医务科、防保、医保、质控、体检中心管理制度

第十一章 医务科、防保、医保、质控、体检中心管理制度 ..................................................... 2

一、医务科工作制度 ............................................................................................................... 2 二、预防保健科工作制度 ....................................................................................................... 3 三、传染病疫情首诊负责制度 ............................................................................................... 4 四、肠道门诊工作制度 ........................................................................................................... 5 五、传染病预检分诊制度 ....................................................................................................... 6 六、传染病诊断制度 ............................................................................................................... 7 七、传染病疫情登记和报告制度 ........................................................................................... 8 八、医院感染监测报告制度 ................................................................................................... 9 九、传染病疫情报告流程 ....................................................................................................... 9 十、住院病人传染病疫情报告制度 ..................................................................................... 10 十一、传染病消毒隔离制度 ................................................................................................. 11 十二、传染病疫情管理报告制度 ......................................................................................... 13 十三、传染病自查机制 ......................................................................................................... 15 十四、传染病疫情自查制度 ................................................................................................. 16 十五、传染病相关知识培训制度 ......................................................................................... 16 十六、传染病疫情奖惩制度 ................................................................................................. 17 十七、肿瘤登记报告制度 ..................................................................................................... 17 十八、肿瘤填报病例管理制度 ............................................................................................. 18 十九、肿瘤病例登记资料的管理制度 ................................................................................. 19 二十、肿瘤报告自查与奖惩制度 ......................................................................................... 20 二十一、死亡病例工作制度 ................................................................................................. 21 二十二、死亡病例登记制度 ................................................................................................. 22 二十三、死亡病例录入制度 ................................................................................................. 23 二十四、死亡病例报告管理工作制度 ................................................................................. 23 二十五、死亡报告自查与奖惩工作制度 ............................................................................. 25 二十六、住院病人传染病疫情报告制度 ............................................................................. 25 二十七、艾滋病疫情报告管理制度 ..................................................................................... 26 二十八、结核病工作例会制度 ............................................................................................. 27 二十九、肺结核病登记工作制度 ......................................................................................... 27 三十、痰检制度 ..................................................................................................................... 28 三十一、肺结核病人转诊工作制度 ..................................................................................... 29 三十二、结核病报告制度 ..................................................................................................... 29 三十三、结核病痰标本转送工作制度 ................................................................................. 30 三十四、肺结核病人陪送工作制度 ..................................................................................... 30 三十五、慢性病管理报告奖惩制度 ..................................................................................... 31 三十六、精神病工作报告管理制度 ..................................................................................... 31 三十七、重性精神疾病网络信息管理制度 ......................................................................... 32 三十八、转院制度 ................................................................................................................. 33 三十九、病人身份唯一标识管理制度 ................................................................................. 33 四十、医院质控科工作制度 ................................................................................................. 36 四十一、科室质控小组工作制度 ......................................................................................... 37 四十二、医疗质量监督检查工作制度 ................................................................................. 38 四十三、多部门医疗质量管理控制协调制度 ..................................................................... 38

四十四、体检中心业务工作制度 ......................................................................................... 40 四十五、体检中心管理制度 ................................................................................................. 41 四十六、体检中心核算制度 ................................................................................................. 42 四十七、体检中心经济核算法方案（草稿） ..................................................................... 42 四十八、体检中心计算机网络管理制度 ............................................................................. 44

第十一章 医务科、防保、医保、质控、体

检中心管理制度

一、医务科工作制度

（一）在分管院长的领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、医疗质量控制等工作。

（二）医务科主任经常深入临床一线了解情况，及时掌握全院医疗、教学、科研工作动态，做到职责清、情况明、协调好，使医院各项业务工作得到顺利进行，对各科室反映的问题，给予及时答复。

（三）负责医疗技术临床应用的管理工作，做好新技术、新项目准入和动态管理工作。

（四）组织临床科室完成上级卫生行政部门规定的任务及院长交办的各项工作，拟订有关业务计划，经院长批准，组织实施，按时总结汇报。

（五）建立以岗位职责制为中心的各项规章制度，明确各级各类人员职责，严格执行医疗技术操作规程，严防差错事故。坚持每周一

次医疗质量检查，对首诊负责制、病例书写、急危重症抢救、术前讨论、查房、会诊、新技术准入、手术分级管理、交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论、临床用血审核、医患沟通等核心制度定期检查实施情况。

（六）做好医疗质控工作，建立切实可行的质量控制方案。不断完善质量管理制度，引进先进质量管理的知识和方法。

（七）协助医患关系办公室认真作好医疗纠纷及患者投诉接待工作，及时调查研究，并上报分管院长，必要时提交医疗护理质量与安全管理委员会鉴定。

（八）作好医院医疗技术人员“三基”、“三严”等业务训练和技术考核，不断提高业务水平，协助人事科作好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。

（九）按要求作好临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。

（十）科室工作人员要严格遵守劳动纪律，按时上下班，不迟到、不早退。

（十一）做好我院医师的外出进修及接受基层医院医务人员来院进修工作，检查督促各科室进修计划的执行情况。

二、预防保健科工作制度

（一）在领导班子及主管院长的领导下，进行预防保健工作。 （二）建立健全关于预防保健科的各项制度和职责。

（三）建立健全预防保健科各项组织。

（四）传染病网络报告管理，完成全院的传染病报告工作，督促、检查各科的门诊日志、出入院登记，传染病登记，如有漏报及时补报，并按传染病处罚制度进行处罚。监测传染病暴发流行情况，遇有暴发趋势及时通知院领导和疾病控制中心。

（五）管理和报告死亡病例网报工作，督查各科出入院登记和120记录。防保科及时登记，保管好死亡报告卡。

（六）结核病项目管理，按照项目的要求进行工作，及时网报，按规定督导结核病人，陪送率100%。

（七）肿瘤报告及时、准确，做好登记，督查全院各科室的肿瘤报告情况。

（八）慢性病网报及时，做好登记，保管好慢性病报告卡，督促各科慢性病报告情况，有漏报及时补报。

（九）重性精神病管理工作，发现重性精神病及时网报，并进行随访。

（十）艾滋病管理及筛查，积极配合疾病控制中心，对高危人群每周进行免费筛查，并编号、登记。

三、传染病疫情首诊负责制度

（一）在传染病人诊疗过程中实行首诊负责制，即第一个接诊传染病人的首诊流行病学调查的责任等。

（二）首诊医生除要求对传染病病人进行病史、身体检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医生会诊或邀请有关科室医生会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

（三）对非本科室范畴的传染病患者，首诊医生均不得拒诊，不得推诿和刁难病人，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。

（四）在遇危重传染病人或疑似病人需抢救时，首诊医生首先抢救并及时通知上级医生、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。诊断明确需要经住院治疗的危重病人，必须及时收入院；如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

（五）首诊医生要认真填写门诊日志、传染病登记簿和填写传染病报告卡，并及时上报院预防保健科（组）及疫情报告管理人员，在规定时限内向市疾病预防控制中心报告。

四、肠道门诊工作制度

（一）每年5月至10月开设腹泻病门诊，要求专人、专室、专设备，24小时值班。

（二）严格执行各项诊疗技术操作规范和消毒隔离制度。 （三）腹泻病门诊只准接诊腹泻病人，不得接诊其他病人。 （四）做好腹泻病人的就诊专册登记，需抢救治疗及留床观察病人另做详细病历记录。

（五）做好腹泻病人监测与统计工作，做到“逢泻必检、逢疫必报”。

（六）对中、重型腹泻病人应在门诊积极抢救治疗或留床观察。 （七）对漏报、瞒报、缓报疫情的，依法追究个人责任。

五、传染病预检分诊制度

（一）为了规范我院传染病预检、分诊工作，有效控制传染病疫情，防止院内交叉感染，保障人民群众身体健康和生命安全，根据《传染病防治法》的有关规定，结合我院实际，制定本制度。

（二）按照规定，我院设立传染病分诊点，负责对传染病的预检、分诊工作。分诊台应具有消毒隔离条件和必要的防护用品。

（三）各科室医师在接诊过程中，应注意询问病人有关流行病学史、职业史、结合病的主诉、病史、症状和体征等对来诊病人进行传染病的预检。

（四）经预检传染病人或者疑似传染病人的，应将病人分诊至分诊点就诊，同时对接触采取必要的消毒措施。

（五）根据卫生部和省、自治区、直辖人民政府发布特定传染病预警信息后，或者按照我地卫生部门的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时设立相对独立的针对特定传染病预检处，引导就诊病人首先到预检分诊处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

（六）对呼吸道等特殊传染病或者疑似病人，应依法采取隔离或

者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和必要的遇见措施。

（七）我院具备传染病救治能力，应当及时将病人转诊我院传染病病房住院诊疗。

（八）转诊传染病病人或疑似病人时，应当按照规定使用专用车辆并进行消毒。

（九）对分诊点应采取严格防护措施，按照规范进行消毒，并按照《医疗废物处理条例》的规定处理医疗废物。

（十）从事传染病预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规及有关工作制度。

（十一）对医务人员应进行传染病防治知识和法律、法规的培训。

六、传染病诊断制度

（一）要求我院感染性疾病科的医务人员，严格按照传染病诊断标准能确定诊断的直接进行确定诊断。

（二）对于不能确定诊断的疑似病人可请科内会诊，进行诊断。 （三）经科内会诊不能进行传染病的诊断的疑似病例请院内专家会诊组进行会诊的明确诊断。

（四）由院内专家会诊组会诊的疑似病人，仍不能进行传染病会诊的疑似病例，仍不能明确诊断的传染病疑似病人，请与卫生局进行全市医务专家会诊。

七、传染病疫情登记和报告制度

（一）认真按实记载门诊日志，门诊日志为发现、检索传染病的基础资料。14周岁以下传染病病人疑似传染必须记载家长姓名、学校年级及班级。

（二）检验科、放射科发现传染病的阳性结果时，要询问并登记病人的详细住址和电话号码，同时电话报告防保科和临床首诊医师。

（三）临床首诊医生在接到检验科或放射科的报告后，应及时填写传染病报告卡，报告防保科。

（四）传染病疫情报告实行首诊负责制，任何责任疫情报告人在首次诊断传染病病人或疑似传染病病人后，应立即填写新的传染病报告卡，卡上标记的星号必填，同时报告防保科。对于疑似病病人，应在短期内填写传染病订正卡，并上报防保科。

（五）防保科根据传染病报告要求，立即进行网络直报或卡报市疾控中心，并认真填写传染病总登记薄和肺结核转诊登记薄，保存传染病报告卡3年。

（六）对于15岁以下急性弛缓性麻痹（AFP）疾病病人应立即电话报告防保科，同时填写传染病报告卡，要求询问患儿家长姓名、住址、电话号码。

（七）报告时限：甲类和乙类甲管的传染病在2小时内，乙类传染病在24小时内，丙类传染病在24小时内。

（八）突发公共卫生事件于2小时内向医院办公室、卫生局报告。 （九）住院部发现传染病病人或疑似传染病病人，应及时填写传

染病报告卡，并电话报告防保科。

（十）日常诊治过程中发现传染病暴发苗头，应立即电话报告防保科，防保科核实后及时向市疾病中心报告。

八、医院感染监测报告制度

（一）科室发生医院感染散发病例应24小时之内报感染管理科。 （二）临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，立即向科主任报告及24小时内向感染科汇报，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。

（三）感染管理科每月汇总分析送相关科室。

（四）有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，感染管理科人员深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延。同时报主管院长，通报有关职能科室和区监督所及疾控中心。

九、传染病疫情报告流程

（一）门诊部、住院部、检验科、放射科等有关科室接诊传染病患者时，首先进行登记，填写传染病报告卡，然后做好处置工作。

（二）疫情管理员每日两次收取传染病报告卡，并对卡片进行错项、漏项、逻辑错误检查，发现问题及时给予指正。

（三）责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应立即电话通知网络直报员，网络直报员接到报告后以最快的

方式向当地疾病预防控制机构报告，当专家组确诊后将传染病报告卡通过网络报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时上报。

（四）发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于12个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。

（五）发现丙类传染病和其他传染病时，应当在24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。

（六）进行网络直报时，经查错、查重、订正后上报。同时登记在《疫情直报登记本》上各查。

（七）传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。 （八）每月将传染病疫情报告管理情况汇总。 （九）遇到特殊情况时，报告业务院长协调解决。

十、住院病人传染病疫情报告制度

（一）住院部医生对入院病例应认真填写出入院登记且各项内容填写完整。需报告的传染病要认真填写传染病报告卡，填写内容要真实、详细，同时将填写好的传染病报告卡上报防保科，疫情管理人员收到传染病报告卡后，要在出入院登记本的相应位置做好标志。

（二）定期核查出入院登记本，对漏报和误报的传染病要及时给予补报和订正，订正后的传染病报告卡要及时上报预防保健科。预防保健科疫情管理人员每月要认真检查一次出入院登记本，避免漏报和

错报现象发生。

（三）疑似病人确诊后要及时填写传染病报告卡上报防保科。 （四）病人出院时，如果与入院诊断病名不符，需订正的传染病要及时填写订正传染病报告卡，并上报防保科。

（五）要保管好出入院登记本，备查。

（六）严格执行传染病报告制度，如果漏报l例传染病，按照医院相关规定处罚，造成重大影响按有关法规依法处理。

十一、传染病消毒隔离制度

（一）医务人员上班时间要衣着整齐，下班、就餐，开会时应脱去工作服。

（二）诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

（三）无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

（四）病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

（五）换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不再病房清点，便器每次用后清洗消毒。

（六）各种医疗用具，使用后均需消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

（七）有严重感染手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。 （八）出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

（九）传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

（十）传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，应做好消毒隔离工作，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在制定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

（十一）传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、吸收，离开污染区时，脱去隔离衣。

（十二）凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

（十三）进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

（十四）治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌

培养一次。

（十五）每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

（十六）治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

（十七）换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

十二、传染病疫情管理报告制度

为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制机构提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规和规章，根据我院实际情况制定本制度。

（一）基本要求

l.医务人员必须认真学习、讨论、宣传、贯彻《传染病防治法》及相关传染病法律法规。

2.成立由院长、预防保健科主任及各临床科室主任组成的法定传染病管理报告领导小组。负责督促、检查、指导本单位的传染病管理报告工作。

3.本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。

4.报告病种：

甲类传染病：鼠疫、霍乱

乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行

性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

以及在传染病网络报告中显示的其他传染性疾病。

5.报告时限：责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方式向市疾病预防控中心报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也在2小时内及时报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。发现其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，立即向市疾病预防控制中心报告。

6.本院的首诊医生如发现重症传染病时要在2小时内电话报告本院的医务科和防保科，同时将传染病报告卡报到防保科。

7.防保科要在规定的时间内进行网络直报。

8.各临床科室医生报传染病卡的字迹要清楚，各项填写齐全（14岁以下儿童要填写家长姓名，托幼儿童及学校的学生要填写幼儿园及学校和班级全称），时间要与门诊日志和传染病登记一致。

9.初诊报告卡填写诊断时间要精确到小时，与报告时间一致。 （二）门诊日志、住院登记、化验登记管理

1.建立健全门诊日志、出入院登记簿、实验室登记、传染病登记

簿和卡片收发登记簿。

2.医院各门诊分别建立门诊日志、传染病登记簿，住院部临床各科室要建立出入院登记簿、传染病登记簿。在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求填写门诊日志或出入院登记或化验登记及传染病登记簿，并完整准确填写传染病报告卡，在规定时限内报告给疫情报告人员。

3.对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名，发现漏报的传染病，应及时补报。

4.传染病报告卡应使用钢笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。

十三、传染病自查机制

（一）根据自查制度进行按时自查。

（二）院部每月进行一次传染病、计划免疫、死亡管理的督查和参与自查。

（三）预防保健科科每2周下科自查一次，有记录。

（四）在自查过程中有漏报和迟报的，根据医院相关规定进行处罚，并全院通报批评。

（五）网报责任人报告不及时，疫情管理人员由于工作不负责任出现重大传染病误报事故，扣除3个月工资。全院通报批评，给与记大过处分，情节严重，造成严重后果者，下岗处理，违反法律法规者依法处理。

十四、传染病疫情自查制度

（一）建立健全传染登记薄、传染病卡片收发登记薄。 （二）预防保健科负责全院染病报告卡的收集、审核、上报、订正、查重和自查工作，并定期进行疫情资料分析。疫情管理人员每日两次收取传染病报告卡，并对卡片进行错项、逻辑错误等检查，发现问题及时给与指正。审核完传染病报告卡将信息录入直报系统。每月收集门诊日志进行检查有无漏报传染病病例；制作电子文档保存疫情卡片资料；将每月传染疫情报告管理情况汇总，报医务处、业务院长。同时上报疾病预防控制中心。

十五、传染病相关知识培训制度

（一）疫情管理人员、网络直报人员和有关院领导要积极参加各种相关传染病知识培训，全面了解相关法律法规及其规章制度。

（二）对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训。 （三）对新入院的医生和实习生必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后方可上岗。

（四）培训内容主要包括：《传染病防治法》、《突发公共卫生管理条例》、《传染病监测信息工作指南》、《传染病诊断标准》、《传染病信息报告系统工作管理技术规范》等。

（五）疫情管理人员和网络直报人员必须接受培训，经考试合格后方可上岗，拒绝参加培训者不允许上岗。

十六、传染病疫情奖惩制度

根据传染病报告程序落实疫情报告责任，各科室必须明确职责，落实责任。认真做好传染病疫情报告工作，不得漏报、迟报、谎报、瞒报。医务科、预防保健科负责监督检查传染病疫情上报工作。全年度传染病疫情报告管理先进科室给与50元年终奖励。根据传染病检查上报情况对工作突出的先进个人给予年终50元年终奖励。对漏报、迟报、未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予50元处罚，情节严重者根据《传染病防治法》有关规定处理。对工作督导不利，检查不及时造成漏报不能即使发现者，对领导给予100元罚款处理。对累计漏报、迟报超过三例者，对责任人给予200元处罚，并在全院通报批评。责任报告人、疫情管理人员、网络直报人员由于工作不负责任，出现重大传染病误报事故，扣除3个月工资，全院通报批评，给与记过处分；情节严重，造成严重后果者，按下岗处理，违反法规者依法处理。

十七、肿瘤登记报告制度

（一）门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写居民肿瘤病例报告卡。

（二）住院部各科室是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否应经报告，对未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写报告卡，并在病历首页上加以标记。

（三）若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。

（四）病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。医院负责肿瘤报告的部门和病案室的工作人员通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和病室漏报的病例，并及时帮助或督促补报。

（五）医院内的病理、检验、放射、超声波、放射性核素等诊断部门的检查记录和放射治疗科的医疗记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据，特别是病理记录为恶性肿瘤病例的诊断提供最可靠的依据。医院内负责肿瘤报告的部门要和上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。

（六）各科门诊和病房应设专人负责每日报卡的收集、整理和核查，在科内登记在《居民肿瘤病例登记册》后，将卡片及时交院内分管报病工作的职能科室。

（七）院内明确职能科室，防保科设专人负责全院报卡的收集、编号、审核，并在《居民肿瘤病例登记册》进行登记，按月进行上报。

十八、肿瘤填报病例管理制度

（一）肿瘤报告首诊负责制度 临床各科室及门诊发现新确诊的肿瘤病例时。负责诊治的医生应填写居民肿瘤病例报告卡、填写完毕后在本科的肿瘤登记上进行登记。然后将填写的报告卡送到本院防保科。报告卡填写字迹要清楚 项目要完整 填写时要阅读背面的填写

说明。不准有涂改。

（二）肿瘤填报卡的发放：各科室取肿瘤填报卡时要履行签字手续。防保科要有发放记录。

（三）各科室要有专人负责肿瘤病人的收集、整理和核查督促科内的肿瘤报告卡工作。

（四）预防保健科设专人负责全院的肿瘤报告卡的收集、编号和登记、每月到各科室督查肿瘤的漏报情况有漏报的及时补报 并将收集到的肿瘤报告卡进行登记后每月月初报告到市疾控中心。

（五）每月与医保、农合进行肿瘤的核对和收集 将漏报的肿瘤及时补报。

十九、肿瘤病例登记资料的管理制度

（一）各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师立即填写居民肿瘤病例报告卡。

（二）各科室是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写报告卡，并在本科肿瘤登记薄上进行登记。将肿瘤报告卡报到防保科。

（三）若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。

（四）病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。防保科的工作人员通过定期查阅病史和病例索

引以发现在门诊和病案室漏报的病例，并及时督促补报。

（五）医院内的病理、检验、放射超声波等诊断部门的检查记录和放射治疗科的医疗记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据，特别是病历记录为恶性肿瘤病例的诊断提供最可靠的根据。防保科要和上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。

（六）各科门诊和病房应设专人负责每日报卡的收集、整理和核查，在科内登记在《居民肿瘤病例登记册》后，将报告卡及时送到防保科。

（七）预防保健科设专人负责全院报卡的收集、编号、审核，并在《居民肿瘤病例登记册》进行登记，于每月初送到疾病控制中心并将相关资料进行保存。

二十、肿瘤报告自查与奖惩制度

为了提高辖区内所有肿瘤人员的报告率，有效防止肿瘤病例的漏报促进肿瘤病例报告管理，特制定本制度。

（一）临床各科室是肿瘤报告单位，每位医生是责任报告人。 （二）防保科要对临床各科室每月进行肿瘤病例的自查工作，在自查中发现有肿瘤漏报要进行补报，同时进行处罚。根据情况进行处罚。

1.凡漏报、迟报1例肿瘤病例给予直接责任人经济处罚，科室主任负连带责任。

2.对工作督导不力，检查不及时造成漏报不能即使发现者，对责

任科室（防保科）及责任人给予经济处罚。

3.对累计漏报、迟报超过3例者，除经济处罚外，并通报全院，科室主任负连带责任。

4.全年发现肿瘤病例漏报超过5例者，给予主管院长及预防保健科责任人经济处罚。

5.凡肿瘤病例，未能及时上报造成后果严重者，根据有关规定上报主管局处理。

6.全年度肿瘤病例报告管理先进科室给予奖励。

7.根据肿瘤病例检查上报情况对工作突出的先进个人给与年终奖励。

8、凡肿瘤病例，未能及时上报造成后果严重者，根据有关规定上报主管局处理。

二十一、死亡病例工作制度

（一）成立死亡报告领导小组。

（二）制定相关工作制度，并且要按制度执行。

（三）制定工作要求及相关制度，发放到各临床科室，要求临床各科室学习、培训，遵照执行。

（四）临床各科室要按以下要求执行：

1. 各科室到预防保健科领取死亡报告卡，并且要保存好。 2.填写死亡报告卡时项目要填写齐全，并且应在规定的时间内（3天）填写完整后将死亡报告卡送到防保科，同时科内做好死亡登记。

3.临床各科室要将死亡医学证明的存根部分，按规定送到病案室存档。

4.临床各科室主任，要组织本科室医生及新上岗的医生及实习人员死亡医学证明的填报方法及时限。

（三）防保科要按以下要求执行：

1.预防保健科设有专职死亡病例管理工作1人，备用人员1名，负责各科室报到预防保健科的死亡报告卡的发放、回收、审核、登记。同时负责网络直报和编码，以及死亡报告卡的保存等工作。

2.网报要及时，编码要符合要求。死亡报告卡要按要求盖章，按顺序保存。

3.网络直报专机专用，设有防毒软件和密码。

4.预防保健科网报人员按月将《中国疾病预防控制信息系统》的单位死亡医学证明报告卡导出后，以电子文档的形式保存。同时做好死亡医学横眉文字版的保存。

5.预防保健科负责对全院医生及实习人员关于死亡医学证明书的填写方法、要求及报告时限，进行培训。

（四）将各临床科室送到的死亡医学证明书的存根部分做好编号统一存档。

二十二、死亡病例登记制度

（一）临床各科室对于开据《死亡医学证明书》的患者每个科室必须有死亡登记本。

（二）在住院登记和门诊日志上标明患者死亡。

（三）《死亡医学证明》开出后，按规定将宽联送本院预防保健科网报登记，并存档。存根联送本院病案室存档，剩余两联其中一联派出所留存，另一联殡葬管理部门存档。

（四）预防保健科接到《死亡医学证明书》之后，首先网报，同时登记并将《死亡医学证明书》存档。

（五）防保科对各科室的住院登记、门诊登记要定期进行督查，对于登记不及时的要补记，情节严重者罚款处理。

二十三、死亡病例录入制度

（一）专人负责网络直报并且要有备用录入人员1—名。 （二）直报网络专机专用，设有密码，并设有防毒软件。 （三）按月将《中国疾病预防控制信息系统》的单，死亡医学证明报告卡导出后以电子文档形式保存，同时做好死亡医学证明书文字版的存档。

二十四、死亡病例报告管理工作制度

（一）患者在医疗过程中死亡后，负责诊治的医生须填报《死亡医学证明书》。诊治医生在开具死亡证明书后3天内报到防保科，并在本科内的死亡登记上进行登记。

（二）防保科调查核实后进行网络直报，并在死亡证明书上加盖公章。

（三）网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。

（四）病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理。 （五）防保科要定期检查各科室死亡报告情况，并对预防防保科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。

（六）对辖区内死亡病例要每月到辖区派出所和居委会进行核对，对漏报的要及时补报，进行登记，保存资料。

（七）单位的死亡病例报告管理工作领导小组定期对本单位的死亡病例报告管理工作进行检查，有检查记录。

（八）防保科专业人员负责死亡病例的报告管理资料保存工作。 （九）《居民死亡医学证明书》由防保科专业人员负责填写、登记、保存。

（十）防保科每年对本院临床医生进行一次死亡病例报告工作培训，同时要有培训教案，参加人员签到簿。

（十一）门诊医生发现死亡病例后做好登记，上报防保科。 （十二）急诊（门诊）、住院死亡登记项目填写要完整（姓名、性别、出生日期、年龄、民族、职业、住址、就诊日期、疾病诊断、死亡日期）。

（十三）死亡比例的漏报处详见自查奖惩制度。

二十五、死亡报告自查与奖惩工作制度

（一）建立健全死亡登记及死亡卡的收发登记。

（二）预防保健科负责全院及辖区的死亡居民的网络报告及登记工作。

（三）每半个月下科室对死亡登记进行自查。

（四）对于不及时上报到预防保健科的漏登漏报的给予经济处罚，并全院通报批评。

（五）预防保健科负责死亡登记和网络直报人员不及时自查和网络漏报，登记漏登者要进行罚款处理。

（六）如预防保健科主任不督导科室人员工作的给予经济处罚。

二十六、住院病人传染病疫情报告制度

（一）住院部医生对入院病例应认真填写出入院登记且各项内容填写完整。需报告的传染病要认真填写传染病报告卡，填写内容要真实、详细，同时将填写好的传染病报告卡上报防保科，疫情管理人员收到传染病报告卡后，要在出入院登记本的相应位置做好标志。

（二）定期核查出入院登记本，对漏报和误报的传染病要及时给与补报和订正，订正后的传染病报告卡要及时上报防保科。防保科疫情管理人员每月要认真检查一次出入院登记本，避免漏报和错报现象发生。

（三）疑似病人确诊后要及时填写传染病报告卡上报防保科。 （四）病人出院时，如果与入院诊断病名不符，需订正的传染病要及时填写订正传染病报告卡，并上报防保科。

（五）要保管好出入院登记本，备查。

（六）严格执行传染病报告制度，如果漏报传染病，给予当班医生经济处罚，造成重大影响按有关法规依法处理。

二十七、艾滋病疫情报告管理制度

（一）艾滋病疫情报告要严格按照中华人民共和国《传染病防治法》规定的甲类传染病报告时限，通过国家疫情报告系统上报，并及时开展HIV/AIDS个案流行病学调查。

（二）根据中国疾病预防控制中心的要求，艾滋病疫情报告同时要实行季报和“零”报告制度。即次季度的首月5日前将上一季度的疫情上报省疾控中心。

（三）严格疫情报告制度，及时、准确上报全县艾滋病疫情。对瞒报、漏报和迟报疫情的要严肃追究有关责任人的责任。

（四）对艾滋病疫情报告每月要进行核对，与传染病大疫情保持一致。

（五）及时、准确、完整地收集、汇总、分析艾滋病疫情。 （六）开展对艾滋病疫情报告管理工作的督导、检查。 （七）严格遵守艾滋病疫情保密制度。 （八）上报艾滋病疫情报告表1表-5表：

1. 艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报表； 2. HIV感染者报告一览表； 3. 艾滋病病人报告一览表；

4. HIV感染者/艾滋病病人死亡报告一览表; 5. HIV感染/AIDS个案调查表.

二十八、结核病工作例会制度

结核病是世行贷款/英国赠款中国结核病控制项目. （一）对社区的健康居民要进行健康教育。

（二）发现社区的居民中有咳嗽、咳痰≥3周，建议居民到结核病防治所免排胸片，作痰查。

（三）结核归口管理，发现结核必须转到结防所在确诊。 （四）作好结核病人全程管理督导工作。

（五）每季度结核病单项例会一次，总结自己管理督导的病人存在什么问题。

（六）每个督导员汇报自己全程督导管理的结核病人的基本情况。

二十九、肺结核病登记工作制度

根据卫生局对全市肺结核病人统一管理地要求，我院现对肺结核病人制订如下登记工作制度。

（一）全院各科室，包括门诊、病房、放射线、检验科及其他科

室，都没有肺结核病人传染病登记本。不论是在那个科室，一旦发现肺结核病人，首先进行科内登记。同时填写传染病报告卡，转送到防保科。

（二）防保科有专人负责，将转来的报告卡，进行登记，填写转诊卡等，同时进行网络系统报告。

（三）将填好的转诊单（三联）和病人同时转送到结核病防治所。结防所在登记本上签字后，并留下转诊单的其中二联，我院取回一联，备案保存。

（四）如果病人是我院管辖区的，防保科有专人负责登记，并安排专人进行全程督导。

（五）每月防保科对全院的登记进行核对，以确定是否有漏报发生。

三十、痰检制度

（一）对有呼吸系统病状的病人，在门诊做痰结核菌检查，以免误诊。

（二）肺TB病人，入院后必须连续查痰三次（每日一次），以判定是否排菌，并做一次痰结核菌培养测定。

（三）TB病人治疗后每月复查一次痰结合菌培养。

（四）对阳转阴的肺TB病人，必须连续查三次痰TB菌（每日一次）。

（五）肺TB有空洞的病人，必须做痰培养，连查三次以判定菌

阴转的确切性。

三十一、肺结核病人转诊工作制度

为了全市肺结核病人得到及时的救治，现制订我院肺结核病人转诊工作制度。

（一）凡是来院就诊的病人，各科室都有进行结核病筛查的义务。 （二）凡是在就诊中发现有肺结核或合并有结核病的病人，医生要进行登记，填写传染病报告卡，保送到医院的防保科。

（三）防保科由专人负责，进行登记，填写转诊单（三联），并进行网络系统报告。

（四）将登记本、转诊单和病人，同时由专人陪同转送到结核病防治所。

（五）结核病防治所有专人在登记本上签字，并留下二联。陪送人员将登记本和第三联取回备案。

三十二、结核病报告制度

（一）首诊医生负责制。

（二）临床各科室，包括门诊、病房、辅助科室在诊疗过程中，发现结核病人，或疑似结核病人，要做好本科登记，同时填写好传染病报告卡，报到防保科。

（三）防保科有专人负责登记，填写转诊单，并进行网络系统报告。

（四）将登记本，转诊单及病人一同送到结核病防治所。 （五）登记本填写要全面无漏项，住址、电话要详细记录，以便于督导能联系上病人。

（六）网络报告要及时，按要求时间上报。

三十三、结核病痰标本转送工作制度

（一）对有呼吸系统症状的病人，要进行痰结核菌检查，以免误诊。使结核病人能得到及时的治。

（二）对疑似结核的病人，要将痰及时的转送到检验科或结防所，进行痰检。

（三）初诊进可疑者的病人要进行三次查痰。即、夜、晨。 （四）肺结核病人入院后，必须连续查痰三次（每日一次）以判定是否排菌，并做一次痰结核菌培养测定。

（五）X线诊断疑似病人进痰检。

三十四、肺结核病人陪送工作制度

我院为了使肺结核病人能及时转送，制订如下工作制度。 （一）防保科专职人员陪送到结防所。 （二）用医院的“120”车进行转送。

（三）转送人员在陪送进要做好登记和转诊单的填写。 （四）各种记录填写完整齐全。

三十五、慢性病管理报告奖惩制度

（一）根据自治区卫生厅和自治区疾病控制中心的要求，对慢性病进行网络直报，根据具体要求现制定慢性病报告管理奖惩制度。

（二）临床各科室（门诊、病房）发现慢性病就要进行登记，同时填写慢性病报告卡，报告卡填写完后报到防保科。

（三）慢性病登记和慢性病报告卡各项填写要齐全，内容要一致，不得涂改，字迹清楚，用钢笔或水笔填写。

（四）不按要求填写，出现漏报一例罚款100.00元，字迹不清楚、有涂改、有空项的一例罚款50.00元，用油笔填写的一次罚款50.00元，隐瞒不报的一次罚款20.00元，所在科室主任减半处罚，门诊报卡门诊部主任减半处罚。

（五）防保科负责慢性病的工作人员，要认真负责，不负责任的，未及时网报一次罚款100.00元，未及时登记一次罚款50.00元，不及时下科室督导的一次罚款200.00元，防保科主任减半处罚。

（六）每月将存在的问题报到医务科统一处罚，严重者、履教不改者除罚款外，全院通报批评。

三十六、精神病工作报告管理制度

根据自治区精神病报告管理工作的要求，为了规范精神病的管理的工作行为，现制定精神病报告管理工作制度。

（一）精神疾病主要包括：精神分裂症、双向障碍、偏执行精神病、分裂情感障碍等。发病 时，患者丧失对疾病的自知力，或者对

行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为。

（二）根据《中国精神卫生工作规划》的相关要求，制定本工作制度。

（三）切实加强精神疾病患者的管理工作的领导，医院成立了精神病管理组织。

（四）院内发现精神病患者要报相关的精神病专用卡，填好卡后报到防保科，填卡时各项要填写齐全不得漏项，用钢笔或用水笔填写，不得涂改。

（五）防保科设有专人负责精神病患者的报告、登记及网络报告工作，防保科负责网报人员工作要认真负责，不得用迟报、漏报现象发生。

（六）对辖区内的精神病患者要进行访视，1类精神病人每月访视一次，2类精神病人每季度访视一次，3类精神病人每半年访视一次。同时做好各种工作记录

三十七、重性精神疾病网络信息管理制度

（一）市医院防保科负责本院的重性精神疾病的网络报告和管理，负责报告的重性精神疾病的病人的随访工作，为了规范管理，防保科设网络信息管理专职人员一人，备用人员一人。

（二）负责重性精神疾病的网络管理人员，要定期检查网络系统是否通畅，了解所报重性精神疾病患者的信息及统计报表，并将报表妥善保管。

（三）负责重性精神疾病患者的基本信息的网络录入和患者的随访录入，掌握患者的治疗情况。

（四）负责重性精神疾病网络管理工作的相关的资料、信息的收发、录入、存档和管理。

（五）重性精神疾病网络信息管理人员要定期备份系统中患者信息及统计报表。未经同级卫生行政部门许可，不得向其他机构和个人透露。

三十八、转院制度

医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出，并开具诊断书及书写病历，主任在诊断书签字。经主管院长签字、签章，报请市医保局和市农合办批准办理手续。

三十九、病人身份唯一标识管理制度

目的：通过严格执行查对制度，提高对患者身份识别的正确性，确保执行的诊疗活动过程准确无误，保障患者安全。

范围：适用门、急诊、住院患者。

内容：1.每位来院就诊病人必须如实提供身份信息，收款处工作人员输入病人信息时必须加以核对，对有疑问的病人信息加以核实。

2.门诊病人在医院就诊时，建立就诊卡注册信息时应用软件产生唯一标识一一病人ID。

3.病人在门诊就诊时，应有软件通过ID确认病人，通过挂号号

码来确定本次就诊信息。

4.病人在换卡时，挂失卡时，病人ID保持不变。

5.病人办理入院时，病人ID产生住院号，住院号也是唯一标识，住院号由固定号码+住院次数组成。出入院工作人员必须核对病人姓名，性别、年龄、住院号、医保卡、新农合医疗卡编号、身份证号码，病历号等，联系方式等信息。发现不符及时纠正。

基本医疗保障管理制度和相应保障措施

为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度，由医务科负责监督制度落实。

医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书、正本、对优质服务便民措施，常用药品及价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，离休干部、病历、社会保障卡及医疗保险证，以下统称“证、卡”，为保证参保人员治疗的连续性和用药等医疗行为应在病历上明确记录。

医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天，慢性病7-10天，需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种，住院病

人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院严禁分解住院和挂床住院。

医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符时，应及时扣留相关证件并及时报告医保科，严禁冒名顶替住院。

做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制度的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用超标费用，指标严格控制好费用超标费用分摊到各临床科室，包括临床医技科室。

严格内置材料及特检、特治、包括价格在1000元以上，医用材料审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心包括外地医保、要求医师填写内置材料审批表到医保办审批表到医保局审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批，术后3天内。

严格执行物价标准收费政策，不能分解收费，多收费，漏收费，套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保、美容、非功能障碍性整容及矫形术，交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。

对参保病人施行“先诊疗后结算”方便患者就医。

四十、医院质控科工作制度

（一）根据医院全面质量管理要求，医疗质量控制科在院长和医疗质量管理委员会的领导下，负责医院医疗质量的监督控制和管理工作。

（二）负责医疗质量管理体系的建立和完善。按照医院相关制定，质控科制订质控工作的计划与方案，制定医疗质量检查标准、评价方法及奖惩措施，并将医疗质量考核指标纳入医院的年度目标考核。

（三）协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，促进各部门之间相互配合工作。监督各科室质量自查情况，认真查对质量自查的有关记录，实行跟踪考核。定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，认真总结工作中的经验和缺陷，及时向院部领导反馈有关情况，并向有关部门通报质量控制结果。

（四）质控办以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性及时性、医疗核心制度的贯彻执行、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的执行情况、合理用药以及临床用血、知情告知等重点环节加大质量管理，控制医疗缺陷。对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。

（五）按照上级行政部门及院部的相关规定，组织实施临床路径管理、单病种质量管理，并制定相关工作目标及计划、实施方案、监控措施等。

（六）每季度召开一次医疗质量管理会议，对质量管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

（七）医疗质量的检查结果上报院部及质量管理委员会，供领导作为评优、奖惩的参考和依据。

（八）对医院医疗质量工作要进行总结分析，做好文字记录，以医务通讯的形式下发各科室。并负责做好质控工作中相关问题的答疑。

四十一、科室质控小组工作制度

（一）在科主任领导下负责本科室质量管理、护理、感控等各项工作， 制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。

（二）组织本科室人员学习有关规章制度、 岗位责任制、 各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行 全员质量教育，提高质量意识。

（三）按质量管理标准，对科室医疗、护理等工作的全过程进行 质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。

（四）根据医院《医疗质量考核管理办法》对本科室的 医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。

（五）每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施， 抓好医疗缺陷的防范工作， 防止医疗事故的发生。

（六）科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。

四十二、医疗质量监督检查工作制度

（一）各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗、护理、感控等质量进行检查。对本科医 护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制， 定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、 护理、感控质量检查标准进行逐条逐项评价。

（二）院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室 各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改 是否落实。

（三）每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。

（四）医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚 意见交院领导讨论。

四十三、多部门医疗质量管理控制协调制度

（一）医疗质量管理工作在院长、分管院长领导下，统一协调负

责全院医疗质量的监督控制和管理工作。

（二）职能科室以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性、及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理，对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。

（三）医院每季度召开一次医疗质量管理会议，各部门对质量标准化管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

（四）对医院医疗质量工作要进行调查研究，质量分析，做好文字记录，以通讯的形式下发各科室。并负责做好质控工作中相关问题的答疑。

（五）各临床、医技科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗、护理等规章制度及技术操作规范。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

（六）成立医院医疗质量检查小组，由院长或分管院长担任组长，质控科任成员，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。

（七）建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、

输血管理委员会等。分别负责相关事务和管理工作。

（八）各职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（九）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（十）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（十一）医务科、护理部、信息科、院感科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，并报告质控科。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报质控科。

（十二）质控科加强医疗、护理、感控部门等全程质量管理控制，应将检查考核结果、对存在的问题分析后提出整改意见，及时向临床、医技、护理等部门反馈与通报，提出整改建议制定整改措施，并上报医院医疗质量管理委员会。

四十四、体检中心业务工作制度

1.实行完全化电子体检登记、备单，无手工开单现象；特殊情况必须经过科主任签字同意并加盖公章；

2.每日下班前十分钟汇报全天工作情况并记录，每周周六下午对本周工作进行总结；每月月末开例会一次，总结当月工作情况并记录；

3.体检中心业务实行完全公开化，相关科室可随时查阅相关业务工作；并向关科室每月汇报工作量及财务情况；

4.体检中心工作明确到个人，出现相关工作情况，责任由相关责任人直接承担；

5.体检中心工作人员必须参见院内组织的各种健康知识讲座；并定期组织礼仪培训。

6.严格遵守院内各项规章制度。

四十五、体检中心管理制度

1.认真做好各类人员的健康体检工作，并于3个工作日内及时将检查结果告知受检人或受检单位及家属。

2.按照客户的要求和有关规定内容，确定检查项目。 3.检查中发现疑似严重疾病，应及时与客户、单位取得联系。 4.健康体检应认真填写“健康档案”及各类医技申请单，并标明付款方式。

5.各种检查记录及检查结果，应及时收集、汇总，不得随意外泄。注意保护客户隐私。

6.检查过程发现法定传染病应及时填写“疫情卡”，上报有关部门。

7.保持体检场所整洁，卫生，物品放置有序。 8.严防差错事故，随时协调相关科室工作。 9.廉洁体检，不得营私舞弊，弄虚作假。

10.认真做好体检的组织、咨询及解释工作。

四十六、体检中心核算制度

1.针对体检单位体检费用的核算小组；由科室主任、财务管理人员、体检单位被单人员组成。

2.从接收体检单位开始，体检被单工作人员应全面记录体检业务信息，包括：单位名称、人数、联系人、联系电话、介绍人、折扣等相关信息。

3.每月进行严格细致的交接，接班人员必须将上月体检信息全面掌握。某单位体检结束后，及时通知财务管理人员，进行最终核算。

4.财务管理人员接到体检结束通知后，应结合体检单位的体检状况进行最终核算，上报科室主任，进行费用清缴工作。

5.财务管理人员应掌握科室全面财务情况，包括：挂账、入账、报账、免费等各种情况，并有清晰明了的记录、每月总结会做工作汇报。

四十七、体检中心经济核算法方案（草稿）

为进一步完善体检中心经济核算体质，明确核算方式，依据院部经济核算规定，制定本方案；

总章

1.体检中心内采用独立经济核算体质； 2.坐诊人员由体检中心给予一定补助；

3.外调人员给予一定补贴；

4.中心外检查项目，化验检查项目、脑彩、CT、核磁、放射科、病理科、妇科、五官科等由体检中心核算后，上报经济核算办，加入相关科室收入。

细则

（一）基础核算支出 1.占地面积：238.7平米；

2.仪器设备：乳腺DR、50彩色超声诊断仪、心电机、动脉硬化检测仪、人体成分分析仪、骨密度仪；

3.体检中心聘用工作人员：6人，其中大专：2人，中专4人； 4.基础消耗：各仪器检查用品、办公用品、水、电、供暖等； 5.超声提成：按受检人数每人次： 5 元； 6.乳腺DR提成：按受检人数每人次 8 元； 7.心电书写报告：一份报告 0.5 元； 8.医生审核报告：一份报告 1 元；

9.关于外调人员补助：市内每天 元；市外每天 元； （二）相关要求

因体检工作的特殊性，提出以下几点要求

1.院部经济核算办按月对体检中心财务进行核算，并将核算结果明细反馈体检中心；

2.外部科室体检核算后，由体检中心上报经济核算办并报送相关科室；

3.固定支出项目经济核算办应给予明确规定； 执行时间：2011年08月26日起执行

四十八、体检中心计算机网络管理制度

为保证局域网和计算机的正常、安全运作，特制定计算机管理制度。

1.计算机原则上由专人负责操作维护，不得串用设备。下班后必须按程序关闭主机和其他设备，切断电源。

2.必须严格按照操作规程工作，做好机内重要数据的备份。工作时间内严禁工作人员在计算机上进行与工作无关的操作，不准上网聊天、玩电脑游戏，或看影视、听音乐。不得使用来路不明或未经杀毒的盘片。

3.定期对计算机进行杀毒。如发现计算机有病毒时，应及时清除，清除不了的病毒，要及时上报。

4.工作人员必须自觉遵守有关保密制度，保密文件资料不得提供共享。不得把本科室的软件或光盘随意外借，不得为外单位人员拷贝软件。未经局领导同意，外来人员不得随意使用本单位的电脑及网络设备。

5.指定专人负责本科室的电子信箱，及时处理电子信箱内的投诉、举报等有关内容，按规定报领导阅批。

6.电脑或网络出现故障后不得私自打开机箱进行拆卸，统一由专业计算机维护人员进行检修。

7.电脑及网络设备，应保持清洁、卫生、通风，注意防尘、防潮、防火。

8.妥善保管计算机驱动程序，更换计算机时主动移交所有程序光盘资料。

9.各科室负责人的电脑、附件设备要妥善保管好，如有遗失，由使用者本人负全责。

10.如工作人员不按规定操作，造成不良后果的，将按有关规定，由操作者承担相应责任，并追究科室负责人的有关责任。

四十九、体检中心廉政建设工作制度

为了加强党风廉政建设，严肃政治纪律和工作纪律，促进工作人员勤政廉洁，保证党风廉政建设和工作任务的顺利完成，根据上级有关党风廉政建设的规定，制订如下制度：

1.全体工作人员必须高举马列主义、毛泽东思想、邓小平理论的伟大旗帜，深刻领会和努力实践“三个代表”的重要思想，全面落实科学发展观。坚持讲学习、讲政治、讲正气，严格遵守国家的法律法规。 2.树立正确的权力观，不准利用职权营私舞弊，权钱交易，索贿受贿。凡有单位、企业、个体业主送钱、送物，一要拒收，二要主动退还，不能退还的应主动向组织汇报，并及时上缴组织处理。

3.不准收受管理、服务对象馈送的礼券、代价券、信用券。凡不能拒收的应主动上缴组织处理。

4.不准向管理、服务对象报销应由个人支付的各种费用。

5.不准利用职权从事市场经济活动，或向管理、服务对象兜售物品，捞取好处费。

6.不准用公款乱吃乱喝或参加高消费娱乐活动。公务接待应本着热诚、节俭的原则，做到有利公务、节约实在、杜绝浪费。 7.不准接受管理、服务对象可能有失公正的宴请或旅游。

8.不准使用管理、服务对象单位的人员物品，进行个人行为，坚持“干净干事”。

9.不准参与赌博，卖淫嫖娼等违法犯罪活动及其它有损形象的活动。

5.不准利用职权从事市场经济活动，或向管理、服务对象兜售物品，捞取好处费。

6.不准用公款乱吃乱喝或参加高消费娱乐活动。公务接待应本着热诚、节俭的原则，做到有利公务、节约实在、杜绝浪费。 7.不准接受管理、服务对象可能有失公正的宴请或旅游。

8.不准使用管理、服务对象单位的人员物品，进行个人行为，坚持“干净干事”。

9.不准参与赌博，卖淫嫖娼等违法犯罪活动及其它有损形象的活动。

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