嵊州市基本医疗保险特殊病种门诊治疗建议书

嵊州市基本医疗保险特殊病种门诊治疗建议书

医保类型：职工医保□ 居民医保□

姓 名 身份证号码 单位/地址 特殊病种名称 诊疗意见 副主任或 经治医生签名: 签名: 主任医师 年 月 日 年 月 日 医院意见（盖章） 年 月 日 社保局意见（盖章） 年 月 日 建议门诊治疗时间 性别 联系电话 年龄 注:

1.此建议书由二级及以上定点医疗机构经治医生填写,经副主任医师及以上医师签具意见,医院盖章。 2.到社保局办理时请随带与诊断有关的出院记录、门诊病历、相关的检查、化验资料。 3.每次开药量不超过30天。

4.职工医保：嵊州市内定点医院就医需使用医保卡结算，每次付款需同时出示嵊州市基本医疗保险特殊病种门诊核准单和医保卡；嵊州市外定点医院就诊须先支付现金再到社保局报销，报销时须携带发票、门诊病历、身份证、特殊门诊核准单，每季度满报销一次。

5.居民医保：绍兴市内定点医院就医需使用医保卡结算，每次挂号时需出示绍兴市城乡居民医疗保险（嵊州市）特殊病种登记单；绍兴市外定点医院就诊须先支付现金再到社保局报销，报销时须携带发票、门诊病历、身份证、特殊病种登记单、转院建议书，每季度满报销一次。

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