建设工程项目施工安全评价书及建设工程项目施工安全评价表

证书编号：工程名称：工程地点：施工单位：项目经理：建设单位：监理单位：

建设工程项目施工

安全评价书

监督编号： 安全员： 四川省建设工程质量安全监督总站

工 程 概 况 工程名称 建筑面积 项目经理 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 序 1 2 3 施 工 单 位 自 评 4 自检日期 形象进度 得分 竣工日期 序 5 6 7 8 自检日期 自评等级 形象进度 得分 姓名 工程造价 安全员 证书号 结构层数 姓名 各次评价平均分 工程自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 仿亡人数 事故情况 经济损失 事故类别 事故等级 发生时间、简要经过和主要责任

序号 安 监 机 构 各 次 评 价 记 录 1 2 3 4 5 6 7 8 检查日期 形象进度 检查得分 各次评价 平均分 评价等级 备注 安全生产管理 制度审查情况 工 程 总 体 评 价 意 见 工程总体评价等级： （公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日 使 用 说 明

一、 本评价书依据《四川省建设工程项目施工安全评价管理

暂行办法》制定

二、 安全评价是根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）

对建设工程施工现场安全生产情况进行监督、检查的结论。

三、 安全评价结果是施工企业安全管理水平总体评价的依据

之一，也是施工企业资质年检的重要指标。

四、 本评价书一式四份：安全监督机构、施工单位、监理单

位、建设单位各一份归入竣工验收备案文件。 五、 本评价书从二00一年九月一日开始使用。

建设工程项目施工安全评价表

NO.1

总计 考 评 项 目 名 称 及 分 值

得分 (100分) 安全 管理 (10分) 文明 脚手施工 架 (20(10分) 分) 基坑支护与模板工程 (10分) 三宝 四口 (10分) 施工 用电 (10分) 物料提 起重 施工 升机与塔吊 吊装 机具 外用电 梯 (10(5分) (5分) (10分) 分) 序号 1 2 3 4 施工组织设计或施工方案 检 查 项 目 项目安全生产规章制度、目标管理、机构情况、落实措施 持证上岗，安全交底，入场教育等情况 分包资质及设备合格证检查 存在的主要问题或结论： 评定等级： 评价小组负责人（签字）： 年 月 日 会签栏： 注：1、此表用于工程开工及基础评价。该阶段评价应在施工现场至下列进度时评价：①房屋建筑工程基坑开挖深度超过3米时；②基础开挖不足3米或不开挖基坑的房屋建筑工程在基础施工完成时；③市政工程开工一个月或完成工程量的15%时。

江油市建设工程质量安全监督站制

建设工程项目施工安全评价表

形象进度 NO.2

考 评 项 目 名 称 及 分 值 总计 得分 (100分) 文明 脚手施工 架 (20(10分) 分) 基坑支护与模板工程 (10分) 安全 管理 (10分) 三宝 四口 (10分) 施工 用电 (10分) 物料提 起重 施工 升机与塔吊 吊装 机具 外用电 梯 (10(5分) (5分) (10分) 分) 存在的主要问题或结论： 评定等级： 评价小组负责人（签字）： 年 月 日 会签栏： 注：1、此表用于质安站对工程主体施工及装饰装修阶段时安全评价。2、安全评价依据JGJ59-99。

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建设工程项目施工安全评价表

形象进度 NO.2 总计 考 评 项 目 名 称 及 分 值 得分 (100分) 安全 管理 (10分) 文明 脚手施工 架 (20(10分) 分) 基坑支护与模板工程 (10分) 三宝 四口 (10分) 施工 用电 (10分) 物料提 起重 施工 升机与塔吊 吊装 机具 外用电 梯 (10(5分) (5分) (10分) 分) 存在的主要问题或结论： 评定等级： 评价小组负责人（签字）： 年 月 日 会签栏： 注：1、此表用于质安站对工程主体施工及装饰装修阶段时安全评价。2、安全评价依据JGJ59-99。

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建设工程项目施工安全评价表

形象进度 NO.2 总计 考 评 项 目 名 称 及 分 值 得分 (100分) 安全 管理 (10分) 文明 脚手施工 架 (20(10分) 分) 基坑支护与模板工程 (10分) 三宝 四口 (10分) 施工 用电 (10分) 物料提 起重 施工 升机与塔吊 吊装 机具 外用电 梯 (10(5分) (5分) (10分) 分) 存在的主要问题或结论： 评定等级： 评价小组负责人（签字）： 年 月 日 会签栏： 注：1、此表用于质安站对工程主体施工及装饰装修阶段时安全评价。2、安全评价依据JGJ59-99。

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