医院制度流程管理规定

ⅩⅩ县人民医院制度流程管理规定

1．目的:

为了规范各类制度、流程的编订、修订、发布、使用管理，确保制度和流程的严肃性和时效性，特制定此规定。 2．范围:

本规定适用于ⅩⅩ县人民医院制度、流程的制定、审核、批准、发布修订、废止的管理。 3．原则：

3.1目的性原则：制度的出台是服务于医院管理的需求，杜绝形同虚设的制度；

3.2精简性原则：制度结构合理、格式严谨划一、条文简洁精要，杜绝冗长臃肿，模棱两可的 制度；

3.3时效性原则：制度的制定、修订、废止应当及时，确保最大程度地贴近管理的需要，但制度更新应当考虑新旧衔接和继承的问题。 3.4衔接性原则：医院各部门制定的制度应当与医疗相关法律法规、技术操作规范、诊疗指南等为依据，不能有冲突或者违背。

3.5规范性原则：制度的制定、修改、废止应当严格遵循程序进行，杜绝随意和随机的管理行为。 4．职责:

4.1医院各分管院长负责制度流程审批、签发。 4.2医院办公室负责所有制度的下发、存档和废止的管理，特殊文件、

制度报上级卫生行政部门备案。 5.1 制度的范围:

5.1.1医院规章制度、医疗质量管理制度、应急预案、流程等。 5.1.2各科室内部规章制度、流程和岗位说明书、临时性、阶段性且仅局限于部门管理范围的专项规定不纳入本规定的“制度”范围。 5.2 制度、流程制定（修订）：

5.2.1医院各职能部门应当根据医院发展、科室管理等方面的需求，及时制定（修订）相应的制度流程；

5.2.2制度签发后立即组织培训、实施，并注意执行过程中的检查和反馈。

5.2.3出现下列情形之一的，归口部门应当及时制定（修订）相关制

度，如未及时制定（修订），上级管理部门可以责成归口部门实施。 （1）管理机制发生较大调整的；

（2）部门管理职能或者管理架构发生较大调整的； （3）经实践证明是无效的管理制度未及时进行删减； （4）诊疗过程或管理出现漏洞。

5.2.4每一年，根据医院工作安排，召开职工代表大会及中层领导会议，组织对重要制度及流程进行修订，必要时报上级管理部门备案。 5.3 制度文本格式：

5.3.1 文本结构：篇、章、节；制度正文后附流程和表格。

5.3.2 字体字号：制度标题为宋体三号加粗；正文为宋体四号（正文内小标题加粗）。

5.3.3 排版格式：页边距上下左右均为2cm，装订线0.5cm；制度标题段后0.5行间距；正文的间距为固定值20磅。

5.3.4 序号要求：按程序文件编制的要求编排序号，严禁出现英文字母。

5.4 制度审核：

5.4.1 制度制定（修订）出初稿后，应在两个工作日内，通过《制度制定（修订）审阅表》收集各部门对制度的修改意见。特殊性、机密性的制度经院长认可，可以不经此程序。

5.4.2经审核的制度，由制度发起分管院长签发。 5.4.3制度审核出现下列情形之一的，应予驳回：

（1）严重偏离建章立制的原则、违法国家相关法律法规、医疗操作规范的；

（2）制度拟定部门未征集相关部门意见。 5.5 制度签发：

5.5.1各部门根据相关素材进行最终的修订工作后，向医务科获取文件代码，并填制《制度签发表》，按流程完成审核，并由分管院长签发，由医院办公室统一下发至各科室。

5.5.2适用于各科室内部管理的制度，由科室负责人签发。 5.6 备案存档：

5.6.1所有制度文件必须在医务科及医院办公室存档，重要制度文件及时向上级部门备案。 5.7 制度废止：

5.7.1 新制度出台，原有制度即自动作废；

5.7.2对于失去实效的制度，归口科室可以申请作废，经分管院长批准后作废，并在医务科备案。 6．附件： 附表1．《制度制定（修订）意见征询表》 附表2．《制度签发表》

附表1．《制度制定（修订）意见征询表》

ⅩⅩ县人民医院制度制定（修订）意见征询表

制度名称 发起科室 传阅要求 科室 办公室 财务科 考核办 医务科 护理部 感控办 相关科室 分管院长

签署意见 签名： 时间： 签名： 时间： 签名： 时间： 签名： 时间： 签名： 时间： 签名： 时间： 签名： 时间： 签名： 时间： 签名： 时间： 签名： 时间： 签名： 时间： 签名： 时间： 签名： 时间： 签名： 时间：

附表2.《制度签发表》 文件编号 版 本 号 第 版本 年 月 日 ⅩⅩ县人民医院 生效日期 执行部门 ******制度 (医院公章) 修改状态 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 起 草 审 核 签 发 修订情况 职 务 职 务 职 务 日 期 日 期 日 期 生效日期

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