管理制度医院院办岗位职责

第1篇：院办主任岗位职责

院办主任岗位职责

1、在主管院长领导下，负责处理院办的综合事务。

2、负责汇总起草全院行政性的规划和工作计划、总结及重要文件，并负责督促贯彻执行。

3、负责组织协调拟定医院各项规章制度，配合有关部门参与机构设置、评优、行政干部考核等工作。

4、负责督促检查医院各项规章制度的执行情况。

5、根据院领导的指示，负责组织实施各部门共同办理的综合性工作项目和其它重大活动。

6、负责组织安排院长办公会议、行政查房等各种行政工作，做好会议记录，并负责督促检查会议决议的贯彻执行。

7、注意调查研究，主动了解和收集医院管理信息，提供解决办法，供领导决策时参考。

8、及时处理上级来文及各科室请示汇报的事项，认真做好上级文件的阅批和转办工作。

9、负责审核以医院名义发布的文稿，力求做到文字通顺，符合公文规格。

10、负责医院接待、信访、上访工作，并做好记录及反馈工作。

11、负责完成院领导临时交办的工作任务。

第2篇：院感办岗位职责

院感办岗位职责

1、遵从院长、主管院长的领导，负责本科的预防保健相关工作，包括传染病管理、疫情直报、传染病培训演练、健康教育宣传、结核病防控、性病艾滋病防控工作以及传染病监测、食源性疾病监测、死亡病例上报、疫苗请领等。

2、严格遵守医院和本科的相关工作制度，严守工作岗位，在任何情况下不得有脱岗行为。

3、负责疫情直报工作的工作人员必须具备网络直报权限并随时检查用于网络直报工作的电脑，确保运行正常，出现问题及时报告。

4、工作人员每天负责收取各个相关科室报送的传染病卡片及死亡证明书等，并对报送卡片予以审核，不符合要求者退回相关科室予以修订，对合格卡片及时上报。

5、工作人员遇有重大疫情或其他重大事件时，要立即电话报告主管领导，核实情况后，经领导同意，报送旗疾病预防控制中心，并按照要求进行网络直报。

6、工作人员要确保通讯畅通，全天候做好应对突发疫情的准备。有疫情爆发或重大疫情，必须进行网络直报时，由医院总值班工作人员通知科主任，然后安排人员完成疫情报告。

7、工作人员要做好各项工作相关资料的分类管理，装订存档备查。

8、遇有上级卫生部门检查工作时要及时向上级领导报告，并做好迎检工作。

9、配合院领导做好其他临时指派的工作。

第3篇：院感办岗位职责

院感办主任岗位职责

一、认真贯彻医院感染管理相关的法律法规及技术规范、标准，制定并修订本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

二、根据医院感染卫生学评价要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建议。

三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对科室计划的实施进行考核和评价。

四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

六、建立并修订会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

八、主持召开医院感染管理委员会会议，原则上每年不少于2次，提出决策性意见等。

九、学习前沿感控知识，每年参加全国医院感染管理知识培训不少于9学时。 十、负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。

十一、组织对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关技术指南和标准、专业技术知识的培训，每年不少于12次。

十二、负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。

十三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。

十四、发生医院感染暴发事件时按程序立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

十五、对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。 十六、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术工作进行监督并提供指导 十七、指导全院医务人员正确实施手卫生，监督并提高手卫生的依从性，定期对手卫生工作进行督导。

十八、监督医疗废物的收集及储存，对医疗废物的管理工作提供指导。 十九、制定并修订多重耐药菌的相关制度，牵头督导多耐的多部门联合管理工作。 二十、负责组织医院感染管理的相关应急预案，每年不少于4次。

二十一、负责对重点部门的环境卫生学结果进行监测，正确指导科室开展工作。 二十二、负责组织开展现患率调查，并分析结果向全院汇报。

二十三、对发热门诊、肠道门诊等传染病的医院感染控制工作提供指导。 二十四、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 二十五、统计一类切口的感染率、预防用抗菌药物率、使用疗程≤24h率、用药时机合理率。每月根据电子病例汇总，将一类切口各项抗生素应用情况汇报给药事管理委员会。

院感办干事岗位职责

一、认真贯彻医院感染管理相关的法律法规及技术规范、标准，参与修订本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 二、学习感控知识，每年参加省市级会议不少于6学时。

三、参与对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。

四、参与对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关技术指南和标准、专业技术知识的培训，每年不少于12次。

五、参与对医院感染发生状况进行调查、统计分析。

六、参与对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的索证、保存及使用情况督查。

七、参与医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术工作的监督。

八、指导全院医务人员正确实施手卫生，监督并提高手卫生的依从性，定期对手卫生工作进行督导。

九、参与监督医疗废物的收集及储存。 十、参与组织开展现患率调查。

十一、参与医务人员的职业卫生安全防护工作。

十二、统计一类切口的感染率、预防用抗菌药物率、使用疗程≤24h率、用药时机合理率。

十三、负责尿管感染的监测。

十四、负责督查医疗器械的清洗质量工作。 十五、督查医院感染漏报。

第4篇：院感办岗位职责

院感办主任岗位职责

一、认真贯彻医院感染管理相关的法律法规及技术规范、标准，制定并修订本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

二、根据医院感染卫生学评价要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建议。

三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对科室计划的实施进行考核和评价。

四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

六、建立并修订会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

八、主持召开医院感染管理委员会会议，原则上每年不少于2次，提出决策性意见等。

九、学习前沿感控知识，每年参加全国医院感染管理知识培训不少于9学时。

十、负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。

十一、组织对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关技术指南和标准、专业技术知识的培训，每年不少于12次。

十二、负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。

十三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。

十四、发生医院感染暴发事件时按程序立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

十五、对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。 十

六、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术工作进行监督并提供指导 十

七、指导全院医务人员正确实施手卫生，监督并提高手卫生的依从性，定期对手卫生工作进行督导。

十八、监督医疗废物的收集及储存，对医疗废物的管理工作提供指导。 十

九、制定并修订多重耐药菌的相关制度，牵头督导多耐的多部门联合管理工作。 二

十、负责组织医院感染管理的相关应急预案，每年不少于4次。

二十一、负责对重点部门的环境卫生学结果进行监测，正确指导科室开展工作。 二十

二、负责组织开展现患率调查，并分析结果向全院汇报。

二十三、对发热门诊、肠道门诊等传染病的医院感染控制工作提供指导。 二十

四、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 二十

五、统计一类切口的感染率、预防用抗菌药物率、使用疗程≤24h率、用药时机合理率。每月根据电子病例汇总，将一类切口各项抗生素应用情况汇报给药事管理委员会。

院感办干事岗位职责

一、认真贯彻医院感染管理相关的法律法规及技术规范、标准，参与修订本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

二、学习感控知识，每年参加省市级会议不少于6学时。

三、参与对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。

四、参与对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关技术指南和标准、专业技术知识的培训，每年不少于12次。

五、参与对医院感染发生状况进行调查、统计分析。

六、参与对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的索证、保存及使用情况督查。

七、参与医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术工作的监督。

八、指导全院医务人员正确实施手卫生，监督并提高手卫生的依从性，定期对手卫生工作进行督导。

九、参与监督医疗废物的收集及储存。

十、参与组织开展现患率调查。

十一、参与医务人员的职业卫生安全防护工作。

十二、统计一类切口的感染率、预防用抗菌药物率、使用疗程≤24h率、用药时机合理率。

十三、负责尿管感染的监测。

十四、负责督查医疗器械的清洗质量工作。 十

五、督查医院感染漏报。

第5篇：医院院警岗位职责

苏 州 瑞 华 医 院

院警人员岗位职责

1.在总务科的领导下，做好医院的安全保卫工作，为医院创造一个良好的

工作环境，不得擅离岗位，发现问题要及时处理或报告；

2.完成本岗位职责范围内的各项工作目标、指标和任务，确保本岗位各项

工作的有序开展和有效执行；

3.贯彻落实门卫工作岗位责任制和工作标准，密切各部门相关的工作系统，

建立起门卫良好的工作网络；

4.负责院警班组的日常工作，熟悉医院消防设施、设备、应急通道等情况；

5.负责与接班人员做好工作交接，根据巡更点进行巡视，发现问题及时上

报；

6.认真学习《中华人民共和国义务消防法》，积极参加内部的消防培训活

动，必须学会消防器材的使用。如遇到火情时，必须服从指挥，冲锋在前、奋不顾身、积极营救，直到灭掉火种为止；

7.当班时间需穿院警服并佩戴胸卡，维护医院的正常工作和生活秩序；

8.负责院内车辆（包括汽车、自行车等）的停放管理，有礼貌地使外来车辆按规定停放，保证院内车辆停放井然有序。认真管理员工车库，按规定时间开关车库大门，保证员工车辆的安全；

9.负责医院报刊、杂志、信函、汇单等收发工作，登记、领取的手续要完

备，记录保存要完整。做到迅速、准确、安全传递到收件人手中，发生遗失者要负责赔偿。收发工作中不得泄露工作秘密和他人隐私；

10.医院发生打架、斗殴或刑事案件应立即报告有关部门，尽快赶到现场，

维护现场秩序，适当处理；

11.切实履行职责，保护医院的财物不外流，防火、防盗、防止滋事，对可

疑人员或物品要进行盘问或检查，发现可疑情况，立即报告，对来访者，看病及探视病员者，要态度和蔼，热情接待，耐心解释；

12.做好医院保卫工作，负责各巡更点的定期巡查，做好安全记录；发现问

题及时向上级或总值班汇报；

13.负责院内场地路灯的定期开闭，注意节约用电，保证院内白天无长明灯，

夜间灯光明亮；

14.负责全院垃圾的清运工作；

15.除做好本职工作外，协助做好其它临时性事务，工作时间严禁闲杂人员

在值班室聊天；

16.遇发生风灾、水灾、火灾、盗窃、暴动等突发的紧急事故时，院警人员

应立即采取适当措施，并将实际情形报告上级或总值班；

17.自觉搞好医院门卫辖区的清洁卫生，个人纪律行为、工作秩序、精神面

貌符合公司各项规章制度；

18.经常分析、研究医院的治安动态，针对存在的问题，提出综合治理措施。

主动配合科室同违法、犯罪作斗争，并防止灾害事故的发生；

19.负责电梯的定时开闭工作；

20xx年初工作安排和全院工作总结等。

十、深人科室了解情况，收集信息资料，进行调查研究。主动给院领导提供有关情况，发挥参谋、助手等作用。

十一、院领导交办事务（院长办公会、院周会、院长接待日、行政查房布置内容以及临时性任务）按时完成并随时汇报。

会议制度

一、党政联席会议

党政联席会议由院长召集并主持，院领导班子全体成员及医务科、护理部、人事科、财务科、纪检室等相关职能科室主任参加，每季度最少召开一次，原则上在周二下午召开。讨论研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。

二、院长办公会议

院长办公会由院长召集并主持，院领导班子全体成员及办公室主任参加会议。院长办公会每周召开一次，原则上每周二下午召开，特殊情况除外，如遇重大或紧急事项可随时召开。院办室负责会议议题的收集，没有列人议题的项目原则上不上会研究，院办室负责做好会议组织和记录。

院长办公会应及时研究解决医院党的建设、改革发展和稳定工作中的重要问题。主要事项有：贯彻落实上级指示的具体措施；医院长远发展规划，年度工作计划及重要工作的实施方案；医疗、教学、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及实施办法，特别是医疗质量和医疗安全问题；机构设置调整和一般人员编制调配；医院基本建设；医院预决算和开支计划；医院公派出国的审批；5万元以上的招标采购立项；对职工的奖惩、奖金分配方案；重大活动的接待安排；重大工作计划的执行情况和工作总结，重要请示、报告等文件；审议医院内部管理制度、文件；安全保卫的重要问题；其他重要工作。会议应在充分酝酿讨论的基础上，形成会议决定或决议，由分管院长与有关职能部门组织实施。重大事项应及时向党委会汇报。

三、院周会

院周会由院长召集并主持，院领导班子全体成员及全院各科室主任参加，由各分管院长向院周会汇报及布置工作，院周会每两周召开一次，原则上在周三下午召开。会议内容：对医院经济情况进行分析，进行满意度调查结果反馈、传达上级和本院党政管理的有关决定、通知，布置、总结工作任务。

四、部门联席会议

由院长或副院长召集并主持，原则上每月召开一次，院办室组织相关职能部门、临床科室或相关委员会参加。研究布置工作任务，论

2 证工作方案、措施，协调部门间事务，调查了解情况，讨论上报院长办公会的议题；对日常工作中的难点、重点，需要职能部门、临床科室相互沟通的问题进行协调、解决。

五、委员会会议

由各委员会主任召集并主持，委员会全体委员参加。根据工作需要定期或不定期召开，学习传达上级相关文件精神，讨论医院相关质量管理情况、负责规章制度的建立、修订、完善。

六、护士长例会

由护理部主任召集并主持，医务、院感、质管等职能部门及全体护士长参加，每月召开一次，原则上每月第一个周一下午召开。通报医院近期护理工作情况、医疗质量检查结果和缺陷，提出整改意见与措施，布置护理工作任务。

七、门诊例会

由医务科或门诊部主任召集并主持，医务、门诊、护理、院感、质管等职能部门及所有在门诊工作的各科负责人和护士长参加，每月至少召开一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门诊、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

八、科务会

由科室主任召集并主持，科室全体人员参加，每两周一次或根据工作需要召开。检查各项制度和工作人员职责的执行情况，向科室人员传达医院有关决议、通知，学习有关文件，总结、安排科室近期工作。

九、晨会

由科主任或护士长召集并主持，全科人员参加。每天早晨15分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

十、医患沟通座谈会

全院性医患沟通座谈会由优服办召集并召开，临床科室医患沟通座谈会由护士长召集并召开，患者代表参加。医院每季度召开一次，科室每月召开一次，分别听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

3 附：院长办公会召开流程

行政查房制度

一、开展调查研究。了解医院医疗、护理、科研、教学、管理水平、服务态度、后勤保障等工作的实际情况，听取意见和建议。

二、实施管理职能。检查临床科室对国家法律法规和医院各项规章制度的落实情况,抽查病历、医嘱、处方和技术操作规程，总结推广先进经验。

三、解决实际问题。听取医护人员对医院工作意见和要求，征

4 求病人及职工意见和建议，采取措施为科室排忧解难，改进医院工作。

四、院长查房由院办室组织，院长（副院长）带领相关职能部门进行，每月一次。

五、院长查房前，应根据医院当前工作中心和院领导分工情况，确定本次查房的主题,围绕查房主题提出问题和解决办法，确定参加部门和查房科室。

六、查房中院领导确定有关职能部门办理的事项，能立即解决的问题就地解决，对暂不能解决的要讲明原因或责成有关部门限期解决。职能部门要积极办理，并将办理结果向院长或分管院长汇报，并将办理情况反馈至院办室。

七、院办室应认真作好院长查房记录，对在查房中提出需要解决的事项加强督办，并将承办进展、处理结果及时向院长或分管院长汇报。

附：院长行政查房流程

5

领导接待日制度

一、每个月第一周周五上午为院长接待群众来访时间，由院领导轮流值班，职能部门中层干部陪同接待并负责记录。

二、接待群众来访要认真贯彻上级的相关政策。

三、对群众反映的问题，当下能够解决的要予以解决；需要集体研究的要做好解释工作，研究后及时答复；属于哪个科室处理问题，批转或责成有关部门答复处理，并做好件件有结果。

四、对涉及群众私秘的问题，不得随意散布。

五、每次接到群众来访的内容、处理结果都要记人《院长接待日记录本》，值班结束后送院办室保存。

总值班制度

一、医院总值班由各职能部门负责人和具有值班能力的职能科室骨干人员参加，院领导实行轮流带班制度。

二、院办室负责统一排班，检查、督促值班情况及值班室的日常管理工作。

三、总值班负责处理医院非办公时间的行政、医务和临时重大事宜，及时传达、处理上级批示和紧急通知，签收机密文件。

四、值班期间发生的重要问题，如值班人员无法解决，要立即向带班领导汇报，带班领导如在10分钟内未联系上，要向院长请示汇报。遇突发事件，在向带班领导汇报的同时，要向院长汇报，并按医院紧急预案处理。

五、值班人员要详细、真实地做好值班记录，未处理完毕的事项或重要事宜要当面向有关部门交班。

六、值班人员要妥善保管好传真机、电话机、值班记录本、通讯录、应急预案等重要物品及资料，不得遗失、损坏，并保持值班室内卫生清洁。

七、值班人员应严格遵守值班时间，实行面对面交接班制度，未及时接班或未交班离岗者均按旷工处理。

八、严格值班纪律、值班人员不得擅自脱岗、离岗、换岗，如确有事，须联系落实具有值班资格人员换班，并提前向院办室登记备案。

九、值班时间：

非节假日：冬季11:45-2:0017:30-20xx年终进行档案室归档。

（三）印章的保管

1、印章必须专人管理，不得随意交给他人代签。

2、印章管理人员要注意保养公章，及时清洗，以确保盖章清晰。

3、保管印章要专柜专锁，防止被盗，用完印章要随手锁好，不得随意放在办公桌上。

4、印章不许带出医院，确因工作需要将印章带出，须由印章管理人员陪同携带使用。

（四）印章的停用作废和销毁

1、印章的作废包括不适用作废、磨损作废、遗失作废等。

2、各部门、科室的印章如需变动停止使用时，一律交回院办室封存或销毁。

3、需交销毁的印章，必须经院领导同意后方可销毁，销毁前应留下印模。销毁时应有两名工作人员具体负责，并在销毁印章的文件上签字。

任何人员必须严格依照本办法规定程序使用印章，未经本办法规定的程序，不得擅自使用。对非法使用印章者，根据情节给予行政处分直至依法惩办。

档案管理制度

一、文书档案管理制度

(一） 院办公室档案室负责全院行政文书档案的收集、整理、利用、保管等工作。

(二） 查借阅文书、档案材料，必须严格遵守查借阅的手续，并办理查借阅登记。借阅文书档案材料原则上不离开档案室。不准在原件上涂改划抹，如因工作需要档案材料需带出档案室或复制，必须经院办室负责人同意，并办理借出、复制手续。

(三） 各科室将本年度的材料整理后，于翌年初交档案室立卷归档。

(四） 文书档案每半年清理一次，文书档案应根据性质、密级进行清理立卷再拟定永久、长期、短期保管年限后归档。

(五） 档案室工作人员必须贯彻执行国家有关保密制度，谢绝无关人员久留、闲谈，在节假日档案室必须封门，严防失泄密。

二、档案借阅管理制度

9 (一） 查阅档案时，首先由借阅人认真填写查阅档案登记本。 (二） 查阅档案只限于有关内容，任何人不得擅自将档案、资料带出室外。

(三） 如因工作需要借出档案时，要办理借阅手续，用完后按期归还，不得转借他人使用。对所借档案妥善保管，不得私自拆毁、涂改和对外传播。如需要复制，要经档案室同意，重要内容需经办公室负责人批准。在借阅期间发生的一切问题，一律由借阅人负责。

(四） 医院档案主要供本院利用，院外单位或个人需借阅时，应持介绍信，重要内容的材料需经办公室负责人批准后，方可查阅。

三、档案立卷归档制度

(一） 凡记录反映本院职能活动情况的，具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。

(二） 各职能科室兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全，按档案立卷要求整理组卷。交档案室检查后，再编排页号，填写卷内目录，拟出案卷标题，装订。

(三） 编号抄目要严肃认真，案卷标题要简明扼要，正确反映卷内内容，有档案室统一书写。

(四） 凡立卷材料必须纸质优良，规格统一，书写规范，字迹清楚。禁止用铅笔、圆珠笔书写，也不能用复写纸复写。对不符合要求的要返工重制。

(五） 每年三月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务。

四、档案保管制度

(一） 综合档案室负责全院档案（不含人事档案、财务票据）的管理工作，有关部门（各职能科室）按规定立卷后按时向综合档案室移交。

(二） 实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、

条理系统、编号科学规范、查找方便。

(三） 定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。 (四） 档案的接收和移出都必须手续完备，室藏档案必须账物相符。

五、档案人员“三参加”“四同步”管理制度

档案是党和国家的宝贵财富，结合事业单位的特点，为保证我院

10 科研、工程、设备仪器等重要材料的完整，以便今后查阅，特制定专、兼职档案人员“三参加”“四同步”制度：

(一） 归档人员应参加本单位（科室）重要计划工作会议，同时提出文件归档要求，并及时收集、整理、归档。

(二） 在本单位（科室）科研项目立项开始，科教科的兼职档案人员应及时介人，并参加科研课题设计项目、产品评审、鉴定会等。同时对本次活动中形成的文件、材料做到了如指掌，保证验收、鉴定材料的完整性、准确性、系统性，对上级等级和评审奖励科研以及科技人员提职考核出据专题归档情况证明材料。

(三） 基建科兼职档案人员应参加本单位各种基建（门诊楼、病房楼、宿舍楼等）活动。同时收集整理从施工前的各项报告、许可证、审核书、意见书到竣工的各种图纸。为今后维修、改建提供可靠的依据。

(四） 对医院各科室购进的仪器设备在到货开箱时，设备科兼职档案人员应在现场及时收集说明书等材料，防止丢失，为仪器维修和今后查考等提供方便。

六、档案室安全保密制度

(一） 档案室是机要部门，非本室人员未经许可不得人内。 (二） 未经批准，不得将档案带出档案室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。

(三） 经常检查库房和档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理。

(四） 已确定密级的档案，不外借，一般档案经院办室负责人批准后，方可借出，一般不得超过一周，及时归还。

(五） 档案管理人员要模范遵守党和国家的保密规定，严守机密。在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。

七、档案鉴定与销毁制度 (一） 对档案要认真进行鉴定，确无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。

(二） 档案的鉴定和销毁必须有组织、有领导的进行。在院长办公室负责人的主持下，由综合档案室和有关立卷单位人员组成档案鉴定、销毁小组，负责档案的鉴定、销毁工作。

11 (三） 经过鉴定，需要销毁的档案，必须编造销毁册，经院有关领导批准后，方可销毁。

(四） 档案销毁时，必须由二人以上在指定地点监销，监销人员必须在销毁册上签名盖章，并注明销毁方式和日期。

(五）销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。

八、档案统计制度

(一） 要及时地对档案的收进、移出、整理、鉴定、保管、利用、以及档案工作人员、机构、经费、设备等情况进行登记，每年一次对各方面进行认真统计、做好年报表。

(二） 严格执行国家和系统内所规定的统计计量单位和报表格式、做到数字准确，字迹工整，不得潦草和涂抹，使档案统计工作标准化。

(三） 档案工作人员要加强档案统计工作的责任心和使命感，建立科学的档案统计工作制度。

(四） 搞好档案统计分析，及时掌握档案和档案工作情况。

九、仪器设备档案管理制度

(一） 凡是价值在10万元以上的各种进口和国产的精密、贵重、稀缺仪器设备，都必须建立档案。

(二） 须建档的仪器设备的购置申请报告及批复文件，都要存人该仪器设备档案内。

(三） 须建档的仪器设备到货后设备处的兼职档案人员要参加开箱验收，详细填写验收报告一式两份，其中一份存档。

(四） 须建档的仪器设备的全套随机技术文件，将原件存档，复印件随机使用。

(五） 已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放，以免丢失。

(六） 设备处的兼职档案管理员，负责仪器设备档案的收集、整理、保管、利用和统计工作。文件材料要按时间先后排列，用铅笔编写页号，凡有字的页面都要编号，正面在右上角，背面在左上角，然后填写卷内目录，一式两份，一份存院档案室，一份存设备处。院档案室负责督促、检查和业务指导工作。

十、基建档案管理制度

(一） 凡本院大小基建项目及维修、改建、上下管道安装等项目

12 都必须建立档案。

(二） 凡属归档范围的基建规划、计划、总结、请示、报告等都应存人该基建项目内。

(三） 凡属归档基建项目，竣工后都应有兼职档案员参加验收，接收全部资料。

(四） 基建项目竣工后两个月内全部资料应由兼职档案员整理、交院档案室统一归档编写目录保管。

(五） 改建项目用图时，可复印改建部分的图纸，不能拆毁装订好的案卷。

(六） 借用图纸人员要办理借阅手续，妥善保管，按期归还。

会议室管理制度

一、本办法适用范围：门诊五楼会议室、四楼会议室、多媒体教室。

二、会议室的使用实行预约制度。各科室使用会议室需提前向会议室管理人员预约，告知会议名称、使用时间、人数等相关信息，并做好登记。

三、管理人员遵照谁先预约谁优先的原则，根据各使用部门的具体情况作出合理安排。各部门使用会议室如与医院使用发生冲突，应服从医院安排；如会议取消，使用部门应及时告知会议室管理人员。

四、会议前，使用部门应与会议室管理人员联系，进行会场布置。

五、各使用部门要保持会议室整洁，爱护会议室财产，使用结束及时通知管理人员并整理会场。

六、管理人员每周五下午下班前对会议室巡视，进行物资补充、维修、清洁等。

七、如果违反本条例规定，管理人员有权拒绝或停止会议室使用。

爱卫会管理制度

一、医院爱国卫生工作， 在主管院长的领导下， 由院爱卫会

13 领导小组负责管理和指导，各科室要把爱国卫生工作列入科室管理工作内容，有专人负责管理和督促。

二、医院的清洁卫生工作，要坚持经常性与突击性相结合，平时清洁实行卫生、绿化包干责任区管理，每天一小扫，每周一大扫。逢节假日开展全院性突击卫生活动，全院职工应积极参加。

三、医院职工应自觉遵守医院的卫生保洁制度， 认真搞好室内外环境卫生和个人卫生。要提倡讲文明、讲卫生的良好习惯。严禁随地吐痰，乱倒垃圾，不准向窗外乱丢果皮、纸屑和杂物，保持清洁。禁止在医疗区域和公共场所吸烟，积极创建无烟医院。

四、严禁建筑材料乱堆乱放。凡来院施工的建筑队应服从医院管理，基建科负责管理与监督。工程竣工后建筑垃圾应及时清理，保持医院环境的整洁。

五、医院垃圾、污物按规定分类处理。生活垃圾清运到生活垃圾站，医疗垃圾按照院感有关规定处置。

六、厕所和盥洗间要有专人负责，经常冲洗，定期消毒，保持清洁。

七、每逢春、秋季节，根据市爱卫会要求进行除“四害”工作。

八、食堂要认真搞好食堂卫生，确保食品卫生安全。

九、做好环境保护工作，三废（废水、废气、废渣）按国家规定进行无害化处理。

十、病区护士长每日检查卫生清洁工作一次，院爱卫会领导小组每月组织检查一次，并将卫生检查结果纳入全院质控考评。

领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度

一、医院领导班子集体每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见和措施，并有反馈记录文件。

二、紧密围绕医疗质量安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。

三、每季度召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗与安全

14 管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

关于建立医院食堂监督管理小组的通知

为维护患者及医院职工权益，提高医院食堂服务质量，切实保障人员饮食卫生安全，构建平安和谐医院，充分发挥民主监督、民主管理的作用，经院长办公会研究，决定建立医院食堂监督管理小组。

一、医院食堂监督管理小组人员构成 组长： 副组长： 组员：

二、医院食堂监督管理小组职责

(一） 按照国家现行食品卫生相关法律监督管理医院食堂饮食卫生工作，督促检查与医院食堂承办者签定饮食安全责任书情况。

(二） 督促医院食堂建立食品卫生安全管理制度。

(三） 对饮食卫生工作进行监督检查。主要对饭菜价格、进货渠道、食堂卫生、索证制度、留样制度、消毒制度等情况进行具体监督检查。

(四） 督促相关部门认真制定食品卫生事故应急预案，并进行演练。

(五） 配合有关部门监督整改安全隐患，配合处理人员饮食卫生安全事故，并按规定监督及时上报信息。

三、医院食堂监督小组主要工作

(一） 每季度组织一次食堂卫生安全检查，并建档。

(二） 每年召开一次听证会或座谈会，对病患与职工的合理化建议和批评，及时采纳和改进。

(三） 每季度组织医院职工、学生对饭菜质量问卷调查，并对调查情况及时向食堂反馈，持续改进工作。

(四） 指导督促医院食堂按照餐饮服务食品安全操作规范的要求加工制作食品，加强对医院食堂关键环节的控制和监管，加强对食堂设施设备的检查;督促硬件条件不到位、食品安全管理不到位的立即整改，并及时追踪整改效果。

15

重要事项请示报告制度

为加强医院主要事项请示报告工作，规范请示报告工作程序，特制订本制度。

一、科室负责人因公出差，要向主要领导、主管领导请示，经批准后方可外出；临床、医技科室医务人员外出会诊应向医务科备案；科护士长外出要向本科主任、护理部请示，经批准后方可外出；科室班组长及职工在工作日离开本院的，应事先向科主任、护士长请示，经同意后方可外出。

二、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、法定传染病及需要医院协调组织抢救病员时，工作时间向医务科报告，夜间及节假日向医院总值班报告，医务科或医院总值班按程序报告带班领导。

三、省以上人大代表、政协委员，县处级以上领导以及外宾来院进行手术及其他特殊治疗时，患者所在科室要及时向院长办公室或者医务科报告。

四、凡重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用时，应及时向医务科报告，由医务科向主管院领导汇报。

五、紧急手术而病员无家属时，工作时间向医务科报告，夜间及节假日向医院总值班报告，医务科或医院总值班及时向主管院领导或院长报告。

六、病员死亡需要进行尸体解剖时，及时向医务科报告，医务科向主管院领导报告。

七、发生医疗事故、纠纷或严重差错时，须及时向医务科、医患办、护理部、保卫科汇报，并视情况向主管院领导、院长逐级汇报。

八、损坏或丢失贵重器材、贵重药品、毒麻药品时，须及时向医务科、护理部、保卫科汇报，并向公安部门报告。

九、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时，须立即向保卫科和医务科报告，同时向公安部门报告。

十、外事接待工作，须向主管院领导和院长汇报。

十一、工作人员有重大违法乱纪现象时，及时向相关职能部门报告，必要时向保卫科报告，职能部门向主管院领导、院长汇报。

16 十

二、凡重大问题不请示报告，造成法律纠纷或医院经济损失的，由当事人承担责任；职工外出不请示报告，一旦发生意外，事故处理费以及由此引发的一切经济、责任损失自负。

催办督办工作制度

为了切实抓好医院党委、行政各项工作的落实，进一步提高办事效率，加强医院管理工作力度，推动各项工作的开展，特制定本制度。

一、催办督办工作的主要内容

(一） 医院党委会、党政联席会、院务会及其他重要会议要求交办、催办事项落实情况；

(二） 医院及上级有关部门重要文件、重要工作部署的完成落实情况；

(三） 医院领导批示或者口头交代的其他要求交办、催办的重要事项的落实情况；

(四） 需要催办督办的其他事项。

二、催办督办的工作要求

(一） 坚持实事求是、认真仔细的原则，按时完成催办督办工作； (二） 坚持保密原则，对催办督办中的涉密事项严格保密； (三） 催办督办过程中，催办督办工作人员要加强与被催办督办部门的沟通与联系；

(四） 催办督办事项要有明确的办结结论。

三、催办督办的工作方式

(一） 催办督办行政事项由院办室主管，具体安排人员负责催办工作。

(二） 对重要会议要求交办的事项、院领导要求交办的事项，院办室进一步了解事情的具体情况，明确事项的具体内容、责任人以及办结时间。

(三） 采取发催办督办单或电话以及当面催询等形式开展催办督办工作。

(四） 根据催办督办工作的情况，每周进行汇总报院领导或在相关会议上进行通报。对时限性很强的工作要及时向领导汇报，以免贻

17 误工作。

四、催办督办的工作程序和办结标准

(一） 各科室主要负责人是本部门催办督办工作第一责任人，负责催办督办本科室的来文来电、领导批示以及其他交办事项的办理。

(二） 各部门在接到上级有关文件、催办督办通知后，要认真研究，按照院领导的要求，积极采取相应措施，保证按时按质完成任务。各部门在执行过程中，遇到困难和问题，要主动、妥善解决，并及时沟通情况。在完成任务后，及时向分管院领导以及院办室进行反馈。上级有关文件要求的事项，要将文件执行情况，如相关报表、计划、方案、总结等，按文件要求进行上报；以催办督办单形式交办的事项，要有书面材料反馈至院办室备案；以电话或当面催询方式交办的事项，应及时对办理情况进行口头反馈。不能按时完成的，要主动向布置工作的院领导以及院办室说明情况。

(三） 催办督办办结标准：属于布置工作类的事项，以印发了有关文件、召开了有关会议等为办结标准；属于工作汇报、调查研究和情况说明类的事项，以形成并上报有关文字材料、有关报表等为办结标准；其它工作事项根据其具体情况，确定办结标准。

五、催办督办的考核

认真做好催办督办记录，在每年年终或次年初，对各部门完成督办工作的情况进行统计，并呈报院领导，以作为考核各部门工作的依据之一。对于没有理由、无故拖延办理督办事项者，一经查实，属有关科室负责人问题的，视情节轻重，分别给予批评、通报批评、停职等处理；属于分管领导问题的，则由院党委讨论决定，追究其相应责任。

冀中能源邢台矿业集团总医院

督办卡

信访工作制度

一、对群众的来信来访要有专人负责接待并进行登记，内容包括来信来访人的姓名、单位或联系电话，反映的主要问题和要求以及处理过程等，并签署承办人的姓名。

二、对群众来信来访，提出问题的答复和处理，要按各科室的职责权限办理。对于超出自己权限的问题，要以一定形式呈请上一级领导批示或商请有关科室协助处理。

三、对群众来信来访的问题要及时进行处理，不能马上解决的，要与来信来访者说明情况，事后根据其要求视情将处理结果予以及时答复。

四、对上级机关和领导批办的问题，应及时交相关科室进行办理。

五、对重要事件的处理结果，须按有关要求将情况整理出书面材料归档备查。

六、根据工作需要，将来信来访情况汇总后交院档案室归档。

保密制度

一、牢记“保守党的秘密慎之又慎”的原则，做到不该讲的秘密绝对不说，不该看的秘密绝对不看，不在私人通信中泄漏秘密事项。

二、因工作需要，需复印秘密文件和资料者，必须经过请示，履行审批、登记手续并将复印件按原件要求管理。

三、秘密文件和资料，限于在办公室阅读。领导干部和工作人员不得将秘密文件、电报、资料及保密记录本等秘密物件带回宿舍或带到公共场所。

四、及时做好文件的登记、分发、传阅及归档工作。

五、文件每季度清理一次，次年第二季度前将全年文件立卷归档。

六、对违反保密制度，造成失、泄密事故者，根据情节轻重分别给予不同处分直至追究法律责任，对保密工作有功人员，给予表扬和奖励。

公车管理制度

为加强医院车辆管理，规范各项工作程序，根据我院实际情况，拟对我院公车有关工作进行程序化管理，现将有关工作通知如下。

一、修车程序

①由司机提出修车申请。②班长开据派修单，修理厂核定修理部位、更换部件及价格并出具详单签字认可（一份详单交办公室审核人员备案）。③派修单上应有修车司机、司机班长、办公室主任、乘车院长、主管院长分别签字并附有修车详单。派修单单次费用超过 1000 元以上，需院长签字。④到修车厂修车（修车单据放到修车行）。⑤办公室派审核人员每月审核派修单。⑥按财务规定履行签字、转账手续。

二、加油程序

①办公室开据油票。②油票上注明车牌号并由司机在油票上签字、其它车牌号加油站不准加油。③加油卡专人负责，到加油站加油，司机和持卡人同时去。④加完油的油票上应注明实际加油升数。⑤加油站凭票、卡加油，二者同时使用方可加油，缺一不可。⑥办公室应设加油台账，审核人员每月审核（A、司机的加油数；B、开出的油票数；C、卡数与钱数是否一致）。

三、派车程序

①用车科室申请。②院办室主任安排出车，通知司机班长（出市要经主管院长、院长同意）。③司机班长做出车登记派车（出市车辆要填写派车单）。④司机出车。⑤司机凭派车单据报销过路、过桥费等票据。

规范文件管理制度

为有效的开展医院管理工作，完善医院的质量控制体系，健全医院的管理制度，现对医院的文件管理作如下规定。

一、外来文件的管理

外来文件是指上级卫生管理机构发布的与医院管理有关的法律、法规、操作常规、规章制度、有关规定等。

医院的所有外来文件由医院办公室负责管理。各职能科室收集到的所有外来文件，均先交院办室按文件管理要求统一登记，呈报院长阅批，并由院办室督促有关科室办理。三级文件由院办室专人负责管理，定期交回文件，保证文件不遗失。

二、医院内部文件的管理

（一）文件的编写。医院编写文件按照管理职能划分，以职能科室为主，各个委员会参与的方式进行。

（二）文件的审核与批准。文件起草后，各科室编写小组对初稿进行审阅，确定后交主管院长初步审核；文件经初步审核，交院办室主任审核签字后，报院长批准；批准人在相应位置签名，并确定生效日期。

（三）文件的设计与编码。所有文件的设计与编码由院办室按统

21 一格式制定，每份文件均应包含下列信息：文件类别；文件编号；文件名称；审核人；批准人；发布日期。

（四）文件的发放。文件生效后，文件编写科室确定发放范围，办公室人员负责登记、复印，编写科室负责发放；编写科室同时负责在“院内办公网”上发放电子文档，提供全院人员查阅使用；医院下发的重要文件，各科室应及时传达贯彻并做好记录。

（五）文件的修订与审查。根据最新法规、标准和医院工作流程变化，及时对文件进行修订，以保证所使用文件与新法规和标准一致；修订文件的审核和批准程序同前；修订文件批准后，旧版本即行废止，文件编写科室及时更新修改文件，记录改动情况。

（六）文件的归档与保存。文件编写科室保留一份完整的文件样本。档案室同时存档（文字版、电子版）后永久保存。

附：

1、收文流程

2、发文流程

22

23

24

外包业务管理制度

第一章 总 则

第一条 目的

为使医院外包业务流程合理，参与外包业务人员的行为规范，确保外包业务期间医院资产安全，医院利益不受损害，特制定本制度。

第二条 适用范围

本制度适用于医院所有外包业务活动的管理。 第三条 外包业务的界定

本制度所指的外包业务，主要是指为实现医院的战略经营目标，通过合同或协议等形式约定由外部服务提供商（以下简称为“承包方”）提供的某些部分或全部业务。

第二章 外包业务流程

第四条 制定外包战略

在决定是否将业务项目外包时，应考虑以下三个方面的因素。

（一）此项业务是否是利用本医院没有的设备、生产系统、专业人员及专门技术。

（二）此项业务外包可以降低成本。

（三）此项业务外包能够产生比自己运作更多的利益等。 第五条 编制外包项目计划书 医院在确定业务外包内容后，指定与该项业务相关的职能部门编制计划书。计划书主要包括以下内容。

（一）业务外包的背景，如医院外部环境要求及医院中长期发展战略。

（二）业务外包内容，将部分还是全部业务职能交由承包商提供。

（三）业务外包的具体实施程序。

（四）业务外包的主要风险和预期收益。

（五）其他相关内容。

第六条 确定外包业务管理部门

业务归口科室为外包业务管理部门负责业务外包项目的具体实施，确保业务外包流程的顺利执行。

第七条 选择承包方

（一）外包业务归口管理部门提出申请，有院招标办发布投标公

25 告。参与竞标的候选承包商应在指定期限之内提交《投标书》及相关材料。

（二）归口管理部门及招标办对承包方进行资质预审，评估承包方的综合能力。

（三）确定标底并进行公开招标。

（四）组织招标管理委员会进行开标、评标、定标。根据评标得出承包方的综合竞争力排名结果，归口管理部门会同相关管理层及其他职能部门负责人分析与候选承包方建立外包合同的风险，根据实际情况挑选出一家或几家公司作为业务承包方。

（五）归口管理部门和承包方就《外包项目合同》的主要条款进行谈判，达成共识，由合同双方代表签署外包项目合同书。

第八条 归口管理部门负责培训涉及外包业务流程的员工，确保员工正确理解和掌握业务外包项目相关政策制度。

第九条 归口管理部门根据合同约定，为承包方提供必要协作条件，并指定专人定期检查和评估。

第十条 项目结束或合同到期时，归口管理部门负责对外包业务（服务）进行验收。如承包方最终提供的产品（服务）与合同约定不一致，及时告知承包方进行调整。

第十一条 与承包方就最终产品（服务）达成一致后，由承包方提交费用支付申请，归口管理部门对申请书进行审核。审核通过后，开具付款证书，按照医院规定程序审批，支付承包方费用。

第十二条 对于因承包方原因导致外包合同未完整履行的，归口管理部门负责向承包方索赔。

（一）指定专人对承包方认可的赔偿事项进行跟踪、报告，及时收回相关款项并追究责任人责任。

（二）采用法律手段解决长期未决赔款。

（三）若终止对承包方的索赔，由归口管理部门提出申请，详细说明终止索赔理由，报院长办公会研究执行并备案。

第三章 外包业务的考核管理 第十三条 考核管理

（一）业务外包申请科室或部门为业务外包的主要执行部门，负责业务外包承包商的日常考核、监管工作。

（二） 外包业务申请科室或部门的项目负责人员为外包业务承

26 包商的考核管理成员，负责安排人员进行监管、记录外包业务承包商的日常工作，进行现场指挥和协调工作。如承包商未按合同规定进行生产，外包业务申请科室或部门未及时发现情况，出现问题要由承包商负主要责任，医院根据情况，酌情对相应科室及相关人员要按照医院相应规章制度进行处理。

（三）业务主管部门应对以下项目进行考核：（1）相应资质证明。（2）是否遵守相应法律、法规，是否按生产标准进行安全作业，考核管理人如发现承包单位有违反安全生产法律、法规的行为，或是未按照合同执行等情况应当立即汇报科室负责人，业务申请科室或部门要求承包单位立即整改；情节严重的，要将情况汇报分管领导，并要求承包商停止工作或者终止外包合同。（3）承包商必须严格履行合同，在合同规定范围内完成任务，如未按合同规定执行，应按合同要求交纳相应违约金，造成损失的应予赔偿。

第四章 附 则

第十四条 本制度由医院办公室负责制定和解释。 第十五条 本制度自XXXX年X月XX日起执行。

27

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/dzsl.html