检诊第五章

第五章 常用肾脏功能实验室检测 第一节 肾小球功能检测

肾小球的功能主要是滤过，评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率(gIomerular filtration rate，GFR)。正常成人每分钟流经肾脏的血液量为1200～1400ml，其中血浆量 为600～800ml／min，有20％的血浆经肾小球滤过后，产生的滤过液(原尿)约为120～ 160ml／min，此即单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量，称为肾小球滤过率。 为测定GFR，临床上设计了各种物质的肾血浆清除率(clearance)试验。

肾清除率系指双肾于单位时间(min)内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加 以清除而言，结果以毫升／分(ml／min)或升／24小时(L／24h)表示，计算式为：

C清除率(ml／min)；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量(ml／min)；P为血 浆中某物质的浓度。

利用清除率可分别测定GFR、。肾血流量、。肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。 各种物质经肾排出的方式大致分四种：

1．全部由肾小球滤出，肾小管既不吸收也不分泌，如菊粉，可作为GFR测定的理想 试剂，能完全反映GFR。

2．全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本 代表GFR。

3．全部由肾小球滤过后又被。肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为。肾小管最大吸收率测定。

4．除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨 马尿酸、碘锐特可作为肾血流量测定试剂。

一、血清肌酐测定

【原理】 血中的肌酐(creatinine，cr)，由外源性和内生性两类组成。机体每20g肌 肉每天代谢产生1mgCr，产生速率为1mg／min，每天Cr的生成量相当恒定。血中Cr主要 延底瓢篇j ll寨j麟jr。，；l。蕊爨甏篱餐攀麓鋈饕00

由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定 的情况下，血中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，GFR降低到临界点后 (GFR下降至正常人的1／3时)，血Cr浓度就会明显上升，故测定血肌酐浓度可作为GFR 受损的指标。敏感性较血尿素氮(BUN)好，但并非早期诊断指标。

【参考值】全血Cr为88．4～176．8umol／L；血清或血浆Cr，男性53～106umol／L， 女性44～97umol／L。 【临床意义】

1．血cr增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退 ①急性肾衰竭，血肌酐明显 的进行性的升高为器质性损害的指标，可伴少尿或非少尿；②慢性肾衰竭血Cr，-十高程度 与病变严重性一致：肾衰竭代偿期，血Cr<178肛tool／L；。肾衰竭失代偿期，血Cr> 178肚tool／L；。肾衰竭期，血cr明显升高，>445ittool／L。

2．鉴别肾前性和肾实质性少尿 ①器质性肾衰竭血cr常超过200~ztool／L。②肾前性 少尿，如心衰、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使。肾血流量减 少，血肌酐浓度上升多不超过200fftool／L。

3．BuN／cr(单位为mg／dI)的意义 ①器质性肾衰竭，BuN与Cr同时增高，因此 BuN／cr≤10：1。②肾前性少尿，。肾外因素所致的氮质血症，BuN可较快上升，但血cr 不相应上升，此时BUN／Cr常>10：1。

4．老年人、肌肉消瘦者Cr可能偏低，因此一旦血cr上升，就要警惕。肾功能减退， 应进一步作内生肌酐清除率(Ccr)检测。

5．当血肌酐明显升高时，肾小管肌酐排泌增加，致ccr超过真正的GFR。此时可用 西咪替丁抑制肾小管对肌酐分泌。

二、内生肌酐清除率测定

【原理】肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含Cr约100g，其中98％存在于肌肉 内，每天约更新2％，肌酸在磷酸激酶作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉收缩 时的能量来源和储备形式，磷酸肌酸释放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾排出，人体血 液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情 况，血Cr的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且 肌酐分子量为113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时 间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous cre— atinine clearance rate， Ccr)。 1．标准24h留尿计算法

(1)病人连续3天进低蛋白饮食(<40g／d)，并禁食肉类(无肌酐饮食)，避免剧烈 运动。

(2)于第4天晨8时将尿液排净，然后收集记录24h尿量(次日晨8点尿必须留下)， 并加入甲苯4～5ml防腐。取血2～3ml(抗凝或不抗凝均可)，与24h尿同时送检。 (3)测定尿及血中肌酐浓度。 (4)应用下列公式计算Ccr：

由于每人肾的大小不相同，每分钟排尿能力也有差异，为排除这种个体差异可进行体 表面积的校正，因肾脏大小与体表面积成正比，以下公式可参考应用：

矫正清除率一实际清除率×标准体表面积(1．73m。)／受试者的体表面积

2．4h留尿改良法

因留24h尿不方便，易导致留不准(少)且高温时需冷藏，影响肌

酐检测，因此常引起误差(偏低)。在严格控制条件下，24h内血浆和尿液肌酐含量较恒 定，为临床应用方便，故可用4h尿及空腹一次性取血进行肌酐测定，先计算每分钟尿量 (m1／ml‘n)，再按公式1．(4)计算清除率。

3．血肌酐计算法

这也是一种简便的方法，计算公式为：

【参考值】成人80～120ml／min，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。西咪替丁、 甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使(2cr下降。

【临床意义】

①判断肾小球损害的敏感指标：当GFR降低到正常值的50％，Ccr测

定值可低至50 m1／min，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力， 故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。

②评估肾功能损害程度：临床常用Ccr代替GFR，根据Ccr一般可将肾功能分为4期： 第1期(肾衰竭代偿期)Ccr为51～80ml／’rain； 第2期(肾衰竭失代偿期)Ccr为50～20ml／miil； 第3期(肾衰竭期)ccr为19～10ml／min

第4期(尿毒症期或终末期肾衰竭)Ccr<10n：t1／min。

另一种分类是：轻度损害CcI‘在70～51ml／min；中度损害(：cr在50～31m1／min；Ccr小于30ml／min为重度损害。

③指导治疗：慢性肾衰竭Ccr小于30～40m1／min，应开始限制蛋白质摄人；Ccr小于30ml／min，用氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用；小于10m1／min应结合临床进行肾替代治疗，对袢利尿剂(如呋塞米、利尿酸钠)的反应也已极差。此外，。肾衰竭时凡由。肾代谢或经肾排出的药物也可根据(：ci‘降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。

三、血尿素氮测定

【原理】血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)是蛋白质代谢的终末产物，体内氨 基酸脱氨基分解成a一酮基和NH。，NH。在肝脏内和c0。生成尿素，因此尿素的生成量取 决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能状况。尿素主要经肾小球滤过随 尿排出，正常情况下30％～40％被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌，当肾实质受损害 时，GFR降低，致使血浓度增加，因此目前临床上多测定尿素氮，粗略观察肾小球的滤 过功能。

【参考值】 成人3．2～7．1mtool／L；婴儿、儿童l_8～6．5mmol／L。 【临床意义】血中尿素氮增高见于：

1．器质性肾功能损害 ①各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性。肾炎、肾肿瘤、 多囊肾等所致的慢性肾衰竭。②急性。肾衰竭肾功能轻度受损时，BuN可无变化，但GFR 下降至50％以下，BUN才能升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。但对慢 性。肾衰竭，尤其是尿毒症BUN增高的程度一般与病情严重性一致：肾衰竭代偿期GFR下

降至50ml／min，血BUN<9mmol／L；肾衰竭失代偿期，血BUN>9mmol／L；肾衰竭期， 血BUN>20mrnc)l／L。

2．肾前性少尿 如严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等导致的 血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BuN升高，但肌酐升高不明显， BuN／cr(。mg／d1)>lO：1，称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加，BUN可自行 下降。

3．蛋白质分解或摄入过多 如急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、 351

严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况 矫正后，血BuN可以下降。

4．血BuN作为肾衰竭透析充分性指标 多以KT／V表示，K一透析器BuN清除率 (L／min)，T===透析时间(-min)，V—BUN分布容积(L)，KT／V>1．0表示透析充分。

六．血清胱抑素C测定

早期肾功能评价不受蛋白质影响，反映肾小球滤过功能的一个灵敏且特异的指标。

第二节 肾小管功能检测 近端肾小管功能检测

(一)尿B一微球蛋白测定

【原理】B一MG是体内除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外的所有细胞，特别是淋巴 细胞和肿瘤细胞膜上组织相容性抗原(HLA)的轻链蛋白组分，分子量仅11800，电泳时 出现于8。区带而得名。随HLA的更新代谢降解释放人体液，正常人pz—MG生成量较恒 定，约150～200rag／d。由于分子量小并且不和血浆蛋白结合，可自由经。肾小球滤入原尿， 但原尿中99．9％的p。一MG在近端。肾小管被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出。因8z—MG在酸性尿中极易分解破坏，故尿收集后应及时测定。若需

贮存批量检测，应将酸性尿调至pH 7左右冷冻保存。

【参考值】 成人尿低于O．3mg／L，或以尿肌酐校正为O．2mg／g肌酐以下。 【临床意义】 根据pz—MG的肾排泄过程，尿pz—MG增多较敏感地反映近端肾小管

重吸收功能受损，如肾小管一间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植 后急性排斥反应早期。肾移植后均使用可抑制口。一MG生成的免疫抑制剂，若仍出现 尿Bz—MG增多，表明排斥反应未能有效控制。

由于肾小管重吸收0z—MG的阈值为5mg／L，超过阈值时，出现非重吸收功能受 损的大量尿pz—MG排泄。因此应同时检测血Bz—MG，只有血pz—MG<5mg／L时， 尿B。一MG升高才反映肾小管损伤。 (二) α1一微球蛋白测定

【原理】 oc，一微球蛋白(d。一microglc)bulin，a。一MG)为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量仅26000。血浆中a。一MG可以游离或与IgG、清蛋白结合的两种形式存在。游离a，一MG可自由透过肾小球，但原尿中a。一MC；约99％被近曲小管上皮细胞以胞饮方式重吸收并分解，故仅微量从尿中排泄。

【参考值】 成人尿a-一MG<15mg／24h尿，或<10mg／g肌酐；血清游离a，一MG为10～30mg／L。 【临床意义】

1．近端肾小管功能损害 尿a-一MG升高，是反映各种原因包括肾移植后排斥反应所 致早期近端肾小管功能损伤的特异、敏感指标。与82一MG比较，a。一MG不受恶性肿瘤

影响，酸性尿中不会出现假阴性，故更可靠。

2．评估肾小球滤过功能 根据前述a-一MG排泄方式，血清a，一MG升高提示GFR 降低所致的血潴留。其比血cr和8z—MG检测更灵敏，在ccr<100ml／min时，血清a。一 MG即出现升高。血清和尿中a。一MG均升高，表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能 均受损。

3．血清a。一MG降低见于严重肝实质性病变所致生成减少，如重症肝炎、肝坏死等。 综上所述，在评估各种原因所致的肾小球和近端肾小管功能特别是早期损伤时，0。一 MG和a。一MG均是较理想的指标，尤以a。一MG为佳，有取代B：一MG的趋势。

二、远端肾小管功能检测 (一)昼夜尿比密试验

【原理】正常尿生成过程中，远端肾小管对原尿有稀释功能，而集合管则具有浓 缩功能。检测尿比密可间接了解。肾脏的稀释一浓缩功能。生理情况下，夜间水摄入及 生成减少，。肾小球滤过量较白昼低，而稀释一浓缩功能仍同样进行，故夜尿较昼尿量 少而比密高。

昼夜尿比密试验又称莫氏试验(Mosenthal’s test)，受试日正常进食，但每餐含水 量控制在500～600ml，并且除三餐外不再饮任何液体。晨8时完全排空膀胱后至晚8时 止，每2h收集尿1次共6次昼尿，分别测定每次尿量及比密。晚8时至次晨8时的夜尿 收集在一个容器内为夜尿，同样测定尿量、比密。

【参考值】成人尿量1000～2000ml／24h，其中夜尿量<750ml，昼尿量(晨8时至晚 8时的6次尿量之和)和夜尿量比值一般为3～4：1；夜尿或昼尿中至少1次尿比密> 1．018，昼尿中最高与最低尿比密差值>O．009。

【临床意义】用于诊断各种疾病对远端肾小管稀释一浓缩功能的影响。 ，

1．夜尿>750m1或昼夜尿量比值降低，而尿比密值及变化率仍正常，为浓缩功能受 损的早期改变，可见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、高血压肾病和痛风性肾病早期主要 损害肾小管时。若同时伴有夜尿增多及尿比密无1次>1．018或昼尿比密差值

2．尿量少而比密增高、固定在1．018左右(差值4L／24h)而尿比密均低于1_006，为尿崩症的典型表现。

无论用尿比密计还是折射仪检测，均仍可受尿中其他成分干扰。如尿中蛋白、糖、造 影剂等晶体性、胶体性物质，可使尿比密计法结果偏高；尿中糖、蛋白及温度可影响折射 仪法测定尿比重。上述试验结果解释时，还应考虑气温影响。夏季高温时大量出汗，可致 尿量减少而比重升高，反之寒冷气候可产生相反的影响。

(二)3h尿比密试验

【原理】3h尿比密试验是在保持日常饮食和活动状况下，晨8时排空膀胱后每3h收 集1次尿，至次晨8时止共8次，计量每次尿量和比密。应以尿比密计或比密折射仪测定 比密，因前已述及干化学试条法测尿比密粗糙且影响因素多，不能用于稀释一浓缩功能 试验。

【参考值】成人24h尿量1000～2000ml，昼尿量(晨8时至晚8时4次尿量和)多于 夜尿量，约3～4：1。至少1次尿比密>1．020(多为夜尿)，1次低于1．003。

【临床意义】3h尿比密试验及昼夜尿比密试验均用于诊断各种疾病对远端肾小管稀 释一浓缩功能的影响，以昼夜尿比密试验多用。

(三)尿渗量(尿渗透压)测定

【原理】渗量(单位为mc)sin／kgH：o)即渗摩尔数量，代表溶液中一种或多种溶质 的总数量，而与微粒的种类及性质无关。因此只要溶液的渗量相同，不论其成分如何，都 具有相同的渗透压。尿渗量(urine osmc，l，uosm)系指尿内全部溶质的微粒总数量而言， 尿比重和尿渗量都能反应尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒大小和分子量大小的影 响，如蛋白质、葡萄糖等均可使尿比重增高；而尿渗量受溶质的离子数量的影响，如尿中 Na(：1离子化后成为Na’及C1一，而cacl。离子化后则成为1个钙离子和2个氯离子，共3个

离子，故Nacl的渗量比CaCl。小。不能离子化的物质如蛋白质、葡萄糖等对尿渗量影响 小，故测定尿渗量更能切合实际，真正反映肾浓缩和稀释功能。目前检验尿液及血浆渗量 一般采用冰点渗透压计(freezing point osmometer)进行。任何物质溶于溶剂后与原来的

纯溶剂相比，均有冰点下降、沸点上升、蒸气压减低以及渗透压增高等改变，其改变的过 程取决于溶质微粒的数量。根据拉乌尔冰点下降原理，任何溶液，如果单位体积中所溶解 的颗粒(分子和离子)的总数目相同，引起溶液冰点下降的数值也相同。因此，冰点下降 法常用于溶液渗量的测定。1渗量的溶质可使1kg水的冰点下降1．86℃，冰点下降的程度 与溶质渗量成比例。

渗量(C)sm／kgH。o)一测得溶液冰点下降度(℃)／1．86 1．86为水的摩尔冰点下降常数。

方法：①禁饮尿渗量测定：用于尿量基本正常的病人。令晚饭后禁饮8h，清晨一次 送尿检测；同时静脉取血后分离血清，必要时离心沉淀两次再分离血清或肝素抗凝血分离 血浆作检测。②少尿时的一次性尿渗量检测：若在少尿f√4nnrnl／≯4h、情柙下·目需取

临时一次尿样检测就有意义。

【参考值】 禁饮后尿渗量为600～1000m()sm／kgH：0，平均800m(：)sm／kgH：0；血浆

275～305m()sin／。kgH 20，平均300m(．)sm／kgH20。尿／血浆渗量比值为3～4．5：1。 【临床意义】①判断肾浓缩功能：禁饮尿渗量在300re()sm／kgH。o左右时，即与正 常血浆渗量相等，称为等渗尿；若<300m(：)sm／kgH：0，称低渗尿；正常人禁水8h后尿 渗量<600m(：)sin／kgHzo，再加尿／血浆渗量比值等于或小于1，均表明肾浓缩功能障碍。 见于慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性病变，也可见于慢性肾炎后期，以 及急、慢性肾衰竭累及。肾小管和间质。②一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、’肾性少尿： ‘肾前性少尿时，。肾小管浓缩功能完好，故尿渗量较高，常大于450mC)sin／kgH。o；。肾小管

坏死致肾性少尿时，尿渗量降低，常<350mosm／kgH：o。

第三节血尿酸检测

【原理】 尿酸(uric acid，uA)为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物，既可来自体内， 亦可来自食物中嘌呤的分解代谢。肝是尿酸的主要生成场所，除小部分尿酸可在肝脏进一 步分解或随胆汁排泄外，剩余的均从肾排泄。尿酸可自由透过肾小球，亦可经肾小管排 泌，但进入原尿的尿酸90％左右在肾小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸浓度受肾小球 滤过功能和。肾小管重吸收功能的影响。血清(浆)尿酸常用磷钨酸还原比色法或酶法 测定。

【参考值】 成人酶法血清(浆)尿酸浓度男性150～416~mol／L，女性89～357“mol／L。

【临床意义】若能严格禁食含嘌呤丰富食物3天，排除外源性尿酸干扰再采血，血尿 酸水平改变较有意义。

1．血尿酸浓度升高 ①肾小球滤过功能损伤：因上述尿酸。肾排泄特点，其比血肌酐 和血尿素检测在反映早期肾小球滤过功能损伤上敏感。②体内尿酸生成异常增多：常见为 遗传性酶缺陷所致的原发性痛风，以及多种血液病、恶性肿瘤等因细胞大量破坏所致的继 发性痛风。此外亦见于长期使用利尿剂和抗结核药吡嗪酰胺、慢性铅中毒和长期禁食者。 2．血尿酸浓度降低 各种原因致肾小管重吸收尿酸功能损害，尿中大量丢失，以及 肝功能严重损害尿酸生成减少。如范可尼综合征、急性肝坏死、肝豆状核变性等。此外， 慢性镉中毒、使用磺胺及大剂量糖皮质激素、参与尿酸生成的黄嘌呤氧化酶、嘌呤核苷酸 化酶先天性缺陷等，亦可致血尿酸降低。

第四节 肾小管性酸中毒的检测

肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)是由于肾小管分泌氢离子或重吸收 碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。临床将其分为 4型：工型是由于远端肾小管功能缺陷，不能在肾小管腔内液与管外周液之间建立起有效 的pH梯度，因而排泌氢离子及生成铵减少，使氢离子滞留在体内引起酸中毒，故称为远 端肾小管性酸中毒。多由于先天性肾小管功能异常或是继发的肾实质炎症或药物、毒物损 害所致。Ⅱ型是由于近端。肾小管重吸收碳酸氢盐的功能降低，致使由肾小球滤出的碳酸氢 盐不能重吸收，导致近端肾小管排氢减少，大量碳酸氢钠排向远端肾小管，钠与氢不能充 分交换，致使尿液不能酸化，而产生酸中毒，该型为近端肾小管性酸中毒，多为遗传性因 素。Ⅲ型是指近、远端肾小管均有功能障碍。Ⅳ型是既有代谢性酸中毒又有高血钾表现。 前两型的鉴别诊断试验见表4—5—1。

表4—5—1 I、Ⅱ型肾小管酸中毒鉴别

一、氯化铵负荷(酸负荷)试验（远端）

【原理】这是协助诊断远端。肾小管性酸中毒的试验。口服一定量的酸性药物氯化铵 (NH。c1)，人为地使机体产生酸血症，这必然增加远端肾小管排泌H’的负荷，但如远端 肾小管功能正常，则主动分泌H’，并多产氨(NH。)，后者与H’结合为NHa。。，继而与 Cl一形成NH。C1，从而把过多的H’经尿液排出，使血液pH仍维持正常，尿液则明显酸 化。但远端RTA病人则不能对此额外的酸性负荷加以处理，因而血液pH下降，而尿液 pH却不相应下降。口服NH。Cl之后，在一定时间后分别测定血液及尿液的pH值，便出 现此种血液与尿液分离现象。

1．短程法(单剂法)：受试者饮食不限，但禁服酸、碱药物。服NH。Cl之前先嘱受试 者排空尿液并收集后，成人按每千克体重O．1gNHtCl一次服完，于服药后第3，4，5，6， 7及8h各留尿于中性干燥洁净容器内，分别测服药前及服药后的各次尿pH值。

2．长程法(Elkinson法)：受试者停用碱性药物2天后，收集尿液，按O．1g／‘kg‘d 剂量计算出每日NH。Cl用量，分3次口服，连用3天，第3日末次服药后3、4、5、6h各 排尿留样共4次。分别测定服药前后5份尿样pH。

【参考值】成人短或长程法的5次尿样中至少有1次pH<5．5。

【临床意义】若5次尿样pH值均大于5．5，可诊断远端肾小管性酸中毒，一般其尿 液pH都在6～7之间。酸负荷试验只适用于不典型或不完全的肾小管性酸中毒，即无全 身性酸中毒表现的病人，否则如本身已有酸中毒则既不需要也绝不应当再作这种酸负荷试 验，以免加重病人的酸中毒。

二、碳酸氢离子重吸收排泄试验(碱负荷试验)（近端）

【原理】正常人经过肾小球滤出的碳酸氢根(HCos一)大部分(85％～90％)由近

端肾小管重吸收入血，另外的10％～15％由远端肾小管重吸收入血。正常24h从肾小球滤 过约300g(即1／1000)，因此Hco。一几乎已100％被重吸收。所以人体血液中有足够的 NaHCo。(贮备碱)起缓冲作用，从而保证血浆pH值的恒定。Ⅱ型肾小管性酸中毒的病 人，由于其近端·肾小管对Hc0。一的重吸收功能减退，HC()3一肾阈值低，就必然有很多的

NaHC0。自尿液排出。正常人HCo。一的肾阈值约为26mmol／L，而近端RTA患者其 HCo。一的肾阈值下降低于20mmol／L，甚至16mtool／L以下。由于经常有较多的Hco。一

自尿中排出，血液中NaHCo。不足而致酸中毒，而尿却因排出较多的‘NaHCo。等而偏碱 性，也使血液pH值与尿液pH值呈分离现象。同时检测病人血液及尿液的pH可协助 诊断。

口服NaHCo。法，一般按每日1～2m：mol／kg·d剂量开始口服，逐日增加，连服3d， 用药期间监测血NaHCo。含量，当达到26mmol／L时，留取尿样，分别测定血和尿中 HCo。一和肌酐浓度，按下式计算出尿Hcos一部分排泄率。

【参考值】 成人尿HC()。部分排泄率≤1％，即原尿中的HCo。一几乎100％地被重 吸收。

【临床意义】 尿HCo。一部分排泄率>15％，是主要影响近端肾小管功能的Ⅱ型RTA 的确诊标准。I型RTA者，碱负荷试验可正常或仅轻度增多(<5％)；Ⅳ型RTA者多 为5％～15％。

第五节 肾功能检测项目的选择和应用

肾有强大的贮备能力，早期肾病变往往没有或极少有症状和体征，故早期诊断很大程 度上要依赖于实验室检测。但是，肾功能检测除极少数项目外，多数情况下，缺乏特异 性。因此，选择和应用肾功能检测的原则是：①根据临床需要选择必需的项目或作项目组 合，为I临床诊断、病情监测和疗效观察等提供依据。②结合临床资料和其他检测，综合分 析，作出客观结论。

1．常规检查或健康体检 可选用尿自动分析仪试条所包括项目的尿一般检查。对于 怀疑或已确诊的泌尿系统疾病者，若未将尿沉渣镜检列入常规时，应进行尿沉渣检查，以 避免漏诊和准确了解病变程度。

2．已确诊患有糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮等可导致肾病变的全身性疾病者， 为尽早发现肾损害，宜选择和应用较敏感的尿微量清蛋白、a。一MG及82一MG等。 3．为了解肾脏病变的严重程度及肾功能状况，应分别选择和应用肾小球功能试验、 。肾小管功能试验或球一管功能组合试验。

(1)主要累及肾小球，亦可能累及近端’肾小管的肾小球肾炎、肾病综合征等，可在 Ccr、血肌酐、尿素和尿a。一MG、口z—MG等肾小球滤过功能和近端肾小管功能检测项目

中选择。必须注意，在反映肾小球滤过功能上，血肌酐、尿酸、尿素只在晚期。肾脏疾病或 肾有较严重损害时才有意义。

(2)为了解。肾盂肾炎、间质性肾炎、全身性疾病和药物(毒物)所致肾小管病变时， 可考虑选用a，一MG、pz—MG及肾小管的稀释一浓缩功能试验。监测肾移植后排斥反应， 应动态观察上述指标的变化。

(3)急性肾功能衰竭时，应动态检测尿渗量和有关’肾小球滤过功能试验；慢性肾功能 衰竭时，除尿常规检查外，可考虑选用。肾小球和肾小管功能的组合试验。

另外，急性少尿时鉴别肾前性及肾性少尿对指导治疗和改变预后极为重要。尿浓缩功 能和对Na’重吸收功能等有关指标是重要参数。急性少尿实验诊断指标见表4—5—2。

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