创建等级医院工作方案

楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等

专科医院实施方案

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准（2012年版）》，特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案》。

一、指导思想

以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

二、总体要求

（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为2015-2016年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。

（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况，针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院员工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

三、工作目标

对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保分两年逐步实现二级乙等专科医院评审目标。

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四、实施步骤

（一）动员部署阶段（2015年1-3月）：完成评审的准备动员、启动工作。

1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发创等评审工作实施方案，对创等评审工作进行全面部署。

2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。

3、结合《二级综合医院评审标准（2012年版）》，各工作小组初步分解指标，自查找出差距，由医院创等办汇总整理，对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。

（二）组织实施阶段（2015年4-7月）：对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》全面开展自查，逐项进行整改。

1、分别召开临床医疗等各创建工作小组成员专题会议，研究布置等级创建相关工作。

2、各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《二级综合医院评审标准（2012年版）》，制定实施计划，完成具体任务。

3、创等评审领导小组每个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

4、各工作组按照《二级综合医院评审标准（2012年版）》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时开展等级评审各项文字资料的准备工作。

6、申请州卫生局进行指导性评审，找出存在问题，各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。

（三）持续改进阶段（2015年8-12月）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

1、各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺。

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2、医院统一组织，模拟州级评委评审方式，分专业组按《二级综合医院评审标准（2012年版）》进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查评审验收的得分情况，进一步补漏补缺。 （四）迎接评审阶段（2016年1月-3月）：精心准备，全力冲刺，迎接州级评审。

1、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2、医院创等评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功，迎接州卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、工作重点及要求 （一）医院服务与管理 重点及要求：

1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。

3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。

4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设和全员培训。

6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA方法开展自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。

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7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。

8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。

9、完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。

10、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。

11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。

12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。

13、优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。

14、提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。

15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。

16、健全完善患者投诉处理机制。 （二）医疗质量与安全 重点及要求：

1、完善医疗质量管理组织体系， 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2、质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。

3、严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医

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师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。

4、执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。

5、严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。

7、临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。规范“危急值”管理制度。

9、加强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。

10、加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合相关标准。

11、严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。

12、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、

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手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。

13、完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。

14、加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。

15、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

16、加强对放射科、检验科、药库、配电室、压力容器等重点部门的安全管理。

（三）技术水平与效率 重点及要求：

1、各临床科室完成评审前1年内的技术病历准备，完成评审前半年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。

2、自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。

3、医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。 附件：

1、《关于成立医院创等评审工作领导小组的通知》 2、《关于成立医院创等评审工作组及任务分解的通知》 楚雄玛俐亚妇科医院 2015年3月31日 附件1：

楚雄玛俐亚妇科医院关于成立医院创等评审

工作领导小组的通知

各科室：

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根据创建二级乙等专科医院工作需要，经研究，成立医院创等评审领导小组，人员组成如下：

组 长：陈宗杰 副组长：张 虹

成 员：丁琼忠、刘子凤、张艳文、游进忠、黄 荷、木学祥、罗智萍、柯 萍、李华兰、范江丽、胡晓芸、高亚琼、高 慧

职责：负责全院评审工作的部署及协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。

下设创等评审办公室： 主 任：刘子凤 副主任：高 慧

成 员：罗智萍、范江丽、窦 芝、丁 琦、杨晓羽

办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实和各部分相关的具体工作，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。

2015年3月31日

附件2：

楚雄玛俐亚妇科医院关于成立医院创等评审工作组

及任务分解的通知

各科室：

根据医院等级创建工作需要，医院决定成立以下工作组，进行指标分解到工作组，工作组内可进行指标的再分解，要求职责明确，责任落实到人。

第一组：行政管理组 组 长：陈宗杰 副组长：刘子凤

成 员：张艳文、游进忠、罗鹍鹏、丁 琦

职 责：具体负责创等评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料的整理。

指标分解：

第一章：医院功能任务

一、医院设置、功能任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求：（一）至（四）

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二、科学规范的内部管理机制：（一）至（六） 三、承担政府指令性任务：（一）至（四） 四、应急管理：（一）至（五） 五、临床医学教育及科研：（一）至（四） 第二章、医院服务 八、就诊环境管理：（二）、（三）、（五） 第六章：医院管理 一、依法执业：（一）至（五） 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制：（一）至（四） 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划：（一）至（三）

四、人力资源管理：（一）至（五） 五、信息与图书管理：（一）至（七） 六、财务与价格管理：（一）至（八） 七、医德医风管理：（一）至（四） 八、后勤保障管理：（一）至（十） 九、医学装备管理：（一）至（八） 十、院务公开管理：（一）至（三）

第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标 一、医院运行基本监测指标：（一）至（六） 第二组：医疗临床组 组 长：张 虹 副组长：黄 荷

成 员：木学祥、高 慧、卜浪蔚、吴文华、郑应龙、秦翠珍、窦 芝 职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。

指标分解：

第二章、医院服务

一、预约诊疗服务：（一）至（四） 二、门诊流程管理：（一）至（四） 三、急诊绿色通道管理：（一）至（六） 四、住院、转诊、转科服务流程管理：（一）至（五） 五、基本医疗保障服务管理：（一）至（三） 六、保障患者的合法权益：（一）至（五）

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七、投诉管理：（一）至（四） 八、就诊环境管理：（一）、（四）、（六） 第三章：患者安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份：（一）至（四）

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤：（一）至（三）

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误：（一）至（三）

五、加强特殊药品管理，提高用药安全：（一）至（二） 六、临床“危急值”报告制度：（一）、（二） 九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件：（一）至（三） 十、患者参与医疗安全：（一）、（二） 第四章：医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗管理组织：（一）至（三） 二、医疗质量管理与持续改进：（一）至（七） 三、医疗技术管理：（一）至（五） 五、住院诊疗管理与持续改进：（一）至（六） 六、手术治疗管理与持续改进：（一）至（八） 七、麻醉管理与持续改进：（一）至（八） 九、感染性疾病管理与持续改进：（一）至（五） 十、中医管理与持续改进：（一）至（四） 二十三、病历（案）管理与持续改进：（一）至（六） 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标 二、住院患者病种监测指标：（一）至（四） 五、合理用药监测指标：（一）至（六）

附件：1、二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 三、妇产科（一）1-8、9

第三组：护理与医院感染管理组 组 长：丁琼忠

成 员：范江丽、胡晓芸、高亚琼、郭翠琼、许晓凤

职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。

指标分解：

第三章：患者安全目标

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四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 第四章：医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗管理组织：（二）、（三） 九、感染性疾病管理与持续改进：（一）至（五） 十九、医院感染管理与持续改进：（一）至（八） 第五章：护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系：（一）至（四） 二、护理人力资源管理：（一）至（五） 三、临床护理质量管理与改进：（一）至（十三） 四、护理安全管理：（一）至（六） 五、特殊护理单元质量管理与监测：（一）至（四） 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标 六、医院感染控制质量监测指标：（二）至（四） 第四组：医技组 组 长：柯 萍

成 员：罗智萍、张丽萍、李华兰、米藕莲、杨晓羽

职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。

指标分解：

第三章：患者安全管理

五、加强特殊药品管理，提高用药安全：（一） 六、临床“危急值”报告制度：（一） 第四章：医疗质量安全管理与持续改进 三、医疗技术管理：（一）至（四） 九、感染性疾病管理与持续改进：（一）至（五） 十四、药事和药物使用管理与持续改进：（一）至（六）、（八） 十七、医学影像管理与持续改进：（一）至（六） 十八、输血管理与持续改进：（一）至（七） 附件：2、二级综合医院医技科基本技术标准 3、“住院患者”的体验与感受调查表

2015年3月31日

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