外科护理病历

科室：CCU 病房：病房 病室：5 床号：35 住院号：

护理病历

一般资料

姓名： 性别：女 年龄： 文化程度：小学 职业：职员 婚姻：未婚 籍贯： 宗教信仰：无 民族： 付费方式：医保报销 入院方式：平诊走路 通讯住址： 联系电话：

入院时间：2016-1-26 病历采集时间:2016-2-4 病历陈述者：患者本人 可靠程度:可靠 主管医生： 实习护士 主诉：肥胖30余年，要求手术3周

现病史：患者自幼肥胖，目前身高171cm，体重112kg，体重指数38，自诉饭量较大，目前肥胖未影响生活活动，可上5层楼。3周前希望进行手术治疗减肥，为求进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神好，饮食好，睡眠好，大便如前述，小便如前述，体重无变化，

既往史：高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，口服缬沙坦控制，多囊卵巢综合征，脂肪肝。否认肝炎结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病，否认脑血管性疾病，否认精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，

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否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于北京市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史、吸烟史、饮酒史。 月经婚育史：未婚

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查

体温：37.0℃ 脉搏 60次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg

发育正常，营养良好，急性面容，表情自如，半卧位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球运动正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，嗅觉正常。口唇发绀，口腔黏膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部黏膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，甲状腺未触及肿大，无压痛，震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩击痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清稀，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率80次/分，律齐，心音有力，A2

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阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指，关节正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

辅 助 检 查

2016.1.26 糖化血红蛋白 4.0 2016.1.26 总胆固醇 5.35 2016.2.02 快速钠 148.6 快速钾 111.7

2016.2.02 白细胞 11.6x10^9 mmol/l、红细胞 4.19x10^9 mmol/l、血红蛋白 112g/l 血小板357x10^9 g/l 中性粒细胞绝对值7.21

初步诊断： 1、肥胖 2、高血压

3、多囊卵巢综合征 4、脂肪肝

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护理计划

日期 .01 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 1.评估患者伤口 情况，皮肤有无 PC出血：与患者在住院期出血点，口腔牙2013.2.03患凝剂有关。 情况能及时被大便颜色是否正血、渗液。 依据：术中发现并进行处常。 和术后应用理。 抗凝药物 2.密切观察患者伤口有无渗液、出血。 3.随时了解患者血常规、凝血等化验结果，如出现异常及时通知医生。 2016.2术后使用抗间如出现出血龈是否有出血，者伤口未出 4

部分自理 1、评估患者自理 程度，将呼叫器 放置患者床头 2.卧床期间协助 患者进食、洗漱、2016-2-3出活需求得到 能力缺陷 2016.2（进食、洗 .02 电解质紊乱 漱、更衣、 排泄需他人 协助） 患者在住院卧更衣、排泄等生科前患者生依据：与医床期间需求得活护理。 腹部伤口有关 房，询问患者有无生理需要。 4.将病人经常使用的物品放置于易取处。 源性限制及到满足 3.经常巡视病满足 1.协助患者清理至转科前患2016.1依据：入院患者水电解质呕吐异物 者未再出现.28 两天持续紊乱恢复 2.给予抑酸药物 呕吐，28号血 约,2016.1,3.补钾 钾回报值 27快速钾4.5mmol/l 3.55mmol/l 5

2016.2患者自手术保持患者皮肤1、定时翻身 患者在住院期间皮肤无破损，未发生压疮。 以来长期卧清洁干燥以及2、保持床单位 .01有床，大小便完整，避免出干净整洁。 皮肤完在床上解决 现破损的情况 整性受患者肥胖损的危126kg 险 2016.2.02 知识缺乏患者在1小时1.评估患者文化2016.2.03 （缺乏术后内能够复述伤程度及学习能患者能够自活动指导） 口活动要点，力。 述伤口活动依据：腹腔能够简单了解2.向患者讲解术要点及注意镜下胃袖状该手术的康复后伤口活动要点事项，能够简切除术较陌措施。 生） 及注意事项。 单叙述疾病3.向患者讲解疾预防保健知病的预防保健知识。 识的重要性，取得患者的理解。

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