二级医院评审流程目录

二甲医院评审流程

1.2.4 医疗服务流程

1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 1.4.1.1应急预案以及医院的执行流程

1.4.2.1医院总值班有应急管理的明确职责和流程

1.4.3.2编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程

2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程

2.1.4.1有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 2.2.1.1导诊指示路线图、门诊流程 2.2.3.2突发事件报告和处理流程。

2.3.1.4有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（常见急诊）。 2.3.2.2紧急情况下的各科室、各部门协调与协作流程。 2.3.3.2急诊留观患者的管理制度与流程

2.3.4 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程

有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）

明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程 2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程 2.4.1.1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程

有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程

2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。流程规定危重患者应先行抢救及危重患者及时办理入院手续 2.4.3.1双向转诊制度与流程。

2.7.1.1有投诉管理相关制度及明确的处理流程 2.7.1.2有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程 3.1.3．1患者身份识别的方法和流程

3.2.1.1医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程 3.2.2.1紧急情况下执行口头医嘱的相关制度与流程 3.2.3.1临床危急值报告制度及流程

3.3.2.1手术部位识别标示相关制度与流程

3.3.3.1手术安全检查与手术风险评估制度与流程

3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程 3.8.1.1压疮风险评估与报告制度、工作流程

3.9.1.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

3.10.2.1邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程 4.2.1.1医疗质量管理考核体系和管理流程

4.2.2.1对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程

4.2.4.1医疗风险的防范流程 4.3.1.1医疗技术管理流程 4.3.3.1医疗技术风险 4.4.2.1临床路径工作流程

4．5．4．1院内会诊管理制度与流程、医师外出会诊管理流程。 4.5.5.1住院患者出院后的随访与指导流程

4.6.4.1重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理流程 4.6.4.2急诊手术管理流程

4.6.6.2对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程 4.6.7.1术后患者管理流程

4.6.8.3“非计划再次手术”相关管理制度与流程 4.1.7.3心肺复苏流程

4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程、及时报告的流程 4.7.4.3有麻醉效果评定的规范与流程

4．7．6．1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程 4.7.7.1有手术中用血的相关制度与流程、有麻醉科与输血科沟通的流程

4.9.1.1依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作

4.9.2.1感染性疾病患者就诊流程、完善的感染性疾病科各项规章制度与流程 4.9.2.3协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程 4.9.3.1职业暴露的应急预案，处置流程

4.9.4.1突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。 4.9.5.1传染病的处置规范与处置流程

4.12.4.1有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案、流程 4.14.2.1有药品采购供应管理制度与流程

4.14.2.2有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程 4.14.2.3有药品效期管理相关制度与处理流程

4.14.2.5有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等

备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程

4.14.2.9有药品召回管理制度与处置流程、有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程 4.14.6.2有突发事件药事管理应急预案流程 4.15.1.4有新项目审批及实施流程

4.15.2.1有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程

4.15.2.5制订各种传染病职业暴露后应急处置流程 4.15.2.6有标本溢洒处理流程

4.15.2.7依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程 4.15.2.8建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程

4.15.6.2验室有明确的标本接收、拒收标准与流程、实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程

4.15.6.3室内质控重点项目：

（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 （2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 （3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 （4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 4.16.4.1有规范病理诊断的相关制度与流程

4.16.4.4对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程 4.16.4.5有院际病理切片会诊的相关制度与流程

4.16.5.1病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程

4.16.6.1有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程 4.16.6.3标本交接制度与流程

4.16.6.4有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程

4.16.6.9有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程 4.17.1.3影像科与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 4.17.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程 4.17.4.3有辐射损伤的具体处置流程

4.17.5.1有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程 4.18.4.3采集血标本的流程

4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程

4.18.5.4相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程 4.18.6.2建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括： （1）质控品的技术规则定义。 （2）质控品常规使用前的确认。 （3）实施质控的频次。

（4）质控品检测数据的适当分析方法。 （5）质控规则的选定。

（6）试验有效性判断的标准。

（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。 4.18.7.2特殊情况下紧急输血批准流程 4.19.3.3医院感染暴发报告流程

4.20.2.1按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程

4.20.2.4有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程

4.20.3.1医院感染管理的相关制度与流程

4.20.4.3各种透析器材提取使用流程、记录透析器材相关的不良反应，并有应对处理流程

4.20.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程 4.20.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程

4.20.6.2有血液透析器复用操作流程、废弃血液透析器有登记、有处理流程 4.20.7.2血液透析室有运行数据收集的流程 4.23.1.2有病案工作流程

4.23.3.1有保护病案及信息安全应急预案及处置流程

6.2.2.2有全院性工作制度和流程,有各部门工作制度和流程。 6.6.4.2有明确的价格管理工作流程

6.6.5.1按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。 6.8.2.1有明确的故障报修、排查、处理流程

6.8.2.2有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程

6.8.3.3有突发食品安全事件应急预案流程

6.9.2.2有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程

6.9.4.1有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程

6.9.6.3建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程 6.9.8.2临床使用医学装备、器械所致意外事件的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录。

6.10.1.1根据实施情况，及时更新信息公开制度及流程。

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