检查前、后的注意事项及配合要求。 7．执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。 8．出院指导从病人恢复期开始执行。 9．病人掌握疾病康复知识及技能。 （四）护理服务流程 1、热情接待 （1）护理人员实行“首迎负责制”。 （2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。 （3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士办、医生办、洗漱间、厕所、开水等具体位置。 （4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。 （5）病人、家属、来访人员及探视人员到护士办，护士面带微笑、主动询问，并提供适当帮助。 （6）护士应树立“以人为本”的服务理念，建立人文关怀服务25 的制度与规范，适宜地与病人交流。认真执行“六个一温馨服务”。 2、耐心讲解 （1）护理人员实行“首问负责制”。 （2）主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。 （3）尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。 （4）对病人提出的问题及时给予详细的解答,如病人有不理解的地方,耐心解释至病人满意。讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。

5

1．查看科室1．科室无健康教文件册。 育指南扣5分。 2．抽查22．病人未做健康份健康教育教育1人扣3分。 计划单。 3.病人或家属不3.询问2位了解教育内容1病人，了解项扣1分。 病人或家属4.护理人员执行对疾病有关操作时不履行告知识知晓情知义务扣5分。 况。 1.现场查1.新病人入院后看。 人。 查。 记录。 值班护士迎接不2.分管护士、护士间内看望病人扣3.入科介绍不详2.了解病及时扣1分。 3.满意度调长不在规定的时4.现场随访1分。 5.询问护士细1处扣1分。 长及护士。 4.病人、家属、来 访人员及探视人员对护理服务不满意1人次扣2 检查内容及分。 方法同上 1.护理人员对病 人讲解不到位，每缺1项扣1分，病人不了解1项扣1分。 2.病人对护理人员讲解不满意扣观察不及时扣2分。 1.1项服务不到位实地察看。 2分。

3、细心观察 护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。 4、主动帮助 （1）尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。 （2）对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员护送。 （3）对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。 （4）在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助。 5、亲切送出 （1）协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。 （2）出院病人由护士长或分管护士护送至门口，目送其康复出院。 6、热线访问 （1）护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。 （2）出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，科室建立热线访问登记记录，记录访问内容。

6

实地察看。 扣1分。 2．不提供健康咨询服务扣2分。 3．无记录扣1分。 1处服务不到位扣1分。 1.无咨询热线不得分。 询服务扣2分。 3．无记录扣1分。 实地察看。 实地察看。 2．不提供健康咨

卫生院护理质量控制标准及评价细则 标 准 与 要 求 分值 检查 方法 三、消毒隔离 （一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，操作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。 15 100 扣分标准 1.查看护理1．不执行无菌操作人员操作1项扣1分。 中执行情2.用后物品数量不况。 符扣1分。 2.查看操作3.浸泡液浓度及浸后用物数泡物品不符合要求量。 各扣1分。 3.测试浸泡4.缺少物品1项扣液浓度。 1分。存放不符合4.查看用物要求1项扣1分。 准备及存5.手处理不符合要放情况。 求1人次扣1分。 （二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。 2．灭菌后物品包标识明确，有物品的名称、化学指示胶带及有效期。 3．各种医疗器械原则上均采用高压、环氧乙烷或过氧化氢等离子体等灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、紫草油纱布等）每天更换并灭菌。 7．持物筒、钳干存放，每班更换一次。 （三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦

7

1．查看无1.无菌物品存放不菌物品存符合要求1处扣1放情况。 分。 2．查看无2.无菌物品超过有菌物品灭效期1件扣2分。 10 菌日期。 1．测试消1.消毒液的浓度不毒液浓度。 符合要求1处扣12．查看浸分。 10 泡物品浓2.消毒时间不符合度及时间要求1处扣1分。 符合要求。 3.护理人员不了解3．提问消有效浓度及消毒时毒液配制间1处扣2分。 拭或均匀喷洒。 （四）治疗室及换药室 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。 3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压或环氧乙烷灭菌。 9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包皮内（存放不得超过2小时）。 10．盘布每日更换并注明启用的日期、时间。 11．碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间≤1周。 12．皮试液有开封的日期和时间，放于冰箱保存，时间≤24小时。 13．各种注射药物有开封日期、时间。 14．静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间，并签全名。 15．开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。 16．冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存≤24小时。 17．胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月。 （五）一次性物品 1．一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止过期、丢失。 2．一次性物品不得重复使用。 3．回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意10 处理）。 4．不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。 5．使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一焚烧。 2、吸痰器 （1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。

8

方法。 1．现场查1.诊疗室、换药室看区域划区域划分不符合要分及标识。 求扣2分，标示不2．现场查清或无标识扣1看治疗车、分。 换药车管2.治疗车、换药车理、使用情分层使用不当扣1况。 分，不清洁扣1分。 3．现场查3.药品使用超过开看各种物启时间、物品使用品、药品开超过消毒灭菌有效启、消毒、期扣1分。 20 灭菌有效4.各种物品使用后期。 消毒处理不符合要4．现场查求1处扣1分。 看用后物5．其他1处不符合品处理。 要求扣1分。 1．查看一1.一次性物品存放次性物品不符合要求扣1存放及使分。 用情况。 2.一次性物品重复2．查看一使用扣5分。 次性物品3．一次性物品使用使用后处后处理不符合要求理。 1处扣1分。 3．查看医3．使用中的医疗物疗物品使品更换时间不符合（2）使用时，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。 （3）吸痰操作执行一人一次一管。 （4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。 （5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。 （6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。 （7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。 3、体温表 （1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。 （2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次。消毒液每日更换。 4、紫外线及杀菌机 （1）紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。 （2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。 （3）紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录。 （4）空气消毒机每三月清洗过滤网一次，有记录。 （七）被服及其他用物 1．晨、午、晚间护理用一次性扫床套并蘸用清水湿式使用。 2．执行一床一套，用后放入医疗垃圾内处理。重复使用的用后消毒、清洗、晾干。 3．晨午间护理后，各开窗通风30分钟。 4．执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。 5．手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒或消10 毒机消毒。 6．手术病人术前更换衣裤。 7．出院、转科、死亡病人应在1小时内完成终末处理。 8．棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。 9．床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。 10．终末处理后立即铺成备用床。 11．平车、轮椅、检查台（床）每日或用后先消毒后清

9

用后的处要求扣1分。 理情况。 4．医疗物品使用后4．查看记处理不符合要求扣录。 2分。 5．紫外线消毒无记录及无累计照射时间各扣1分。 6．其余1项不合格扣1分。 分。 2.不执行一床一套扣1分 3.不执行一桌一抹布扣1分 4.床单位不进行终末处理扣2分。 5.拖把不分类使用扣2分。 6.拖把未定点悬挂扣1分。 7.生活垃圾与医疗垃圾混放扣1分。 8.其余处理不合要求1处扣1分。 现场查看。 1.不湿式扫床扣1洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。 12．地面应湿式清扫。 13．拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。 14．地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。 15．当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。 16．生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。 （九）传染病人消毒隔离要求 1．床尾有红色隔离标志。 2．用物有专用容器浸泡（有标记）。 3．有消毒液洗手盆及快速手消毒剂。 4．重复使用物品双消毒（消毒剂-清洗-高压灭菌）。 5．不重复使用物品放入双层医疗垃圾袋内焚烧。 6．被服被血液、体液污染后，放双层黄色污染袋内，贴上标签，送洗衣房处理。 7．床单位用含有效氯浓度1000㎎/l的消毒液擦拭消毒。 8．病人的排泄物、分泌物用含有效氯2000㎎/l的消毒液浸泡1小时，倒入厕所，固体污染物焚烧处理。 （十）消毒隔离监测 1．专人管理。 2．紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。 3．换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。 4．产房每月进行空气细菌、物体表面细菌及医务人员手细菌监测一次。 5．监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记录。

10

扣1分。 2．其余1项不合要求扣2分。 现场查看。 1．床尾无隔离标记5 1．无专人管扣12．细菌监测缺少1次扣1分。 3．紫外线灯管无更换日期及检测记录1处扣1分。 4．对超标监测结果不查找原因、不重新监测1处扣1分。 现场查看。 分 5

卫生院护理质量控制标准及评价细则 标 准 与 要 求 分值 检查 方法 五、护理文书 （一）体 温 单 1．各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 2．在40℃-42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、转入、转出、出院、心跳呼吸停止等项目及其时间（具体到时、分）手术及请假者不写时间，要求一字一格，竖破折号占两个小格。 3．每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。 4．新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重。 5．新病人入院3天内测体温、脉搏、呼吸3次，其后体温正常者改为常规测试。 6．病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7．手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，20 手术后日数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数做为分母填写，例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3（2），1/4、2/5、3/6、??10/13连续写至末次手术的第14天。 8．常规测体温每日2次（7am、3pm），37.5℃（腋温37.2℃）以上者，每日测3次，凡体温在38.5℃以上者每日测4次，必要时加试，体温正常后连测3天再改常规测试。 9．凡39℃以上的体温要有降温标示，体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以下），在体温右上角用红铅笔划复试标号“√”，如患者经采取降温后体温反而上升，则用蓝色铅笔画在两格之间的线上，下次体温与上升的体温相连， 如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。 10．降温后的体温，以红圈“○”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 11．体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝铅笔写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连。 100 扣分标准 现场抽1．体温、脉搏查5份病测试不符合要历。 求1处扣1分。 2．体温、脉搏1处记录、绘制不符合要求扣1分。 3．体温单项目栏内漏记1项扣1分。记录不规范1项扣1分。 4．体温单涂改1处扣1分。 5．各楣栏项目不齐全1处扣1分。 6．其它1处不符合要求扣1分。 11

12．体温单34℃以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。 13．短绌脉的测试为2人同时进行，1人听心率，1人测脉搏，心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“? ”表示，并以红线分别将“○”与“? ”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图象。 14．呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。 15．大便次数应在3pm测体温时记录病人24小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。 16．大便失禁者用“﹡”字表示，3天以内无大便者，根据病情酌情处理并有记录，灌肠1次后排便1次记录为1/E，依此类推，无大便记录为0/E。 17．出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。 18．血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表示。 19．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。 20．体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存1个月。 （二）医 嘱 单 1．医嘱单各楣栏项目，填写齐全。 2．书写规范、书面整洁，无涂改。 3．所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。 4．医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废时要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。 5．同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续。成组液体只允许在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护20 士全名。 6．手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。 7．出院或转科时在临时医嘱单写“出院”或“转科”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红 现场抽1．楣栏项目填查2份病写缺少1项扣历。 1分。 2．护士执行医嘱后不签名及执行时间1处扣2分。 3．涂改1处扣1分。 4． 其它1处不符合要求扣1分。 线。 8．医嘱由医生直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄转录。 9．因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵1遍，医生确认后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。 （三）危重患者护理记录单 1．根据医嘱（危重护理）及时进行记录。 2．日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。 3．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。 4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记20 历。 现场抽1．不依据医嘱查2份病建立危重患者护理记录单不得分。 2．病情记录不 12

录日期。 5．每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 6．准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。 7．将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。 8．一般情况至少每2小时记录一次病情变化，夜间至少4小时记录一次，记录时间应具体到分钟。生命体征常规每4小时一次，其中体温无特殊变化每日至少测4次。 9．病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称，患者返回病室状况、伤口、引流等情况。 10．病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。 11．出入量应每班做一次小结，用红双线标识。大夜班护士于7am总结24小时出入量，用红双线标识。 12．护士于签名栏内签全名。 （四）一般患者护理记录单 1．用蓝黑或碳素墨水笔记录。 2．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，记录原则为病情随时变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辩证施护。 3．修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。 4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。 5．入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、30 护理措施和效果评价。 6．病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。 7．特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。 8．一般情况3至5天 至少记录1次，手术当天要有术后护理情况记录，术后前3天每班至少记录1次，病情变化时随时记录。 9．护士记录后及时签全名。 （五）、病历按顺序排列 （1）住院病历排列顺序：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院病历、住院记录、首次病程记录、病程记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录、麻醉记录单、麻醉同意书、手术同意书、会诊单、实验室检查记录单、10 看 及时1处扣2分。 3．超前记录不得分。 4．涂改1处扣2分。 5．楣栏项目填写缺少1项扣1分。 6．护士长不检查签字1处扣1分。 7．其余1项不符合要求扣1分。 查看护1．不依据医嘱理记录建立护理记录单。 单不得分。 2．其余同“危重患者护理记录单”2-7项。 实地查一处排列不正确-0.5分 13

输血同意书等各类知情同意书、有关护理记录、住院病案首页、有关医疗证明。 （2）出院病案排列顺序：目录、病案首页、出院记录或死亡记录、住院病历、住院记录、首次病程记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录单、手术记录、术后病程记录、输血同意书等各类知情同意书、死亡病例讨论记录、会诊单、有关护理记录、 实验室检查报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、有关医疗证明。 （五）手术护理记录单 1．用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。 2．楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号。 3．记录及时准确：无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术时间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。 4．手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录单的背面。 5．物品的清点： （1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称数量，并逐项准确填写。 （2）手术中追加器械、敷料应及时记录。 （3）手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 （4）手术结束前（关腹、关胸前）器械与巡回护士共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误，告知医师。 （5）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签名。 6．器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辩。 7．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。 10 1．不建立手术查看手护理记录单不术护理得分。 记录单。 2．楣栏项目填 写缺少1项扣1分。 3．记录内容缺少1项扣1分。 4．涂改1处扣1分。 5．器械清点填写不及时1处扣2分。不清点填写1处扣5分。 6．交接班不清楚、不签字或不符合要求1处扣5分。 7．涂改1处扣2分。 8．其余1项不符合要求扣1分。

14

卫生院护理质量控制标准及评价细则 标 准 与 要 求 分值 检查 扣分标准 方法 六、急救物品、常规器械、仪器设备、药品管理 （一）急救物品 1．科室有急救物品管理制度。监护、抢救设备设施齐备，完好。 2．急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%；及时检查维修，及时请领报销。 3．护理人员应坚守岗位，随时保持急救物品（呼吸机、监护仪、除颤器、心电图机、洗胃机等）整洁，性能良好，处于备用应急状态。 4．建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能）。交接人员双方签全名。 5．所有人员必须了解急救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒、检查性能并保养，物归原处，签名。 6．每周集中检查、保养一次，有记录并签名。 7．护士长每周检查一次，有记录并签名。 8．有使用操作流程。所有人员均能掌握急救的基本操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。 （二）急救车（急救箱） 1．科室有急救车（急救箱）管理制度。 2．定点放置，专人管理。 3．急救车（急救箱）建立“2卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药品及物品交接班记录本。 4．有物品及药品放置示意图，标记清楚，有胸外按压板。 5．急救药品及物品等有备用基数。 6．急救药品放入药品袋（盒）内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”、“循环三联”、“镇静剂”、“脱水剂”等，所有药物应标注有效期。 7．急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。 8．保持急救车（急救箱）清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，用后及时领取补充，及时检查维修并有记

15

100 现场1．无急救物品管理制度查看。 扣5分。 2．急救仪器设备不在应急状态1件扣10分。 3．护士长无检查签名扣3分。 4．无使用操作流程扣225 分。护理人员不掌握操作流程扣5分。 5．其余1项不符合要求扣1分。 现场1．无急救车管理制度扣查看。 5分。 2．交接班不严格1次扣2分。 3．急救药品、物品与备用基数不符1处扣1分。 25 4．药品无有效期标示扣1分。 5．护理人员不熟悉急救药品作用机理扣5分。 6．无胸外按压板扣5分。 7．其余1项不符合要求扣1分。

录，及时消毒，无过期物品。 9．药品帐物相符，班班清点、检查有记录，交接班者签全名。 10．护士长每周检查一次，有记录。 11．科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。 （三）常规器械 1．科室有常规器械管理制度。消毒、灭菌合格率100%。 2．分类定点放置，专人管理。 3．常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。 4．建立帐目，班班交接，交接班者签全名。 5．使用常规器械，必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查性能，物归原处，签名。 6．定期检查、维修并有记录。 7．有使用操作流程标牌，所有人员均能掌握，熟练应用。 8．护士长每周检查一次，有记录。 25 现场1．无常规器械管理制度查看 扣5分。 2.常规器械不处于备用状态1件扣5分。 3.消毒灭菌不合格扣5分。 4.护士长无检查签名扣3分。 5.无使用操作流程扣2分。护理人员不掌握操作流程扣5分。 6．其余1项不符合要求扣1分。 （四）护理用品 1．基础护理用品配备齐全，性能完好。 2．配备先进的护理用具，如简易呼吸器，输液泵、微10 量注射泵、血氧仪等。 现场基础护理用品配备不全查看。 每项扣1分，性能不好 每件扣1分。 （五）药品管理 1．科室内所有备用药保存一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签全名。 2．根据药品种类、性质（针剂、内服、外用等）分别放置，定数量、定位置，标签清晰，专人管理。 3．药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使15 用。 4．凡抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。 5．药品借用后及时登记并及时补充。 6．麻醉药品及一类精神药品： （1）麻醉药品及一类精神药品原则上由药剂科统一存

16

1．查1.无药品管理制度扣2看药分。 品管2.无登记、无交接记录扣理制2分。 度。 3.记录不全扣1分。 2．查4.借药无登记、借用后未看各及时补充1项扣1分。 种记5.一般药品管理不符合录本。 要求扣2分。 3．现6.毒麻药品管理不符合场查要求1处扣5分。 看药7.护士长及护士不了解放管理，科室不得存放。 （2）根据病人需求需留备用的科室，科室提出书面申请，经医务处、护理部审批，分管院长签字后方可保留。 （3）保留麻醉药品的科室药品管理要求： ①药品设专用抽屉并加锁放置，专人保管。 ②毒麻药品使用后要保留安瓿。 ③每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名。

17

品管各项管理规定扣1分。 理情况。 4．提问护士长及护士。

卫生院护理质量控制标准及评价细则 标 准 与 要 求 七、病房环境及安全管理 （一）病房环境 1．病房环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。 2．床上、床下、窗台等无杂物。 3．病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗及抢救需要。 4．家属及陪探人员管理有序。 5．病区公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持干净。 6．墙壁：无张贴物，无扯绳悬挂，无蜘蛛网，墙边及角落无污渍污垢。 7．地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。 8．物品放置：各个工作间物品按标准要求分类放置，管理有序。 9．护士办公室：整洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方50 法说明。 10．治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢。 11．冰箱：定期除霜清理，保存物品有标记，使用中的药品有开封日期，不存放非低温保存药品及私人用品。 12．休息室、更衣室：整齐、清洁，床及橱上、下无杂物。 13．仓库：清洁整齐，各种表格、器械、医疗用品分类摆放，整齐有序。 14．配餐室：地面干燥、无污迹，开水炉有使用说明卡，有防滑、防烫伤标示及措施。 15．杂用间：无死角，无异味，垃圾分类管理，标记清楚。 16．卫生间：无尿碱、粪迹，无异味，无死角，地面干燥。 （二）病房安全管理 50 1．制定病人安全管理制度：医疗事故防范处理的预案、1．查1．无安全

18

分值 检查 扣分标准 方法 100 现场1处不符合查看。 要求扣1分。 病人安全管理工作方案及措施、职业防护教育制度、措施和实施方案。 2．制定风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等）防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。 3．制定护理差错事故防范、报告制度及处理程序，有记录，护士知晓。 4．严格执行查对制度，做到“三查七对”。 5．儿童、神志不清的病人佩戴手镯标记清楚。 6．儿童、老年人、脑软化、神志不清的病人应加床档及其他安全防护措施。 7．加强重点护理环节的管理，做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧 等各种安全警示提示。 8．药物过敏标示清楚、醒目。 9．发药盘床号、姓名标示清楚,核对前后分别放置“已核对”、“未核对”标示。 10．打印的治疗单、注射单、服药单等每日分类装订存放。 11．病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。 12．掌握消防知识及操作规程,消防钥匙定点放置，有消防栓灭火器使用说明。 13．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。 14．护理部及各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓。

看病制度扣5房安分。 全规2．安全措章制施落实不度。 到位1处扣2．查1分。 看各项制度落实情况。 提问护士知晓

19

卫生院护理质量控制标准及评价细则

标 准 与 要 求 分值 检查 方法 八、急诊科 （一）环境管理 1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 2．分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。 3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。 4．物品放置整齐有序，不放置私人用品。 5．治疗室 （1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。 （2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。 （3）各种外用药标签清晰醒目。 （4）清创完毕后做好终末处理。 6．抢救室 （1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 （2）室内光线明亮，物品摆放有序。 （3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。 （4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。 （5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7．观察室 （1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。 （2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。 （3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。 （二）急诊急救管理 1．分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救，预检护士须在5分钟内对病人进行处置，对危重病人开放绿色生命通道，实行先抢救后补办手术的原则。医生未到前，护理人员应根据病情及时给予吸氧、吸痰、测量血压、心电监护、建立静脉通道、实行人工呼吸等措施。

20

扣分标准 100 看。 要求扣1分。 现场查1处不符合40 看。 不及时扣5分。 2.抢救措施不到位扣10现场查1.迎接病人40

2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．接诊留观，抢救病人有登记，对留观病人做到七掌握（姓名、诊断、病情及阳性体征、主要治疗、饮食、情志、护理措施）。观察做到四及时:A、观察病情及时B、异常情况报告及时C、抢救处置及时D、护理记录及时 7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。 8．有护理工作流程、重要护理操作告知程序、应急预案，并组织演练。 （三）安全管理 1．有科室安全管理制度。 2．有差错事故防范及报告制度。 3．操作中，严格执行查对制度。 4．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。 5．病情危重患者优先安排就诊，且有护士陪同。一旦发生病情20 变化，积极采取应对措施。 6．掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置，有消防栓灭火器使用说明。 7．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。 8．各班下班前，仔细查看，保证门、窗、水、电关闭。

21

分。 3.抢救记录不准确1处扣2分。 4.抢救室管理不符合要求扣5分 5.其它1处不合格扣1分。 1.查看1.无安全制安全制度扣5分。 度。 2．安全措施2.查看落实不到位各项制1处扣1分。 度落实情况。

卫生院护理质量控制标准及评价细则 标 准 与 要 求 九、供应室管理 1） 由污染到清洁的流程布局合理，工作区与生活区分开，灭菌与未灭菌分开，无逆行，符 2） 合预防感染和控制医院感染的的要求。 3） 各岗位人员职责明确，制度健全。 4） 下收下送符合无菌配送与污染回收原则，并能及时满足临床需要。 5） 压力蒸汽灭菌器的使用人员持证上岗，有计量部门50 的定期检测记录，有工作运行记录，无安全隐患。 6） 使用后的医疗器械应采用多酶——除锈——润滑器械清洗流程。 7） 对停电、停水、泛水、消毒锅遇冷气团等意外事故有应对措施。 8） 主动配合临床工作，满足临床需要。 监测 （1）预真空压力蒸汽灭菌：⑴工艺监测：每锅进行，并详细记录。⑵化学监测：每包进行。指示卡（管）放入每一待灭菌的物品包中央。指示胶带粘贴每一待灭菌的物品包外。⑶生物监测：每月进行，有阳性对照。新灭菌器使用前必须进行生物监测，合格才能使用。对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺、维修、改造或更换主要设备部件的灭菌器也必须先进行生物监测，合格后才能使用。⑷B—D试验：每天灭菌前进行，并有结果和记录。 50 （2）环氧乙烷气体灭菌：工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行，有阳性对照。 （3）干热灭菌监测：日常监测每锅进行,化学监测每包进行，生物监测每月进行。 （4）紫外线监测：包括日常监测和强度监测。（1）日常监测：包括使用时间、累计照射时间和使用人签名。（2）强度监测：半年一次。新灯管的照射强度≥90uw/cm2,使用中的灯管≥70uw/cm2。 （5）使用中消毒剂监测：包括生物监测和化学监测。（1）

22

分值 检查 扣分标准 方法 100 现场一处不符查看 合要求扣2分 配合工作有缺陷每处扣1分 1. 13.1. 12.无监查看测资料不各项得分。 监测2. 13.结果结果。 不符合要2. 14.求一项扣2提问分。 相关3. 14.回答知识。 问题不完善一人次扣1分。 生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。消毒剂每季一次，细菌含量＜100cfu/ml，不得检出致病微生物。（2）化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每周一次，记录监测结果并保存。 （6）灭菌后物品的监测：每月一次，不得检出任何微生物。 （7）空气、物体表面、医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求。

23

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/e7th.html