陕西小餐饮经营许可申请书 - 图文

陕西省小餐饮经营许可申请书

单位名称：

申请日期：

陕西省食品药品监督管理局制

填写说明

一、本申请书由申请人填写。填写时应使用碳素笔或签字笔，文字要简练、清楚，不得有涂改和字迹不清现象。

二、“单位名称”是指申请小餐饮经营许可的单位，按工商营业执照核准的名称填写。

三、经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。经营面积在50平方米以上的，不适用本申请书。

四、填写“申请许可项目”，应在对应的经营类型和经营范围栏勾选相应的申请项。如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

五、如因内容过多，表内无法填写，可附续页。

单位名称 经营地址 联系电话 固定资产 （万元） 法定代表人（负责人） 委托代理人 从业人数 其他联系方式 经营场所面积 （㎡） 联系电话 联系电话 容纳就餐人数 申请许可项目： 经营类型：□小餐馆 □小吃店 □小饮品店 经营范围：□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □火锅；□烧烤；□小吃；□冷热饮品制售； □预包装食品销售； □其他： 。 附加申报材料： 1.营业执照复印件； 2.法定代表人（负责人）身份证复印件； 3.从业人员食品安全岗位培训、健康体检证明； 4.经营场所合法使用证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； 5.经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； 6.食品安全管理制度。

食品安全设施设备

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 名称 数量 位置 备注 保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人（负责人）签字：

年 月 日

小餐饮经营许可现场核查表

（适用于经营场所面积在50㎡以下的小餐馆、小吃店、小饮品店）

核查项目 核查内容及标准 结果判定 风险序号 程度 符合 不符合理合 缺项 1.选址 2.场所设置、布局、分隔和面积 3.食品处理区地面、墙壁、天花板、门窗与排水 选择地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区，用水符合《生活饮用水卫生标准》。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕（坑式厕所）等污染源1 25m以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。 有固定的室内加工经营场所，厨房内不2 得设置卫生间。 操作间与就餐场所有效隔离，宜用玻璃3 等透明材料隔离。 厨房各功能区布局合理，粗加工、烹饪、餐用具清洗消毒、食品原辅料贮存区域4 等场所分区明确，防止食品在存放、操作中产生交叉污染。 食品处理区面积与就餐场所面积之比，5 按最大供餐人数合理安排。 用于原料、半成品、成品的工具、用具和容器，有明显的区分标识，存放区域6 分开设置。 加工经营场所不得圈养、宰杀活的禽畜7 类动物。 地面平整、无破损、不积水，采用防滑的水磨石或地板砖铺设。有排水系统，8 排水沟出口有网眼孔径小于6mm的金属隔栅或网罩。 墙壁平滑、无破损，粗加工、切配、餐用具清洗消毒、烹调等加工场所采用浅9 色材料，四壁墙裙上顶。专间四壁墙裙上顶。 天花板不渗水、无破损，采用无毒、无10 异味的防霉涂料或铝（塑）扣板吊顶。 门、窗装配严密，与外界直接相通的门和可开启的窗设有易于拆洗且不生锈的11 防蝇纱网。 *** *** * ** ** ** *** * * * *

核查项目 核查内容及标准 采用化学消毒的，应设置≥2个的洗涤及消毒池。餐用具经洗涤液洗涤或者消毒液消毒后，均应采用清洁的自来水冲洗。 采用煮沸、蒸汽或红外线等热力消毒的，应设置≥1个的洗涤池。餐用具经洗涤液洗涤后，应采用清洁的自来水冲洗。 采用消毒服务单位提供的集中消毒餐饮具的，应设置≥1个的食品工用具、容器洗涤池。 设置与经营规模相适应保洁柜，结构密闭并易于清洁。 各类水池以明显标识标明其用途。 至少设置1个用于食品原料的清洗水池。 各类水池、清洗设施以明显标识标明其用途。 设置专用于拖把等清洁工具、用具的清洗设施，其位置不会污染食品及其加工制作过程。严禁使用餐饮具洗涤消毒池、食品原辅材料洗涤池清洗清洁工具。 接触食品的设备、工具、容器、包装材料等符合食品安全标准或要求。 产生油烟的设备上部应设置≥1个的排油烟机或换气扇。排气口装有网眼孔径小于6mm的金属隔栅或网罩。 食品处理区设存放废弃物或垃圾的容器。废弃物容器与加工用容器有明显区分的标识。 废弃物容器配有盖子，以坚固及不透水的材料制造，内壁光滑便于清洗。宜为非手动开启式。 食品与非食品（不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等物品除外）分区分架存放，有毒有害物品（洗涤剂、消毒液等）应专柜存放。 设置≥1个的满足生熟食品分开存放的冰箱（柜），有明显标识。 设置≥1个的能满足食品原辅材料贮存的货柜或货架。 使用食品添加剂的，应设置能上锁的食品添加剂贮存专用货柜。 结果判定 风险序号 程度 符合 不符合理合 缺项 4.餐用具清洗消毒保洁设施 12 *** 13 14 15 16 ** * ** ** 5.食品原料、清洁工具清洗水池 17 ** 6.设备、工具和容器 7.通风排烟设施 18 19 ** ** 20 ** 8.废弃物暂存设施 21 * 22 ** 9.库房和食品贮存场所 23 24 25 * ** ** 核查项目 核查内容及标准 结果判定 风险序号 程度 符合 不符合理合 缺项 供应凉菜尤其是冷荤凉菜，必须专区、26 *** 专案、专用工具容器和专门的冷藏设施。 供应集中制作的熟肉制品，需配备“防尘、防蝇、防鼠”并具有加热或冷藏功能的密闭熟食售卖柜。熟食售卖柜应设27 *** 10.专用设可开合的窗（门），且不得面向消费者施 开启，并用专用工具进行夹取、售卖。 供应集中制作的快餐食品，需配备“防尘、防蝇、防鼠”并具有保温功能的密闭售卖柜（车），售卖柜（车）应设可28 *** 开启的窗（门），且不得面向消费者开启，并用专用工具进行夹取、售卖。 注：本表共28项，其中关键项7项，重点项13项，一般项8项。***表示关键项，**为重点项，*为一般项。

现场核查结果判定准则

表中项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。符合下表的，可判定为现场核查基本符合： 关键项允许不符合数 0项 重点项和一般项允许不符合数 重点项和一般项不符合总数≤7项，其中重点项不符合数≤2项 现场核查结果汇总表

关键项 不符合项目（项） 核查结论：□合格 □不合格

当事人签字： 核查人签字：

年 月 日

重点项 一般项 小餐饮经营许可审批表

受 理 时 间： 年 月 日 现场核查时间： 年 月 日

日常监督管理机构： 日常监督管理人员： 镇（办）所审查意见：

负责人签字：

年 月 日

县（区）局审核意见：

负责人签字：

年 月 日

县（区）局审批意见：

负责人签字：

年 月 日

备 注：

陕西省食品药品监督管理局制

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