陕西省基本医疗保险异地就医结算服务工作试行办法

陕西省基本医疗保险异地就医结算服务工作试行办法

第一章 总 则

第一条 为解决我省异地就医人员医疗费用报销周期长、资金垫付多，就医监管难的问题，根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕

190号）的要求，结合我省实际，特制定本试行办法。

第二条 参加医疗保险的人员，因退休、异地工作等原因，长期居住在省内参保地外，因病就医，其医疗费用结算，就医服务管理，

依据本办法执行。

第三条 参保职工因公出差、学习、探亲等原因，在参保地外突发疾病就医所发生的医疗费用，有条件的经办机构可经协商、签订协

议，开展委托结算服务管理业务。

第二章 就医服务管理

第四条 省人力资源和社会保障行政部门负责全省异地就医服务管理的政策制定工作。省级医疗保险经办机构负责省内异地就医管理服务的组织和协调事务，规范业务流程。具体承办各市（除西安市外）

参保人员在西安地区的省级医保定点单位就医、购药管理和费用结算

事宜。

第五条 各市人力资源和社会保障行政部门负责异地就医具体结算服务管理办法的制定工作。各市医疗保险经办机构负责在本市范围

内异地就医人员的管理和费用结算工作。

第六条 参保地经办机构应为异地就医人员办理异地就医申请登记手续，并向就医地医疗保险经办机构提交异地就医人员信息，就医地经办机构为其发放具有异地就医标识的诊疗证或IC卡（或直接使

用参保地IC卡），纳入就医服务管理范围。

第七条 符合异地就医条件的参保人员应当在就医地医疗保险定点医药单位就医、购药，按本试行办法规定办理费用结算事宜。

第八条 异地就医人员的就医管理，执行就医地医疗保险经办机构的相关规定。参保人员对就医地医药单位、经办管理机构的服务有意见或建议的，可向就医地或参保地医疗保险经办机构反映，经办机

构应及时做好其意见和建议的处理工作。

第九条 省级医疗保险经办机构重点稽核各市在西安地区省级定点医药单位就医的异地人员医疗情况，各市医疗保险经办机构负责稽

核在本市就医的异地人员医疗情况。省、市也可直接对所属管理范围的参保人员异地就医情况实施稽核，逐步建立分工协作，共同监管，

相互制约的医疗保险稽核管理模式。

第三章 费用结算管理

第十条 异地就医费用结算范围应符合陕西省基本医疗保险“三个目录”（药品目录，诊疗项目范围，服务设施范围和标准）的有关

规定。

第十一条 异地就医参保人员个人与医疗机构的费用结算，原则

上由参保地负责终审，执行参保地的个人负担比例。

经办机构与医疗机构的费用结算，原则上按照就医地经办机构与医疗机构的费用结算标准执行，参保地经办机构与就医地经办机构另

有约定的除外。

第十二条 各市（除西安市外）参保人员在西安地区就医的，可委托省级医疗保险经办管理机构与各定点医疗单位进行费用结算，逐步实现省级结算网络与定点医疗单位直接结算。各市之间的异地就医费用结算可按照省市之间的结算方式进行，或采取委托管理、代办报

销等方式进行。

第十三条 参保地经办机构与就医地经办机构之间实施委托结算的可采取参保地经办机构年初预付结算费用，年终结算的方式进行，并由参保地与就医地经办机构通过签订协议的方式约定委托结算服

务费用事宜。

第十四条 实施委托结算的，就医地经办管理机构与定点医疗单位采取定额结算、单病种定额结算等方式结算的，按照结算办法年终进行二次结算时产生的费用，按照住院或项目数量由就医地经办机构

与参保地经办机构进行二次结算。

第十五条 委托结算的异地就医人员医疗费用预付金额原则上按照所委托的异地安置人员数20%左右的住院率和就医地三级医院的平均定额计算全年医疗费用。采取其它方式结算的就医地与参保地之间的费用预付金额原则上可参照此标准执行，也可另行约定。

第十六条 参保人员因急诊抢救、医疗保险信息系统故障、就医卡挂失或损坏等原因。在定点医药单位发生的医疗费用，由参保人垫付，参保地医保经办机构按规定予以报销。也可由参保地委托就医地

经办管理机构审核报销。

第十七条 各级经办机构应于每月10日前结清上月异地就医医疗

费用，并于每月20日前告知参保地经办管理机构费用结算情况，参保地经办机构应于5个工作日内反馈有关意见，逾期不反馈意见的就

医地经办管理机构可按照无意见处理。

第十八条 开展异地就医费用结算管理和建立异地就医结算服务管理的市，其协作服务费标准由协作双方协商确定，所需经费列入同

级财政预算，不得从医疗保险基金中提取。

第四章 监督管理

第十九条 各级医疗保险经办机构要按照社会保险基金财务管理的有关规定，合理设置异地医疗费用结算的会计分录，妥善解决医疗机构与经办机构之间、就医地经办机构与参保地经办机构之间的账务往来、票据交换、会计凭证、会计核算等相关事宜，满足异地就医医

疗费用结算的需要。

第二十条 参保地经办机构不得拖欠承担异地就医服务的定点医药机构或就医地经办机构的医疗费用，发生拖欠的要按照协议约定承担相应的滞纳金，滞纳金标准参照社会保险费征收中有关滞纳金的收

取标准执行。

第二十一条 就医地经办管理机构与参保地经办机构对异地就医

人员的医疗费用审核或稽核有异议的，双方通过协商解决。协商不一致的，报省人力资源和社会保障厅决定，按照决定处理争议事宜。协

议另有约定处理争议事宜的，按照协议执行。

第二十二条 各级经办机构要完善网络信息结算系统，规范协作规程，按照全省有关信息建设要求做好医疗保险IC卡的信息规范和相互之间的信息传递交换工作，逐步实现医疗保险IC卡在全省通用，

为实现全省医疗保险异地就医结算“一卡通”奠定基础。

第二十三条 异地就医结算的各项管理和政策应与国家医疗保险的有关法律、法规一致，其就医和费用结算应自觉接受财政部门、审计机关的监督。社会保障行政部门、经办机构应当定期听取异地就医

人员、医药单位和社会各界对改进异地结算工作的意见。

第五章 附 则

第二十四条 各市要按照本办法规定，制定本市异地就医人员医疗费用结算的具体实施办法，有条件的市要尽快与省级医疗保险经办

管理机构联网，实现网络异地就医异地结算。

第二十五条 实行行业管理的铁路、电力部门要按照本办法制定本行业异地就医结算具体管理办法，做好异地就医结算服务工作。逐

步实现与省级医疗保险经办管理机构的网络结算系统并轨，纳入省级

医疗保险统一结算管理。

第二十六条 随着参加异地结算地市范围的扩大和人数的增加，要逐步建立省级异地就医结算新标准和办法，新的结算标准和办法由省级医疗保险经办管理机构适时组织有关各方通过谈判、协商等途径确定，报请省人力资源和社会保障厅、省财政厅审定公布，指导全省

异地就医费用结算工作。

第二十七条 本办法自2010年7月1日起施行。

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