珠海市第二人民医院医疗质量管理实施方案-修 - 图文

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。 二、目标：

1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。

3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。 三、 健全质量管理及四级质量监督考核体系

医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。 （一）医院质量与安全管理委员会

主任：谢建军

副主任：刘志龙、张红忠、李敏

委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。

办公室设在质控部，负责日常工作。 委员会职责

1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

医疗质量管理实施方案

2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 （二）医疗质量控制检查组

组 长：陈 松（负责全面工作） 副组长：王岳屏（负责医务管理组）

姚晋林（负责医技护理组）

周吉文（负责信息、非临床保障组）

成 员：招 艳（负责合理用药及处方点评等工作） 方辉军（负责医保管理检查指导）

张晓娥（负责临床安全合理用血检查指导）

曹志星（负责考勤、职称聘任等工作） 吴 瑾（负责医德医风、满意度检查指导） 李翠萍（负责错漏收费、欠费等检查指导） 吴建农（负责临床医技科室的具体检查指导） 周 莹（负责依法执业、不良事件检查汇总）

李 娟（负责全院护理的具体检查指导）

付 敏（负责院内感染的具体检查指导）

武海波（负责传染病的具体管理检查指导） 王 曦（负责病案质量、统计等管理检查指导）

李 春（负责门诊管理、投诉调查、便民措施等安排落实） 蓝穗新（负责医疗纠纷事件调查处理） 崔 瞻（负责各种物资、器材的供应） 陈耿聪（负责水、电、气等的后勤保障） 刘 玲（负责三甲评审条目检查指导）

医疗质量控制检查组职责

1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。

3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。 （三）科室医疗质量控制小组 组长：科主任 副组长：科护士长

成员：质控员、质控员助理 科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

四、健全规章制度及各项操作规程：

１、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常

见疾病的诊疗指南（Guideline），制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。

２、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各

类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 ３、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

(1) 病历书写制度及规范

(2) 危急重症抢救制度及首诊责任制 (3) 三级医师负责制及查房制度 (4) 术前讨论及手术审批制度

(5) 手术安全核查及手术风险评估制度 (6) 手术分级管理制度 (7) “危急值”报告制度 (8) 医嘱制度 (9) 会诊制度

(10) 值班及交班制度

(11) 危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

(12) 医疗安全（不良）事件报告制度 (13) 传染病登记及报告制度 (14) 临床用血审核制度 (15) 查对制度等

４、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型

病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 ５、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行

消毒隔离制度和无菌操作规程。

６、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，

要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。

７、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。

五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制 （一）规范并坚持医院工作例会制度

１、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。

２、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。

３、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

４、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。

（二）分管院长医疗质量查房制度：一次/周；可以与行政查房合并。 查房内容：1、病例或病历抽查； 2、现场抽查或考察； 3、文件，记录

检查；4、典型调查；5、临床医疗质量 查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人诊疗质量；具体程序是：（1）住院医师报告病

历；（2）主治医师分析病历；（3）提问、检查和答辩；（4）由科主任作小结；

第二步：科主任、护士长汇报工作。具体内容是：（1）本月工作任务完

成情况；（2）质量管理工作情况和存在的问题；（3）对有关科室和院级领导的意见和要求。

第三步：各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内

容检查。

第四步：综合评价：评价总体质量管理情况，指出问题，提出整改要求。

各职能科室做好记录。

（三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导：一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风，病历质量（具体见附则）。以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。

（四）全院业务学习及培训：每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。 （五）医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

（六）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（七）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

（八）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量控制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。

六、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。

各医疗质量控制检查组详细制定医疗质量检查内容与考核标准，实行定期、不定期检查，累计记分，每月统计一次，会议通报，每季度综合统计考评一次，考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差，及时兑现。同时记入个人技术档案，与年度考核、先进选举等挂钩，实行医疗质量单项否决。 附件：1、医疗质量奖罚标准

2、医疗质量管理考核检查程序 3、住院病历质量考核要点与方法 4、科室质控工作总结报告内容

5、门诊医疗质量考核标准及门（急）诊病历质量考评标准 6、广东省住院病历评分标准

二〇一四年十一月二十五日

附一：

医疗质量奖罚标准

医疗质量评价采取奖罚制，医院考核是针对科室，科室必须尽量兑现个人，不能确定个人的兑现科室。科室负责人对科室工作负有连带责任，凡科室扣罚，科主任与护士长承担部分责任。

一、病历质控： (一) 奖励：

1、出院病历（分四类：20份以下，21-50份，51-100份之间，100份以上） 20份以下的一次性上架率＞80%的科室，奖励100元/科室； 21-50份之间的一次性上架率＞75%的科室，奖励200元/科室； 51-100份之间的一次性上架率＞75%的科室，奖励500元/科室； 100份以上的一次性上架率＞75%的科室，奖励800元/科室。

2、护理质控：对每月护理病历书写质量好的科室，奖励100-200元/科室护理组。

3、输血病历质控：奖励兼职质控员240元/月。 4、一次性合格病历质控奖励相关质控员4元/份。 (二) 处罚：

1、逾期不改病历者扣个人50元/周/份； 2、迟交病历科室：（1）超过3天归档属迟交。

（2）迟交者扣科室50元/每份+10元/天/份。

3、乙级病历：扣书写者200元/份、上级医生100元/份、质控员50元/份、科主任50元/份。

4、丙级病历：扣书写者500元/份、上级医生300元/份、质控员100元/份、科主任100元/份。

5、不合格门诊病历：扣书写者50元/份。

6、不合格环节病历：扣书写者50元/份+等额科室绩效50元/份。 7、护理质控：护理病历书写存在缺陷的科室，扣罚护理组20元/份病历。 8、出院病历一次性上架率低于总平均值的科室，扣罚奖金500元/科室。 9、科室全年发现一份丙级病历或三份乙级病历取消其评选先进科室的资格，个人全年发现一份丙级病历或三份乙级病历暂缓职称晋升一年。

10、上级主管部门专项检查，发现缺陷的，按对应缺陷类别扣罚奖金。 二、各类不合格申请单处罚：

所有不合格申请单扣罚20元/张+等额科室绩效20元/张。

以上申请单连续三个月不合格者另扣罚50元。 三、防保科相关处罚：

1、不合格传染病报告卡记录表：

传染病报告卡“漏报”一例扣首诊医师50元/例+等额科室绩效50元/例；“迟报”一例扣首诊医师20元/例+等额科室绩效20元/例；“缺项”一例扣首诊医师10元/例+等额科室绩效10元/例。

2、不合格死亡医学证明书记录表：

死亡医学证明书“漏报”一例扣主管医师100元/例+等额科室绩效100元/例；“迟报”一例扣主管医师50元/例+等额科室绩效50元/例；“填写不合格”一例扣主管医师50元/例+等额科室绩效50元/例。

四、院感扣罚：

院感监测不合格扣科室30元/例，院感不合格病历扣主管医生50元/例。 五、输血科扣罚：

1、不合理输血（输血适应症掌握不当）每例次处罚决策的上级医生100元。 2、大量用血（一次备血或24h用血1600ml 以上）无医务科审批表的，每例次处罚申请医生50元.

3、未按规定医患双方共同在《输血治疗同意书》上签字，按乙级病历处罚。 4、用血科室医务人员违反查对制度，出现输血相关不良反应事件，每例次处罚相关医务人员300元。

5、输血科医务人员违反输血科相关工作制度出现差错，每例次处罚相关医务人员50元；导致输血相关不良反应事件，每例次处罚相关医务人员300元。

6、输血科医务人员未及时定血型、配血、按规定发血，导致临床救治失败，每例次处罚相关医务人员300元。

7、经管医生未及时规范书写输血病程记录，每例次扣罚50元。

8、输血科未按规定完成输血不良反应事件相关工作，每例次处罚输血科主任、副主任一个月50％岗位津贴。

9、取血人员未签字或未签取血时间，每例处罚20元，用血科室医务人员未及时将输血完毕血袋送交输血科保存，每例次处罚相关医务人员50元。

10、已申请交叉配血，未使用造成浪费的科室，扣罚等额血液费用。 五、医保质控： （一）奖励

1、进行医保住院身份审核时，发现冒名住院者，或发现结算方式错误并及时更正，报医保办备案者，奖励报告人100元/例。

2、医保年终考核，答题优秀者，奖励500元/人。 （二）扣罚：

1、结算方式选择错误，扣罚主管医生300元/例，护士、结算人员50元/例。 2、出院诊断电脑输入错误，扣罚医生、护士50元/例。

3、医保出院病历首页未填医保卡号、付费方式等缺项，及其他生育保险、工伤保险病历书写违规，扣罚主管医生50元/本病历。

4、不合理收费、错收费或漏收费，扣罚医保物价管理员50元/例、责任护士50元/例。

5、丢失或未签名《医保身份证明单》、《医保特殊检查及治疗、药品使用同意书》、《医保出院病历检查表》，扣罚主管医生50元/例。

6、医保处方书写不规范（填写漏项）及不合格处方（大处方、超量处方、超常处方），每份扣罚个人30元。

7、市社保中心专项检查，查处违规行为（如轻病住院），按违规金额的2倍处罚（计入科室成本支出）。

8、市社保中心进行医保年度考核，答题错误者，扣罚500元/题，科室护士长负管理连带责任，扣罚：3个月职务津贴（3*800元）*错题率（五题错一题即1/5）。（社保中心考核每扣一分，扣罚医院医保保证金数万元）

六、药学部扣罚：

不规范处方及不合理用药处方扣个人50元/份。 七、医疗安全（不良）事件上报奖罚：

四级事件奖励50元/例，三级事件奖励100元/份。 二级、一级事件为强制上报，未上报者扣罚100元/份；主动报告者，将免于处罚。（由医务科、三甲办、护理部统计）

八、非医学指征剖宫产率和纯母乳喂养率监控：

1、监控剖宫产率<45%、非医学指征剖宫产率<5%，并逐年下降，非医学指征剖宫产率，每超过1个百分点，扣罚科室200元。

2、监控产科及新生儿科、儿科纯母乳喂养率>80%,每低于1个百分点，扣罚科室200元。

以上标准自发布之日起执行。

附二：

医疗质量管理考核检查程序

根据医疗质量管理考核检查细则，各职能部门在以下检查过程中对照分值，详细做好以下记录：

1、各职能部门联合检查，每月不定期进行2-3次，检查结果登记；

2、各职能部门对各科室、院内职工、病人及家属等反映的问题随时登记； 3、各职能部门对院长业务、行政查房所发现的问题做好登记；

4、质控部、医保办不定期对出院的或运行的病历进行抽查评分、记录；

5、各种学习、培训、会议、活动等情况的签名、记录； 6、每天总值班所检查、登记的、反映的问题；

7、每年度组织一次医疗质量大检查，病历质量评比，医疗质量管理委员会全部人员参加，各职能部门做好考评登记；

8、每月将以上所有检查登记结果进行汇总，在质量管理例会上通报，各科室进行整改，每月将以上所有考评登记结果进行汇总，严格奖惩。 9、每一季度对医院质量管理指标进行分析，形成医院质量简报。

附三：

住院病历质量考核要点与方法

一、住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外：1、凡关系到体现医疗质量的内容；如：诊疗(手术)方案确认与实施过程中的记录内容。 2、凡关系到病人的安全与知情同意书的内容，作为检查的重点。

二、适用范围：适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。同样部分可运用于其它各类病历质量评价。

三、操作程序：

１、首先用单项否决法进行筛选，存在单项否决所列缺陷的乙、丙级病历不再进行病历质量评分。

２、经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。医疗、护理文书质量各设百分制进行评价

３、对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。

４、对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。

(5)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病案；≥75分为乙级病案；＜75分为丙级病案。

四、病历存在重大缺陷判定方法：

病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为乙、丙级病历。 （一）以下情况为丙级病历： 1、主要疾病漏诊， 2、缺麻醉记录单， 3、缺手术记录，

4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）， 5、<75分为丙级病案。

6、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。 （二）以下情况为乙级病历： 1、传染病漏报， 2、出院诊断未填写，

3、入院记录缺本医疗机构注册的医师签名， 4、体格检查遗漏系统或主要阳性体征， 5、缺必要的专科或重点检查，

6、遗漏诊断达到3个或以上， 7、抢救病历无抢救记录， 8、无转出、转入记录， 9、缺有创诊疗操作记录， 10、缺死亡讨论记录，

11、有阳性结果，无相应处理和记录，以至影响诊断与治疗， 12、择期手术缺术前小结，

13、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录， 14、缺手术安全核查记录（三人签名）， 15、缺出院(死亡)记录，

16、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单， 17、缺整页病历记录造成病历不完整，

18、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名， 19、缺手术同意书或有效签名， 20、缺输血同意书或有效签名，

21、缺麻醉知情同意书或有效签名， 22、75-89.9分为乙级病案。

五、经筛选合格病历百分制评分标准见住院病历质量检查评分表。

附四：

科室质控工作每月总结报告内容

一、门诊医疗质量；

1、门诊病人诊断质量（门诊诊断与出院诊断符合率）。 2、门诊病人治疗质量；门诊治愈率，疾病好转率等。 3、门诊病人安全质量；门诊差错发生率等。

4、书写质量；包括门诊病历书写合格率，处方书写合格率，各种检查、申请单书写齐全率，疫情报告正确率，登记完整率，门诊日志记录合格率等。 5、服务质量；包括首诊负责制，是否推委病人，病人满意度调查。 二、病房医疗质量

1、住院病人的3天---1周确诊率，住院病人治愈率及疾病好转率； 2、急、危、重症病人的抢救成功率；

3、疑难病人、死亡病人的讨论情况及讨论定性率；

4、三级查房制度的执行情况及高年资医生的指导、教学查房情况； 5、病历书写质量 6、安全质量；

7、服务质量，病人满意度调查情况 8、业务学习及三基培训情况 9、其它

三、存在主要问题及对医院有什么要求或建议 四、下一月努力方向

附五： 一、门诊医疗管理质量考核标准 100分

标准要求 1.落实岗位责任者，坚守岗位，无迟到早退，按时开诊。 2.挂牌门诊应名符其实，不得以下级医生顶替。 3.坚持专科门诊，不得随意停诊。 4.落实首诊负责制，接诊后必须做到诊治处理完善，非本科疾病应请有关科室医生会诊，不得只开检查单，不作处理或推诿病人。 5.首诊、复诊必须按《门诊病历书写规范》写门诊病历。 6.不开“人情方”、“人情假”、“人情诊断证明书”。 7.化验、特殊检查申请单合格率100%。 8.处方合格率≥95%，见《处方书写要求》。 9.病历书写合格率≥90%（抽查20份） 10门诊诊断与出院诊断符合率≥90%。 11.对法定传染病申报应及时、准确，漏报率为0. 12.无重大医疗差错，如有差错应在24小时内上报 13.院内感染按《院感质量监控标准》由院感科质控 14.每月开展质量监控，有改进措施，有记录，上报质控部。 15.收入院病人必须填写住院卡，做到有项必填清楚、规范；有门诊病历。 16.重病人应有医护人员用车床或轮椅护送入院。 17.科室（组）有业务学习计划，定期学习，有记录。 18.设备仪器有专人管理，有维修、保养制度，有落实记录。 19.门诊工作秩序良好，分诊工作及咨询台工作及时认真，坚守岗位。 20.三基考核或技术操作有定期培训及考核记录。 21.坚持门诊病人登记制度（发热门诊、传染病等），各种资料保存完好，及时上报。 标准分 5 4 4 5 扣分标准 每发现一次迟到或早退者扣0.5分；脱岗者扣2分。 每发现一次扣0.5分。 无故停诊者，每次扣2分。 不执行首诊负责制者，每次扣2分；不及时请会诊者每次扣1分 不写门诊病历者，每发现一次扣0.5分。 每发现一次扣1分。 抽查20份按量化《标准》检查扣分，不合格者每次扣1分。 达不到要求者扣2分（每次抽查20张）。 达不到要求者扣2分。 达不到要求者扣0.5分。 每漏报1例扣2分；迟报1例扣1分。 隐瞒不报者，每起扣5分，迟报者扣1分。 每漏报1例扣2分；迟报1例扣1分。 未达到要求者扣2分。 抽查20张住院卡，不合格（缺1项为不合格）每张扣0.1分。 做不到者，每例扣0.5分。 无计划无学习记录者扣1分。 未达到要求者扣1分。 门诊秩序乱；病人分诊不及时，分流欠佳或脱岗，每项扣0.5分。 未达到要求者扣0.5分。 发现门诊病人资料登记不全者扣2分。 得分 扣分说明 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 5 5 二、门（急）诊病历检查评分表

科室： 患者姓名： 门诊医生： 检查者： 实得分： 检 查 项 目 分值 扣 分 标 准 得分 扣分说明 一、一般项目 内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏10 缺一项扣1分 史及就诊日期（年、月、日，急诊患者应加注时、分） 二、主诉 主要症状（或体征）、部位时间 15 缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分/处。 三、病史 现病史重点突出（包括与本次发病有关的重点不突出，不能反映疾病的主要症过去史、个人史和家族史或其他有意义的病15 状扣5分，漏填与疾病有关既往史等史） 扣5分/项。 复诊病人应有病情变化及相关治疗记录。 四、体检 有一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性20 的主要阴性体征（专科应有针对性检查），有体征扣3分。漏检查记录扣2分。 必须的实验室及医技检查记录。 五、诊断 1、缺诊断扣10分，“待查”无措施1、有诊断或初步诊断。“待查”则应有或建议扣5分。 进一步的处理措施。 10 2、未按要求请上级医生诊治的扣52、三次门诊不能确诊者，应请上级医师分。 诊治。 1、无治疗意见扣5分。 六、处理 2、未记录使用的药品名称及使用方法1、处理及时、正确。 12 扣2分/项。 2、治疗及处理意见均有记录。 3、未做与疾病有关的检查扣2分/3、必要的辅助检查。 项。 七、其他 1、急、危重患者必须有体温、脉搏、呼1、急、危重病人缺T、P、R、Bp生命吸、血压等生命体征记录及意识状态、诊断和体征记录，扣1分/项。 抢救措施等。 2、缺抢救记录、死亡日期及时间、死2、抢救病例，应有抢救记录，死亡患者亡诊断扣3分/项。 应有死亡日期及时间、死亡诊断。 12 3、无告知情况扣2分。 3、病重（病危）患者，应记录病情、告4、缺特殊检查及操作、转科、转院记知情况及患方签名。 录扣5分/项。 4、特殊检查及操作、转科、转院必须有5、无病假单时间扣1分。 记录。 6、传染病漏报扣12分。 5、应记录病假单时间。 6、法定传染病应注明疫情报告时间。 八、病历书写 项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确。修改处必须签名。 九、医师签名 签全名及工号，实习医师要有上级医师签名。 3 字迹不清扣0.5分/处；涂改扣3分。 3 无医师签名扣3分。

附六： 广东省住院病历评分标准

项目 标准分值 基 本 要 求 缺 陷 内 容 扣分 标准 评分 ★1项未填写扣0.5分，3项未填写乙级(自然缺项除外) ★传染病漏报 门(急)诊诊断未填写 门(急)诊诊断填写有缺陷 入院诊断未填写 项目齐全、准确、字迹清楚、严禁涂改。入院诊断填写有缺陷 出院后24小时内完成。 ★出院诊断未填写 出院诊断填写有缺陷 *自然空项:是指首页里能一目了然判断不需要填写的项目。如：1、新生儿职业（空出院情况未填写或有缺陷 项）；2、出院记录（不死亡）尸检（空医院感染未填写 项）。 手术、操作名称未填写 手术、操作名称填写有缺陷 有病理诊断报告，病理诊断未填写 病理诊断填写有缺陷 过敏药物空白或填写错误 缺三级医生签名 1、入院24小时内由住院医师完成。 入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成 2、一般项目齐全（10项）。 ★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名 3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。 一般项目填写不全 4、现病史必须与主诉相关、相符、能反映主诉描述有缺陷 本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情现病史描述主要症状不明确 况变化、重点突出、慨念明确、运用术语发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况准确、有鉴别诊断资料。 叙述不清、描述不准确 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史叙述混乱、颠倒、层次不清 齐全、传染病有流行病史、小儿有喂养缺必要的鉴别诊断资料 史。 缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史） 6、体格检查项目齐全，记录全面系统，有体格检查一般项目遗漏 专科重点检查。 ★体格检查遗漏系统或主要阳性体征 7、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正缺有鉴别诊断意义的阴性体征 确。 体格检查记录描述不规范 8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。 ★缺必要的专科或重点检查 9、主治（或以上）医师在48小时内有审必要的辅助检查空缺 核签字。 辅助检查抄录有缺陷 诊断不确切、依据不充分 诊断主次颠倒 ★主要疾病漏诊 遗漏诊断 ★遗漏诊断达到3个或以上 应有而无最后诊断或修正诊断 48小时内无主治（或以上）医师审核签字 1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完首次病程记录未在8小时内完成 成，内容包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论或诊疗划等。 计划 2、日常病程记录：要及时反映病情变化，首次病程记录内容不规范 分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱未按规定时间书写病程记录 的时间，辅助检查结果异常的结果、分析及病程记录内容不全面（包栝其他特殊记录） 处理措施。有反映医师履行告知义务和解答★抢救病历无抢救记录 患者疑问的记录。 抢救记录内容有缺陷 3、病程记录时限：病危：随时记录，每天至无交接班记录 少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2无阶段小结 天记录一次。稳定（一般）：3天记录一次。 ★无转出、转入记录 4、上级医师首次查房记录应应当在患有入院★缺有创诊疗操作记录 48小时内完成，内容包括补充的病史和体有创诊疗操作记录有缺陷 0.5/项 乙级 1 0.5 1 0.5 乙级 0.5 0.5/项 1 1 0.5 1/项 0.5/项 1 2/级 4 乙级 0.5/项 1 3 2/项 2 2 2/项 0.5/项 乙级 2 1 乙级 2 0.5/处 2 2 丙级 1/个 乙级 2 2 5 3/项 1/项 2/次 1/项 乙级 2/项 2/次 2/次 乙级 乙级 2 首 10 分 页 入 院 20 分 记 录 病 程 40 分 记 录 病 程 40 分 记 录 出 院 记 录 10分 ★缺整页病历记录造成病历不完整 乙级 ★缺主要项目造成病历不完整（如：入院记丙级 录、病程记录等） 有明显涂改 1/处 字迹潦草不能辨认 2 病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等） 0.5/项 用蓝黑、碳素之外的墨水书写 5 缺医嘱时间或医师签名 2/处 手术同意书内容包括术前诊断、手术名★缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名 乙级 称、术中或术后出现的并发症、手术风★缺手术同意书或有效签名 乙级 知 险、患者（近亲属）和医师签名等。特殊★缺输血同意书或有效签名 乙级 情 10检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项同 ★缺麻醉知情同意书或有效签名 乙级 分 目名称、目的、可能出现的并发症及风意 各类知情同意书缺项 2/项 险、患者和医师签名等。 书 病情危重患者，未发病危或病重通知书 2 缺尸体解剖同意书 4 说明：1、适用范围：适用病历医疗文书的环节质量评价及终未质量评价。 2、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。

3、总分为100分，根据所得分划分病历等级；(1)90为甲级病案：(2)75-89.9分为乙级病案；(3)<75分为丙级病

案。(4)单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。

辅 助 5分 检 查 基 本 要 求 5分 和 医 嘱 单 征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。 5、上级医师查房记录：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天必须有上级医师查房记录，疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6、疑难，危重病例有病情讨论记录。 7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小时内完成。 8、住院时间超过一个月的要有阶段小结。 9、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。 10、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。 11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 12、术前要有手术者，麻醉师查看病人的记录，有手术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或手术难度大的要有术前讨论。 13、手术记录由手术者书写，并于手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签字。 14、术后首次病程记录要及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 15、麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签字 。 16、特殊检查（治疗）操作应及时记录。 1、患者出院后24小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。 2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检验。 ★缺死亡讨论记录 死亡讨论记录有缺陷 缺会诊记录单 会诊记录有缺陷 上级医师首次查房未在48小时内完成 上级医师首次查房记录有缺陷 规定时间内无上级医师查房记录 实习医师书写病程记录未有上级医师审核签名 有阳性结果，无相应处理和记录 ★有阳性结果，无相应处理和记录，以至影响诊断与治疗 ★择期手术缺术前小结 ★病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录 缺术前手术者查看病人的记录 缺麻醉医师术前访视病人记录 ★缺麻醉记录单 缺麻醉记录单有缺陷 缺麻醉医师术后访视病人记录 ★缺手术安全核查记录（三人签名） ★缺手术记录 手术记录内容有明显缺陷 手术记录未在术后24小时内完成 手术记录由第一助手书写而无手术者签字 缺术后首次病程记录 术后病程记录有缺陷 术后三天内无手术者或上级医师查看病人的记录 ★缺出院(死亡)记录 出院(死亡)记录24小时内未完成 出院(死亡)记录有缺陷 出院(死亡)记录缺上级医师签名 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 缺应有的检查报告单 报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记 乙级 1/项 2/次 1/处 3 1 2/次 2 1 乙级 乙级 乙级 1 2 丙级 1/项 2 乙级 丙级 2/处 5 3 2 1 4 乙级 5 2/处 2 乙级 1/张 1 1、字迹清楚,无错别字,无自造字,不允许有任何涂改； 2、签名要能辨认； 3、医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

科室医疗质量管理检查评分表

科室 时间 违规项目 1、 拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理例会 2、 上班迟到、早退， 值班不着装，脱岗、串岗、做私事、看电视、玩游戏、吃东西、私自换班、或从事其他与医疗工作不符的活动 3、无交接班记录 记录不完整，敷衍了事 4、值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉 5、 麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访 6、 违规出具病情证明， 造成不良后果 7、 酒后上岗 9、与病人及家属发生争执，吵架，不论原因， 10、患者满意度调查差 11、科室内疑难病人、特殊病人（有特殊背景病人或其家属）、疗效不佳的病人，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，又不请相关科室会诊； 被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实， 12 医疗工作投诉被投诉科室有责任及时向医教科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关人员不积极配合医教科调查和调解的 13、无故不参加医院会议、学习、学术活动等一切活动 13、 科室无业务学习计划； 有计划，未执行， 14、检查各项文件记录本，缺一项 记录有缺陷 15、病历考评出现丙级病历 出现乙级病历 16、无正当理由不书写门诊病历 门诊病历有缺陷 17、特殊检查等通知检查科室未及时到场者， 18、 各种化验特检报告单无故不按时报送， 19、 各种化验及其他特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查， 20、常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者 21、对院领导或各职能部门所安排的工作不执行又无特殊原因 22、住院病历无任何差错 23、门诊病历无任何差错 24、三人以下检查组及各种临时性抽查确实未发现任何差错或缺陷； 25、每月或每季度大检查确实未发现任何差错或缺陷 26、堵塞他人重大事故， 堵塞他人严重差错 扣分标准 每人每次扣1分； 每人每次扣5分并按医院原制度执行 每次扣1分 每3次累计扣1分 每人每次扣2分； 一例扣2分 扣2分 另行处理 每人每次扣2分 扣3-5分 每人次扣0.5分 1次扣1分， 一次扣1分； 扣分 说明 一次扣3分； 通报并每人每次扣1分； 扣2分 一次扣1分。 一份扣2分 一份扣0.5分 一份扣2分 一份扣0.5分 一次扣1分 三份扣一分 一次扣1分 一次扣1分； 由责任人承担费用并扣罚2分； 按品种，每项1分 每人每次扣2分 一份奖1分 一份奖1分 酌情奖1-2分 奖2-4分 奖5分 奖3分

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