持续质量改进记录表 - 图文

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科室名称：护理部 项目执行日期：2010年4月-6月 改进项目：提高基础护理落实合格率 小组负责人： 参与人员： 计划 （Plan） 问题叙述： （1） 病区环境整理不到位，存在床底杂物多，白天陪人躺椅未及时收拢。 （2） 患者反应：护士协助，了解病人进食不够 （3） 晨间护理未做到每天一床一刷 （4） 按常规每周三为基础护理日，护士没有全程参与协助、督促患者剪指、趾甲 （5） 鼻饲液灌注由患者家属或陪人代操作现象时有发生 （6） 禁食患者未做口护或督促漱口 （7） 未按规定时间更换患者被套，枕套，大单 （8） 患者床头出入量记录单没有患者床号，姓名，住院号等信息 原因分析： 主观原因： （1） 思想上对基因护理重视不够 （2） 新上岗护士对晨间护理流程不清楚，护士长未进行认真传、帮、带 （3） 科内护士没有人人参与晨间护理意识，总认为是三年内护士职责，缺乏责任心 （4） 护士长对制度落实，执行不够，且未加以动态管理 客观原因： （1） 护士日常工作量实在太大，有些最基础护理工作由实习护士进行操作，缺乏规范带教 （2） 陪人或家属看到护士忙碌，不好意思打扰，鼻饲液代灌注 预期目标：基础护理符合率达到护理部管理目标＞95% 整改措施： （1） 基础护理是护理工作重要的一部分，对全院护士进行再教育 （2） 按照基础护理质量标准，要求各科室认真做好各项基础护理工作，每月专项检查，发现问题质控小组讨论，提出改进措施，督促实施 （3） 护理部将定期对全院各病区进行基础护理专项检查 持续质量改进记录表

科室名称：护理部 项目执行日期：2010年10月-12月 改进项目：提高专科护理质量 小组负责人： 参与人员： 计划 （Plan） 问题叙述： （1） 责任护士对患者评估不全面 （2） 应急能力考核，部门流程掌握不熟练 （3） 部分责任护士对二、三级护理级别患者了解病情不够，对患者阳性结果评估不正确 （4） 责任护士对患者药物宣教不到位，患者不能复述出自己所用药物的名称 （5） 护士专科知识欠缺，护理问题回答不全面 资料收集： （1）护士评估病人方法是否正确，回答正确 94% （2）说出该病人目前的主要观察要点 92% （3）掌握本专科常见疾病的护理常规 95% （4）根据病情护理措施妥当并落实到位 92% （5）了解阳性体征、各项特殊检查结果 90% （6）该疾病的常见并发症及抢救措施 93% （7）专科疾病的急救流程 94 原因分析： 主观原因： （1） 责任护士对本职职责落实不到位，对专项护理知识掌握不全面 （2） 护士长对本科护理人员应急培训，训练不够 （3） 责任护士工作不够主动，未养成一上班就了解本组患者的病情治疗及护理措施是否到位以及患者对护士宣教是否已掌握、了解等具体情况 客观原因： （1） 科内护士人员少，护士倒班频繁，责任护士一同参与夜班，对本组患者病情不够了解 （2） 因为工作量大，护士从上班到下班忙于日常基本工作，忽略对患者的病情了解、宣教等专科护理 预期目标：专科护理符合率达到护理部管理目标＞95% 整改措施： （1） 按照专科护理质量标准，要求各科室认真做好各项专科护理工作，每月专项检查，发现问题科内讨论改进 （2） 护理部将定期对全院各病区进行专科护理专项检查 （3） 相对固定责任护士，实行弹性排班 持续质量改进记录表

科室名称：护理部 项目执行日期：2010年3月-6月 改进项目：提高专科护理质量 小组负责人： 参与人员：全体护士长 计划 （Plan） 问题叙述： 1、 分级护理巡视不够及时 2、 基础护理未完全按分级护理逐一落实 3、 床头卡护理级别与医嘱不符 4、 健康宣教不到位，患者不能复述出宣教内容 5、 生活护理不到位，存在指趾甲脏，胡须长现象 6、 交接班时交接内容不全 7、 患者口服药物未按时服下 8、 监护仪监测数据未及时记录 原因分析： 1、 对分级护理工作思想上不够重视 2、 护士长疏于细节管理 3、 责任护士未及时按医嘱更改床头卡护理级别 4、 专科知识掌握欠缺，不能有效按分级护理要求对患者进行病情观察，实施专科护理措施 5、 护理工作量大，人员缺少 6、 生活护理出保姆和家人主动完成 预期目标：2010年3月到6月底分级护理落实情况达到98% 整改措施： 1、 护士长组织科内护士认真学习分级护理评价标准，并让护士了解标准具体实施内容 2、 护理部定期进行检查，护士长加强管理，不定时进行督导 3、 责任护士对所管患者按评估要求做好生活管理，尽可能做到陪而不护 4、 按分级护理要求按时巡视病房，观察病情变化并记录在巡视本上 5、 按级别护理针对性地对患者进行宣教 6、 按级别护理做好相应的基础护理和专科护理 注射室护理检查质量评价标准

项目 环境要求10分 质量标准 工作场所不放个人私物 操作台物品放置合理，操作后台面清洁 橱、柜等放置妥当 抽屉物品放置整齐 椅子套按规定时间更换 护士仪表5分 礼仪要求15分 仪表端庄，着装整洁，佩戴胸牌。 礼貌用语，语言得体 无批评性意见，无投诉，无差错 告知病人呼叫系统使用方法 工作时不谈论与工作无关内容，不接听与工作无关电话 管理制度35分 有护理质量管理小组，有检查记录 业务学习1次/月 有护士应急能力培训和考核记录 药品数量正确，无过期变质，高危药品标识醒目 抢救车专人管理，定期检查1次/月有记录 冰箱内药物放置整洁，基数相符，有保存温度记录，无私人物品 巡回护士随时观察病人病情有无变化，病人呼吸及时处理 有安全隐患、不良事件分析整改，有持续质量改进内容 身份核对5分 规范操作15分 操作前、后必须进行患者身份核对 严格执行消毒操作程序 抽药液无污染 皮肤消毒符合要求 药物抽尽，无遗留药液 各种注射操作规范 输液瓶上有内容、时间、签名 宣教5分 院感要求10分 病人了解所用的药物名称、作用 一次性物品有限期内使用 一次性物品（用后）处置正确 操作前、后进行洗手（七步法）

分值 2 2 2 2 2 5 5 5 3 2 扣分参考 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 严格执行三查七对，注射前药物必须双人核对 5 5 3 5 2 3 2 5 5 5 3 3 2 3 2 2 3 3 2 6 病人了解药物注意事项，出现不适时及时告知 2 每天用紫外线消毒，有登记，半年有空气培养 2 护理会诊小组成员与职责

为保证做好危重病人护理，及时解决临床疑难护理问题，确保护理品质，成立护理会诊小组，由护理部负责会诊的组织协调工作，成员与职责如下：

一、 成员组成 组长： 副组长：

会诊护理专家：参加会诊的护理专家由护理部界定资质，一般为专科护士、护士长、或由护士长选派的副主任护师以上职称的人员。

二、 护理会诊组职责：

会诊专家对科室申请解决的护理问题进行分析、讨论，根据病情提出具体护理措施，帮助解决疑难护理问题，并将会珍意见记录于护理会诊单上。

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