等级医院评审迎评手册(非手术科室)

医院迎评手册

（非术科） 2013年6月

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一 追踪方法学简介

一、追踪方法学定义:

追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

二、追踪方法学意义:

在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。

三、追踪方法学步骤:

是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个 体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。

四、追踪方法学类型:

在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪： 个体追踪

系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制）

五、个体追踪检查法中优先选择患者:

追踪目标患者的选择标准: 1. 医疗机构诊治的前五大类患者 2. 与系统追踪相关的患者

3. 跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等） 4. 转院患者

5. 当天或第二天即将出院的患者

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数量：取决于医疗机构的规模和服务种类

六、个体追踪检查的主要内容:

与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养） 直接观察对病人的治疗过程 观察用药过程 观察感染预防和控制 观察治疗计划的制订过程

讨论各单元的数据利用－质量改进活动

观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用 观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质 与病人或家属交谈，核实相关问题

观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题

可能抽查 2－3 分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。在此过程中，会询问相关人员。根据情况可能选择更多病史，主要是：类似或相同的诊断或化验；即将出院的病人；诊断相同但科室不同；年龄或性别相同 住院天数 与员工面谈

必要时审核会议纪要和程序

发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪检查提供了重点方向

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二 医院等级评审准备工作要点

（一）、医院管理准备工作要点

要点一：

（4）随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，

（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。

（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。 要点三：

（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。

（5）抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。

（8）随机抽查2—3各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。

（二）、医务准备工作要点

要点一、依法执业：

受审医院一定要认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律法规。要认真制定和不断完善医院工作制度，各级各类人员的岗位职责并组织实施，加强标准化和规范化管理。

(二)要求规章制度健全各级各类人员要认真熟悉有关工作制度和岗位职责，评审检查时要抽查相关人员的熟悉情况。

(三)诊疗护理常规，技术操作规程必备，要求人人掌握，评审检查时也要抽查相关人员的熟悉情况。

要点二、组织管理：

(一)医疗质量管理

1、建立健医院、科室质控小组、个人三级医疗质量管理组织体系，制定质量管理方案，完善

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医疗质量管理内部约束机制，定期对医疗、护理、医技、药剂、病案质量管理进行监督检查、评审、提出整改意见。

①建立医疗质量管理机构：医疗质量管理委员会，病案质量管理委员会，其它有：医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会。

②科室质量管理小组，由科主任、护士长科室业务骨干组成,在医疗质量管理委员会指导下，负责本科室质量管理及有关规章制度的落实与执行。

要求：科室质控至少每月活动1次，各委员会(医疗质量、病案)至少每季活动1次。 2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划并组织实施。考核办法：查阅业务发展规划、年度工作计划、总结、具体实施措施，各科室计划执行情况。

3、建立健全医疗工作制度、诊疗常规、技术操作规程并组织实施。 考核办法：

①查阅各科工作制度、诊疗常规、技术操作规程(要求各科有自己的诊疗常规)。 ②抽查医务人员对工作制度、诊疗常规、技术操作规程掌握的程度。 4、加强医务人员的业务技术培训、考核建立医务人员技术档案。

5、加强医疗执业中关键过程的管理，特别是新技术、新业务的准入管理。 要求：①新技术、新业务的开展应符合国家有关法律、法规。

②准入制度。

③有相应的专业技术人员及技术水平，有相应的设施与设备。 ④有病人的知情同意相关记录。

6、严格按照《病历书写规范》的要求书写病历，坚持三级医师查房制度和各种病例讨论制度，包括临床病例(临床病理)讨论，出院病例讨论、疑难病例讨论、术前病例讨论等。

①病历书写清晰、客观、真实、准确、及时完整，要有重点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假，更不能篡改病历，一经发现将取消评审资格。

②诊断及鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理、用药安全合理。

③严格执行各级医师查房制度，从病历中可以反映出三级查房制度是否落实，查房是否解决实际问题，是否能体现出上级医师分析问题的能力和水平，查房有无教学意识。

④上级医师查房时一定要检查病历并及时签字。

⑤建立健全病案质量上级监控网：医院-----医务科------科室

检查方法：抽查危重手术、输血、有创诊疗操作等住院病历，了解医疗病历质量和各种制度的执行情况。抽查各学科有关病历了解技术项目开展和完成情况。 考核重点： 内科系统：

诊断与鉴别诊断；治疗方案的正确性；检查与处理的适宜性；用药的合理性与安全性；处理急、

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危重的应急反应能力。疗效与转归。 (二)医疗服务安全管理

医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。 考核内容：

1、加强医疗服务安全管理,坚持“严格要求、严密组织 、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

3、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。

4、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

5、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。 6、有保护医务人员职业安全的措施。 (三)教学、科研管理

能承担中等以上医学院校学生的临床实习任务，能培养中级临床医学人才，并承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床专业进修任务。

有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。 (九)、“三基”“三严”的培训与管理

1、医院坚持对医务人员进行“三基”训练。要求：全员参与培训,人人达标。 考核办法：

①查阅院、科两级各类卫技人员“三基”训练计划,实施方案及考试考核资料(包括参加人员名单,考试和成绩单)。

②随机抽查初(10％)、中(8％)、高(5％)级职称的医、护、技人员进行笔试、提问和现场操作。 2、培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风,要把“三严”作用贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。 考核办法：

①查阅各级各类人员“三严”作风的实施方案及考核资料。

②行政、医疗、护理、医技、后勤各部门在工作中“三严”贯彻情况。

③随机抽查3-5个职能部门有关资料,各临床科室病历,了解“三严”在医疗活动和管理工作中各部门每项工作每个人“三严”落实情况。

3、医务人员应人人掌握医疗技术操作规程,徒手心肺复苏急救技术,熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。 考核办法：

①查阅医院对急救技术的培训考核资料。

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②抽查各科人员按《医疗技术操作规程》叙述,甚至模拟操作。 要点三、主要专业部门的质量考核。 考核内容： １、非手术科室 考核内容：

（１）住院患者均有适宜的诊疗计划。

（２）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 （３）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 （４）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。 ５、重症监护病房 考核内容：

（１）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。

（２）医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。 （３）严格执行患者入、出重症监护病房标准。

（４）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 （５）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。 ６、传染病：

考核内容：

（１）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。 ７、病案质量管理 考核内容：

（１）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

（２）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

（３）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 （４）建立病案管理制度并组织落实。

（５）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

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（三）、护理准备工作要点

要点一、护理管理组织。 评审内容

1、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。

3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确 评审方法

1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）

3、查看护理部、科护士长、质控组，质量月检查、季检查、分析、改进记录 4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排 5、查看实行护理目标管理责任制的资料。 评审要点

1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实； 各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处

2、护理部年度工作计划及实施方案 3、护理各项质量目标，达标率

4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、个人三级质量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进

5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准 护理管理组织

护理单元的文字资料：

1 国家省、市、医院护理部下发的业务管理的文件通知。 2 护理工作制度 3各级人员的岗位制度 4 护理常规，操作规程。 护士长的准备

1清楚本人岗位责任

2科护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料 3熟悉护理工作制度

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4行政、业务查房配合及实施 5熟悉本科室护理目标 临床护士的准备

1 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。护理常规，操作规程 等了解本科室护理目标。 2 了解本月质控重点。 3 配合参加行政，业务查房。 检查中容易出现的问题

1、规章制度陈旧未及时修订 2、护士长、护士不能回答核心制度 3、护理制度文字资料欠规范 要点二、 护理人力资源管理 考核内容

1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。 3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。 4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。 考核方法

5、各项护理应急预案、落实记录 考核要点

护理人力资源管理

护理单元应准备的文字资料

1 科室护理人员花名册。

2 护士合法职业的资质复印资料。

3 科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。

4 重点科室护士有专科培训计划，培训记录，讲稿。

5护理单元有护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达标者重新训练及考核成绩。 6 各项护理应急项目实施记录。

7 各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。 护士长的准备

1 本科室护理人员的基本情况。

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2弹性排班情况。

3 紧急情况下人力调配方案及联系方式。

4 新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。 5 科室有各级人员培训计划。

6 对护士的绩效考核及工作评价情况。 临床护士的准备

了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（自学，院内培训） 护理人力资源管理 检查中易出现的问题

1、护理人员紧急调配方案 2、科室人员培训计划 3、科室质控记录 4、护士技术档案

5、科室三基考核成绩无原始记录 6、三基培训考核扣分与标准不符 7、业务培训不真实

8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.4 9、护理部无护理人员执业证书复印件

要点三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核内容

1、建立并实施基础护理质量评价标准 2、建立并实施专科护理质量评价标准 3、建立并实施危重患者护理质量评价标准

4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中

5、按照《病历书写基本规范》进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）

6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序

7、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液） 考核方法

1、查看各种质量检查标准及检查记录；查看相关资料及文件

2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况 3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施

4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；检查级别护理落实情况

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（建议相关部门协商，统一格式） 十、运行病历（抽查病历）

1. 病情及风险评估及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱 2. 用药转抄及执行签字是否及时、齐全，相关人员资质。 3. 是否有跌倒坠床风险评估表

4．转诊、转科病历，有无知情同意（理由及不适宜的转诊转科风险） 5．医保病历医保范围外诊疗项目签署知情同意书。 6. 医嘱核对及处理

7. 相关检查（临床检验、影像学检查、腔镜检查等是否有说明，重要检查结果病历中是否有体现）

8. 诊疗计划是否有高级医师签字。 9. 查会诊单医师到位时间及资质 十一、看现场 （一）病室

1. 询问患者手术、介入、使用药物治疗、输血、输液前是否参与 2. 访谈患者知情同意内容

3. 鼓励患者向药学人员提供咨询（门诊）

4. ICU、新生儿室、手术室、急诊室（抢救、留观）、意识不清、语言交流障碍、输液、有创诊疗、住院患者使用腕带 （四）新生儿室

1. 访谈护士，制度职责护理常规及专业技术规范掌握情况，突发事件应急预案有专科性并演练。专业理论及技术培训、考核情况。

2. 1名护理人员负责≤6名普通患儿或3名重症患儿。

3. 新生儿室环境适宜，全部使用腕带识别身份，有安全管理制度并培训，有护理规范及护理质量专项考核标准并培训。

4. 查护理人员手卫生，看洗手干手设施。对暖箱、奶瓶、奶嘴有监测。 5. 新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。 6. 传染病患儿的消毒隔离制度并落实。

7. 高危新生儿和疑似传染病的新生儿有隔离措施，标识清楚。 8. 工作人员手细菌培养监测并达标

9. 询问是否有专人负责新生儿室感控工作并查记录追踪。 院务公开

向社会公开，提问行政人员，（院务公开谁负责，信息公开部门人员熟悉法律法规、制度职责、

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处理程序等，纳入年度目标管理，几种方式公开信息，

查看公开内容（医院资质、医疗质量、医疗服务价格、收费信息，便民措施、集中采购招标。行风建设等） 门诊楼、病房楼查询服务

院内公开三重一大、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况。多种形式方便职工获取，多种形式听取职工意见如座谈会、网络信息交流、职代会等，有效果评价。

四 现场访谈

紧急预案:

59.医院最近一次测试社区灾难紧急预案是在什么时候?根据测试结果，对计划做了哪些修改? 60.医院是否组织相关紧急状况的演习?有哪些工作人员参与?多久演习一次?查看相关演习总结和整改措施资料。

61医院是否参与政府部门组织的应急演练?查看记录。 62.医院是否有应急管理委员会?查看会议记录?

63.医院如何确认引起重大风险发生的主要内外灾难及流行病事件等? 查看灾害风险评估资料。 64.医院的紧急预案包括哪些?多久更新?如何在全院开展培训 I?现场查看医院每栋楼、每个病房中是否都贴有各项事件的紧急预案。 65.如何管理应急物资、设备?

(1)查看应急物资、设备管理制度和储备计划。 (2)现场查看应急物资、设备储备情况。

(3)应急物资、设备是否定期维护、保养，查看使用记录。

(4)根据应急物资、设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识是否明显?是否呈备用状态? 66.是否定期进行心肺复苏技术培训/?对哪些工作人员?查看记录。

67.医院内是否发生过任何突发公共事件或紧急意外事件?如果有的话，查看记 录。

(二)医疗组

评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题:

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1.挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。

2.询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。 3.观察病历书写的基本情况

(1)整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名。 (2)错处用双画线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。 (3)病历排序正确。 (4)医嘱书写清楚、准确。

(5)实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。 (6)上级医生修改病历时注明修改日期、签名。 (7)主诊医生在病历中有审核、签名。 4.入院/转科。

(1)在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的? (2)询问病人如何入院?

1)该住院病人是否是转院的?记录在哪里可以看到?

2)该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的?记录在哪里可以看到? 3)在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗? 4)如何获取门诊病历/既往住院病历? 5)如何分配病人的床位?

6)若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办? (3)病人转入前需要了解哪些基本信息? (4)病人转院期间的安全由谁负责?

(5)你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做哪些解释工作? (6)病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊? (7)什么特殊情况下可以转科? (8)描述病人入院或转科流程。

(9)病人转入前需要了解哪些基本信息?

(10)你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调? (11)医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别?

(12)病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录/住院记录是否能及时获得?如何获得? (13)该病人是否是再次入院?是否有书写再次入院记录，是否符合要求?

5.有无既往用药情况的记录?尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明? 6.在哪里可以看到病人的过敏史?观察是否包括食物与药物过敏。

7.你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治?

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8.对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容?在哪里可以显示你已对病人进行了这些方面的评估?

9.治疗小组医生在病人入院后多少时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录?医院 的制度对此如何规定?

10.如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗?如果采纳，这些报告会保留在病历中吗? 11.病人入院后的诊断、治疗计划是什么? 12.在制订治疗方案时病人及家属是否参与? 13.首次评估在什么时候完成?

14.病人入院后第一天你开出了哪些医嘱?是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱? 15.新病人入院后在多少时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人/家属进行交流? 16.入院后医生如何与病人或其家属沟通?沟通内容包括哪些? 17.观察入院记录是否在规定的时间内完成。 18.营养。

(1)有没有对新入院病人进行营养筛查?记录在哪里?筛查的流程是怎样的? (2)如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请?

(3)你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项? (4)什么时候需要请营养师会诊?

(5)对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方? (6)营养师的会诊在哪里? (7)营养会诊的时间有何规定?

(8)营养液开封后，如不能一次用完，怎么办? (9)饮食医嘱应考虑哪些需求?

(10)观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。 19.康复。

(1)有没有对新入院病人进行康复筛查?记录在哪里?筛查的流程是怎样的? (2)如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请?

(3)对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方? 20.你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题?采取什么措施? 21.对在院病人你有无关注病人的疼痛问题?

22.在该病区住院的哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估? 23.你对病人进行健康教育吗?有证据表明你为病人提供了教育吗?

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24.出院计划。

(1)对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划的安排。 (2)出院计划包括哪些因素?

(3)是否与病人/家属交流出院计划或所要转人的医院? 25.医生为处于急性期的患者每天进行评估吗?

26.医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU (重症监护病房〉病人的评估频率。 27.医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次? 28.医嘱。

(1)假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据你的医嘱给2床 病人使用了某种药物，在第二天查房时你发现开错了病人，你会如何处理? (2)医院对口头医嘱的使用有何规定? (3)医院对电话医嘱的使用有何规定? 29.药物。

(1)是否询问病人药物、食物等过敏情况?记录在哪里?有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用?

(2)在医院内允许病人自备和自理药吗?如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物? (3)在医院内允许使用药物样品吗?如允许，你有书面的制度和规程吗?

(4)病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服用复降片，这次入院后病人希望能继续使用复降片，作为病人的主管医生你该怎么办? (5)描述你如何监测药物疗效。

(6)在第一次给病人用药时，你会对药物疗效进行监测吗? (7)任何从院外由病人或他人为病人带入医院的药品是如何处理的? 30.知情同意。

(1)病人/家属知情同意的顺序是怎样的?如果病人不愿意知情，你怎么办?

(2)与手术病人进行术前谈话时，一般要向病人及其家属告知并解释哪些内容?由谁来告知? (3)对有交流障碍的病人/家属，医院采取何种方法与其沟通，并取得其知情同意?

(4)病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成?给病人或家属提供哪些健康教育?健康教育记录在哪里?

(5)有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及? (6)你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任? (7)查看知情同意书中是否表明病人享有的隐私、保密和安全的权利。

(8)查看在所有病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书中是否包括下列信息: 1)给予知情同意医生的姓名。 2)知情同意书签署的日期。

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门工作评审评价相结合?

(4)对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平?

(三)护理组

在进行病人追踪之前，一般评审员要求该医院出示医院住院病人的清单，了解医院的特色科室，医院前10位的门诊和住院疾病病种，前10位的手术病种。在选择病房的时候首先选择高流量的病种的病房，高风险病人(如急诊入院病人、小孩、老年人、呼吸支持的人群)的所在病房。如一个被追踪的个案通过急诊室入院，追踪可以继续追踪到急诊室，依次到实验室、心脏导管植人室、放射科、手-术室、重症监护室、复苏室、药房或者儿科病房，基本上会追踪到医 院内任何涉及护理、治疗和专业服务的部门。 地点:病房

1.了解病房的运行情况评审员了解病房的规模、开展的医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况、医疗设施的配备情况。

(1)查看病房的总体环境。天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。无土培植物，无漏水、铁锈、霉斑。

(2)主要收治何病种?收治标准?

(3)床位数?床位分配?不同床位的房间的收费及由谁决定? (4)护士数?护士的班次安排?三班人力资源安排?

2.病历检查选择一份病人的病历，通常选择住院时间最长的、手术后几天的、有并发症的病史。与医生、护士座谈，了解这个病人的住院经过，治疗和护理的开展情况。 (1)病人何时入院?为什么收治入院?门诊入院还是急诊入院?

(2)入院前是否和病人沟通入院理由、入院的治疗、预期的治疗效果和费用? 1)有没有病人的门诊(急诊〉记录? (查看门/急诊病历）

2)急诊入院时有无预检?如何分诊? (具体情况可去急诊科时了解)。

(3)查看病历的内容是否完整、详细、及时，询问负责该病人的医生和护士。

1)了解该病人的病情，查看入院记录内容是否完整，如主诉、现病史、现用药、既往史、个人史与家族史、过敏史、体格检查、初步诊断、出院计划等。 2)病程记录中医生针对疼痛的描述与护士的评估是否吻合?

3)是否有病历书写时间(如多久内完成初次评估)及医生姓名（记录医生工号，以便调阅该医生的资质、培训等相关信息)。 4)知情同意。

①适用情况:如输血有无知情同意书?手术知情同意?

②内容是否完整，是否告知必要性、风险、利弊和替代方案。

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③与病人和家属是否沟通治疗计划?沟通内容有哪些?如初步治疗计划、预期结果、预计费用、替代方案等。

5)医嘱尤其是抗生素医嘱和重要辅助检查的医嘱有无适应证?有无病程记录?抗生素使用后是否有疗效观察的记录。

病人的初次评估与再评估，查看入院评估单及各种护理记录单。

①病人安全管理评估，跌倒风险评估、压疮评估、营养状态评估、康复能力评估等。

②查看是否体现对某些特定人群提供个性化的评估，如老人、儿童、昏迷病人、残疾人、精神或情绪异常的病人。

③病人的文化、宗教信仰、心理状态是怎么样的?护士是否了解病人的心理变化?如何做好心理疏导工作?

④病人记忆力下降者，有哪些特殊的护理要求?有什么护理措施? ⑤询问各项评分标准、护理干预措施。 ⑤营养师是如何参与饮食指导的?

⑦防范病人压疮的措施有哪些?发生压疮后如何处理?是否有报告流程?医院的压疮诊疗及护理规程是如何规定的?

⑧有哪些预防跌倒的措施?病人跌倒后的报告流程?

⑨如何评估疼痛?发现疼痛后怎么处理?镇痛药物使用后的效果如何评估? ⑩病人如需要输血如何做评估?输血的流程是怎么样的?出现输血反应的处理流程? 6）手术后病人评估要求有哪些?如何处理术后疼痛?

7)是否有针对该病人的健康宣教内容，如入院须知、疾病相关知识、围手术期注意事项、跌倒预防、手卫生、药物、营养、康复、出院指导等记录。

①终末期病人的特殊需求有哪些?对终末期病人/家属的宣教有哪些?

②病人目前主要的药物治疗有哪些?药物的疗效或不良反应有哪些需要关注的?如果你对病人使用的药物知识不了解，你如何获得相关的药物知识? 目前的药物和食物之间是否有相互作用，药物之间是否有交叉作用?病人服药后出现不良反应，你如何处理? ③特殊饮食，如低糖、低盐饮食的病人教育如何做的?效果如何? 8)手术病人的手术前核查是否有记录?核查的内容有哪些?

9)围手术期病人有无手术前访视和手术后支持?病人从急诊入院，交接的内容有哪些?是否有记录?病人入院时由谁负责接送的?病房是否开展镇静治疗?如有，是否有培训要求? (4)如果因某种需要，借阅、复印病历，医院有无相应的制度，如何执行?

(5)过去一年里是否接受过消防方面的培训?你们病房是否做过消防演习?是否有记录?发生火灾时的处理流程? (谁负责报警?报警电话是多少? 谁负责关氧气阀门?病人如何疏散?)

(6)有无员工技术档案?岗位职责是什么?有无接受过心肺复苏(CPR)的培训 I?今年是否接受过院内感染知识培训?病房中是否有需要隔离预防的病人?如何进行隔离预防?如有免疫抑制的病人，你如

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何做好保护性隔离?

(7)医院在院内感染控制方面的主要措施有哪些?观察病房是否有足够的洗手设施、快速消毒液?换药车上要配有快速洗手液。快速洗手液上是否写明开封、过期日期? (8)可疑传染性疾病的病人(如:高度可疑结核病人)如何处理?

(9)过去1年中是否发生过暴发感染?一旦出现医院内感染暴发流行趋势时，如何上报? (10)如果病房内出现了多重耐药菌感染病人(如 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病人) ，如何处理?

(11)如给药前，你如何核对病人身份?介绍用药流程(口服药流程、静脉注射流程)。

(12)病人入院前一直在服用药物吗?如果病人入院前一直在服用某种药物，入院后你们如何给药?病人是否可以继续服用他从家里带来的药物(如某种降压药物)? (13)病房中是否使用输液泵?介绍使用和维护情况。 (14)病房中如何使用镇痛泵? 1)镇痛泵由谁负责管理?

2)如果使用镇痛泵镇痛的病人仍然感到疼痛无法让人入睡，你如何处理?

(15)医院对口头医嘱有什么规定?什么情况下执行口头医嘱?如何正确执行口头医嘱? (16)如果有电话通知检验危急值，如何处理?介绍记下——复读——确认流程。 (17)当一位病人在病房发生心脏或呼吸停止，你如何处理? (18)医院有无急救小组?如何呼叫急救小组成员?

(19)病房中有无需要使用约束具的病人?谁决定病人是否需要使用约束具?使用约束具时，有哪些注意点?观察哪些内容?

(20)在保护病人的隐私方面医院有哪些措施? (21)病人在住院期间可以请假吗?谁批准病人请假?

(22)发现病人长时间离开病房，你应如何处理?医院有无相关制度?病人走失的处理流程。 (23)病房里有无储存高浓度电解质?如何正确储存?

(24)病房是否储存特殊药品，如麻醉药品、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药品?如何储存? (25)你们部门质量改进活动是如何开展的?查看质量改进记录。(了解质量改进项目、方法、数据收集、分析及改进效果)

(26)(对参与单病种管理和临床路径的部门）简单描述怎么参与临床路径?临床表 单?记录内容?相关资料(信息)? (27)病房中是否有接受化疗病人?

(28)护士有无接受过化疗相关培训I?培训时间?培训记录在哪里? (29)如果化疗药品溢出后，如何处理?

查看治疗室

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治疗室和换药室布局是否合理?观察利器盒中利器的储存是否已超过利器盒的四分之三?感染性废弃物处理是否合理。

(30)药物使用管理，有无过期，是否有药师检查记录?

(31)查看抢救车内药物是否齐备?有否一次性锁以保证药品安全?抢救车药品检查记录?是否有看上去很相似的药品，如何做区分?各处的抢救车配置是否统一? (32)开启的药物如膜岛素、生理盐水封管液有无注明开启时间? (33)无菌罐中的消毒物品(棉球、纱布等〉是否有开封日期、时间?

(34)病房的POCT管理流程，是否有快速血糖仪器，仪器管理流程?快速血糖仪的试纸和质控液有无开启时间?

(35)冰箱内是否同时存放没有温度监测及记录?如何了解夜间冰箱是否有过断电?一旦温度在控制范围之外，冰箱内的药物如何处理?

(36)查看除颤仪等设备是否处于良好状态（护士现场演示)。护士是否熟练掌握操作技术，是否有检查记录?

(37)护士如何对血糖仪和血气分析仪进行检测(现场演示)，保证设备处于完好状态。 (38)

查看处置室、污物间

(38)废弃物箱内是否上锁?被服的存放是否加盖?是否存放量太大?各类容器是否有明显标识? (39)询问有关消毒液的配制方法?容器外是否有刻度标识?各类消毒剂是否上锁管理? (40)是否一柜一巾?是否及时消毒?

(41)专人多久来收一次废弃物?运输过程是否封闭?一天来收几次?

查看储藏室

(42)无菌物品储存柜或架是否有离地面20cm，距天花板50cm以上，距墙壁5cm以上放置?是否已拆除外包装?

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